Zu Empfehlung 6.76
Die EAU-Leitlinie 2024 rät von einer adjuvanten Hormontherapie nach radikaler
Prostatektomie bei Patienten ohne Lymphknoten ab („Do not prescribe adjuvant
androgen deprivation therapy (ADT) to pN0 patients.“ [307]). Daneben nennt die EAU-
Leitlinie bei Patienten mit maximal 2 histopathologisch nachgewiesenen
Lymphknotenmetastasen bei ausgedehnter Lymphadenektomie und einem PSA-Wert
unter der Nachweisgrenze die Beobachtung ohne adjuvante Therapie als Option
[307]. Als Referenzen für die adjuvante Strahlentherapie nennt die EAU-Leitlinie
verschiedene retrospektive Studien, eine randomisierte Studie wird für die adjuvante
Hormontherapie bei positiven Lymphknoten bei radikaler Prostatektomie zitiert [827].
Dabei wird aber darauf verwiesen, dass die Ergebnisse dieser Studie [827] nicht
notwendigerweise auf Patienten mit geringerer Tumorlast anwendbar sind [307].
Unklar ist die Bedeutung des Zeitpunktes des Therapiebeginns (frühzeitige
Salvagetherapie gegenüber adjuvanter Therapie) und die Rolle neuartiger
Hormontherapiesubstanzen wie Abiraterone oder Enzalutamid bei Patienten mit
histopathologisch nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen. Die EAU-Leitlinie 2024
gibt dazu keine Empfehlungen [307].
6.7 Fokale Therapie
6.7.1 Einleitung
6.77 Konsensbasiertes Statement neu 2021
EK
Bei der fokalen Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms wird nur ein Teil
der Prostata behandelt.
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 6.77
Prinzipiell sind fokale Therapien beim lokal begrenzten Prostatakarzinom minimal-
invasive Verfahren, die im Gegensatz zu den Standardtherapien (radikale
Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie und LDR-Brachytherapie) dem
Therapiekonzept der Teildrüsenbehandlung folgen, also der Therapie nur der
Karzinom-tragenden Region in der Prostata mit einem gewissen Sicherheitsabstand.
Behandelt wird also ein Karzinomherd oder mehrere dicht beieinanderliegende
Karzinomherde.
Wie die Standardtherapien verfolgen auch die fokalen Therapien das Ziel einer
kurativen Behandlung. Dem Konzept der Teildrüsentherapie steht die häufige
Multifokalität und Heterogenität des Prostatakarzinoms entgegen. Die sachgerechte
6.7 Fokale Therapie
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191
Anwendung der fokalen Therapie setzt deshalb eine genaue Diagnostik der
Karzinomherde innerhalb der Prostata voraus und die Beschränkung der Anwendung
auf Fälle, in denen eine lokale Begrenzung des Karzinoms tatsächlich gegeben ist.
Zusätzlich sind nach der Behandlung bioptische Kontrollen der behandelten
Prostataareale sowie der restlichen, nicht behandelten Prostata notwendig. Da die
fokalen Therapien als minimal-invasive Verfahren potentiell weniger Nebenwirkungen
als die Standardtherapien haben können, werden sie von Patienten nachgefragt.
Die Datenlage zu den Ergebnissen der fokalen Therapien ist, verglichen mit der zu
den Standardtherapien (perkutane Strahlentherapie, radikale Prostatektomie, LDR-
Brachytherapie) vergleichsweise schlecht. Mit wenigen Ausnahme existieren keine
prospektiven, randomisierten Studien, sondern überwiegend retrospektive
Kohortenstudien und Fallserien mit oft kleinen Patientenzahlen. Lediglich für die
vaskulär-gezielte photodynamische Therapie existieren Daten aus einer randomisiert-
kontrollierten Phase III-Studie (siehe Kapitel 6.7.4).
Deshalb kann die langfristige onkologische Effektivität der verschiedenen fokalen
Therapien noch nicht abschließend beurteilt werden. Diese Umstände sind Bestandteil
der Patientenaufklärung (siehe Empfehlung Empfehlung 6.81) und die Indikation zur
Anwendung fokaler Therapien beschränkt sich auf lokalisierte Prostatakarzinome mit
niedrigem Risiko, die nach geltenden Qualitätsstandards diagnostiziert wurden (siehe
Empfehlung Empfehlung 6.80).
6.7.2 Statement
6.78 Konsensbasiertes Statement neu 2021
EK
Ziel der fokalen Therapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom ist die
Eradikation aller signifikanten Tumoren.
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 6.78
Bei der Anwendung einer fokalen Therapieform wird eine kurative Behandlung
angestrebt. Dies bedeutet, dass die Anwendung alle signifikanten Karzinomherde
erfassen und effektiv behandeln soll. Dazu muss der Karzinomanteil in der Prostata
lokal begrenzt sein, um einer fokalen Therapie mit kurativer Intention überhaupt
zugänglich zu sein. Dies setzt eine umfassende Diagnostik voraus sowie die
Einhaltung klarer Indikationskriterien (siehe Empfehlung 6.79).
6.7 Fokale Therapie
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192
6.7.3 Einsatz Fokaler Therapien
6.79 Konsensbasierte Empfehlung neu 2021
EK
Patienten mit einem unilateralen, lokal begrenzten Prostatakarzinom niedrigen
Risikos kann eine fokale Therapie angeboten werden, wenn diese sowohl
Standardtherapien als auch eine Active Surveillance (AS) ablehnen sowie die
folgenden Voraussetzungen erfüllen:
• Gleason Score 6
• PSA < 10 ng/ml
• unauffälliger Tastbefund
• maximal 50 % positive Stanzen nur auf einer Seite in der systematischen
Biopsie
• Diagnose durch mpMRT, Fusionsbiopsie und systematische Biopsie.
Konsens
6.80 Konsensbasierte Empfehlung neu 2021
EK
a. Patienten, die eine fokale Therapie erwägen, sollen eine mpMRT, eine mpMRT-
Fusionsbiopsie und eine systematische Biopsie erhalten.
b. Wenn eine MRT-Fusionsbiospie nicht möglich ist, kann alternativ eine
templatebasierte Biopsie erfolgen.
Konsens
6.81 Konsensbasierte Empfehlung neu 2021
EK
a. Die Aufklärung über eine fokale Therapie soll beinhalten, dass der Nachweis
einer Gleichwertigkeit der Therapie mit den Standardtherapien nicht vorliegt.
b. Die Aufklärung über eine fokale Therapie soll für den Falle, dass eine
Salvagetherapie erforderlich wird, zusätzlich zu den unter Empfehlung a.
beschriebenem, den Hinweis auf möglicherweise schlechtere funktionelle und
onkologische Ergebnisse einer Salvagetherapie beinhalten.
Starker Konsens
6.7 Fokale Therapie
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193
6.82 Konsensbasierte Empfehlung neu 2021
EK
In Anlehnung an die Active Surveillance Strategie soll 6 bis 12 Monate nach einer
fokalen Therapie eine gezielte und eine systematische Biopsie erfolgen
(behandeltes Areal gezielt und die restliche Drüse zusätzlich systematisch).
Konsens
6.83 Konsensbasiertes Statement neu 2021
EK
Es liegen keine vergleichenden Daten zwischen den verschiedenen Technologien
zur fokalen Therapie vor, die eine Beurteilung der Effektivität, der
Nebenwirkungen und der Sicherheitsparameter zulassen würde.
Starker Konsens
6.84 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2021
Empfehlungsgrad
A
Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollen keine fokale
Therapie – egal mit welcher Technologie - erhalten.
Evidenzlevel
3
[856], [857]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 6.79 und Empfehlung 6.80
Aufgrund der fehlenden Datenlage zur Anwendung fokaler Therapien beim lokal
fortgeschrittenen wie auch beim lokalisierten Prostatakarzinom mit intermediärem
Risiko beschränkt sich die Anwendung fokaler Therapien ausschließlich auf die in
Empfehlung Empfehlung 6.79 benannten Patientengruppen. Das befallene Areal soll
relativ klein sein (maximal die Hälfte der Stanzen einer Prostataseite befallen). Die
Diagnostik des Prostatakarzinoms hat dem modernen Standard zu entsprechen
(mpMRT-Fusionsbiopsie plus systematische Biopsie), um sicherzustellen, dass
tatsächlich nur ein fokales, begrenztes Prostatakarzinom vorliegt (siehe auch Kapitel
4.2 und Kapitel 4.3).
Zu Empfehlung 6.81
Bei der Anwendung fokaler Therapien zur Behandlung des lokalisierten
Prostatakarzinoms kommt der Patientenaufklärung besondere Bedeutung zu, da die
Datenlage zur Wirksamkeit der fokalen Therapien im Vergleich zu den
6.7 Fokale Therapie
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194
Standardtherapien unzureichend ist. Die Patienten sind deshalb darüber aufzuklären,
dass eine onkologische Gleichwertigkeit der fokalen Therapien im Vergleich zu den
Standardtherapien nicht bewiesen ist. Zweitens müssen die Patienten auch darüber
aufgeklärt werden, dass gegebenenfalls erforderliche Salvagetherapien nach primärer
fokaler Therapie schlechtere funktionelle und onkologische Ergebnisse haben
können.
Zu Empfehlung 6.82
Die post-interventionelle Kontrollbiopsie nach fokaler Therapie ist notwendig, um den
Therapieerfolg oder –misserfolg festzustellen und zu dokumentieren. Ein PSA-
Monitoring allein ist dafür unzureichend. Die Kontrollbiopsie soll nach Durchführung
eines Kontroll-mpMRTs gezielt das behandelte Areal, aber auch systematisch die
übrige, nichtbehandelte Prostata erfassen; dies schließt auch die gezielte Biopsie von
im mpMRT verdächten Arealen mit ein. Damit soll der lokale Behandlungserfolg
erfasst und mögliche heterotope weitere Karzinomherde erfasst oder ausgeschlossen
werden.
Bei Nachweis von signifikantem Karzinom im behandelten Areal nach 6-12 Monaten
liegt ein Versagen der fokalen Therapie vor. Die Aufklärung über weitere
Konsequenzen soll sich am Ausmaß (Tumorvolumen) und dem individuellen Risiko
(Gleason-Score, Alter, Komorbidität) ausrichten. Dies gilt ebenfalls, falls das
behandelte Areal tumorfrei ist, aber zusätzliche Karzinomherde außerhalb des
therapierten Areals festgestellt werden.
Zu Statement 6.83
Die Vielzahl an angebotenen und propagierten fokalen Therapien erschwert die
Beurteilung der verschiedenen Verfahren. Hinzu kommt, dass die Datenlage zu jeder
einzelnen fokalen Therapie ungenügend ist und in verschiedenen Publikationen von
den Autoren nicht systematisch zwischen Teildrüsen- und Ganzdrüsenbehandlung,
fokaler Primär- und Salvage-Therapie sowie lokalisiertem Niedrig-Risiko-
Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenem sowie solchen mit intermediärem oder
teilweise auch hohem Risiko unterschieden wurde. Auch sind die Kriterien für die
Durchführung des Follow-ups und die Dokumentation des Behandlungserfolgs in der
Literatur sehr heterogen. Schließlich wurden in unterschiedlichen Studien
Behandlungsziele untersucht, die nur eingeschränkt vergleichbar sind (u. a. zum
Beispiel ‚bioptisch rezidivfrei‘, ‚bioptisch frei von signifikanten Tumoren‘, ‚frei von
Folgetherapien‘). Diese Datenlage erschwert deshalb gegenwärtig eine zuverlässige
Beurteilung des Stellenwertes fokaler Therapieverfahren. Die Empfehlungen dieser
Leitlinie sollen deshalb dazu dienen, dass einzelne fokale Therapieverfahren nur nach
klaren Indikationskriterien und biopsiekontrolliert durchgeführt werden.
Eine vergleichende Beurteilung der Wirksamkeit und Nebenwirkungsraten der
verschiedenen fokalen Therapieverfahren ist aus den gleichen Gründen ebenfalls
nicht möglich. Es existieren lediglich retrospektive, narrative Vergleichspublikationen
zu einzelnen Verfahren, sodass zum gegenwärtigen Zeitpunkt insgesamt aufgrund
der Evidenz kein fokales Therapieverfahren besser als ein anderes angesehen werden
kann.
6.7 Fokale Therapie
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195
Zu Empfehlung 6.84
Alle fokalen Therapieformen stellen vergleichsweise neue ablative Therapien zur
Behandlung des Prostatakarzinoms dar. Die Datenlage unterscheidet dabei in vielen
Serien nicht zwischen lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen
Prostatakarzinomen.
So gilt für den Hochintensiven Fokussierter Ultraschall (HIFU), dass der Großteil der
Evidenz auf Fallserien von Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom basiert.
Auch die vorliegenden systematischen Übersichtsarbeiten [858], [859] differenzieren
in ihren Auswertungen nicht nach T-Kategorie; der Anteil von Patienten mit ≥T3-
Stadium in den zugrunde liegenden Primärstudien war jeweils gering. In den
ergänzenden großen Fallserien wurden ebenfalls keine oder nur wenige Patienten mit
lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom eingeschlossen (3,6 % von 918 [860]; 18,7
% von 359 [861]).
Nur in einer älteren Fallserie werden spezifische Ergebnisse für T3-Patienten
dargestellt. In der Studie von Uchida et al. 2009 betrug die Rate von cT3-Patienten (n
= 32) mit biochemisch definiertem rezidivfreien Überleben (PSA-Nadir plus 2 ng/ml)
nach fünf Jahren 33 % [862]. Insgesamt kann auf der Grundlage der identifizierten
Studien zum Nutzen und den Nebenwirkungen von HIFU beim lokal fortgeschrittenen
Prostatakarzinom keine belastbare Aussage getroffen werden [863].
Das Gleiche gilt nach Einschätzung der Autoren für die irreversible Elektroporation
(IRE) und die Kryotherapie. In Anbetracht der sehr begrenzten Datenlage, der
möglichen Nebenwirkungen und dem Vorhandensein etablierter Therapiealternativen
kann HIFU zur Zeit nicht zur Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
empfohlen werden.
6.7.4 Einzelne Verfahren der fokalen Therapie
6.85 Evidenzbasiertes Statement neu 2021
Evidenzlevel
1-
Die fokale, vaskuläre gezielte photodynamische Therapie (VTP) unter Verwendung
von Padeliporfin ist die einzige fokale Technologie, für die Ergebnisse aus einer
prospektiven randomisierten kontrollierten Studie zum Vergleich der fokalen
Therapie beim Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom mit der Active Surveillance
vorliegen.
[864]
Starker Konsens
6.7 Fokale Therapie
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196
6.86 Evidenzbasiertes Statement neu 2021
Evidenzlevel
4
Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen
Effektivität und Sicherheit der fokalen, hochintensiven, fokussierten
Ultraschallablation (HIFU) vor.
Expertenmeinung
Konsens
6.87 Evidenzbasiertes Statement neu 2021
Evidenzlevel
4
Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen
Effektivität und Sicherheit der fokalen Kryotherapie vor.
Expertenmeinung
Starker Konsens
6.88 Evidenzbasiertes Statement neu 2021
Evidenzlevel
4
Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen
Effektivität und Sicherheit der fokalen irreversiblen Elektroporation (IRE) vor,
insbesondere zu den Langzeitergebnissen.
Expertenmeinung
Starker Konsens
6.89 Konsensbasiertes Statement neu 2021
EK
Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen
Effektivität und Sicherheit für die fokale Laserablation, die fokale Brachytherapie,
die fokale Radiofrequenzablation (RFA), die fokale stereotaktische Bestrahlung
(SBRT) die fokale Mikrowellentherapie sowie die fokale transurethrale
Ultraschallablation vor.
Starker Konsens
6.7 Fokale Therapie
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197
Hintergrundinformationen
Zu Statement 6.85
Die vaskulär-gezielte photodynamische Therapie (VTP) mit Padeliporfin (TOOKAD©)
ist durch die EMA zugelassen für die Behandlung des unbehandelten, lokalisierten
Niedrig-Risiko Prostatakarzinoms (T1c oder T2a, Gleason Score 6, PSA 50 % Befall
oder einer PSA-Dichte ≥0,15 ng/ml/mm3).
Bei der VTP aktiviert Laserlicht einer spezifizierten Wellenlänge in Gegenwart von
Sauerstoff die photosensitivierende Substanz Padeliporfin, was zu lokaler
Gewebenekrose führt. Padeliporfin wird intravenös verabreicht, die Prostata wird dann
sofort über zuvor in das zu behandelnde Areal eingeführte optische Laserfasern für
22 Minuten beleuchtet (753 nm, 150 mW/cm, 200 J/cm). Die Positionierung und
Einführung der optischen Fasern erfolgt mittels einer Planungssoftware und
Template-basiert transperineal unter Ultraschall-Kontrolle. Die Anwendung ist durch
die Zulassung auf Krankenhäuser beschränkt und erfolgt unter Narkose. Nach der
Anwendung ist für einige Stunden eine direkte Lichtexposition zu vermeiden.
Grundlage der Zulassung war das Vorliegen einer randomisierten, kontrollierten
Phase III Studie. Diese in Europa durchgeführte prospektive, randomisierte open-label
Multicenterstudie (PCM301) verglich VTP mit der Aktiver Überwachung an insgesamt
413 Patienten mit unilateralem Niedrig-Risiko Prostatakarzinom [864]. Der primäre
Endpunkt ‚negative Biopsie nach 12 Monaten‘ lag im VTP-Arm bei 47,6 % und im AS-
(Kontroll)-Arm bei 19,8 %, die Odds Ratio bei 3,67 zugunsten der VTP Therapie
(p<0,001) [864].
Die Vier-Jahres-Ergebnisse dieser Studie wurden für 266/413 Patienten mit dem
Endpunkt ‚Konversion auf Radikale Therapie‘ berichtet [865]. Diese Konversionsrate
betrug in der VTP-Gruppe im Vergleich zur Gruppe mit Aktiver Überwachung nach 2
Jahren 7 % versus 32 %, nach 3 Jahren 15 % versus 44 % und nach 4 Jahren 24 %
versus 53 % (jeweils p<0,001) [865].
In einer einarmigen, open-label Multizenterstudie aus Mittelamerika wurden 81
Patienten mit einem lokalisierten, kleinen Prostatakarzinom, einem PSA-Wert bis 20
ng/ml und einem Gleason Score bis 7a mit VTP behandelt [866]. Die Rate an negativer
Kontrollbiopsie nach 12 Monaten wurde mit 74 % (intention to treat) und 79 % (per
protocol) angegeben [866].
Die berichteten Nebenwirkungen der VTP-Therapie in der kontrollierten Phase III
Studie waren im Vergleich zum Aktiven Überwachungsarm-Arm: Dysurie (26 % versus
2 %), Hämaturie (28 % versus 3 %), Drangsymptomatik (11 % versus <1 %),
Harnverhaltung (17 % versus <1 %), Inkontinenz (10 % versus 4 %), Harnwegsinfekte
(10,7 % versus 4,3 %) erektile Dysfunktion (38 % versus 11 %) sowie Prostata- oder
Perinealschmerzen (18 % versus <1 %) [864]. Diese Nebenwirkungen waren passagerer
Natur.
Zu Statement 6.86
Bei der „Hochintensiven Fokussierten Ultraschallablation" (HIFU) werden
hochenergetische Schallwellen über eine im Rektum platzierte Ultraschallsonde auf
die Prostata fokussiert, um dort an einem einzigen Punkt zu konvergieren. Der
Ultraschallstrahl führt im Fokuspunkt zu Vibrationen im Gewebe. Dadurch kommt es
zu einem mechanischen Kavitationseffekt und zu einem thermischen Effekt mit
6.7 Fokale Therapie
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198
Hitzebildung. Die Energiequelle ist ein piezoelektrischer Transducer, der
spannungsabhängig Ultraschallwellen verschiedener Frequenz erzeugt. Bei der HIFU-
Therapie werden Frequenzen von 3-4 MHz benutzt, die Energie am Fokuspunkt liegt
zwischen 1300 und 2200 W/cm3. Die Absorption der Ultraschallenergie führt nach 1
Sekunde Anwendung zu einer Erhitzung auf 75-90ºC mit Entstehung elliptisch-
konfigurierter koagulativer Nekrosezonen von 50-300 mm2 Ausdehnung. Größere
Behandlungszonen werden durch die Kombination von Einzelanwendungen erzeugt.
Die Behandlung erfolgt in Regionalanästhesie oder Vollnarkose. Die Therapie wird
individualisiert durch Variation der Größe der Behandlungszone, der
Ultraschallfrequenz, der Dauer des Einzelimpulses und der Wartezeit zwischen den
Einzelimpulsen. Nach der Therapie sind die Behandlungszonen im konventionellen
Ultraschall in der Regel hyperechogen, mit einem Kontrastmittel zur Verbesserung
der Darstellung der Vaskularisierung hingegen echofrei. Ähnliches gilt für die MRT
mit Kontrastmittel.
Unterschieden wird zwischen der Behandlung der ‚Indexläsion‘ und einer
Hemiablation der Prostata. Als Indexläsion wird dabei das vermeintlich
prognoserelevante Areal bezeichnet. Diese Bezeichnung birgt jedoch erhebliche
Unschärfen. Das Volumen der Läsion, der Gleason Score und die Lage spielen eine
wesentliche Rolle, sodass nicht immer klar zu unterscheiden ist, welcher Herd die
tatsächliche Indexläsion ist. Bei einer Hemiablation wird ein ganzer Seitenlappen der
Prostata behandelt, wobei dennoch die Harnröhre ausgespart wird.
In etlichen Studien wurde abhängig von der eingesetzten Technik vor der HIFU-
Behandlung eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) durchgeführt [867]. Die
Rationale dafür war, die Rate an Blasenausgangsstenosen und postoperativen
Harnretentionen zu senken [868]. Dies ist in den meisten Fällen jedoch nicht
notwendig. Je nach Lage und Ausdehnung des zu behandelnden Areals und
vorbestehender Obstruktion ist in Einzelfällen eine transurethrale Resektion (TUR-P)
im Vorfeld notwendig.
Nutzen und Schaden der Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit HIFU
wurde bisher nicht ausreichend in kontrollierten Studien im Vergleich zu anderen
etablierten Therapieoptionen untersucht. Zu diesem Verfahren konnten Fallserien
bzw. systematische Übersichtsarbeiten von Fallserien und eine Studie zum Vergleich
mit Kryotherapie identifiziert werden. Übersichtsarbeiten mit metaanalysierten
Endpunkten [719], [869] sind aufgrund der unterschiedlichen
Nachbeobachtungszeiträume und Endpunkt-Definitionen und meist kleiner
Datenbasis (Studien-Anzahl) wenig aussagekräftig.
Eine systematische Übersichtsarbeit ohne Qualitätsbewertung der eingeschlossenen
Studien und ohne Metaanalyse analysierte 13 Studien mit insgesamt 543 Patienten (8
mit Hemiablation, 3 mit Indexläsionstherapie, und zwei vergleichende Studien
zwischen Ganzdrüsenablation vs. Urethra-Schonung bzw. Ganzdrüsen- vs.
Teildrüsenablation) [870]. Einige Studien hatten auch Salvage Patienten inkludiert. Bei
den in den verschiedenen Studien sehr unterschiedlichen Ergebnisdefinitionen
variierte das mediane Follow-up zwischen 6 und 125 Monaten, die eingeschlossenen
Patientenzahlen zwischen 4 und 111 [870]. Das in nur zwei Studien angegeben
biochemische Rezidiv-freie Überleben wurde mit 87,7 % [871] und 83,3 % nach zwei
Jahren für Niedrig Risiko Karzinome und mit 53,6 % [872] für Karzinome mit
intermediärem Risiko angegeben [870]. Die in dieser Übersichtsarbeit berichteten
Nebenwirkungen variierten stark, am häufigsten berichtet wurden
6.7 Fokale Therapie
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199
Harnröhrenstrikturen mit 0-8 %, erektile Dysfunktion mit 0-48 % und Harninkontinenz
mit 0-50 % [870].
In einer weiteren Übersichtsarbeit wurden 16 Serien mit mindestens 100 Patienten
bewertet, mit einer Gesamtzahl von 5.094 Patienten [873]. 0-66 % der Patienten
erhielten eine neoadjuvante Hormonablation, 0-100 % vor der HIFU-Therapie eine
TURP [873]. Das Follow-up variierte von 11-76 Monaten [873]. Das Krankheits-freie
Überleben wurde in 11 Studien berichtet, überwiegend anhand des PSA-Wertes nach
den PHOENIX Kriterien der ASTRO. Dies variierte zwischen 53 % nach 3 Jahren und 97
% nach 10 Jahren [873]. Nicht alle Nebenwirkungen wurden in allen Studien bewertet.
Erektile Dysfunktion nach der Therapie wurde mit 13-90 % berichtet (11 Studien),
Harninkontinenz verschiedener Ausprägung mit 4-34 % (alle Studien),
Harnwegsinfektionen mit 0,8-26 %, akute Harnverhaltung mit 3,9-28 %, die
Entstehung rekto-urethraler Fisteln mit 0-1,6 %, die einer Harnröhrenstriktur mit 0-30
% [873].
Die ergänzend identifizierten Primärstudien [856], [874], [875], [876], [857], [877]
berichten für teils große Kohorten und verhältnismäßig lange
Nachbeobachtungszeiträume (bis 10 Jahre) onkologische Endpunkte. Für den jeweils
längsten Beobachtungszeitraum sind die gesamt- und Krebs-spezifischen
Überlebensraten sowie die Raten an nachfolgenden Salvage-Therapien in der Tabelle
18 zusammengefasst.
Der routinemäßige Einschluss von HIFU-behandelten Patienten in ein prospektives
Register (bspw. AT-REGISTRY) wird von der Autorengruppe befürwortet.
Ein systematischer Review zum Vergleich von HIFU und Standardtherapien (radikaler
Prostatektomie (RP) und Strahlentherapie (RT)) mit der Evaluierung der Daten von
über 4.000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom in 21 Studien ergab für HIFU
ein signifikant schlechteres 1-Jahres Krankheits-freies Überleben. Dieser Unterschied
war nach 3 Jahren nicht mehr signifikant [719].
Zu Statement 6.87
Das Ziel der lokalen Kryotherapie ist die kurative fokale Behandlung mit Zerstörung
des/der lokalisierten Karzinomherde durch Gewebenekrosen, die durch lokalisierte
Kühlung auf -40ºC erzeigt werden. Die Kryonadeln werden TRUS-gesteuert über ein
perineales Template in die Prostata eingeführt, zusätzliche Thermosensornadeln
registrieren fortlaufend die Temperatur in der Umgebung sowie die Temperatur der
Rektumwand.
Mit dem verfügbaren System werden Argon- und Heliumgas unter hohem Druck über
die Kryonadeln abwechselnd in das Gewebe eingespritzt. Dies erzeugt sehr rasche
Temperaturwechsel, die über intra- und extrazelluläre Eiskristallbildung zu
Zellschädigungen sowie über Mikrothrombenbildung zu koagulativen Nekrosen
führen. Die Thermosensoren und ein zusätzlich eingeführter urethraler
Wärmekatheter sollen die Urethra schützen.
Der intraprostatische Eisball ist im Ultraschall gut sichtbar und erlaubt die Kontrolle
des Ausmaßes der induzierten Nekrose. Durchgeführt werden zwei Gefrier-/
Auftauzyklen. Der Eingriff wird unter Narkose durchgeführt [878]. Der PSA Nadir nach
Kryotherapie wird meistens nach 3 Monaten erreicht [878].
6.7 Fokale Therapie
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200
In einer randomisierten, kontrollierten Studie zu Kryotherapie vs. Radiotherapie mit
insgesamt 244 Patienten und einem medianen Follow-up von 100 Monaten betrug die
biochemische Progressionsrate nach 36 Monaten nach Kryotherapie 23,9 % (PSA Nadir
plus 2 ng/ml, 17,1 %) und nach perkutaner Strahlentherapie 23,7 % (PSA Nadir plus 2
ng/ml, 13,2 %) [879]. Es bestanden keine Unterschiede im Gesamt- oder
Krankheitsspezifischen Überleben. Die Rate an positiven Biopsien nach 36 Monaten
lag bei 28,9 % in der Radiotherapiegruppe und bei 7,7 % in der Gruppe nach
Kryoablation [879].
Ein Cochrane Review zur Kryotherapie als Primärtherapie des lokalisierten
Prostatakarzinoms inkludierte nur Studien mit mindestens 50 Patienten und einem
Follow-up von mindestens einem Jahr [880]. Die 8 ermittelten Kohortenstudien
umfassten eine Gesamtzahl von 1.483 Patienten [880]. Vier der acht Studien zeigten
eine positive Biopsie in 17–28 % der Patienten nach Kryotherapie bei einem mittleren
PSA-Nadir von 0,55–1,75 ng/ml (Median 0,4–1,85 ng/ml) [880]. Die anderen vier
Studien berichteten von einem Progressions-freien Überleben von 71– 89 % und
positiven Biopsien bei 1,4–13 % der Patienten [880]. Nach 5 Jahren lag das
Gesamtüberleben bei 89–92 % (zwei Studien), und das krankheits-spezifische
Überleben in einer Studie bei 94 % [880].
In einem Update des Cochrane Reviews von 2018 wurde nur ein Vergleich der
Ganzdrüsen-Kryotherapie mit der perkutanen Strahlentherapie basierend auf zwei
randomisierten Studien [881], [879] vorgenommen, mit einer Gesamtzahl von 307
randomisierten Patienten. Das mediane Follow-up lag bei 100-105 Monaten [881],
[882], [879]. Diese Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass klare Aussagen zu
Unterschieden in onkologischer Effektivität, Lebensqualität und dem Einfluss auf das
Überleben aufgrund dieser Studien nicht möglich waren. Ein Bias der beiden
evaluierten Studien war, dass die applizierte Strahlendosis nicht unbedingt den heute
empfohlenen Standards entsprach.
In einer anderen Metaanalyse von kontrollierten Studien, die Kryotherapie mit
Radiotherapie und Kryotherapie mit radikaler Prostatektomie verglichen sowie
einarmigen Studien, die Kryotherapie-Ergebnisse berichteten, wurden 10
Publikationen aus sieben Studien mit einer Gesamtzahl von 1.252 Patienten
identifiziert [883]. Dabei zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
Kryotherapie einerseits und Strahlentherapie sowie radikaler Prostatektomie
andererseits bezüglich des Gesamtüberlebens und des tumor-spezifischen
Überlebens, aber ein signifikant niedrigeres biochemisch-rezidiv-freies Überleben
nach Kryotherapie [883].
Zu Statement 6.88
Bei der irreversiblen Elektroporation handelt es sich um eine relativ neue ablative
Technologie. Elektroporation bedeutet hierbei, dass Gewebenekrosen durch den
zwischen zwei in die Prostata eingestochene Elektroden fließenden Strom
hervorgerufen werden. Diese Nekrose erfolgt nicht durch Hitzeentwicklung, sondern
durch Disruption von Zellmembranen. Es wird postuliert, dass eine bessere Schonung
von sensiblen Strukturen (Urethra, neurovaskuläre Bündel) im Vergleich zu anderen
ablativen Methoden, die auf Temperaturveränderung basieren, erreicht werden kann
[884].
6.7 Fokale Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
201
Der Eingriff erfolgt in Narkose mit Muskelrelaxation, die Elektroden werden template-
basiert transperineal eingeführt. Typischerweise werden 2-6 Elektroden platziert, und
ca. 90 Pulse von 70-100 µsek Pulslänge und einer Energie von 1.500 V/cm appliziert.
Bislang liegen für diese ablative Technik beim lokalisierten Prostatakarzinom nur sehr
wenige Daten vor.
In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 30 Patienten mit low risk oder
intermediate-risk Prostatakarzinom (PSA ≤15 ng/ml, Gleason Score ≤3 + 4, ≤T2c,
Tumorherd im mpMRT ≤20 mm) behandelt [885]. Das PSA sank vom medianen
Ausgangswert von 8,6 ng/ml auf im Median 2,3 ng/ml nach 12 Monaten. 6 Monate
post-interventionell wurden 28/30 Patienten rebiopsiert. Ein persistierender
Karzinomnachweis im Behandlungsfeld war bei 5/28 Männern (17,9 %) gegeben
[885]. 23 von 25 prä-interventionell potenten Männer waren nach der IRE potent. Die
Kontinenzrate lag nach 12 Monaten bei 90 % [885].
In einer prospektiven Registerstudie wurden 12-Monatsdaten (medianer Follow-up 36
Monate) für 123 Patienten mit IRE gesammelt (91 % intermediate risk, 9 % low risk)
[886]. Tumorpersistenz im Behandlungsareal lag nach 12 Monaten bei 2,7-9,8 %
[886]. 18 Patienten bekamen eine Salvagetherapie [886]. 80/123 Patienten
beantworteten Nachsorgefragebögen [886]. Dabei gaben 99 % komplette Kontinenz
und 76 % keine Veränderung der erektilen Funktion an [886].
In einer systematischen Übersichtsarbeit zur publizierten Evidenz zur IRE beim
lokalisierten Prostatakarzinom wurden 10 Publikationen mit insgesamt 433 Patienten
identifiziert [887]. 265/433 Patienten hatten ein Prostatakarzinom mit intermediärem
Risiko, die Nachbeobachtung lag bei 6-36 Monaten [887]. Alle Patienten wurden im
Verlauf nachbiopsiert: Die Rate an Karzinompersistenz im behandelten Areal lag
dabei bei 0 %-39 % und die Rate an neu diagnostiziertem Karzinom außerhalb des
Behandlungsareals bei 6,4 %-24 % [887].
Zu Statement 6.89
Neben den oben genannten Verfahren (VTP, Radiofrequenzablation (RFA), HIFU und
Kryotherapie) sind weitere Verfahren fokal-ablativer Technologien beschrieben. Neben
den Methodenbeschreibungen liegen für diese Verfahren keine
Wirksamkeitsnachweise und keine Sicherheitsdaten vor. Daher wird keines dieser
Verfahren (fokale Brachytherapie, fokale Radiofrequenzablation, fokale
stereotaktische Bestrahlung, fokale Mikrowellentherapie) zur allgemeinen
Patientenbehandlung empfohlen. Eine Anwendung bleibt daher nur prospektiven,
kontrollierten Studien vorbehalten.
6.8 Watchful Waiting
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202
Tabelle 18: Onkologische Endpunkte der großen Kohortenstudien (n>300) zu HIFU bei lokal
begrenztem Prostatakarzinom
Studie / Kohorte n Pat. Weitere PCa-Therapie über Follow-up Zeitraum
Crouzet et al. 2014 [856] 1.002 8 Jahre: 32 % (low risk), 47 % (intermediate risk), 62 %
(high risk)
Uchida et al. 2015 [874] 918 6,5 Jahre: 27,7 %
Thüroff et al. 2013 [875] 704 10 Jahre: 2 % (low risk), 28 % (intermediate risk) 32 %
(high risk)
Dickinson et al. 2016 [876] 569
Ganzer et al. 2013 [857] 538 8 Jahre: 18 % (Subgruppen: low risk 10,9 %,
intermediate risk 19,4 %, high risk 34 %)
Berge et al. 2014 [877] 359 weitere PCa-Therapie: 26,4 % (einmalige HIFU) bzw.
44,8 % (weitere HIFU-Behandlung)
6.8 Watchful Waiting
6.90 Konsensbasiertes Statement neu 2025
EK
Watchful Waiting ist eine Strategie zur Vermeidung einer Therapie bei nicht
symptomatischen Patienten mit Prostatakarzinom und mutmaßlich limitierter
Lebenserwartung (z. B. aufgrund hohen Lebensalters und/oder größerer
Komorbidität).
Starker Konsens
6.91 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Während einer Watchful Waiting-Strategie sollen keine anlassfreien
krebsspezifischen Kontrolluntersuchungen wie z. B. Prostata-spezifische Antigen-
Wert-Bestimmungen oder eine Bildgebung durchgeführt werden.
Starker Konsens
6.8 Watchful Waiting
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203
6.92 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Watchful Waiting sollte gewählt werden, wenn die Lebenserwartung des
Betroffenen bei unter 10 Jahren liegt. Zur Abschätzung der Lebenserwartung
sollte das Lebensalter, die Komorbidität, die Gebrechlichkeit und der mentale
Status herangezogen werden.
Starker Konsens
6.93 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Kommt es während des Watchful Waiting zu einer symptomatischen Progression,
soll eine palliative Therapie erfolgen.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 6.90 bis Empfehlung 6.93
Wird die Diagnose Prostatakrebs im hohen Lebensalter als Zufallsbefund oder auf
Wunsch des Patienten gestellt und es zeigt sich weder eine Symptomatik, die für ein
fortgeschrittenes Tumorstadium spricht, noch bestehen Anzeichen einer
ausgedehnten Metastasierung, handelt es sich in den allermeisten Fällen um eine
nicht lebensbedrohliche, sogenannte indolente Erkrankung [888], [889].
In einem solchen Fall soll dem Betroffenen die Belastung einer unnötigen
Krebstherapie erspart werden.
Regelmäßige Verlaufsuntersuchungen wie PSA-Bestimmungen, eine anlassfreie
Bildgebung oder Ähnliches sind nicht indiziert. Sie können dazu führen, die Angst des
Betroffenen als Trigger einer unnötigen onkologischen Therapie zu steigern.
Eine psychoonkologische Evaluation, z. B. mit dem NCCN-Distress-Score [890] und
ggf. eine psychoonkologische Betreuung sind in solchen Fällen wichtig.
Eine verkürzte Lebenserwartung wird in der Regel angenommen, wenn ein hohes
Lebensalter besteht. Naturgemäß gibt es keine absoluten Altersgrenzen. In anderen
Leitlinien wird eine Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren als „kurz“
angesehen [891].
Eine Abschätzung ermöglichen in Deutschland die Sterbetafeln des Statistischen
Bundesamtes [892].
Die Komorbidität ist zu berücksichtigen. Der Charlson Comorbidity Index gibt ein
gutes Bild zur Abschätzung der Begleiterkrankungsschwere [483].
Weiterhin spielt Abschätzung der Gebrechlichkeit sowohl mittels der CISR-G-Skala als
auch mittels der Clinical Frailty Scale eine Rolle [893].
6.8 Watchful Waiting
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204
Der mentale Status ist bei der Entscheidung für oder gegen eine aktive Therapie
ebenfalls zur berücksichtigen. Eine unnötige Androgendeprivation kann
beispielsweise eine bestehende Demenz erheblich verschlechtern. Zur schnellen
Abschätzung, ob Anzeichen für eine Demenz vorliegen, ist der Mini-COG-Test sehr
gut geeignet [894].
Im Laufe einer Aktiven Überwachung ist der Wechsel zu einer Watchful Waiting- (WW-)
Strategie zu erwägen, wenn die o. g. Kriterien (Alter, Komorbidität usw.) eingetreten
sind.
Kommt es im Verlauf einer WW-Strategie zu einer symptomatischen Progression der
Erkrankung, ist eine Androgendeprivation sinnvoll. Ob es sich dabei um eine
chirurgische Kastration, eine Therapie mit einem LHRH-Analogon, einem LHRH-
Antagonisten oder um eine Kombination mit einem Androgenrezeptor-Signalweg-
Inhibitor (ARPI) handelt, ist auf Basis der Schwere der Symptome zu entscheiden. Im
Übrigen sind die Therapiegrundsätze wie im Kapitel 7.9 (Versorgung in der nicht-
kurativen Therapiesituation) beschrieben, einzuhalten.
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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205
7 Diagnostik und Therapie des
rezidivierten oder metastasierten
Prostatakarzinoms
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
7.1 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ intendierter Therapie soll die
Bestimmung des Serum-PSA zur Nachsorge eingesetzt werden.
Evidenzlevel
4
[895]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.2 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Nach radikaler Prostatektomie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen
bestätigter PSA-Wert auf >0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv.
[895], [896], [897], [898]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.3 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Nach alleiniger Strahlentherapie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen
bestätigter PSA-Anstieg von >2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir
ein biochemisches Rezidiv.
[464], [899]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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206
7.4 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs nach RPE ist nicht
erforderlich.
[900], [901], [902]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.5 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2025
Empfehlungsgrad
B
Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs sollte bei Patienten nach
Strahlentherapie mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie angestrebt werden.
Evidenzlevel
4
[900], [903], [904], [905]
Starker Konsens
7.6 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025
Empfehlungsgrad
A
Für Patienten mit biochemischem Rezidiv (nach RP ab PSA ≥ 0,2 ng/ml oder nach
RT Nadir +2 ng/ml) nach primär kurativer Therapie, (s. Empfehlung Statement 7.2
und Statement 7.3) soll primär eine PSMA-PET Hybrid-Bildgebung zur Beurteilung
der Tumorausbreitung erfolgen, falls sich aus dem Befund eine therapeutische
Konsequenz ergibt.
Evidenzlevel
2+, 3
[906], [907], [908], [909], [910], [911], [912], [913]
Starker Konsens
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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207
7.7 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Bei Patienten mit biochemischem Rezidiv nach primärer kurativ intendierter
Therapie und lokaler Rezidivtherapieoption soll eine Differenzierung zwischen
lokalem und systemischem Rezidiv angestrebt werden.
Zu diesem Zweck sollen
• die PSA-Verdopplungszeit;
• die Latenzzeit zur primären kurativ intendierten Therapie und
• der Gleason-Score
herangezogen werden.
Evidenzlevel
4
[914]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.8 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Bei asymptomatischen Patienten mit biochemischem Rezidiv sollte bei einem PSA-
Wert <10 ng/ml keine Knochenszintigraphie durchgeführt werden.
Evidenzlevel
4
Expertenmeinung
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.1
Die Diagnose eines Rezidivs erfolgt primär durch den Nachweis eines PSA-Anstiegs, d.
h. biochemisch. Ein PSA-Anstieg nach radikaler Prostatektomie oder kurativ
intendierter Radiotherapie kann entweder durch ein Lokalrezidiv oder durch
Metastasen bedingt sein. Die Lokalisation des Rezidivs ist nur dann von
entscheidender Bedeutung, wenn eine lokale Rezidivtherapie für den Patienten in
Frage kommt. Scheidet diese wegen eines hohen Komplikationsrisikos, gravierender
Begleiterkrankungen oder der Ablehnung des Patienten zu dieser Maßnahme aus, ist
wegen der fehlenden Konsequenz keine Diagnostik notwendig. Im weiteren
Krankheitsverlauf sollten Untersuchungen symptomorientiert erfolgen.
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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208
Zu Statement 7.2
Mehrere Studien haben sich mit der Frage beschäftigt, ab welchem PSA-Wert nach
radikaler Prostatektomie eindeutig ein Rezidiv vorliegt. Untersucht wurde, ab
welchem PSA-Wert ein weiteres Ansteigen im Verlauf, das Auftreten eines
Lokalrezidivs oder von Metastasen wahrscheinlich ist. Da PSA-Werte im Bereich der
Nachweisgrenze nicht zwingend weiter ansteigen müssen (z. B. bei noch verbliebenen
benignen Drüsen) und Messungenauigkeiten im Niedrig-PSA-Bereich auftreten
können, wurde als geeignete Definition des relevanten PSA-Rezidivs ein in mindestens
zwei Messungen bestätigter ansteigender PSA-Wert von >0,2 ng/ml, gemessen im
Abstand von mindestens zwei Wochen, herausgearbeitet. Diese Empfehlung ist
identisch zur aktuellen Version der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für
Urologie. Allerdings können auch zwei ansteigende Werte <0,2 ng/ml ein
biochemisches Rezidiv bedeuten [896], [915], [916].
Bei der Interpretation der PSA-Befunde ist neben der biologischen, präanalytischen
und analytischen Variabilität vor allem die methodenabhängige Variabilität zu
berücksichtigen. Verschiedene zertifizierte Labormethoden können sich um bis zu 30
% unterscheiden. Zusätzlich werden bei Ringversuchen Abweichungen innerhalb einer
Methode von ± 25 % akzeptiert [109]. Für Verlaufsuntersuchungen ist grundsätzlich
dieselbe Methode (Hersteller, Analyseplattform) zu verwenden. Nicht zertifizierte,
semiquantitative und Point-of-Care-Testing-Methoden (z. B. Lateralflow-Tests) sind für
Verlaufsuntersuchungen nicht geeignet.
Zu Statement 7.3
Die frühere ASTRO-Definition eines PSA-Rezidivs nach Radiotherapie - drei
konsekutive Anstiege - wurde vielfach kritisiert: Weder war sie von ausreichender
Prädiktion hinsichtlich weiterer klinischer Progression oder für das Gesamtüberleben,
noch war sie bei Patienten unter/nach hormonablativer Therapie von verlässlicher
Aussagekraft. Überdies bestand die Möglichkeit einer Verfälschung von nach Kaplan-
Meier berechneten krankheitsfreien Überlebensraten durch die Rückdatierung des
Zeitpunktes einer PSA-Progression [917]. Unter den alternativ untersuchten Modellen,
die retrospektiv in großen Kollektiven evaluiert wurden, zeigte sich die nunmehrige
ASTRO-Definition: Nadir plus 2 ng/ml („Phoenix-Definition“) als sensitiver und
spezifischer in der Erfassung eines PSA-Rezidivs nach primärer Radiotherapie [918].
Die Datierung des Rezidivs wird dabei „at call“, d. h. zum dokumentierten Zeitpunkt
des Überschreitens des Grenzwertes festgelegt. (Die zweite Messung ist im Abstand
von ca. drei Monaten vorzunehmen). Diese Definition ist nach Tele- und
Brachytherapie anwendbar und erwies sich auch als valide im Falle einer zusätzlichen
(neo-)adjuvanten kurzfristigen hormonablativen Therapie und/oder kürzerer
Nachbeobachtungszeiten [919], [920]. Gegenüber der vorherigen Definition ist die
„Phönix-Definition“ deutlich weniger empfindlich bezüglich falsch positiver Befunde,
die beispielsweise durch den sogenannten „PSA-Bounce“ (= reversibler PSA-Anstieg
nach Strahlentherapie) hervorgerufen werden können [921].
Zu Statement 7.4
Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Biopsie der vesico-urethralen Anastomose
eine ungenaue Methode zum Nachweis eines Lokalrezidivs darstellt [922], [923]. Da
dies insbesondere für den niedrigen PSA-Bereich (Therapie des PSA-Rezidivs).
Zu Empfehlung 7.5
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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209
Vor lokaler Therapie sollte die Diagnose eines Lokalrezidivs mittels transrektaler oder
transperinealer Stanzbiopsie gesichert werden. Das histologische Präparat sollte von
einem Pathologen befundet werden, der mit den pathomorphologischen
Veränderungen nach Strahlentherapie vertraut ist, um falsch positive Befunde zu
vermeiden [924]. Die Biopsie sollte nach Ausschluss des PSA-Bounce-Phänomens (=
reversibler PSA-Anstieg nach Strahlentherapie) [925], [926], d. h. nur bei Vorliegen
eines gesicherten PSA-Rezidivs (siehe Kapitel 7.1) erfolgen.
Zu Empfehlung 7.6
Die PSMA-PET Bildgebung ist aufgrund ihrer Sensitivität der Standard für die
Rezidivdiagnostik [927] und die Nachbeobachtungszeit [928], [912], [913], [929],
[930]. Positive PSMA-PET-Ergebnisse korrelieren mit dem PSA-Wert [931].
Gemäß der EAU-Leitlinie können Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach
kurativ intendierter Primärtherapie in die Risikogruppen low vs. high risk unterteilt
werden. Im Niedrigrisiko-Setting ist keine sofortige Therapie notwendig (siehe
Salvagetherapie, insb. Strahlentherapie, Kapitel 7.2) [932], sodass auch mangels
klinischer Konsequenz auf eine PET-Bildgebung verzichtet werden kann. Im
Hochrisiko-Setting nach radikaler Prostatektomie wiederum ist es nicht sinnvoll, mit
einer Salvagebestrahlung zu warten, bis ein PSA-Cut-off erreicht wird, ab dem die
PSMA-PET/CT-Rezidive mit höherer Wahrscheinlichkeit detektieren kann. Gemäß
Empfehlung 7.8 ist die Salvage-Radiotherapie möglichst frühzeitig zu beginnen.
Deshalb sprechen sich die Autoren dafür aus, bei negativer PSMA-PET und
gleichzeitiger Indikation zur kurativ intendierten Salvagetherapie diese unverzüglich
durchzuführen und nicht abzuwarten, bis eine wiederholte PET-Bildgebung positiv
wird.
Die PET-Bildgebung beeinflusst die nachfolgende Salvagetherapie. Eine der
Primärstudien [908] berichtet, dass bei 63 % der Patienten der Therapieplan nach der
PET-Diagnostik geändert wurde, bei 54 % ausschließlich aufgrund der PSMA-
Ergebnisse. Es wurde in dieser Studie nicht analysiert, ob aus dem geänderten
therapeutischen Vorgehen auch ein nachweisbarer überlebensrelevanter Nutzen für
die betroffenen Patienten folgte. Zwischenzeitlich gesammelte Endpunktdaten zeigen
jedoch einen positiven Trend, der die Hypothese, dass eine genauere Bildgebung
prognostische Vorteile bietet, unterstützt [912], [913].
Tabelle 19: Korrelation PSA-Werte und 68Ga-PMSA PET Positivität (nach EAU 2024, eigene
Übersetzung)
PSA (ng/ml) 68 Ga-PSMA PET-Positivität
< 0,2 33 % (KI 16-51)
0,2-0,49 45 % (KI 39-52)
0,5-0,99 59 % (KI 50-68)
1,0-1,99 75 % (KI 66-84)
2,0 + 95 % (KI 92-97)
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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210
PSA (ng/ml) 68 Ga-PSMA PET-Positivität
PSA = Prostata-Spezifisches Antigen, 68Ga-PMSA PET= Gallium-68 Prostataspezifisches Membran Antigen Positronen Emissions-
Tomographie, KI = Konfidenzintervall Quelle: [932]
7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs
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211
Tabelle 20: Risikoeinteilung eines biochemischen Rezidivs (nach EAU 2024, eigene
Übersetzung)
EAU niedriges Risiko Biochemisches
Rezidiv
EAU hohes Risiko
Biochemisches Rezidiv
Nach radikaler
Prostatektomie
PSA-Verdopplungszeit >1 Jahr UND
pathologischer ISUP-Grad < 4
PSA-Verdopplungszeit ≤1 Jahr
ODER pathologischer ISUP-Grad 4-
5
Nach
Strahlentherapie
Zeit bis zum biochemischen Rezidiv >18
Monate UND Biopsie ISUP-Grad <4
Zeit bis zum biochemischen
Rezidiv ≤18 Monate ODER Biopsie
ISUP-Grad 4-5
Quelle: [932]
Zu Empfehlung 7.7
Wenn mittels PSMA-PET/CT kein Rezidiv lokalisiert werden kann, sind die wichtigsten
Faktoren zur Differenzierung eines Lokalrezidivs von einem systemischen Rezidiv die
PSA-Verdopplungszeit, der Gleason-Grad des Prostatektomiepräparates und das
Zeitintervall zwischen Operation und Rezidivnachweis. Auf eine systemische
Progression weist eine kurze PSA-Verdopplungszeit (z. B. 7 macht im Rezidivfall eine
systemische Progression wahrscheinlich. Je kürzer das Zeitintervall zwischen PSA-
Rezidiv und nachweisbarem PSA-Wert, desto wahrscheinlicher liegt eine systemische
Progression vor [933], [934].
Zu Empfehlung 7.8
Die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung in Relation zum PSA-Wert bei Rezidiven
nach primär kurativ intendierter lokaler Therapie ist nicht genau bekannt. Bei Zustand
nach primärer Strahlentherapie und/oder Brachytherapie und nachgewiesenem
Rezidiv sollte vor möglicher Salvageoperation deshalb eine Metastasierung mit den
bestehenden Möglichkeiten als unwahrscheinlich ausgeschlossen werden. Mangels
klarer Daten zu dieser Frage wird ein PSA-Grenzwert von 10 ng/ml für die
Durchführung einer Knochenszintigraphie angesehen.
Bei Zustand nach radikaler Prostatektomie und intendierter Salvageradiotherapie wird
diese ohnehin bei niedrigen PSA-Werten indiziert werden. Die vorliegenden Daten
zeigen, dass eine ossäre Metastasierung bei PSA <7 ng/ml praktisch nicht vorkommt,
bei PSA <10 ng/ml sehr selten ist und erst bei einem PSA-Wert von 20 ng/ml oder
mehr die nuklearmedizinische Untersuchung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit
positive Befunde ergibt. Die Empfehlung eines Grenzwertes von 10 ng/ml ist deshalb
ein realistischer Kompromiss, der vor allem unnötige Untersuchungen vermeiden soll
[935].
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
212
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
7.2.1 Systemische Therapie bei PSA-Rezidiv oder PSA-Progression
7.9 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2025
Evidenzlevel
2++
Bei Patienten mit PSA-Rezidiv und günstigen prognostischen Kriterien (PSA
Verdopplungszeit von >12 Monaten, Gleason-Score <8 (ISUP <4)) ist das
abwartende Verhalten eine Option.
[936], [937]
Starker Konsens
7.10 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Die hormonablative Therapie ist beim PSA-Rezidiv oder bei PSA-Progression keine
Standardtherapie.
[900]
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.11, 7.12,
7.13
Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert neu 2025
B
7.11 Patienten mit high-risk biochemischem Rezidiv nach EMBARK
sollte Enzalutamid als Monotherapie oder in Kombination
mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) angeboten
werden.
1+
[938]
A
7.12 Vor Therapieeinleitung sollen die Patienten über Vor- und
Nachteile einer Mono- bzw. Kombinationstherapie aufgeklärt
werden.
1+
[938]
A
7.13 Zuvor soll mit Patienten, die noch keine Strahlentherapie
erhalten haben, eine potentiell kurative Strahlentherapie
diskutiert werden (siehe Kapitel 7.2.2).
1+
[938]
Konsensstärke Konsens: 7.11, 7.13
Starker Konsens: 7.12
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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213
Hintergrundinformationen
Zu Statement 7.9
Der natürliche Verlauf bei PSA-Progression nach radikaler Prostatektomie (RP) kann
auch ohne jede Therapieintervention langfristig sein, ohne dass Patienten klinisch
relevante Symptome entwickeln. In einer großen retrospektiven Serie wurden ca.
2.000 Patienten nach RP im Median 5,3 Jahre (0,5-15 Jahre) nachbeobachtet [914]. 15
% der Patienten (n=315) entwickelten ein PSA-Rezidiv [914]. Von diesen traten bei 103
(34 %) während der Studienperiode Fernmetastasen auf [914]. Der zeitliche Median
zwischen PSA-Rezidiv und der Diagnose von Fernmetastasen betrug 8 Jahre. Bei den
Patienten mit Fernmetastasen führten diese median nach 5 Jahren zum Tod [914].
Anhand der erhobenen Daten wurde die voraussichtliche Rate an Patienten mit
metastasenfreiem Verlauf nach 15 Jahren mit 82 % berechnet [914]. Insgesamt
handelt es sich hierbei jedoch um ein günstiges Patientenkollektiv mit einem relativ
geringen Anteil von Patienten mit hohem Progressionsrisiko [914]. Nur 6 % hatten
einen Lymphknotenbefall, 5 % eine Samenblaseninfiltration und 93 % der Patienten
hatten einen Gleason-Score von max. 7 [914]. Es ist daher davon auszugehen, dass in
Kollektiven mit fortgeschritteneren Tumoren deutlich höhere Raten an PSA-
Progressionen auftreten.
Die Salvage-Strahlentherapie ist eine Therapieoption mit kurativem Potenzial. Sie ist
jedoch als invasive Maßnahme auch mit möglichen unerwünschten Nebenwirkungen
verbunden. Hierbei ist zu bedenken, dass die Rate an schweren Spätfolgen > RTOG 2
(Radiation Morbidity Scoring Criteria) mit moderner RT-Technik (intensitätsmodulierte
Strahlentherapie – IMRT) vergleichsweise niedrig ist [845], [939]. In der beschriebenen
Serie [914] wiesen Patienten mit günstigen Prognosekriterien (PSA-Verdopplungszeit
>10 Monate, Auftreten des PSA-Rezidivs später als 2 Jahre nach RP, primärer Gleason-
Score <8) signifikant weniger PSA-Progressionen auf als diejenigen mit ungünstigen
Prognosekriterien.
Zu Statement 7.10
Zur hormonablativen Therapie bei PSA-Rezidiv bzw. PSA-Progression wurden drei
Primärstudien identifiziert. Die einzige randomisierte kontrollierte Studie zum Thema
(endokrine Therapie bei PSA-Rezidiv nach Prostatektomie, [940]) untersuchte
Surrogatparameter und hat zudem für die Fragestellung eine geringe Fallzahl
(Interventionsgruppe n=47). Des Weiteren liegen zwei retrospektive Fallserien vor.
Moul et al. 2004 [941] zeigten einen Effekt in Bezug auf das metastasenfreie
Überleben bei PSA-Rezidiv nach Prostatektomie (T1-T2) nur für Patienten mit Tumoren
des Hoch-Risiko-Profils (Gleason-Score >7 oder PSA-Verdopplungszeit 7 Monate)
versus später hormonablativer Therapie bei PSA-Progress nach perkutaner
Strahlentherapie. Die Gruppe mit früher Therapie zeigte eine statistisch signifikante
Verbesserung sowohl für das Gesamtüberleben als auch für das krankheitsspezifische
Überleben und die hormonelle Kontrolle.
Für die obenstehende Empfehlung wurde aufgrund der dünnen Studienlage auf die
NICE-Leitlinie [942] rekurriert, die für diese Indikationsstellung die indirekte Evidenz
aufgrund eines systematischen Reviews von Wilt et al. 2001 [943] zur frühen versus
späten Hormonbehandlung bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom angibt.
Zu Empfehlung 7.11 bis Empfehlung 7.13
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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214
In der Phase-III-EMBARK-Studie [938] wurden Patienten mit biochemischem
Hochrisiko-Rezidiv eines Prostatakarzinoms (PSA ≥1 ng/ml nach radikaler
Prostatektomie, PSA ≥2 ng/ml über dem Nadir nach Strahlentherapie, PSA-
Verdopplungszeit ≤9 Monate, Testosteron ≥150 ng/dL) in die folgenden Gruppen
randomisiert (1: 1: 1): Enzalutamid + Leuprolid (n=355); Placebo + Leuprolid (n=358);
Enzalutamid-Monotherapie (n=355). Primärer Endpunkt war das metastasenfreie
Überleben (MFS) für Enzalutamid + Leuprolid vs. Placebo + Leuprolid. Ein wichtiger
sekundärer Endpunkt war das MFS in der Enzalutamid Monotherapiegruppe im
Vergleich zu Placebo + Leuprolid. Weitere sekundäre Endpunkte waren die von den
Patientinnen-berichteten Ergebnisse (patient-reported outcomes) und die Sicherheit.
Die mediane Beobachtungszeit lag bei 60,7 Monaten. Nach 5 Jahren betrug das MFS
87,3 % (95 % KI, 83,0-90,6) für Enzalutamid+Leuprolid, 71,4 % (95 % KI 65,7 bis 76,3)
für Placebo + Leuprolid und 80,0 % (95 % KI 75,0 bis 84,1) für Enzalutamid als
Monotherapie. Enzalutamid + Leuprolid war bzgl. des MFS gegenüber Placebo +
Leuprolid überlegen (HR für Metastasierung oder Tod: 0,42 [95 % KI 0,30-0,61;
p<0,001]). Gleiches galt für Enzalutamid als Monotherapie vs. Placebo+Leuprolid (HR
0,63 [95 % KI 0,46-0,87; p=0,005]). Es wurden keine neuen Sicherheitsaspekte
beobachtet und es gab keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen
hinsichtlich der Lebensqualität. EMBARK führte zur Zulassung von Enzalutamid mit
oder ohne Androgendeprivation bei Patienten mit Hochrisiko-biochemisch
rezidivierendem (BCR), nicht-metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom
(nmHSPC), die für eine Salvage-Radiotherapie ungeeignet sind.
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
215
7.2.2 Salvage-Strahlentherapie des PSA-Rezidivs und der PSA-
Persistenz nach radikaler Prostatektomie
7.14 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2021
Empfehlungsgrad
A
Die perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT) (mind. 66 Gy) soll als
Therapieoption nach radikaler Prostatektomie bei PSA-Anstieg aus dem
Nullbereich in der Kategorie pN0/NX angeboten werden.
Evidenzlevel
2++
[944], [945], [946], [939], [947]
Konsens
7.15 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2021
Empfehlungsgrad
A
Patienten mit hohem Progressionsrisiko (PSA vor SRT >0,7 ng/ml) soll zusätzlich
zur perkutanen Salvage-Strahlentherapie (SRT) eine Androgendeprivationstherapie
(ADT) oder Bicalutamid angeboten werden.
Evidenzlevel
1-
[946]
Starker Konsens
7.16 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2021
Empfehlungsgrad
A
Die perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT) (mind. 66 Gy) soll in Kombination
mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) als Therapieoption nach radikaler
Prostatektomie bei PSA-Anstieg aus dem Nullbereich und ungünstigen
prognostischen Kriterien (PSA Verdopplungszeit <12 Monate, Gleason 8-10 (ISUP
4-5)) in der Kategorie pN0/NX angeboten werden.
Evidenzlevel
2++
[937], [946], [939], [948]
Starker Konsens
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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216
7.17 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2021
Empfehlungsgrad
0
Bei einer zusätzlichen Androgendeprivationstherapie (ADT) zur perkutanen
Strahlentherapie (SRT) kann sich die Dauer der ADT an dem Progressionsrisiko
orientieren (hohes Progressionsrisiko: 24 Monaten bzw. erhöhtes
Progressionsrisiko: 6 Monate).
Evidenzlevel
2-
[949], [946], [950], [939]
Starker Konsens
7.18 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2021
Empfehlungsgrad
A
a. Die Salvage-Strahlentherapie soll möglichst frühzeitig beginnen (PSA vor SRT
<0,5 ng/ml).
b. Bei initialem Stadium pN0 und frühzeitigem Bestrahlungsbeginn sollten die
Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden.
Evidenzlevel
2++, 3
[944], [945], [951], [952]
2++: Empfehlung a
3: Empfehlung b
Starker Konsens
7.19 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2021
Empfehlungsgrad
B
Die Behandlung des persistierenden PSA-Werts (oberhalb des definierten
Nullbereichs) nach radikaler Prostatektomie sollte nach den oben genannten
Prinzipien der Behandlung des PSA-Rezidivs erfolgen.
Evidenzlevel
2++
[953], [954], [955], [956], [957]
Konsens
Hintergrundinformationen
Einleitend sei zudem auf das Kapitel 7.1 Definition und Diagnostik des
Tumorrezidivs, insbesondere auf die Empfehlung Empfehlung 7.6 zur
Rezidivdiagnostik für den Einsatz des PSMA-PET-CT in der Diagnostik der PSA-
Progression hingewiesen
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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217
Zu Empfehlung 7.14
Es liegt ein kürzlich publizierter systematischer Review vor [937]. Randomisierte
Studien zur Strahlentherapie bei Progression nach radikaler Prostatektomie
(sogenannten Salvage-Strahlentherapie, SRT) inkl. des Vergleichs mit einer
Kontrollgruppe existieren nicht. Für die SRT liegt eine kontrollierte Studie vor [958],
hierbei wurde retrospektiv die SRT mit einer „wait and see“-Strategie verglichen. Es
zeigte sich ein karzinomspezifischer Überlebensvorteil für die SRT, jedoch kein
Überlebensvorteil [958]. Methodische Mängel mindern jedoch den Wert dieser
Untersuchung. Darüber hinaus liegen zwei randomisierte Studien vor, in denen eine
alleinige SRT verglichen wurde mit einer SRT + Kurzzeit-Hormonentzugstherapie
(GETUG-AFU 16) [939] sowie einer SRT verglichen mit einer SRT + Langzeittherapie
mit Bicalutamid 150 mg/d (RTOG 96-02) [946]. In diesen beiden randomisierten
Studien wurden in der RTOG-Studie ein signifikanter Überlebensvorteil (primärer
Endpunkt) für die Kombinationstherapie gezeigt, sowie bei der GETUG-Studie mit der
Kurzzeit-ADT über 6 Monate eine Verbesserung des metastasenfreien Überlebens
[946], [939]. Somit kann der Wert der SRT als kurative Therapie als gesichert
angesehen werden.
In dem zitierten systematischen Review zur Salvage-Strahlentherapie [937] hatten
Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit von 8 ein signifikant schlechteres
Gesamtüberleben bei biochemischer Progression ohne Therapie als solche mit einer
Verdopplungszeit von >12 Monaten und einem Gleason-Score <8 [937].
Dementsprechend wurden zwei Risikogruppen (European Association of Urology
biochemical recurrence risk groups) definiert. Diese Klassifizierung wurde an einer
retrospektiven Untersuchung von 1.125 Patienten aus der Martini-Klinik in Hamburg
extern validiert, die zwischen 1992 und 2006 behandelt wurden [936]. Hierbei zeigte
sich, dass sowohl das karzinomspezifische Überleben als auch das metastasenfreie
Überleben unabhängige Prädiktoren für den weiteren Verlauf darstellten [936]. Dieser
systematische Review und die externe Validierung bilden die Grundlage der
Empfehlungen des EAU-Prostate Cancer Guidelines Panel für die Salvage-
Strahlentherapie [959].
Diese Arbeiten bilden den Hintergrund des formulierten Statements. Wichtig ist
hierbei, dass in diese Entscheidung viele zusätzliche Punkte einbezogen werden
müssen wie z. B. das Patientenalter, die Höhe des PSA-Wertes vor einer möglichen
Salvage-Strahlentherapie sowie die Begleiterkrankungen und die Lebenserwartung des
Patienten. Es muss immer bedacht werden, dass ab einem PSA-Wert von >0,5 ng/ml
vor Einleitung einer SRT das kurative Potenzial deutlich geringer ist bzw. verloren
geht.
Die Empfehlung zur perkutanen Salvage-Strahlentherapie (SRT) beruht auf einer
Vielzahl zumeist retrospektiver Untersuchungen, teilweise Vergleichsuntersuchungen
mit einem abwartenden Verhalten sowie zwei randomisierten Phase-III-Studien, in
denen allerdings die SRT als Standard verglichen wurde mit einer zusätzlichen
antihormonellen Therapie zur SRT [939], [946], [944], [945], [947]. In der RTOG 96-
02-Studie wurde ein verbessertes Überleben durch die kombinierte Hormon- und
Strahlentherapie im Vergleich zur alleinigen Salvage-Therapie nachgewiesen [946];
insofern wird auch von einer Überlegenheit der alleinigen SRT gegenüber einer „wait
and see“-Strategie ausgegangen. Die Salvage-Strahlentherapie entweder mit oder
ohne antihormonelle Therapie ist in dieser Situation die einzige kurative
Therapieoption.
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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218
Die optimale Dosierung der SRT ist nicht geklärt. Die Mindestempfehlung von 66 Gy
reflektiert die vorhandenen sowohl retrospektiven Studien [944], [945], [947] als auch
die Dosierung der prospektiv randomisierten Phase-III-Studien der RTOG- und der
GETUG-Gruppe [939], [946]. Dabei ist zu bedenken, dass mit 64,8 Gy die Dosis der
RTOG-Studie geringgradig niedriger lag, jedoch anders spezifiziert wurde [946]. Aus
diesen Gründen wurde in der Empfehlung die SRT mit einem Empfehlungsgrad A
definiert, verbunden mit einer minimalen Gesamtdosis von 66 Gy. In einer
Metaanalyse aller größeren Fallserien zur SRT (inkl. Patienten mit persistierendem
PSA-Wert) wurde gezeigt, dass bei einer Erhöhung der Gesamtdosis um 1 Gy
rechnerisch ein Vorteil der biochemischen Progressionsfreiheit von 2 % zu erwarten
ist [952]. Auch ein früher Beginn der SRT (jeweils pro 0,1 ng/ml des PSA-Wertes) ließ
eine verbesserte biochemische Progressionsfreiheit von ca. 2 % erwarten [952]. Diese
Ergebnisse stützen die Minimaldosisanforderung. Die Fragestellung wird in einer
aktuellen Phase-III-Studie geprüft, deren Rekrutierung abgeschlossen ist und in der 64
Gy gegenüber 70 Gy randomisiert getestet werden [948], [960]. Die abschließenden
Ergebnisse stehen noch aus.
Zu Empfehlung 7.15
Die Empfehlung zu einer Kombinationstherapie der SRT mit einer
Androgendeprivation beruht auf zwei bereits zuvor beschriebenen randomisierten
Studien [946], [939]. In der RTOG 96-02-Studie wurden Patienten nach RP mit PSA-
Persistenz oder PSA-Anstieg aus dem Nullbereich randomisiert in eine alleinige SRT
(GD 64,8 Gy) sowie einen experimentellen Arm, bei dem zusätzlich zur SRT bei
gleicher Gesamtdosis eine antihormonelle Therapie mit Bicalutamid 150 mg/d über 2
Jahre appliziert wurde [946]. Es handelte sich insgesamt um 771 Patienten im
primären Tumorstadium pT3N0 oder pT2R+. Der mediane PSA-Wert vor SRT betrug
0,6 ng/ml, war also hoch. Die mediane Nachbeobachtungszeit in der Publikation im
Jahre 2017 betrug 13 Jahre. In der Bicalutamid-Gruppe fand sich nach 12 Jahren
gegenüber der Vergleichsgruppe eine Halbierung der karzinomspezifischen
Sterblichkeit (5,4 % vs. 13,4 %; Hazard Ratio (HR) 0,49, (95 % Konfidenzintervall (KI)
0,32-0,74); p<0,001). Das Gesamtüberleben (OS) nach 12 Jahren war in der
Bicalutamid-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe höher (OS: 76,3 % vs. 71,3 %; HR
0,77 (95 % KI 0,59-0,99; p=0,04)) [946]. In der präspezifizierten Subgruppenanalyse
zeigte sich, dass Patienten mit einem prä-SRT-PSA-Wert >0,7 ng/ml einen
signifikanten Überlebensvorteil des 12-Jahres-Überlebens gegenüber PSA-Werten <0,7
ng/ml aufwiesen [946]. In einer ungeplanten Re-Analyse dieser Studie wurde das
Gesamtüberleben der Patienten nochmals untersucht [957]. Sekundäre Endpunkte der
Untersuchung waren kardiovaskuläre und neurologische Spätfolgen RTOG-Grad 3-4.
In der Subgruppe mit einem prae-SRT-PSA-Wert von <0,6 ng/ml (n=389) zeigte sich
kein Überlebensvorteil durch die zweijährige Gabe von Bicalutamid 150 mg/d über 2
Jahre. Darüber hinaus ergaben sich signifikante Hinweise auf eine gesteigerte
Mortalität in dieser Gruppe (HR: 1,94) durch die höhergradigen neurologischen und
kardiovaskulären Spätfolgen. Auch bei eingeschränkter Beurteilbarkeit durch das
Design dieser Studie gibt sie doch klare Hinweise, die zusätzliche antihormonelle
Therapie nur unter strenger Indikationsstellung einzusetzen. Diese potenziellen
schweren Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie sind in der Therapie des
Prostatakarzinoms gut dokumentiert [845].
In der französischen randomisierten Phase-III-Studie GETUG-AFU-16 mit insgesamt
742 Patienten war das Risikoprofil gegenüber der RTOG-Studie wesentlich günstiger:
Der mediane prä-SRT-PSA lag bei 0,3 ng/ml [939]. Nur 27 % der Patienten hatten eine
PSA-Verdopplungszeit kürzer als 6 Monate, nur 11 % einen Gleason-Score >8. Hier
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
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219
zeigte sich nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von knapp 10 Jahren kein
signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben, jedoch ein (geringer) signifikanter
Unterschied im metastasenfreien Überleben von 75 % in der Gruppe SRT + 6 Monate
LHRH-Analogon vs. 69 % in der Gruppe mit SRT allein (p= 0,034, HR 0,73) [939]. In
der Gesamtbewertung der vorliegenden randomisierten Studien stützen die
Ergebnisse der RTOG 96-02-Studie und geringer der GETUG-16-Studie auf Level 1-
Niveau den Einsatz einer antihormonellen Therapie bei Patienten mit einem hohen
Progressionsrisiko nach RP, in der RTOG-Studie definiert mit einem PSA-Wert >0,7
ng/ml [939].
Zu Empfehlung 7.16
Diese Empfehlung ist in Ergänzung zur voranstehenden Empfehlung zu sehen. In der
randomisierten RTOG-Studie 96-02 war ein prä-SRT-PSA-Wert von >0,7 ng/ml
verbunden mit einem verbesserten Überleben der Patienten bei einer kombinierten
Hormon- und Strahlentherapie [946]. Die Voraussetzung für eine optimale Salvage-
Therapie nach RP besteht also in der Identifizierung der sogenannten
Hochrisikopatienten, deren PSA-Wert aus dem Nullbereich ansteigt oder oberhalb des
PSA-Nullbereichs persistiert. In einem systematischen Review [937] wurden zwei
Risikogruppen klassifiziert (European Association of Urology biochemical recurrence
risk groups) von denen die zweite Gruppe ein signifikant höheres Risiko bei einer
PSA-Verdopplungszeit von <12 Monaten und einem Gleason-Score ≥8 hatte, früher zu
versterben. Diese Patienten bedürfen einer intensivierten Therapie. Es handelt sich
hier um eine Empfehlung für die Patientengruppe, die in dem benannten
systematischen Review, der extern validiert wurde, dargestellt ist [937]. Deshalb
erfolgt die zitierte Empfehlung mit einem Empfehlungsgrad A. Sie ist jedoch aus
randomisierten Studien bisher nicht belegt, sodass derEvidenzlevel bei 2++ liegt.
Entsprechend hat dieser Score Eingang in die EAU-Leitlinie gefunden [959].
Unabhängig von dieser Empfehlung besteht eine erhebliche Diskussion, welche
antihormonelle Therapie (LH-RH Analogon, LH-RH Antagonist oder einem
Androgenrezeptorinhibitor) einzusetzen ist, als auch in Bezug auf die Dauer der ADT
[939], [946], [950].
Zu Empfehlung 7.17
Von den beiden zitierten randomisierten Phase-III-Studien [946], [939] legt die RTOG
96-02-Studie die Wirksamkeit einer 24 Monate andauernden antihormonellen
Therapie mit dem Androgenrezeptorinhibitor Bicalutamid an einem ungünstigen
Patientenkollektiv (medianer PSA-Wert prä-SRT von 0,6 ng/ml) nahe. Bei der zweiten
Studie (GETUG-16) handelte es sich um eine Patientenkohorte mit einem deutlich
günstigeren Risikoprofil (prä-SRT-PSA im median 0,3 ng/ml, lediglich 11 % der
Patienten hatten einen Gleason-Score ≥8 und ebenfalls nur 11 % der Patienten eine
Samenblaseninfiltration) [939]. Es bestand hier eine Patientengruppe mit einem zwar
erhöhten Progressionsrisiko (gemessen an dem Risikoscore der EAU [937] jedoch mit
einem niedrigeren Progressionsrisiko als die Patienten der RTOG-96-02-Studie) [946].
Diese Patienten wurden mit 6 Monaten einer LH-RH-Analogon Therapie, also einer
Kurzzeit-ADT therapiert [939]. Das Ergebnis ergab keine Überlebensverbesserung,
sondern eine (moderate) Verbesserung des metastasenfreien Überlebens [939]. Um
die Schwierigkeit der Frage des optimalen Einsatzes der ADT zu überwinden, liegen
zwei systematische Reviews [949], [950] vor, in denen versucht wurde,
evidenzbasierte Lösungsansätze durch die Analyse auch nicht randomisierter Studien
zu erarbeiten.
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
220
In der Summe resultiert aus dem Review von Spratt et al. der Vorschlag, in
Abhängigkeit vom Schnittrand (negativ vs. positiv), vom Gleason-Score/ISUP-Grad
(ISUP 1 vs. ISUP 2,3 vs. ISUP 4,5) sowie vom prä-SRT-PSA (0,1-0,5 vs. 0,6-1,0 vs. >1,0)
drei therapeutische Optionen zu empfehlen. Diese erfassen die alleinige SRT ohne
eine zusätzliche antihormonelle Therapie, die SRT in Verbindung mit einer Kurzzeit-
ADT sowie die SRT in Verbindung mit einer Langzeit-ADT. Aus Sicht der Autoren ist
eine alleinige SRT in einem PSA-Bereich von 0,1 ng/ml bis 0,6 ng/ml jeweils in
Abhängigkeit der Risikofaktoren möglich, bei PSA-Werten >1,0 ng/ml wird die SRT
grundsätzlich in Verbindung mit einer Langzeit ADT empfohlen. Einschränkend ist zu
bemerken, dass bei diesem systematischen Review die Langzeitergebnisse der GETUG
16-Studie noch nicht inkludiert werden konnten [950]. Analog zu diesen Daten wurde
die vorliegende evidenzbasierte Empfehlung formuliert, (erhöhtes Progressionsrisiko:
Kurzzeit ADT – 4 bis 6 Monate sowie hohes Progressionsrisiko: 24 Monate). Aufgrund
der dargestellten Evidenzlage wurde eine „kann“ Empfehlung ausgesprochen. Von
besonderer Bedeutung ist, dass die individuellen Patientencharakteristika wie das
Alter und der Allgemeinzustand sowie das Progressionsrisiko idealerweise in einem
interdisziplinären Tumorboard mit einer gemeinschaftlichen Empfehlung festgelegt
werden.
Zu Empfehlung 7.18
Zu der Frage des zeitlichen Beginns der SRT liegt eine Vielzahl retrospektiver
Kohortenstudien vor [944], [945]. In diesen wird berichtet, dass durch eine frühe SRT
(Beginn bei einem PSA-Wert <0,5 ng/ml) ohne zusätzlichen Einsatz einer
antihormonellen Therapie die biochemische Progressionsfreiheit nach 5 und 10
Jahren signifikant verbessert wird. Dieser Effekt ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht
auf den zeitlich früheren Beginn gegenüber dem späteren hervorgerufen („lead time
bias“), sondern ein Effekt der früheren Tumorvernichtung [951]. Dieser Effekt betrifft
auch (allerdings retrospektiv) das metastasenfreie Überleben und das
Gesamtüberleben [944], [945]. In einer großen Studie mit 2.460 Patienten [944] und
einer medianen Nachbeobachtungszeit von 60 Monaten zeigte sich dieser Effekt auch
bei Patienten, die mit einem PSA-Wert vor SRT <0,2 ng/ml (n=441) bestrahlt wurden,
gegenüber einem Wert von 0,2-0,5 ng/ml (n=822). Die 5-jährige biochemische
Progressionsfreiheit betrug hier 75 % versus 65 % (p<0,05) [944]. Daher geht der
Trend weiter zu einem möglichst frühen Beginn der SRT, idealerweise, wenn der PSA-
Wert aus dem Nullbereich heraus ansteigt und durch zwei Kontrollen bestätigt wurde
[845].
Aus den oben zitierten Studien [845], [945], [951] wird die Empfehlung abgeleitet,
dass die alleinige SRT der Prostataloge bei initialem pN0-Stadium ohne den pelvinen
Lymphabfluss erfolgen sollte und der Behandlungsbeginn frühzeitig bei einem prä-
SRT PSA-Wert <0,5 ng/ml) sein soll. Aus den publizierten Daten lässt sich kein
signifikanter Vorteil für die Mitbestrahlung der pelvinen Lymphabflussgebiete
belegen. Randomisierte Studien zu dieser Fragestellung sind nicht publiziert.
Zu Empfehlung 7.19
Prostoperativ nach radikaler Prostatektomie sind zwei klinische Situationen zu
unterscheiden: Ein persistierender PSA-Wert nach RP, das bedeutet der PSA-Wert
erreicht nach der Operation nicht den definierten Nullbereich (in der Regel bei einem
PSA-Wert >0,1 ng/ml) [845] oder der PSA-Wert erreicht den definierten Nullbereich
und steigt später aus dem Nullbereich konsekutiv als Zeichen einer Progression der
Grunderkrankung wieder an. Ein persistierender PSA-Wert ist in der Regel verbunden
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
221
mit einem fortgeschritteneren Tumorstadium, einem höheren Gleason-Grad, einem
höheren präoperativen PSA-Wert und/oder positiven Schnitträndern, damit verbunden
ist eine ungünstigere Prognose [955]. Grundsätzlich konnte durch eine retrospektive
monozentrische Auswertung des Hamburger Kollektivs gezeigt werden, dass
Patienten mit einem persistierenden PSA-Wert per se eine schlechtere Prognose
aufwiesen. Dies betraf sowohl das metastasenfreie Überleben, das
karzinomspezifische Überleben und das Gesamtüberleben [953]. Es handelt sich um
eine retrospektive Kohortenanalyse von insgesamt 11.604 Männern, von denen 1.025
einen persistierenden PSA-Wert nach RP aufwiesen [953]. Von den Patienten mit
persistierendem PSA-Wert erhielten 570 (55,6 %) eine Salvage-Strahlentherapie. Diese
Salvage-Strahlentherapie erwies sich als signifikanter Einflussfaktor einer
Verbesserung des Gesamtüberlebens [953]. Weitere retrospektive Kohortenstudien
zeigten, dass eine analoge Behandlung von Patienten mit persistierendem PSA-Wert
und ansteigendem PSA-Wert aus dem Nullbereich vergleichbare biochemische
Progressionsraten nach SRT aufweisen, insbesondere im niedrigen prä-SRT-PSA-
Bereich (<0,5 ng/ml) [956]. Die Leitliniengruppe geht aufgrund der vorliegenden
Datenlage davon aus, dass die Salvage-Strahlentherapie sowohl mit als auch ohne
zusätzliche ADT eine valide Behandlungsoption bei Patienten mit persistierendem
PSA-Wert nach RP darstellt. Die fehlenden randomisierten Studien erlauben jedoch
keine Empfehlung, die über einen Empfehlungsgrad B hinausgeht.
7.2.3 Salvage-Therapie der PSA-Progression nach Strahlentherapie
7.20 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
2++
3
Die Salvageprostatektomie ist eine Therapieoption beim PSA-Rezidiv nach
primärer perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie, wenn die PSA-
Progression mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Metastasierung
bedingt ist.
Die funktionellen Ergebnisse in Bezug auf Potenz und Kontinenz sind deutlich
schlechter als bei primärer Operation.
[904], [961]
Starker Konsens
7.21 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Vor einer Salvageprostatektomie sollte eine bioptische Sicherung angestrebt
werden.
Evidenzlevel
3
[904]
Starker Konsens
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
222
7.22 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Die Salvageprostatektomie ist nur von erfahrenen Operateuren durchzuführen.
Expertenmeinung
Starker Konsens
7.23 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018
Empfehlungsgrad
0
a) Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten
Lokal-rezidivs nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden.
b) Der Patient soll über den experimentellen Charakter dieses Verfahrens als
Salvage-Therapie und über die Therapiealternativen informiert werden.
Evidenzlevel
3, 4
[962], [963], [964]
3: Empfehlung a
4: Empfehlung b (Expertenkonsens)
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 7.20
Für die Behandlung des PSA-Rezidivs nach primärer Strahlentherapie gibt es derzeit
keine Standardstrategie. Die Therapieplanung ist wesentlich von der Einschätzung
abhängig, ob das vorliegende Rezidiv lokal begrenzt ist (vgl. Kapitel 7.1,
insbesondere Empfehlung Empfehlung 7.6).
Folgende Faktoren sind in der Literatur positiv mit einem Therapieansprechen auf
lokale Interventionen assoziiert, d. h. sprechen für das Vorliegen eines Lokalrezidivs
[904], [961]:
• initial „Low-Risk“-Tumor: klinische T1c- oder T2a-Kategorie, Gleason-Score
• Intervall bis zum PSA-Rezidiv >3 J;
• PSA-Verdopplungszeit nach Primärtherapie >12 Mo;
• PSA-Anstieg <2,0 ng/ml/J;
• Anzahl pos. Biopsien <50 %;
• Art der vorangegangenen Strahlentherapie (vorangegangene Seeds-
Implantation) [947].
Bei Einschätzung des Rezidivs als lokal begrenzt, ist die Salvageprostatektomie die
Therapieoption, die international bereits am längsten praktiziert wird (erste Berichte
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
223
liegen aus den 1960er Jahren vor). 1990-2009 wurden zu diesem Verfahren 15
Fallserien mit insgesamt 563 Patienten publiziert [904], [965].
Für die Salvageprostatektomie werden Inkontinenzraten von im Mittel 41 %
angegeben (17-67 %), rektale Verletzungen zwischen 0 und 10 % (im Mittel 4,7 %) und
Blasenhalsstrikturen zwischen 0 und 41 % (im Mittel 24 %). Diese Komplikationsraten
sind weit höher als die Nebenwirkungen, die nach radikaler Prostatektomie als
Primärtherapie auftreten. Dabei kann aus den Studien eine Verringerung vorwiegend
der rektalen Komplikationsraten über die Zeit beobachtet werden [904]. Aktuelle
Serien zeigen eine durchschnittliche OP-Zeit von ca. zwei Stunden und einen
Blutverlust von etwa 360-500 ml im Mittel [961], [965].
Neben der Salvageprostatektomie gibt es seit den späten 1990er Jahren Fallserien
zum Einsatz der Kryotherapie (neun Studien mit insgesamt 540 Patienten). Der
Einsatz der Kryotherapie wird in dieser Leitlinie grundsätzlich nicht empfohlen (siehe
Empfehlung Statement 6.87 im Kapitel 6.7.4 Einzelne Verfahren der fokalen
Therapie).
Für die Salvagebrachytherapie wies der systematische Review – seit 2003 – kleine
Fallserien (fünf Studien mit 124 Patienten) aus, ebenso für die Salvage-HIFU-Therapie
(drei Studien mit n=71). Eine weitere Studien zu Salvage-HIFU mit n=167 Patienten
wurde 2008 publiziert [966].
Die EAU-Leitlinie von 2011 nennt die Kryotherapie und die Brachytherapie als
mögliche Verfahren zur Salvagetherapie, wenn eine Salvageprostatektomie nicht zur
Anwendung kommen kann [967]. Laut EAU-Leitlinie kann HIFU ebenfalls als Option
angesehen werden, wobei die Patienten auf den experimentellen Charakter dieses
Verfahrens hingewiesen werden sollen.
Zu Empfehlung 7.21
Vor Salvageprostatektomie als lokaler Therapie sollte die Diagnose eines
Lokalrezidivs mittels transrektaler Stanzbiopsie gesichert werden. Das histologische
Präparat sollte von einem Pathologen befundet werden, der mit den
pathomorphologischen Veränderungen nach Strahlentherapie vertraut ist, um falsch
positive Befunde zu vermeiden [904]. Die Biopsie sollte nach Ausschluss des PSA-
Bounce-Phänomens (reversibler PSA-Anstieg nach Strahlentherapie) [925], [926], d. h.
nur bei Vorliegen eines gesicherten PSA-Rezidivs (siehe Kapitel 7.1) erfolgen. Die
Biopsie sollte nach Diagnose des PSA-Rezidivs so früh wie möglich erfolgen, da die
Heilungschancen durch eine Salvageprostatektomie eng mit dem PSA-Wert zum
Zeitpunkt der Operation korrelieren [903], [968]. Die Komplikationsrate der
transrektalen Stanzbiopsie nach Strahlen- oder Brachytherapie ist nicht höher als bei
der herkömmlichen Biopsie [969].
Eine bildgebende Technik (Cholin-PET/CT) kann aufgrund der fehlenden Datenlage
noch nicht als Alternative zur Biopsie empfohlen werden.
Ist die Biopsie negativ, deuten jedoch der PSA-Verlauf und die klinischen
Charakteristika auf ein lokales Rezidiv hin, ist das therapeutische Vorgehen
(Abwarten versus radikale Prostatektomie) mit dem Patienten individuell zu
besprechen.
7.2 Therapie des PSA-Rezidivs
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
224
Zu Statement 7.22
Aufgrund der schwierigeren operativen Bedingungen bei vorbestrahltem Gewebe
sollte die Salvageprostatektomie nur von erfahrenen Operateuren vorgenommen
werden. Dies entspricht einem auch in anderen Ländern getroffenen
Expertenkonsens: in der niederländischen Leitlinie wird eine Zentralisation dieses
Operationsverfahrens gefordert. Die publizierten Serien stammen bisher
ausschließlich aus Zentren [904], [961], [965].
Zu Empfehlung 7.23
Zur HIFU in der Salvage-Situation wurden eine systematische Übersichtsarbeit [962]
sowie zwei ergänzende Primärstudien [963], [964] identifiziert. In allen Kohorten
wurden Patienten mit Rezidiv nach Strahlentherapie behandelt.
Die Übersichtsarbeit beinhaltet überwiegend kleine Patientenkollektive mit kurzem
follow-up und keine gesamt- oder Krebs-spezifischen Überlebensraten. Für beide
Endpunkte berichtet die größere der Primärstudien (n=418) Werte nach 7 Jahren von
72 % bzw. 82 %. Eine weitere Salvage-Behandlung war in dieser Studie bei 63 % aller
Patienten notwendig, mit Abstufungen zwischen den Risikogruppen (geringes Risiko:
46 %, hohes Risiko: 77 %). Wenngleich die Wirksamkeit der HIFU-Behandlung in der
Salvage-Situation verglichen mit den vorliegenden Daten in der Primärtherapie
deutlich schlechter ist, kann das Verfahren nach Abwägung der verfügbaren
Therapiealternativen durchgeführt werden. Bis auf weiteres bleibt sein Charakter
experimentell.
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
225
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten
Prostatakarzinoms (mHSPC)
7.24 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom soll
zeitnah nach Diagnosestellung eine Androgendeprivation zur Reduktion des
Risikos typischer Komplikationen (z. B. pathologische Frakturen,
Rückenmarkskompression, Harnleiterobstruktion) und ggf. zur palliativen
tumorspezifischen Therapie eventueller tumor- bzw. metastasenbedingter
Symptome (z. B. Knochenschmerzen) eingeleitet werden.
Starker Konsens
7.25 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
0
Eine Androgendeprivation kann durch chirurgische Kastration, durch subkutan
oder intramuskulär zu verabreichende Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-
Agonisten oder durch subkutan oder oral zu verabreichende GnRH-Antagonisten
durchgeführt werden.
Evidenzlevel
1++
[889], [970]
Starker Konsens
7.26 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Patienten mit ausgeprägten tumor- bzw. metastasenbedingten Schmerzen
oder drohenden Komplikationen (z. B. Rückenmarkskompression) sollte die
Androgendeprivation mit einem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-
Antagonisten und/oder mit einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI:
Apalutamid, Enzalutamid, Darolutamid) eingeleitet werden.
Starker Konsens
7.27 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Eine Monotherapie mit einem nicht-steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten
der ersten Generation (z. B. Bicalutamid, Flutamid) soll bei Patienten mit
metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom nicht durchgeführt werden.
Starker Konsens
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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226
7.28 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2024
Empfehlungsgrad
A
Bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC)
soll eine Einteilung nach high- und low-volume, high- und low-risk, sowie de novo
und metachron metastasiert erfolgen.
Evidenzlevel
1+, 1-
[971], [972], [973]
Starker Konsens
7.29 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Prostatakarzinom sollen mit
Einleitung der Androgendeprivation, spätestens innerhalb von 3 Monaten danach,
über eine Kombinationstherapie (gemäß Empfehlung 7.30) aufgeklärt werden,
sowie über:
• Die zu erwartende Überlebenszeit trotz des nicht-kurativen Charakters der
Therapie;
• Die unerwünschten Wirkungen;
• Den Einfluss auf die Lebensqualität.
Starker Konsens
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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227
7.30 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025
Empfehlungsgrad
A/B/0
a. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) soll zusätzlich zur
Androgendeprivation eine Hormontherapie mit Apalutamid oder Enzalutamid
angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: A)
b. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) sollte zusätzlich zur
Androgendeprivation eine Hormontherapie mit Darolutamid angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: B)
c. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit neu diagnostiziertem (de
novo), metastasiertem (M1), hormonsensitivem, high-risk Prostatakarzinom
(mHSPC) soll zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit
Abirateron (plus Prednison / Prednisolon) angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: A)
d. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom, die für eine Docetaxel-Chemotherapie
geeignet sind, soll zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit
Darolutamid in Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: A)
e. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit neu-diagnostiziertem (de
novo), metastasiertem (M1), hormonsensitivem Prostatakarzinom und hohem
Tumorvolumen („high volume disease“), die für eine Docetaxel-Chemotherapie
geeignet sind, kann zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit
Abirateron (plus Prednison/Prednisolon) in Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel
angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: 0)
Evidenzlevel
1+
1-
2+
[974], [975], [976], [971], [972], [977], [978], [979], [980], [981]
1+: Empfehlung a, c & d
1-: Empfehlung b
2+: Empfehlung e
Starker Konsens
7.31 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025
Empfehlungsgrad
A
a. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation
und Apalutamid, soll die Apalutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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228
7.31 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025
der Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von 240
mg/Tag gegeben werden.
b. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation
und Enzalutamid, soll die Enzalutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung
von 160 mg/Tag gegeben werden.
c. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation
und Darolutamid, soll die Darolutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung
von 600 mg zweimal täglich gegeben werden.
d. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation
und Abirateron, soll die Abirateron-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn
der Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von
1000 mg/Tag in Kombination mit Prednison oder Prednisolon (5 mg/Tag)
gegeben werden.
e. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Darolutamid, Docetaxel-
Chemotherapie und Androgendeprivation, soll die Darolutamid-Gabe in einer
Dosierung von 2 x 600 mg/Tag innerhalb von 3 Monaten nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen. Die Chemotherapie soll innerhalb von 6 Wochen
nach erster Darolutamid-Gabe beginnen; Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3
Wochen in einer Dosierung von 75 mg/m 2 Körperoberfläche verabreicht werden.
f. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Abirateron, Docetaxel-
Chemotherapie und Androgendeprivation, soll die Abirateron-Gabe in einer
Dosierung von 1000 mg/Tag (plus Prednison/Prednisolon) innerhalb von 6
Wochen nach Einleitung der Androgendeprivation beginnen. Die Chemotherapie
soll ab 6 Wochen nach Einleitung der Androgendeprivation beginnen; Docetaxel
soll über 6 Zyklen alle 3 Wochen in einer Dosierung von 75 mg/m 2
Körperoberfläche verabreicht werden.
Evidenzlevel
1+
1-
2+
[975], [976], [971], [972], [977], [978], [979], [981]
1+: Empfehlung a, b, d & e
1-: Empfehlung c
2+: Empfehlung f
Starker Konsens
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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229
7.32 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Gründe für einen Therapieabbruch sollen sein: Patientenwunsch, Progress oder
intolerable Nebenwirkungen. Wird die Behandlung mit einem Medikament aus der
Kombination wegen intolerabler Nebenwirkungen abgebrochen, dann soll die
übrige Therapie wie vorgesehen weitergeführt werden.
Starker Konsens
7.33 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2024
Empfehlungsgrad
A
Patienten, die nicht für eine Kombinationsbehandlung in Frage kommen, soll eine
Androgendeprivation angeboten werden.
Evidenzlevel
1++
[982], [983]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Die Therapie des metastasierten (M1), hormonsensitiven Prostatakarzinoms hat sich
in den vergangenen Jahren grundlegend geändert. Nachdem die CHAARTED-Studie
einen Vorteil für die frühe Chemohormontherapie gezeigt hat [973], konnte dies
später auch für Kombinationstherapien aus Androgendeprivationstherapie (ADT) mit
Hormonpräparaten der neuen Generation (Abirateron und Androgenrezeptor-
Signalweg-Inhibitoren, ARPI: Enzalutamid, Apalutamid) gezeigt werden [974], [971],
[984], [976], [975]. Die ARASENS-Studie zeigt darüber hinaus Vorteile für die Dreifach-
Kombination aus Darolutamid, Docetaxel und ADT gegenüber Docetaxel plus ADT
[977].
Entsprechend der Situation bei der einfachen ADT legen einzelne Studien, bei denen
auch lokal fortgeschrittene Hochrisikotumoren eingeschlossen wurden (z. B.
STAMPEDE [985]), nahe, dass Patienten bereits in früheren Tumorstadien in ähnlicher
Weise von den Kombinationstherapien profitieren könnten.
Grundsätzlich können unter der Entität hormonsensitives metastasiertes
Prostatakarzinom (mHSPC) alle Erkrankungen mit bildgebend oder histopathologisch
nachgewiesenen Absiedlungen zusammengefasst werden, unabhängig von deren
Lokalisation.
In den Zulassungsstudien der zur Behandlung des mHSPC in Frage kommenden
Medikamente wurden unterschiedliche Ein- bzw. Ausschlusskriterien genutzt, die
neben der Lokalisation von Metastasen auch die zum Nachweis angewendete
Bildgebungsmodalität berücksichtigen und bestimmte Metastasierungsmuster
ausschließen ([986], [987], [988], [989]). Untenstehende Tabelle 21 gibt einen
Überblick. Diese sind in den jeweiligen Protokollen sowie in den Fachinformationen
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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230
ausgewiesen. Auch wenn grundsätzlich eine Wirksamkeit der jeweiligen
Kombinationen in der zugelassenen Indikation angenommen werden kann, ist die
Evidenz nur für die in den Studien behandelten Patientengruppen gegeben. Eine
Einteilung der Patienten erfolgt nach Empfehlung Empfehlung 7.28.
Tabelle 21: Auszug aus den Ein- und Ausschlusskriterien der Zulassungsstudien der
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) sowie Abirateron
Präparat Ein-/Ausschlusskriterien der Zulassungsstudien
Abirateron (LATITUDE)
[984] , [988],
• Neu diagnostiziertes metastasiertes Prostatakarzinom innerhalb
von 3 Monaten vor Randomisierung
• Histologisch oder zytologisch bestätigtes Adenokarzinom der
Prostata ohne neuroendokrine Differenzierung oder kleinzellige
Histologie
• Fernmetastasen (dokumentiert durch Knochenszintigraphie, CT
oder MRT)
• Hochrisiko-Prognose war definiert als Vorliegen von mindestens 2
der folgenden 3 Risikofaktoren:
1. Gleason-Score von ≥8;
2. Vorliegen von ≥3 Läsionen in der Knochenszintigraphie;
3. Vorliegen von messbaren viszeralen Metastasen
• Ausschluss von Patienten mit Hirnmetastasen
Apalutamid (TITAN)
[975] , [986],
• Adenokarzinom der Prostata (ausgeschlossen: kleinzelliges,
duktales oder neuroendokrines Karzinom)
• Metastasierende Erkrankung, nachgewiesen durch ≥1
Knochenläsion(en) in der Technetium-99m (99mTc)-
Skelettszintigraphie (bei Vorliegen einer einzigen
Knochenmetastase; Bestätigung durch CT oder MRT)
• Patienten wurden ausgeschlossen, wenn nur Lymphknoten- oder
nur Viszeralmetastasen (z. B. Leber oder Lunge) vorlagen.
• Ausschluss von Patienten mit Hirnmetastasen
Darolutamid (ARANOTE)
[981]
Darolutamid (ARASENS)
in Kombination mit
Docetaxel:
[977], [989]
• Histologisch oder zytologisch bestätigtes Adenokarzinom der
Prostata
• Metastasierte Erkrankung, nachgewiesen durch positiven Befund
im Knochenszintigramm (bei Knochenläsionen) oder durch CT
oder MRT (bei viszeralen oder Weichteilmetastasen)
• Teilnahmeberechtigt waren Patienten mit:
o Nicht-regionalen Lymphknotenmetastasen (M1a) und/oder
o Knochenmetastasen (M1b) und/oder
o Anderen Metastasen mit oder ohne Knochenbeteiligung
(M1c).
• Ausgeschlossen waren Patienten mit
o Ausschließlich regionalen Lymphknotenmetastasen (N1,
unterhalb der iliakalen Bifurkation)
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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231
Präparat Ein-/Ausschlusskriterien der Zulassungsstudien
o ARASENS: KEIN Ausschluss von Patienten mit
Hirnmetastasen (jedoch wurden tatsächlich keine Patienten
mit Hirnmetastasen eingeschlossen)
o ARANOTE: bekannte Hirn-/Leptomeningealmetastasen als
Ausschlusskriterium (CT/MRT im Fall von Symptomen
gefordert)
Enzalutamid (ARCHES)
[976], [987]
• Histologisch oder zytologisch bestätigtes Adenokarzinom der
Prostata ohne neuroendokrine Differenzierung, Siegelzell- oder
kleinzellige Histologie
• Metastasierte Erkrankung, nachgewiesen durch positiven Befund
im Knochenszintigramm (bei Knochenläsionen) oder durch CT
oder MRT (bei viszeralen oder Weichteilmetastasen)
• Ausgeschlossen waren Patienten, bei denen die Ausbreitung der
Erkrankung auf regionale Beckenlymphknoten begrenzt war
• Ausschluss von Patienten mit Hirnmetastasen
Zu Empfehlung 7.24
Der frühzeitige Start einer ADT vor dem Auftreten von Symptomen wird bei der
Mehrheit der Patienten mit mHSPC empfohlen, obwohl es in diesem speziellen Setting
keine randomisierten Phase-III-Daten gibt, insbesondere nicht mit den
Kombinationstherapien, die heute Standard sind.
Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2019 zu diesem Thema kam zu dem Schluss,
dass eine frühe ADT wahrscheinlich das Gesamtüberleben sowie die Zeit bis zum Tod
durch das Prostatakarzinom verlängert [970]. Alle Studien, in denen
Kombinationstherapien beim mHSPC untersucht wurden, schlossen auch
asymptomatische Patienten ein.
Die einzigen Kandidaten mit metastasierter Erkrankung, die für eine aufgeschobene
ADT in Frage kommen, sind asymptomatische Patienten, die den starken Wunsch
haben, behandlungsbedingte Nebenwirkungen zu vermeiden [990], [991].
Patienten mit aufgeschobener Behandlung bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom
müssen für eine engmaschige Nachsorge geeignet sein. Eine weitere potenzielle
Ausnahme sind Patienten mit rezidivierender, oligometastatischer Erkrankung, die
den Beginn der ADT unbedingt aufschieben möchten (siehe Kapitel 7.5).
Zu Empfehlung 7.25
Die Empfehlung zitiert die Substanzen, die in randomisierten, kontrollierten Studien
wirksam zur ADT eingesetzt wurden. Der systematische Review von Kunath et al.
(2019) [970] beinhaltet Studien zu Orchiektomie und Gonadotropin-Releasing-
Hormon (GnRH)-Agonisten. Zusätzlich sind in den „historischen“ Studien der VACURG
[992] noch Östrogene bzw. Diethylstilbestrol (DES) eingesetzt worden. In der Studie
von Studer et al. (2006) [889] wurden GnRH-Agonisten oder eine Orchiektomie
eingesetzt. Der Einsatz von GnRH-Antagonisten wird im Wesentlichen aus der ebenso
guten Absenkung des Testosteronspiegels wie durch GnRH-Agonisten abgeleitet. Von
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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232
den GnRH-Antagonisten sind die Substanzen Abarelix seit 2005 und Degarelix seit
Februar 2007 für die Indikation der hormonablativen Therapie des fortgeschrittenen
Prostatakarzinoms zugelassen [993]. Der orale GnRH-Antagonist Relugolix ist seit
2022 zugelassen.
Zu Empfehlung 7.26
Es gibt keine hochwertige Evidenz hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse
zugunsten einer bestimmten Art von ADT, weder für die Orchiektomie noch für einen
GnRH-Agonisten oder -Antagonisten. Der Testosteronspiegel wird bei der
Orchiektomie und bei GnRH-Antagonisten jedoch sehr schnell gesenkt, während es
bei GnRH-Agonisten erst zu einem Anstieg des Testosteronwerte kommt; letzterer
macht bei den Agonisten eine effektive Androgenrezeptorblockade von Beginn an
erforderlich. Daher sollte bei Patienten mit drohender Rückenmarkskompression oder
anderen drohenden Komplikationen durch den Tumor entweder der
Testosteronentzug mit einem GnRH-Antagonisten oder einer bilateralen Orchiektomie
schnell erfolgen oder durch einen ARPI die Testosteron-Wirkung blockiert werden.
Zu Empfehlung 7.27
Auf der Grundlage eines Cochrane Reviews, in dem eine Monotherapie mit einem
nicht-steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten der ersten Generation (z. B.
Bicalutamid, Flutamid) mit einer (medikamentösen oder chirurgischen) ADT
verglichen wurde, wurden erstere als weniger wirksam in Bezug auf das Überleben,
die klinische Progression, das Versagen der Behandlung und den Abbruch der
Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen eingestuft [994]. Generell kann die
Monotherapie mit einem nicht-steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten der ersten
Generation vor allem deshalb nicht mehr empfohlen werden, weil ADT-basierte
Kombinationstherapien zum Standard of Care geworden sind.
Zu Empfehlung 7.28
In den randomisierten Phase-III-Studien, die Empfehlung 7.30 (a-d) zugrunde liegen,
wurden die Patienten in verschiedene Risikogruppen eingeteilt. Subgruppenanalysen
aus diesen Studien sowie der CHAARTED Studie legen nahe, dass sich die Prognose
von mHSPC Patienten nach den in Empfehlung 7.28 aufgeführten Parametern einteilen
bzw. abschätzen lässt.
In den Studien, die einen Vorteil für eine kombinierte Hormontherapie mit Docetaxel
oder Abirateron (plus Prednison/Prednisolon) beim hormonsensitiven, metastasierten
Prostatakarzinom nachweisen konnten, wurden die Studienpopulationen anhand des
Metastasierungsmusters bzw. des Gleason-Scores auf unterschiedliche Art definiert.
Bei der kombinierten Chemohormontherapie (ADT + Docetaxel) wurden die Patienten
in high und low volume eingeteilt (CHAARTED) [973]. High volume umfasst diejenigen
Patienten, bei denen
• mindestens vier Knochenmetastasen, davon mindestens eine außerhalb des
Achsenskeletts bzw. Beckens
• und/oder viszerale Metastasen
vorlagen.
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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233
In die zulassungsrelevante Studie von Abirateron wurden nur Patienten
eingeschlossen, die de novo metastasiert waren und folgende high-risk-Kriterien
erfüllten (LATITUDE) [984], [971]:
mindestens zwei der drei Parameter
• Gleason 8 – 10
• mindestens drei Knochenmetastasen
• viszerale Metastasen.
Untersuchungen, in denen Patienten sowohl nach high und low volume sowie high
und low risk eingeteilt wurden, zeigen eine etwas mehr als 80%ige Übereinstimmung
zwischen high volume und high risk.
Zu Empfehlung 7.29
Die Empfehlung zur Patientenaufklärung steht vor dem Hintergrund der informierten
Entscheidung, wie sie guter klinischer Praxis sowie den Anforderungen des
Patientenrechte-Gesetzes entspricht. Patienten sollen gemeinsam mit dem
aufklärenden Arzt die schwierige Frage der Risikoabwägung entscheiden. Mit den
modernen, in Empfehlung 7.30 empfohlenen Kombinationstherapien werden deutlich
längere Überlebenszeiten gegenüber der ADT allein erzielt. Trotz des nicht-kurativen
Charakters der Therapie leben Patienten mit mHSPC im Median zwischen 53,3 und 79
Monaten [971], [985]. In einigen Studien ist das mediane Überleben noch nicht
erreicht. Demgegenüber stehen die unerwünschten Wirkungen der
Kombinationstherapien im Vergleich zur ADT allein. Die in Tabelle 22, Tabelle 23,
Tabelle 25, Tabelle 26, Tabelle 27 sowie Tabelle 32 (siehe Kapitel 7.8) aufgeführten
typischen und häufigen Nebenwirkungen von Androgendeprivation und ggf.
kombinierter neuer Hormontherapie ± Chemotherapie sowie deren potenzielle
Auswirkungen auf die Lebensqualität soll Bestandteil des Aufklärungsgesprächs sein.
Zu Empfehlung 7.30 a-e und Empfehlung 7.31 a-f
Der nachfolgende Absatz fasst die Datenlage für die Kombinationen aus ADT und den
Inhibitoren des Androgenrezeptor-Signalwegs (Apalutamid, Enzalutamid und
Darolutamid) oder Abirateron bzw. die Dreifach-Kombination ADT, den ARPI
Darolutamid oder Abirateron, und Docetaxel (Tripeltherapie) beim mHSPC zusammen.
Eine Übersicht in Form eines Flussdiagramms findet sich in der Abbildung 8. Die
Empfehlungen beruhen auf den jeweiligen Zulassungsstudien und den daraus
resultierenden Zulassungstexten (außer ADT, Abirateron und Docetaxel sowie ADT
und Darolutamid, da in Europa nicht zugelassen); diese berücksichtigen die
eingeschlossenen Patientenpopulationen, die sich in den Studien teils unterschieden
und deshalb nachfolgend jeweils detailliert dargestellt werden. Zusätzlich zur
medikamentösen Therapie können beim oligometastasierten Prostatakarzinom lokale
Therapiemaßnahmen, insbesondere eine lokale Strahlenbehandlung der Prostata
sinnvoll sein; diesbezüglich wird auf Kapitel 7.5 der Leitlinie verwiesen.
Obwohl z. B. die Daten der STAMPEDE-Studie [985] nahelegen, dass Abirateron und
ADT über die Patientengruppe mit high-risk-Kriterien hinaus wirksam ist, wurde von
den Leitlinienexperten angesichts der zahlreichen Therapiealternativen keine
Notwendigkeit gesehen, eine über die Zulassung hinausgehende Empfehlung
auszusprechen. Entsprechend berücksichtigen die Empfehlung 7.30 und Empfehlung
7.31 die Indikationsstellung und Therapiekonstellation der Zulassungsstudien, für die
dementsprechend Daten aus RCTs vorliegen.
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
234
Die Empfehlung Empfehlung 7.31 a (Apalutamid), Empfehlung 7.31 b (Enzalutamid)
und Empfehlung 7.31 c (Darolutamid) berücksichtigen jeweils eine Zeitdauer von 3
Monaten zwischen Beginn der ADT und der Einleitung der Apalutamid-, Darolutamid-
bzw. Enzalutamid-Therapie. In den Studien zu Apalutamid und Enzalutamid [975],
[976] war aber ein Zeitraum für die ADT von 6 Monaten erlaubt, sofern die Patienten
vor Studientherapiebeginn noch eine Docetaxel-Chemotherapie (bis zu 6 Zyklen)
erhielten. Der Anteil der Patienten mit vorheriger Docetaxel-Chemotherapie betrug 11
% [975] und 18 % [976], sodass die Subgruppenanalysen keine Aussage erlauben, ob
eine zusätzliche Chemotherapie vor Beginn des ARPI sinnvoll ist.
Die Therapiedauer ist für alle Hormon-Kombinationstherapien langfristig angesetzt,
jedoch gemäß guter klinischer Praxis bei Krankheitsprogress oder dem Auftreten
intolerabler Nebenwirkungen abzubrechen oder zu modifizieren.
Die Empfehlungen richten sich entsprechend der Einschlusskriterien der
zulassungsrelevanten Studien an Patienten mit ECOG 0-1 (Einschlusskriterium bzw.
sehr wenige Patienten mit ECOG 2 eingeschlossen, z. B. LATITUDE [971]: 40/1199
(3,3 %), ARANOTE [981]: 20/669 (3%) Patienten). Die Zulassung der Therapien ist
jedoch nicht auf diese Patienten beschränkt. Es obliegt der Entscheidung des Arztes
nach Abwägung von Nutzen und Risiken, auch Patienten mit ECOG 2 bzw. 3 zu
behandeln. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit unkontrollierter
Hypertonie oder klinisch signifikanten, kardialen Erkrankungen (z. B. Myokardinfarkt,
schwere oder instabile Angina pectoris Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien)
ausgeschlossen waren (s. Fachinformation für die jeweiligen Ausschlusskriterien).
Yanagisawa et al. führten einen systematischen Review mit Netzwerk-Metaanalyse
über 18 randomisierte kontrollierte Studien zur Bewertung der Wirksamkeit
systemischer Kombinationstherapien bei Patienten mit Prostatakrebs (nicht-
metastasierender Hochrisiko-Prostatakrebs, mHSPC, nicht-metastasiertes,
kastrationsresistentes Prostatakarzinom (nmCRPC)/metastasiertes
kastrationsresistentes Prostatakarzinom (mCRPC)) durch. Auch diejenigen Studien
waren inkludiert, die zur Zulassung der unter Empfehlung Empfehlung 7.30
aufgeführten Kombinationen geführt haben. Die Autoren legen nahe, dass neuartige
systemische Therapien das Gesamtüberleben von Patienten mit Prostatakrebs
unabhängig vom Leistungsstatus verbessern (innerhalb der Einschlusskriterien der
Studien). Ein schlechter Performance-Status sollte nach Ansicht der Autoren daher
nicht von einer Intensivierung der Behandlung in allen Krankheitsstadien abhalten
[995]. In einem weiteren systematischen Review mit Netzwerk-Metaanalyse wurde für
Patienten mit mHSPC und Docetaxel + ADT oder ARPI-/Abirateron-basierten
Kombinationen berichtet, dass diese unabhängig vom Alter von den genannten
Therapien profitieren. Die Wirksamkeit war zwar bei jüngeren Patienten stärker
ausgeprägt, das chronologische Alter allein scheint jedoch kein Auswahlkriterium für
die Verabreichung von Kombinationstherapien in diesem Setting zu sein [996].
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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235
Abbildung 8: Flussdiagramm zur Darstellung der gemäß 7.30 und 7.31 empfohlenen
Therapieoptionen zur systemischen Therapie des mHSPC.
Vergleichende Studien zwischen den empfohlenen Kombinationen liegen nicht vor.
Die Dreifach-Kombinationen kommen nur bei Eignung für eine Docetaxel-
Chemotherapie in Betracht. Die Kombination aus ADT + Abirateron + Docetaxel ist in
Europa nicht zugelassen. Zum Stellenwert der lokalen Strahlenbehandlung beim
oligometastasierten Prostatakarzinom vgl. Kapitel 7.5.
Zu Empfehlung 7.30 a und Empfehlung 7.31 a (ADT + Apalutamid)
Die Kombination aus Apalutamid in Ergänzung zu einer ADT wurde in TITAN, einer
randomisierten, doppelt-verblindeten, placebokontrollierten Phase-III-Studie mit
insgesamt 1.052 Patienten untersucht [975]. Eingeschlossen wurden Patienten mit
dokumentiertem mHSPC mit einem ECOG Performance-Status von 0 oder 1, die eine
vorherige ADT von bis zu 3 Monaten oder bis zu sechs Zyklen Docetaxel mit ADT von
bis zu 6 Monaten erhalten haben [975]. In die Studie wurden auch Patienten mit
Metastasierung nach kurativ intendierter lokaler Therapie (z. B. Prostatektomie, lokale
Strahlenbehandlung) eingeschlossen, sofern diese mindestens ein Jahr vor der
Randomisierung abgeschlossen war [975].
Patienten der Interventionsgruppe erhielten Apalutamid ergänzend zur ADT,
Patienten der Kontrollgruppe Placebo ergänzend zur ADT [975]. Primärere Endpunkte
waren radiographisches progressionsfreies Überleben (rPFS) sowie Gesamtüberleben
(OS); als sekundäre Endpunkte wurden die Zeit bis zu einer Chemotherapie, die Zeit
bis zu einer Verschlechterung von Schmerz, die Zeit bis zur Langzeitanwendung von
Opioiden sowie die Zeit bis zu skelettassoziierten Ereignissen benannt [975]
Insgesamt zeigt sich ein signifikanter Vorteil für die Kombination aus Apalutamid +
ADT in den primären Studienendpunkten rPFS und OS. Die Gesamtzahl der
unerwünschten Ereignisse (AEs) sowie die Grad 3-5 AEs unterschieden sich nur gering
mit insgesamt höheren Raten in der Interventions- gegenüber der Kontrollgruppe.
Hautausschläge wurden mit Apalutamid deutlich häufiger beobachtet. Eine
Zusammenfassung der Ergebnisse einschließlich Nebenwirkungen findet sich in der
Tabelle 22, [975], [974], [997].
Apalutamid in der Indikation mHSPC wurde auch einer Nutzenbewertung nach §35a
SGB V durch das IQWIG unterzogen. In diesem Verfahren wurde vom G-BA als
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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236
zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) die Chemohormontherapie mit Docetaxel oder
für Patienten mit high-risk-Kriterien Abirateron festgelegt. Da eine direkte
vergleichende Studie zwischen zVT und Apalutamid nicht vorliegt, erfolgte ein
adjustierter indirekter Vergleich (ADT als „Brückenkomparator“), um Apalutamid mit
den Docetaxel-Daten aus der STAMPEDE-Studie zu vergleichen. Insgesamt fand sich
kein statistisch signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben, aber es konnte ein
positiver Effekt für Apalutamid in Bezug auf die Nebenwirkungen gezeigt werden. Das
IQWIG sah insgesamt daher einen Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren
Zusatznutzen [998], [999]. Der G-BA sah dagegen einen Zusatznutzen als nicht belegt
an, da lediglich für den Endpunkt schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ein
Vorteil für Apalutamid im indirekten Vergleich gesehen wurde und dies nicht mit
hinreichender Sicherheit erlaube, einen Zusatznutzen abzuleiten [1000].
Tabelle 22: Ergebnisse der RCT TITAN zur Kombinationstherapie mit Apalutamid
Patientenzahl: n=1.052 ADT +
Apalutamid
ADT + Placebo Hazard Ratio
(HR)
(Konfidenzinter
vall), Signifikanz
Nutzen: Medianes rPFS
(Monate) (95 % KI)
68,2 (62,9–72,9) 47,5 (42,1-52,8) HR 0,48 (0,39-
0,60), p<0,001
Medianes
Gesamtüberleben 1
(Monate) (95 % KI)
NE (NE – NE) 52,2 (41,9 – NE) HR 0,65 (0,53-
0,79), p<0,0001
Schaden: Nebenwirkungen 2 49,4 % 41,7 % Grad 3-4
Ereignisse
20,2 % 4,4 % Hautausschlag
23,1 % 16,5 % Hitzewallungen
20,4 % 16,9 % Fatigue
19,5 % 15,9 % Hypertonie
20,6 % 21,1 % Rückenschmerz
19,7 % 15,6 % Arthralgie
10,5 % 17,5 % Gewichtszunahm
e
13,4 % 12,7 % Schmerzen in
Extremitäten
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237
Patientenzahl: n=1.052 ADT +
Apalutamid
ADT + Placebo Hazard Ratio
(HR)
(Konfidenzinter
vall), Signifikanz
7,4 % 10,2 % Knochenschmerz
11,1 % 4,7 % Juckreiz
11,3 % 11,0 % Obstipation
10,7 % 6,6 % Diarrhoe
13,2 % 13,7 % Anämie
Todesfälle
(unerwünschte
Ereignisse Grad 5)
20 (3,8 %) 17 (3,2 %)
Mediane Beobachtungszeit 22,7 Monate (rPFS) [975], [974] bzw. 44,0 Monate (OS, Nebenwirkungen, Todesfälle)
[997]
NE: nicht ermittelbar
1 39,5 % Crossover nach Entblindung der Studie; 2 unerwünschte Ereignisse in der „Safety“ Population in ≥10 % der
Patienten eines der Behandlungsarme
Zu Empfehlung 7.30 a und Empfehlung 7.31 b (ADT + Enzalutamid)
Die Kombination aus Enzalutamid in Ergänzung zu einer ADT gegenüber einer
alleinigen ADT wurde in ARCHES, einer randomisierten, doppelt-verblindeten,
placebokontrollierten Phase-III-Studie mit insgesamt 1.150 Patienten mit pathologisch
bestätigtem mHSPC untersucht [976]. Eingeschlossen wurden erwachsene Patienten
mit einem ECOG-Performance-Status von 0 oder 1, die eine vorherige ADT von bis zu
3 Monaten oder bis zu sechs Zyklen Docetaxel mit ADT von bis zu 6 Monaten in der
Vorbehandlung erhalten haben [976]. Ebenso wie in der TITAN-Studie (Apalutamid)
war Patienten mit Metastasierung nach kurativ intendierter lokaler Therapie (z. B.
Prostatektomie, lokale Strahlenbehandlung) eine Studienteilnahme möglich. Als
primärer Endpunkt wurde das rPFS untersucht [976]. Sekundäre Endpunkte waren die
Zeit bis zur PSA-Progression, die Zeit bis zur Aufnahme einer neuen
antineoplastischen Therapie, die PSA-Rate unter der Nachweisgrenze, die objektive
Ansprechrate, die Zeit bis zur Verschlechterung von Symptomen bezogen auf den
Harntrakt, OS, die Zeit bis zu skelettbezogenen Symptomen, die Zeit bis zur
Kastrationsresistenz, die Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität sowie die
Zeit bis zur Verschlechterung einer Schmerzsymptomatik [976].
Nach einer medianen Beobachtungszeit von 14,4 Monaten zeigte sich ein
signifikanter Vorteil für die Kombination aus Enzalutamid+ADT für den primären
Studienendpunkt rPFS [976], welcher bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von
44,6 Monaten bestehen blieb (HR 0,63, 95 % KI 0,52-0,76). Auch ein Vorteil im OS
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238
konnte in diesem späteren Datenschnitt gezeigt werden (HR 0,66, 95 % KI 0,53-0,81;
p<0,001) [1001]. Die Gesamtzahl der unerwünschten Ereignisse (AEs) sowie die Grad
3-5 AEs unterschieden sich nur gering, mit insgesamt höheren Raten in der
Interventions- gegenüber der Kontrollgruppe. Eine Zusammenfassung der Ergebnisse
einschließlich weiterer Nebenwirkungen findet sich in Tabelle 23.
Für die Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität, einem der sekundären
Endpunkte, werden median 11,3 Monate für die Interventionsgruppe sowie median
11,1 Monate für die Kontrollgruppe berichtet (HR 0,96, 95 % KI 0,81-1,14; p=0,6548)
[976].
Enzalutamid in der Indikation mHSPC wurde auch einer Nutzenbewertung nach §35a
SGB V durch das IQWIG unterzogen. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde vom
G-BA die konventionelle ADT jeweils in Kombination mit Apalutamid (nur für Patienten
mit ECOG 0-1) oder in Kombination mit Docetaxel mit oder ohne Predniso(lo)n (nur
für Patienten mit Fernmetastasen und ECOG 0-1) oder in Kombination mit
Abirateronacetat und Predniso(lo)n (nur für Patienten mit de novo Hochrisiko-mHSPC)
bestimmt. Da eine direkte vergleichende Studie zwischen zVT und Enzalutamid nicht
vorliegt, erfolgte ein adjustierter indirekter Vergleich (ADT als „Brückenkomparator“),
um Enzalutamid mit den Docetaxel-Daten aus der STAMPEDE-Studie zu vergleichen.
Insgesamt fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben,
aber es konnte ein positiver Effekt für Enzalutamid in Bezug auf die Nebenwirkungen
gezeigt werden. Das IQWIG sah insgesamt daher einen Anhaltspunkt für einen nicht
quantifizierbaren Zusatznutzen [1002]. Der G-BA sah dagegen einen Zusatznutzen als
nicht belegt an [1003], da lediglich für den Endpunkt schwerwiegende unerwünschte
Ereignisse ein Vorteil für Enzalutamid und dies auch nur für die ersten 6-7 Monate
nach Therapiebeginn mit einer hinreichend sicher interpretierbaren Effektschätzung
im indirekten Vergleich gesehen wurde und dies nicht mit hinreichender Sicherheit
erlaube, einen Zusatznutzen abzuleiten [1000].
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239
Tabelle 23: Ergebnisse der RCT ARCHES zur Kombinationstherapie mit Enzalutamid
Patientenzahl: n=1.150 ADT +
Enzalutamid
ADT + Placebo HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
Nutzen: Medianes rPFS
(Monate) (95 % KI) 1
49,8 (47,3 – NE) 38,9 (28,2 -
46,2)
HR 0,63 (0,52-0,76)
Medianes
Gesamtüberleben 1,2
(Monate) (95 % KI)
NE (NE – NE) NE (49,7 – NE) HR 0,66 (0,53-0,81),
p<0,001
Schaden: Nebenwirkungen 3 39,2 %
29,9 %
25,0 %
18,2 %
13,3 %
13,1 %
10,1 %
27,9 %
22,8 %
16,0 %
11,3 %
12,0%
6,1 %
3,3 %
Grad 3-4 Ereignisse
Hitzewallungen
Fatigue
Arthralgie
Rückenschmerz
Bluthochdruck
Stürze
Todesfälle
(unerwünschte
Ereignisse Grad 5)
30 (5,2 %) 12 (2,1 %)
Mediane Beobachtungszeit 44,6 Monate [1001]
NE: nicht ermittelbar
1 31,3 % Crossover nach Entblindung der Studie (nach im Median 21,5 Monaten)
2 Sekundärer Studienendpunkt
3 unerwünschte Ereignisse in der „Safety“ Population in ≥10 % der Patienten eines der Behandlungsarme
Zu Empfehlung 7.30 b und Empfehlung 7.31 c (ADT + Darolutamid)
Die Kombination aus Darolutamid in Ergänzung zu einer ADT gegenüber einer
alleinigen ADT wurde in ARANOTE, einer randomisierten, doppelt-verblindeten,
placebokontrollierten Phase-III-Studie mit insgesamt 669 Patienten mit pathologisch
bestätigtem mHSPC untersucht. Die Randomisierung erfolgte 2: 1 in den Darolutamid-
(n=446) bzw. den Placebo-Arm (n=223) [981]. Eingeschlossen wurden erwachsene
Patienten mit einem ECOG-Performance-Status von 0 bis 2, die eine vorherige ADT
von bis zu 3 Monaten erhalten hatten. Als primärer Endpunkt wurde das rPFS
untersucht. Sekundäre Endpunkte waren OS, die Zeit bis zur Aufnahme einer neuen
antineoplastischen Therapie, bis zum mCRPC, bis zur PSA-Progression, bis zur
Schmerzprogression und die Rate an Patienten mit einem PSA-Wert von <0,2 ng/ml
bei einem Baseline-PSA-Wert von ≥0,2 ng/ml.
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240
Nach einer medianen Beobachtungszeit von 25,3 Monaten im Darolutamid-Arm und
25,0 Monaten im Placebo-Arm zeigte sich ein signifikanter Vorteil für die
Kombination aus Darolutamid + ADT für den primären Studienendpunkt rPFS. Für das
Gesamtüberleben konnte in diesem Datenabschnitt kein Vorteil im OS gezeigt werden
(HR 0,81, 95 % KI 0,59-1,12). Alle anderen sekundären Endpunkte zeigten einen
Vorteil für Darolutamid. Die unerwünschten Ereignisse waren in beiden Gruppen
ähnlich. Ein geringerer Anteil der Patienten im Darolutamid- als im Placebo-Arm brach
die Behandlung aufgrund von unerwünschten Ereignissen ab (6,1 % vs. 9,0 %) [981].
Eine Zusammenfassung der Ergebnisse einschließlich spezifischer Nebenwirkungen
findet sich in Tabelle 24.
Eine Nutzenbewertung von Darolutamid + ADT nach §35a SGB V liegt aktuell noch
nicht vor.
Tabelle 24: Ergebnisse der RCT ARANOTE zur Kombinationstherapie mit Darolutamid
Patientenzahl: n=669 ADT +
Darolutamid
ADT + Placebo HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
Nutzen: Medianes rPFS
(Monate) (95 % KI)
NE (NE – NE) 25,0 (19,0 - NE) HR 0,54 (0,41-0,71),
p<0,0001
Medianes
Gesamtüberleben 1
(Monate)
NE NE HR 0,81 (0,59-1,12)
Schaden: Nebenwirkungen 2 30,8 % 30,3 % Grad 3-4 Ereignisse
20,4 % 17,6 % Anämie
12,4 % 11,3 % Arthralgie
11,7 % 7,7 % Harnwegsinfektion
9,7 % 10,4 % Rückenschmerz
7,4 % 12,2 % Knochenschmerz
Todesfälle
(unerwünschte
Ereignisse Grad 5)
21 (4,7 %) 12 (5,4 %)
Mediane Beobachtungszeit 25,3 Monate (Darolutamid-Arm) und 25,0 Monate (Placebo-Arm) [981]
NE: nicht ermittelbar
1 Sekundärer Studienendpunkt
2 unerwünschte Ereignisse in der „Safety“ Population in ≥10 % der Patienten eines der Behandlungsarme
Zu Empfehlung 7.30 c und Empfehlung 7.31 d (ADT + Abirateron +
Prednison/Prednisolon)
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241
Zur Kombinationstherapie von Abirateron und ADT liegen Daten aus zwei
randomisierten klinischen Studien, STAMPEDE und LATITUDE, vor [984], [1004].
In die STAMPEDE-Studie wurden nur Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1)
eingeschlossen (dagegen in LATITUDE auch ECOG 2). Ähnlich wie im Docetaxel-Arm
von STAMPEDE [1004] so wurde auch im Abirateron-Arm kein Unterschied bezüglich
der Metastasenlast in der Gruppe der metastasierten Patienten gemacht. Im OS zeigte
sich ein statistisch signifikanter Vorteil für die Kombinationstherapie mit einer HR von
0,63 (95 % KI 0,52-0,76) in der initialen Analyse (Population: M0 und M1, any risk)
[1004] bzw. 0,60 (95 % KI 0,50-0,71) bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von
73 Monaten (Population: M1, any risk) [985]. Auch bezüglich des progressionsfreien
Überlebens fand sich ein deutlicher Vorteil zwischen der Therapie- und Placebo-
Gruppe (HR 0,58; p<0,0001) [985] (siehe Tabelle 25).
In die zulassungsrelevante LATITUDE-Studie wurden Patienten mit neu
diagnostiziertem, pathologisch bestätigtem mHSPC (high risk) und ECOG 0-2
eingeschlossen, die mindestens zwei von drei benannten Risikofaktoren aufwiesen
(Gleason-Score von 8-10, mindestens drei Knochenläsionen, messbare viszerale
Metastasen) [984], [971].
Ausgeschlossen wurden Patienten, die zuvor eine Chemotherapie, eine
Strahlentherapie oder einen operativen Eingriff zur Behandlung eines metastasierten
Prostatakarzinoms erhielten, mit Ausnahme einer ADT mit GnRH-Analoga von weniger
als 3 Monaten, einer Orchiektomie oder palliativer Strahlentherapie beziehungsweise
palliativen operativen Eingriffen zur symptomatischen Behandlung [984], [971].
Als primärer Endpunkt wurden das OS sowie radiographisches, progressionsfreies
Überleben (rPFS) betrachtet [984], [971]. Die Auswertung erfolgte im Rahmen einer
ersten Interimsanalyse im Oktober 2016, aus deren Ergebnissen eine Entblindung
sowie eine Protokollanpassung zu einer offenen Verlängerungsphase der Studie mit
der Möglichkeit eines Wechsels der Behandlungsgruppe im Februar 2017 resultierte
[984], [971] Bei der Endauswertung ist der Wechsel von Patienten der Kontrollgruppe
in die Interventionsgruppe nach der Entblindung (cross-over, n=72) zu
berücksichtigen [984].
Die Endauswertung erfolgte zum 15. August 2018 mit einer medianen
Beobachtungszeit von 51,8 Monaten [984]. Es bestätigte sich der Vorteil bezüglich
des Gesamtüberlebens (HR 0,66, s. Tabelle 17). Die Auswertung des rPFS erfolgte nur
zur ersten Interimsanalyse mit einem deutlichen Vorteil für die Kombinationstherapie
von 33,0 vs. 14,8 Monaten, HR 0,47 [984], [971].
Die Nebenwirkungen in der Tabelle 25 stammen exemplarisch aus der LATITUDE-
Studie.
Dem Behandlungsschema der Studien [984], [1004] entsprechend wird Abirateron in
der Dosierung von 1000 mg/Tag plus Prednison oder Prednisolon 5 mg/Tag
beginnend innerhalb von 3 Monaten nach Einleitung der Androgendeprivation
empfohlen.
Abirateron in der Indikation mHSPC wurde auch einer Nutzenbewertung nach §35a
SGB V durch das IQWIG unterzogen. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde vom
G-BA die konventionelle ADT, gegebenenfalls in Kombination mit einem nicht-
steroidalen Antiandrogen (Flutamid oder Bicalutamid) oder die konventionelle ADT in
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Kombination mit Docetaxel und Predniso(lo)n bestimmt. In die Nutzenbewertung
wurden die Patienten der LATITUDE-Studie sowie die M1-Patientenpopulation der
STAMPEDE-Studie eingeschlossen. Grundsätzlich wurden die Ergebnisse der
LATITUDE- und STAMPEDE-Studien gemeinsam betrachtet. Bei maßgeblicher
Heterogenität der Ergebnisse wurde jedoch primär die LATITUDE-Studie für
Nutzenaussagen herangezogen, da die Patientenpopulation der LATITUDE-Studie der
Zielpopulation ähnlicher war. Es fand sich ein statistisch signifikanter Unterschied im
Gesamtüberleben zugunsten von Abirateron+Predniso(lo)n+ADT vs. ADT. Außerdem
fand sich ein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen hinsichtlich skelettbezogener
Ergebnisse, hinsichtlich des stärksten Schmerzes (BPI-SF Item 3) sowie der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität (FACT-P). Allerdings fanden sich auch
Anhaltspunkte für negative Effekte in der Endpunktkategorie Nebenwirkungen, Das
IQWIG sah insgesamt für Patienten mit neu diagnostiziertem Hochrisiko-mHSPC einen
Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen [1005]. Dieser Bewertung schloss sich
auch der G-BA an [1006].
Tabelle 25: Ergebnisse der RCT zur Kombinationstherapie mit Abirateron:
STAMPEDE: Patientenzahl: n=1.003
LATITUDE: Patientenzahl: n=1.199
ADT +
Abirateron
ADT (Studie) HR
(Konfidenzintervall);
Signifikanz
Nutzen: STAMPEDE
Gesamtüberleben nach 5
Jahren (M1, any risk)
60 % (55–64) 41 % (37-45) 0,60 (0,50-0,71);
p<0,0001
Gesamtüberleben nach 5
Jahren (M1, high-risk)
49 % (43-55) 28 % (22-34) 0,54 (0,43-0,69);
p<0,0001
Progressionsfreies
Überleben nach 5 Jahren
(95% KI) (M1, any risk)
54 % (50-59) 37 % (33–42) 0,58; p<0,0001
Progressionsfreies
Überleben nach 5 Jahren
(95% KI) (M1, high-risk)
39 % (33-46) 25 % (19-31) 0,56 (0,46-0,72);
p<0,0001
LATITUDE
Medianes Überleben
final, Monate (95 % KI)
53,3 (48,8–NE) 36,5 (33,5-
40,0)
0,66 (0,56-0,78),
p<0,0001
Progressionsfreies
Überleben, Monate
(Interimsanalyse)
33,0 14,8 1 0,47 (0,39 – 0,55);
p<0,001
Schaden: Nebenwirkungen 62 % 47 % Grad 3-4 Ereignisse
21 % 21 % Rückenschmerzen
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STAMPEDE: Patientenzahl: n=1.003
LATITUDE: Patientenzahl: n=1.199
ADT +
Abirateron
ADT (Studie) HR
(Konfidenzintervall);
Signifikanz
(exemplarisch aus
LATITUDE-Studie) 2
38 % 22 % Hypertonie
15 % 13 % Hitzewallungen
16 % 14 % Arthralgie
23 % 4 % Hypokaliämie
14 % 15 % Fatigue
17 % 13 % ALAT erhöht
11 % 11 % Obstipation
12 % 12 % Schmerzen in
Extremitäten
15 % 11 % ASAT erhöht
10 % 9 % Periphere Ödeme
14 % 15 % Knochenschmerzen
14 % 12 % Hyperglykämie
10 % 15 % Anämie
Todesfälle
(unerwünschte Ereignisse
Grad 5)
9 (1 %) 3 (<1 %)
(STAMPEDE)
38 (6 %) 25 (4 %)
(LATITUDE)
STAMPEDE (mediane Beobachtungszeit 40 Monate (Todesfälle [1004]) bzw. 73 Monate (OS, PFS
[985])) und LATITUDE (mediane Beobachtungszeit 30,4 Monate (PFS [984]) bzw. 51,8 Monate
(OS, Nebenwirkungen, Todesfälle [971]))
NE: nicht ermittelbar LATITUDE und STAMPEDE unterschieden sich in den Einschlusskriterien;
1 Daten der Interimsanalyse, 2 Unerwünschte Ereignisse jeglicher Ursache Art in der „Safety“-
Population in ≥10% der Patienten eines der Behandlungsarme
Zu Empfehlung 7.30 d und Empfehlung 7.31 e (ADT + Darolutamid + Docetaxel)
Die vormals bestehende Empfehlung, Patienten mit high-volume-mHSPC unter
Aufklärung über die im Vergleich zu ARPI höhere Toxizität zusätzlich zur ADT eine
Chemotherapie mit Docetaxel anzubieten, basierte auf den Studien GETUG AFU-15,
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CHAARTED und STAMPEDE [973], [1007], [1008], [1009], [982]. Auch für Patienten
mit low-volume-Erkrankung wurde eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen,
allerdings mit Empfehlungsgrad 0 („kann“). Auf der Grundlage der Daten aus
ARASENS und PEACE-1 konnten beide Empfehlungen jedoch nicht weiter
aufrechterhalten werden. Die Dreierkombination aus ADT, Docetaxel und einem ARPI
(Abirateron oder Darolutamid) ist eine neue Behandlungsoption für das mHSPC.
Derzeit ist unklar, ob alle mHSPC-Patienten davon profitieren, wenn Docetaxel zu
einer ADT- und ARPI-Kombination hinzugefügt wird. Bislang ist Darolutamid das
einzige Medikament, das von der EMA in Kombination mit Docetaxel und ADT
zugelassen ist.
In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie ARASENS
[977] wurde die Dreierkombination aus ADT, Docetaxel und Darolutamid mit ADT,
Docetaxel und Placebo verglichen. Insgesamt wurden 1.306 erwachsene Patienten mit
bestätigtem mHSPC und ECGO-Performance-Status von 0 oder 1 randomisiert.
Ausgeschlossen wurden Patienten mit ausschließlich regionärem Lymphknotenbefall
(N1, unterhalb der iliakalen Bifurkation). Primärer Endpunkt war das
Gesamtüberleben, sekundäre Endpunkte waren die Zeit bis zum Auftreten eines
mCRPC, die Zeit bis zum Schmerzprogress, das symptomatische skelettale
ereignisfreie Überleben, die Zeit bis zum ersten symptomatischen skelettalen
Ereignis, die Zeit bis zum Beginn einer nachfolgenden systemischen
antineoplastischen Therapie, die Zeit bis zur Verschlechterung krankheitsbedingter
körperlicher Symptome, die Zeit bis zum Beginn einer Opioidbehandlung an sieben
oder mehr aufeinanderfolgenden Tagen, sowie die Nebenwirkungen.
Alle Patienten erhielten innerhalb von 12 Wochen vor der Randomisierung eine ADT
(GnRH-Agonisten oder -Antagonisten) oder unterzogen sich einer Orchiektomie und
erhielten sechs Zyklen Docetaxel (75 mg/m² Körperoberfläche an Tag 1 in einem
Drei-Wochen-Zyklus), wobei Prednison oder Prednisolon nach Ermessen des
Prüfarztes verabreicht und innerhalb von 6 Wochen nach der Randomisierung
begonnen wurde. Die empfohlene Prämedikation zur Vorbeugung von Docetaxel-
bedingten Überempfindlichkeitsreaktionen und Flüssigkeitsretention war orales
Dexamethason (8 mg 12 Stunden, 3 Stunden und 1 Stunde vor der Infusion).
Der primäre Endpunkt Gesamtüberleben wurde erreicht (Nachbeobachtungszeit für
OS: 43,7 Monate [Darolutamid-Gruppe] vs. 42,4 Monate [Placebo-Gruppe]), wobei das
Sterberisiko signifikant um 32,5 % gesenkt wurde (HR 0,68, 95 % KI 0,57-0,80;
p<0,001). Die zusätzliche Gabe von Darolutamid war auch mit Vorteilen in
sekundären Endpunkten und in vordefinierten Untergruppen verbunden (siehe Tabelle
26). Die Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen war in beiden Gruppen ähnlich. Die
Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen des Grades 3 oder 4 lag in der
Darolutamid-Gruppe bei 66,1 %, und Neutropenie war das häufigste unerwünschte
Ereignis des Grades 3 oder 4 (33,7 %) [977], [978].
Darolutamid in Kombination mit einer ADT und Docetaxel in der Indikation mHSPC
wurde auch einer Nutzenbewertung nach §35a SGB V durch das IQWIG unterzogen.
Als zVT wurde vom G-BA die konventionelle Androgendeprivation in Kombination mit
Apalutamid, Enzalutamid, Abirateronacetat und Prednison/Prednisolon (nur für
Patienten mit neu diagnostiziertem Hochrisiko-Prostatakarzinom) oder Docetaxel mit
oder ohne Prednison/Prednisolon bestimmt. Es fand sich ein statistisch signifikanter
Unterschied im Gesamtüberleben zum erheblichen Vorteil von
Darolutamid+Docetaxel+ADT im Vergleich zu Docetaxel+ADT. Bei den
schwer(wiegend)en Nebenwirkungen zeigten sich sowohl positive als auch negative
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Effekte. Es ist hierbei fraglich, ob der positive Effekt für den Endpunkt schwere
Knochenschmerzen nicht eher die Symptome der Erkrankung abbildet. Vorteile in den
Gesamtraten der schwer(wiegend)en Nebenwirkungen zeigten sich lediglich bei
Patienten mit viszeralen Metastasen mit oder ohne Lymphknotenmetastasen oder mit
oder ohne Knochenmetastasen. Bei den Vorteilen hinsichtlich der schwer(wiegend)en
Nebenwirkungen ist zu berücksichtigen, dass diese ggf. auf einer Mischung aus
Nebenwirkungen und Symptomen bzw. Folgekomplikationen der Erkrankung
beruhen. Demgegenüber stehen zwei Anhaltspunkte für negative Effekte bzgl.
schwerer Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes (beträchtliches Ausmaß)
bzw. bzgl. schwerer Hypertonien (geringes Ausmaß). Zusammenfassend konstatiert
das IQWIG für Patienten mit mHSPC einen Hinweis auf einen erheblichen
Zusatznutzen von Darolutamid+Docetaxel+ADT gegenüber Docetaxel+ADT [1010].
Der G-BA sah einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen von
Darolutamid+Docetaxel+ADT gegenüber Docetaxel+ADT [1011].
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Tabelle 26: Ergebnisse der RCT ARASENS zur Dreifachtherapie aus ADT, Docetaxel und
Darolutamid
Patientenzahl: n=1.305 ADT +
Docetaxel +
Darolutamid
ADT +
Docetaxel +
Placebo
HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
Nutzen: Medianes
Gesamtüberleben (OS)
[Monate]
NE 48,9 (95 % KI
44,4-NE)
0,68 (95 % KI 0,57-
0,80), p<0,001
Medianes OS, High
Volume Erkrankung
[Monate]
NE (95 % KI
50,3-NE)
42,4 (95 % KI
39,7-46,0)
0,69 (95 % KI 0,57-
0,82)
Medianes OS, Low
Volume Erkrankung
[Monate]
NE (95 % KI
NE-NE)
NE (95 % KI NE-
NE)
0,68 (95 % KI 0,41-
1,13)
Medianes OS, High Risk
Erkrankung [Monate]
NE (95 % KI
NE-NE)
43,2 (95 % KI
40,0-48,9)
0,71 (95 % KI 0,58-
0,86)
Medianes OS, Low Risk
Erkrankung [Monate]
NE (95 % KI
NE-NE)
NE (95 % KI NE-
NE)
0,62 (95 % KI 0,42-
0,90)
Mediane Zeit bis zum
Auftreten eines mCRPC
[Monate]
NE 19,1 (95 % KI
16,5-21,8)
0,36 (95 % KI 0,30-
0,42), p<0,001
Mediane Zeit bis zum
Schmerz-progress
[Monate]
NE (30,5-NE) 27,5 (95 % KI
22,0-36,1)
0,79 (95 % KI 0,66-
0,95), p=0,01
Schaden: Nebenwirkungen 1 66 % 64 % Grad 3-4 Ereignisse
40 % 41 % Alopezie
39 % 39 % Neutropenie
33 % 33 % Fatigue
28 % 25 % Anämie
27 % 27 % Arthralgie
27 % 26 % Periphere Ödeme
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Patientenzahl: n=1.305 ADT +
Docetaxel +
Darolutamid
ADT +
Docetaxel +
Placebo
HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
26 % 24 % Diarrhoe
23 % 20 % Obstipation
19 % 19 % Hitzewallungen
19 % 19 % Rückenschmerz
19 % 13 % Reduzierter Appetit
18 % 16 % Gewichtszunahme
18 % 20 % Übelkeit
16 % 13 % ALAT erhöht
15 % 12 % Schmerz in
Extremitäten
14 % 10 % ASAT erhöht
13 % 14 % Pyrexie
13 % 9 % Hypertonie
13 % 11 % Husten
12 % 13 % Knochenschmerz
12 % 10 % Periphere Neuropathie
11 % 12 % Schlaflosigkeit
11 % 9 % Hyperglykämie
11 % 10 % Muskelschmerz
11 % 12 % Geschmacksstörung
10 % 10 % Asthenie
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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248
Patientenzahl: n=1.305 ADT +
Docetaxel +
Darolutamid
ADT +
Docetaxel +
Placebo
HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
10 % 9 % Stomatitis
10 % 10 % Periphere sensorische
Neuropathie
9 % 10 % Harnwegsinfektion
9 % 11 % Dyspnoe
9 % 10 % Malaise
Todesfälle
(unerwünschte Ereignisse
Grad 5)
27 (4,1 %) 26 (4,0 %)
NE: nicht ermittelbar
1 unerwünschte Ereignisse in der „Safety“ Population in ≥10 % der Patienten eines der
Behandlungsarme
Quellen: [977] , [978]
Zu Empfehlung 7.30 e und Empfehlung 7.31 f (ADT + Abirateron +
Prednison/Prednisolon + Docetaxel)
Eine weitere Dreierkombination, bestehend aus ADT+Abirateron+Docetaxel wurde in
der offenen, randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studien PEACE-1 [979]
untersucht. Die Kombination ist in den USA durch die FDA zugelassen, eine Zulassung
in Europa liegt nicht vor.
PEACE-1 hatte ein 2 x 2 faktorielles Design. Eingeschlossen wurden Patienten mit
bestätigtem, de novo metastasierten Adenokarzinom der Prostata und einem ECOG-
Status von 0-1 (oder 2 aufgrund von Knochenschmerz). Co-primäre Endpunkte waren
rPFS und OS, sekundäre Endpunkte beinhalteten u.a. die Zeit bis zum Auftreten eines
mCRPC, das Prostatakarzinom-spezifische Überleben, die Zeit bis zu einem
skelettbezogenen Ereignis, die Zeit bis zum Schmerzprogress und die Toxizität.
Patienten mit de novo mHSPC wurden 1: 1: 1: 1 randomisiert und erhielten entweder
Standard of Care (SOC: ADT±Docetaxel), SOC + Bestrahlung, SOC+Abirateron oder
SOC+Bestrahlung+Abirateron. Docetaxel wurde wie folgt verabreicht: 75 mg/m²
Körperoberfläche (max. 150 mg) i. v., in einem Drei-Wochen-Zyklus. G-CSF-Injektionen
wurden empfohlen. Abirateron wurde wie folgt eingenommen: 1000 mg oral als
tägliche Einzeldosis plus täglich zwei orale Dosen Prednison 5 mg, beginnend
innerhalb von 6 Wochen nach Start der ADT. Während der Rekrutierungszeit änderte
sich der Standard of Care in Bezug auf die Docetaxel-Indikation: Die Studie begann in
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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249
2013 mit ADT als SOC, von Oktober 2015 an war Docetaxel zusätzlich zur ADT
erlaubt und ab August 2017 obligat Teil der Standardtherapie [979].
PEACE-1 hat gezeigt, dass die Dreierkombination aus ADT, Docetaxel und Abirateron
das OS und das rPFS verbessert (siehe Tabelle 27), während die Toxizität, vor allem
Bluthochdruck, leicht zunimmt. In der Gesamtpopulation hatten Patienten, die
Abirateron erhielten (n=583), ein längeres rPFS (HR 0,54, 99,9 % KI 0,41-0,71;
p<0,0001) und OS (HR 0,82, 95 % KI 0,69-0,98; p=0,030) als Patienten, die kein
Abirateron erhielten (n=589). In der Population mit ADT und Docetaxel (n=355 in den
Gruppen mit und ohne Abirateron) waren die HRs konsistent (rPFS 0,50, 99,9 % KI
0,34-0,71; p<0,0001; OS 0,75, 95,1 % KI 0,59-0,95; p=0,017) [979].
Subgruppenanalysen legen nahe, dass vor allem Patienten mit high-volume-
Erkrankung profitieren (PFS: HR 0,47 [99,9 % KI 0,30-0,72], p<0,0001; OS: HR 0,72
[95,1 % KI 0,55-0,95], p=0,019), während sich für low volume zwar ein (wenn auch
geringerer) Vorteil im PFS, nicht jedoch im OS ergab (PFS: HR 0,58 [99,9 % KI 0,29-
1,15], p=0,0061; OS: HR 0,83 [95,1 % KI 0,50-1,39], p=0,66). Jüngste Daten deuten
darauf hin, dass Männer ≥70 Jahre von der Zugabe von Abirateron zur SOC (mit oder
ohne Docetaxel) möglicherweise weniger profitieren als Männer <70 Jahre. Dieser
Trend war bei älteren Patienten, die fit genug waren, um Docetaxel als Teil des SOC
zu erhalten, weniger ausgeprägt. Die Autoren vermuten, dass Komorbiditäten und
Toxizität die Schlüsselelemente zur Erklärung dieser Daten sind [980].
Aufgrund der fehlenden Zulassung in Europa, des wechselnden SOC in Bezug auf
Docetaxel im Studienverlauf und der zugelassenen Dreifach-Kombination aus
Darolutamid, Docetaxel und ADT wird Abirateron in Kombination mit einer
Chemohormontherapie als mögliche („kann“) Option beim de novo metastasierten
high volume mHSPC angesehen.
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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250
Tabelle 27: Ergebnisse der RCT PEACE-1 zur Dreifachtherapie aus ADT, Docetaxel und
Abirateron
ADT +
Docetaxel +
Abirateron ±
Bestrahlung
ADT +
Docetaxel ±
Bestrahlung
HR
(Konfidenzintervall)
, Signifikanz
Nutzen: Radiografisches
progressionsfreies
Überleben [Jahre]
4,5 2,0 0,50 (99,9 % KI 0,34-
0,71), p<0,0001
Medianes
Gesamtüberleben (OS)
[Jahre]
NE 4,4 0,75 (95,1 % KI 0,59-
0,95), p=0,017
Medianes OS, Low
Volume Erkrankung
[Jahre]
NE NE 0,83 (95,1 % KI 0,50-
1,39), p=0,66
Medianes OS, High
Volume Erkrankung
[Jahre]
5,1 3,5 0,72 (95,1 % KI 0,55-
0,95), p=0,019
Schaden: Nebenwirkungen 1 63 % 52 % ≥ Grad 3 Ereignisse
70 % 73 % Fatigue
40 % 36 % Periphere
Neuropathie
22 % 13 % Hypertonie²
10 % 9 % Neutropenie²
6 % 1 % Hepatotoxizität²
5 % 5 % Febrile Neutropenie²
5 % 4 % gGT erhöht²
2 % 1 % erektile Dysfunktion²
4 % 3 % alkalische
Phosphatase (im
Blut) erhöht²
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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ADT +
Docetaxel +
Abirateron ±
Bestrahlung
ADT +
Docetaxel ±
Bestrahlung
HR
(Konfidenzintervall)
, Signifikanz
Todesfälle
(unerwünschte Ereignisse
Grad 5)
7 (2 %) 3 (1 %)
NE: nicht ermittelbar
1 häufige unerwünschte Ereignisse in der „Safety“ Population
² häufige schwere unerwünschte Ereignisse ≥ Grad 3 in ≥5 % der Patienten eines der Behandlungsarme Quelle:
[979],
Mittlerweile gibt es zahlreiche Kombinationstherapien beim mHSPC, für die eine
Überlegenheit gegenüber der reinen ADT nachgewiesen worden ist. Die
verschiedenen Therapien unterscheiden sich u. a. bezüglich Zulassungsstatus bzw.
Indikation sowie Nebenwirkungsspektrum. Zu den Vorteilen der einen oder der
anderen Variante der Kombinationstherapie für spezifische Patientengruppen kann
keine Aussage getroffen werden, da es keine direkt vergleichenden Studien gibt.
Lediglich in der mehrarmigen STAMPEDE-Studie gab es einen Docetaxel- und einen
Abirateron-Arm [985], und es wurde ein stärkerer Effekt hinsichtlich der Zeit bis zum
Therapieversagen unter Abirateron als unter Docetaxel berichtet, ebenfalls jedoch
nicht im direkten Vergleich. Ein Unterschied im Gesamtüberleben oder
tumorspezifischen Überleben bestand dagegen nicht. Auch für Apalutamid gibt es
einen indirekten Vergleich zum Docetaxel-Arm der STAMPEDE-Studie (s. o.); in einer
IQWIG-Bewertung dieses Vergleichs wurde ein Anhaltspunkt für einen nicht-
quantifizierbaren Zusatznutzen für Apalutamid aufgrund von Vorteilen in der
Kategorie Nebenwirkungen gesehen. Insgesamt scheint bei den Hormonpräparaten
der neuen Generation also ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zu bestehen,
andererseits ist die Therapiedauer länger und für Risikopatienten ist bei Abirateron,
die ebenfalls langfristige Gabe von Glucocorticoiden zu bedenken.
Aufgrund der Daten der ARASENS-Studie [977], die einen Überlebensvorteil für die
Dreifach-Kombination Darolutamid, Docetaxel plus ADT gegenüber Docetaxel plus
ADT gezeigt hat, wird die alleinige Chemohormontherapie nicht mehr als SOC
angesehen. Da keine vergleichende Studie zwischen Darolutamid, Docetaxel plus ADT
und einem ARPI plus ADT vorliegt, ist unklar, ob bzw. welche Patienten von der
Addition von Docetaxel profitieren. Andererseits bleibt Docetaxel eine Therapieoption
beim mCRPC mit nachgewiesenem OS-Vorteil. Insofern stellt sich die Frage, ob die
Docetaxel-Chemotherapie Teil einer frühen Therapieintensivierung beim mHSPC oder
erst später beim Progress zum mCRPC gegeben werden soll. Die aktuell verfügbaren
Daten erlauben diesbezüglich keine Empfehlung, sodass die Therapieentscheidung
individuell getroffen werden muss. Insgesamt sind daher bei der Wahl der Therapie
bei entsprechender Indikation die Patientenpräferenzen, mögliche Nebenwirkungen
sowie das bestehende Komorbiditätsprofil nach partizipativer Entscheidungsfindung
zu berücksichtigen. Obwohl auch mit einer „einfachen“ ADT relativ lange
Überlebenszeiten erreicht werden können, sodass z. B. bei mutmaßlich
eingeschränkter Lebenserwartung nicht zwingend eine Kombinationsbehandlung
7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)
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252
verabreicht werden muss, stellen die in Empfehlung 7.30 empfohlenen
Kombinationen heute den SOC dar. Ob Patienten mit initial bereits schlechtem
Performance-Status und fehlender Verbesserung unter einer initialen Hormontherapie
innerhalb von 3 Monaten tatsächlich von einer frühen Kombinationsbehandlung
profitieren, ist unklar, sodass eine Einschränkung der Empfehlungen auf Patienten mit
gutem Performance-Status (ECOG 0-1) erfolgte. Dennoch ist ein ECOG-Score von 2
oder 3 nicht zuletzt auch indikationsgemäß nicht als Ausschlusskriterium für die
beschriebenen Therapien zu verstehen.
Zu Empfehlung 7.32
In allen Zulassungsstudien wurde die Therapie bei Progress oder intolerablen
Nebenwirkungen abgebrochen. Unabhängig davon wurde die ADT in der Regel
weitergeführt. Muss z. B. Docetaxel als Teil einer Dreifach-Kombination aufgrund
einer Chemotherapie-bedingten Toxizität abgebrochen werden, dann soll die übrige
Therapie unabhängig davon weitergeführt werden. Andersherum soll bei intolerablen
Nebenwirkungen, die z. B. auf Darolutamid zurückzuführen sind, die Docetaxel-
Chemotherapie möglichst wie geplant durchgeführt werden. Schließlich kann bei
typischen Nebenwirkungen eines bestimmten ARPI auch der Versuch sinnvoll sein,
eine Kombinationsbehandlung mit einem anderen ARPI fortzusetzen.
Zu Empfehlung 7.33
Eine sofortige hormonablative Therapie ist mit einer Verlängerung des
progressionsfreien Überlebens verbunden [983]. Wie im Kapitel 6.7 beim nicht-
metastasierten Prostatakarzinom ausgeführt, sind die Ergebnisse jedoch im nicht-
metastasierten und ebenso im metastasierten Stadium für das Gesamtüberleben nicht
eindeutig. Aufgrund der guten Ansprechraten und der Verlängerung des
progressionsfreien Überlebens im symptomatischen metastasierten Stadium wird
jedoch eine starke Empfehlung zur sofortigen hormonablativen Therapie
ausgesprochen. Die kausale Therapie ist einer symptomatischen Behandlung
eindeutig vorzuziehen. Neben einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens
gibt es Hinweise darauf, dass eine frühzeitig eingeleitete Androgendeprivation
Komplikationen infolge einer Progression der Grunderkrankung (z. B. durch eine
pathologische Fraktur) reduziert [1012].
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
253
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder
kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
7.34 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Zur Definition eines kastrationsresistenten Prostatakarzinoms unter
Androgensuppression sollen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
• Testosteronspiegel <50 ng/dl und gleichzeitig
o Biochemischer Progress mit drei konsekutiven Anstiegen des PSA-
Wertes im mindestens wöchentlichen Abstand, Anstieg des PSA-
Wertes um mindestens 50 % gegenüber dem Nadir und PSA-Wert >2
ng/ml;
und/oder
o Progress in der Bildgebung.
Starker Konsens
7.35 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024
EK
Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom sollen über folgende
Inhalte aufgeklärt werden:
• Eine Heilung kann nicht erreicht werden.
• Für die weitere Behandlung stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.
Starker Konsens
7.36 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Bei Patienten mit progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration
sollten die therapeutischen Optionen und das therapeutische Vorgehen
interdisziplinär im Tumorboard beraten und festgelegt werden.
Starker Konsens
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
254
7.37 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Die folgenden, für eine Therapieentscheidung ausschlaggebenden Faktoren sollen
berücksichtigt werden:
• Symptomatik
• Prädiktive histologische, bildgebende und genetische Diagnostik
(Darstellung der Parameter im Hintergrundtext)
• Vortherapien und Therapieansprechen
• Progressionsdynamik
• Lokalisation von Metastasen und Tumorlast
• Komorbidität, Lebenserwartung und Lebensqualität
• Nebenwirkungen der Therapieoptionen
• Patientenpräferenz
Starker Konsens
7.38 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Bei geriatrischen Patienten (über 70 Jahre und multimorbid, oder über 80 Jahre)
sollte zur Entscheidungsfindung vor Einleitung einer tumorspezifischen Therapie
ein geriatrisches Assessment (z. B. ISAR, G8) durchgeführt werden.
Konsens
7.39 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom soll die
Androgendeprivationstherapie fortgesetzt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.34
Nur bei adäquater kastrationsäquivalenter Testosteronsuppression kann von einer
androgenunabhängigen bzw. kastrationsresistenten Erkrankung ausgegangen
werden. Der Begriff des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC) wurde im
Jahr 2008 von der Prostate Cancer Working Group 2 geprägt. Er beschreibt den
klinischen und/oder biochemischen Progress eines Prostatakarzinoms bei sehr
niedriger Serumtestosteronkonzentration. Entsprechend dem Vorgehen in klinischen
Studien zur Wirksamkeit neuer Arzneimittel beim metastasierten CRPC (mCRPC) und
den Kriterien der Zulassungsbehörden folgend, wurde in den vorgehenden Versionen
der S3-Leitlinie und in der aktuellen EAU Guideline [597] der tradierte Grenzwert für
die Suppression des Testosteronspiegels bei <50 ng/dl (<1,7 nmol/L) übernommen.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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255
Dieser Wert wurde vor mehr als 40 Jahren festgelegt, als die Testosteronmessung
weniger empfindlich war [1013]. Der Mittelwert nach chirurgischer Kastration liegt bei
15 ng/dL liegt [1014]. Möglicherweise sollte längerfristig ein angemessenerer Wert
bei <20 ng/dL (<0,7 nmol/L) definiert werden, da niedrigere Spiegel mit einer
besseren Prognose assoziiert sind [1015], [1016], [1017].
Der klinische Progress wird durch radiologische und/oder nuklearmedizinische
Bildgebung dokumentiert. In der EAU-Guideline wird ein Progress in der Bildgebung
als das Auftreten neuer Metastasen wie folgt definiert: mind. zwei neue
Knochenmetastasen im Knochenscan oder Weichteilläsionen nach Response
Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST)-Kriterien [1018]. Bei Verfügbarkeit
vergleichender Aufnahmen sind auch Methoden wie die
Positronenemissionstomographie (PET) für die Definition eines bildgebenden
Progresses geeignet. Symptomatischer Progress ist für die Definition eines CRPC nicht
ausreichend.
Zu Empfehlung 7.35
Die Behandlung des CRPC erfolgt nicht in kurativer Intention. Basis der Betreuung ist
die optimale palliativmedizinische und supportive Therapie, siehe die AWMF S3-
Leitlinien „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“
[1019] und „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – interdisziplinäre
Querschnittsleitlinie“ [1020], siehe auch Empfehlung 7.37 Neue Arzneimittel und
Arzneimittelkombinationen haben in den letzten Jahren zu einer signifikanten
Verlängerung der medianen Überlebenszeit von Patienten mit CRPC geführt, siehe
Empfehlungen 7.35 ff.
Zu Empfehlung 7.36
Die therapeutischen Optionen betreffen verschiedene Fachdisziplinen. Zu einer
interdisziplinären Tumorkonferenz beim CRPC gehören Urologie, internistische
Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie und Pathologie, in Abhängigkeit von
Symptomatik und zu diskutierender Therapieoption auch Nuklearmedizin,
Orthopädie, Neurochirurgie, Palliativmedizin oder andere Fachdisziplinen.
Interdisziplinäre Tumorkonferenzen ermöglichen die Abwägung der Komplexität von
Therapieoptionen und die rasche Integration neuer Diagnostik- und
Therapieverfahren.
Ziele der Therapie sind die Verlängerung der Überlebenszeit, die Linderung von
Symptomen, die Verbesserung oder der Erhalt der Lebensqualität, sowie die
Vermeidung von Komplikationen. Therapieassoziierte Nebenwirkungen sind kritisch
gegen die Resultate der Therapie abzuwägen. Die Entscheidungsfindung bedarf einer
umfassenden Aufklärung des Patienten. Die Aufklärung soll alle für eine
Therapieentscheidung abzuwägenden Aspekte enthalten.
Zu Empfehlung 7.37 und Empfehlung 7.38
Die individuelle Lebensdauer ist von vielen Faktoren abhängig. Von besonderer
Bedeutung sind Alter und Komorbidität. Empfohlen für Patienten im Alter über 80
Jahre und für Patienten über 70 Jahre mit Multimorbidität wird ein formales,
geriatrisches Screening. Geeignet sind die leicht handhabbaren, validierten
Fragebögen ISAR „Identification of Seniors at Risk“ und G8 [1021]. Zur umfassenden
Darstellung des geriatrischen Assessment verweisen wir auf die Living Guideline der
AWMF „Geriatrisches Assessment der Stufe 2“ [1022].
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
256
Zu Empfehlung 7.39
Das CRPC ist biologisch heterogen. Neben kastrationsresistenten Tumorzellen
können hormonsensitive Tumorzellen persistieren. In den Zulassungsstudien zur
Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit und des klinischen Nutzens neuer
Arzneimittel wurde die Androgendeprivationstherapie fortgeführt. Diese umfasst
GnRH-Agonisten, GnRH-Antagonisten oder einen Zustand nach bilateraler
Orchiektomie.
7.4.1 Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten
Prostatakarzinoms (nmCPRC)
7.40 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2024
Empfehlungsgrad
A
Patienten mit einem in der konventionellen Bildgebung nicht-metastasierten,
kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem hohen Risiko für
Metastasierung (PSA-Verdopplungszeit von <10 Monaten) soll zusätzlich zur
Androgendeprivationstherapie (ADT) die Therapie mit einem Androgenrezeptor-
Signalweg-Inhibitor (ARPI) (alphabetische Reihenfolge: Apalutamid, Darolutamid
oder Enzalutamid) angeboten werden.
Evidenzlevel
1+, 1-
[1023], [1024], [1025], [1026], [1027], [1028], [1029], [1030], [1031]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.40
Prostatakarzinompatienten mit Anstieg des PSA unter suffizienter
Androgendeprivation bilden eine heterogene Gruppe. Das klinische Bild reicht von
initialer klinischer Symptomatik (z. B. Schmerzen) mit synchronem Nachweis
bildgebender Metastasen über einen verzögerten Nachweis bildgebender Metastasen
bis zu lang protrahierten Verläufen mit ausschließlicher „PSA-Krankheit“. Ungünstige
prognostische Faktoren sind [914], [1032]:
• kurzes Intervall zwischen radikaler Prostatektomie und biochemischem
Progress
• Gleason-Score >8
• Basis PSA-Wert >2 ng/ml
• PSA-Verdopplungszeit <10 Monate.
Für die systemische Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten
Prostatakarzinom (nmCRPC) bei Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit von <10
Monaten sind drei Androgenrezeptor-Pathway-Inhibitoren (ARPI) zugelassen. Wir
verwenden in diesem Kapitel explizit den Begriff ARPI für diese Substanzklasse und
vermeiden Überbegriffe wie „New Hormonal Agents“. Letzterer würde auch Abirateron
umfassen (s. u.), einen selektiven CYP17A1-Inhibitor.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
257
Basis der Zulassungsstudien für die ARPI in der Therapie des nmCRPC war die
konventionelle Bildgebung. Hierbei waren vergrößerte pelvine Lymphknoten <2 cm
kein Ausschlusskriterium. Die Ergebnisse der drei Substanzen sind vergleichbar. Die
Ergebnisse werden in alphabetischer Reihenfolge der zugelassenen Arzneimittel
diskutiert:
Apalutamid wurde im Januar 2019 für die Europäische Union (EU) zugelassen.
Grundlage war SPARTAN, eine internationale, multizentrische, randomisierte,
placebokontrollierte Phase-III-Studie mit 1.207 Patienten [1023], [1031], [1024],
[1025], [1033]; [1034]. Die Randomisierung erfolgte 2: 1 zugunsten des Verum-Arms.
Das mediane Alter lag bei 74 Jahren. Nach Erreichen des primären Studienendpunktes
wurde die Studie im Juli 2017 entblindet und ein Cross-over ermöglicht. 76 Patienten
(19 %) wechselten vom Kontroll- in den Interventionsarm.
Apalutamid+Androgendeprivation (ADT) führte zu einer signifikanten Verlängerung
der Gesamtüberlebenszeit (Median 14 Monate; HR 0,78; p=0,016). Durch Cross-over
von 19 % der Patienten in den Apalutamid-Arm wird der Einfluss von Apalutamid auf
die Überlebenszeit möglicherweise unterschätzt. Das radiologisch erfasste,
metastasenfreie Überleben war primärer Endpunkt der Zulassungsstudie. Bildgebung
wurde alle 16 Wochen durchgeführt. Apalutamid führte zu einer deutlichen
Verzögerung des Auftretens bildgebend nachweisbarer Metastasen mit einer
medianen metastasenfreien Überlebenszeit von 40,5 vs. 16,2 Monaten, HR 0,28. Die
Zeit bis zur symptomatischen Progression war im Apalutamid-Arm signifikant mit
einer H R von 0,45 verlängert, ebenso die mediane Zeit bis zur PSA-Progression, HR
0,06. Die Rate schwerer Nebenwirkungen im Common Terminology Criteria for
Adverse Events (CTCAE) Grad 3/4 lag im ADT/Apalutamid-Arm bei 45,1 %, im
ADT/Placebo-Arm bei 34,2 %. Häufiger unter Apalutamid wurden Hypertonie (14,3 %),
Hautausschlag (Rash, 5,2 %), Gewichtsverlust (1,1 %), Fallneigung (1,7 %) und
Frakturen (2,7 %) beobachtet. Die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen lag im
Apalutamid-Arm bei 10,6 % versus 7,0 % im Placebo-Arm.
Darolutamid wurde im März 2020 für die EU zugelassen. Grundlage der Zulassung
war ARAMIS, eine internationale, multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte
Phase-III-Studie mit 1.509 Patienten [1026], [1027], [1035], [1036]. Die
Randomisierung erfolgte 2: 1 zugunsten des Verum-Arms. Das mediane Alter lag bei
73,6 Jahren. Nach Abschluss der Behandlungsphase konnte die Behandlung
entblindet werden. Patienten im Placebo-Arm wurde ein Wechsel in den Verum-Arm
ermöglicht (Cross-over, Switching). Die Gesamtüberlebenszeit wurde durch
Darolutamid signifikant verlängert, HR 0,69 (p=0,003). Der Median der
Überlebenszeit war zum letzten Datenschnitt in beiden Studienarmen nicht erreicht.
Durch Cross-over von 170 Patienten (30,6 %) vom Kontroll- in den Interventions-Arm
wird der Einfluss von Darolutamid auf die Überlebenszeit möglicherweise
unterschätzt. Das radiologisch erfasste, metastasenfreie Überleben war primärer
Endpunkt der Zulassungsstudie. Bildgebung wurde alle 16 Wochen durchgeführt.
Darolutamid führte zu einer deutlichen Verzögerung des Auftretens bildgebend
nachweisbarer Metastasen mit einer medianen metastasenfreien Überlebenszeit von
40,4 vs. 18,4 Monaten, HR 0,41. Die mediane Zeit bis zur PSA-Progression wurde
durch Darolutamid von 7,3 auf 33,2 Monate verlängert, HR 0,13. Die Zeit bis zur
Schmerzprogression war im Darolutamid-Arm signifikant mit einer HR von 0,65
verlängert, ebenso die Zeit bis zur zytotoxischen Therapie (HR 0,43) und die Zeit bis
zum symptomatischen ossären Ereignis (HR 0,43). Die Rate schwerer
Nebenwirkungen war in den beiden Studienarmen vergleichbar. Die Rate
unerwünschter Ereignisse im CTCAE Grad 3/4 lag im ADT/Darolutamid-Arm bei 24,7
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
258
%, im ADT/Placebo-Arm bei 19,5 %. Häufiger unter Darolutamid wurden arterielle
Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Rhythmusstörungen beobachtet. Die
Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen lag im Darolutamid-Arm bei 8,9 % vs. 8,7
% im Placebo-Arm.
Enzalutamid war bereits im Oktober 2018 in dieser Indikation zugelassen worden.
Grundlage war PROSPER, eine internationale, multizentrische, randomisierte,
placebokontrollierte Phase-III-Studie [1028], [1029], [1030], [1037], [1038]. Die
Patienten wurden 2: 1 zugunsten des Verum-Arms randomisiert. Das mediane Alter
lag bei 74 Jahren. Nach Erreichen des primären Studienendpunktes wurde die Studie
für alle Patienten entblindet und ging in eine Open-Label-Periode über. Innerhalb
dieser Periode erhielten alle geeigneten Patienten Enzalutamid nach Ermessen des
Prüfarztes. Zum Zeitpunkt des dritten Datenschnitts waren 87 Patienten aus dem
Kontroll- in den Enzalutamid-Arm gewechselt. Enzalutamid führte gegenüber Placebo
zu einer Verlängerung der medianen Gesamtüberlebenszeit um 10,7 Monate (67,0 vs.
56,3 Monate; HR 0,73; p=0,001). Das radiologisch erfasste, metastasenfreie
Überleben war primärer Endpunkt der Zulassungsstudie. Bildgebung wurde alle 16
Wochen durchgeführt. Enzalutamid führte zu einer deutlichen Verzögerung des
Auftretens bildgebend nachweisbarer Metastasen mit einer medianen
metastasenfreien Überlebenszeit von 36,6 vs. 14,7 Monaten, HR 0,29. Die PSA-
Ansprechrate (Abnahme >50 %) lag im Enzalutamid-Arm bei 76,3 % versus 2,4 % im
Placebo-Arm, p<0,0001. Bei Lebensqualität und Patient-Reported-Outcome zeigten
sich wenige Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen. Die Rate schwerer
Nebenwirkungen im CTCAE-Grad 3/4 lag im ADT/Enzalutamid-Arm bei 48 %, im
ADT/Placebo-Arm bei 27 %. Bei Korrektur auf die Expositionszeit waren die
Unterschiede nicht signifikant (17 % versus 20 %). Häufiger unter Enzalutamid als im
Kontrollarm traten auf (alle Schweregrade): Fatigue (46 %), muskuloskelettale
Ereignisse (34 %), Hypertonie (18 %), Stürze (18 %), Beeinträchtigung von Kognition
und Gedächtnis (8 %), kardiovaskuläre Ereignisse (6 %), ischämische Herzerkrankung
(6 %) und Zweitneoplasien (5 %). Die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen lag
im Enzalutamid-Arm bei 17 % versus 9 % im Placebo-Arm.
Da es keine Daten aus direkten Vergleichen der drei zugelassenen Androgenrezeptor-
Pathway-Inhibitoren gibt, wird auf die Empfehlung für ein spezifisches Präparat
verzichtet.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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259
7.4.2 Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten
Prostatakarzinoms (mCPRC)
7.41 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Die systemische Therapie soll bei Bedarf in Kombination mit symptomatischen
und supportiven Maßnahmen durchgeführt werden.
Starker Konsens
7.42 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
A
Falls keine positiven Ergebnisse einer früher durchgeführten Keimbahntestung
vorliegen, soll vor Einleitung einer systemischen Therapie des metastasierten,
kastrationsresistenten Prostatakarzinom die Sequenzierung (Keimbahn,
somatisch) von Genen, die in der Reparatur der homologen DNS-Rekombination
(homologen Rekombinationsreparatur (HRR)) eine Rolle spielen, durchgeführt
werden.
Evidenzlevel
1-
[426]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.41
Zu Details der supportiven Therapie verweisen wir auf die AWMF S3-
Leitlinie„Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – interdisziplinäre
Querschnittsleitlinie“ [1020].
Zu Empfehlung 7.42
Das mCRPC ist biologisch heterogen. Bei bis zu einem Drittel der Patienten werden in
den Tumorzellen genetische Aberrationen gefunden, die den physiologischen
Mechanismus der DNS-Reparatur beeinflussen [281]. Hierzu gehören vor allem (in
alphabetischer Reihenfolge): ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDK12, CHEK2, FANCA,
HDAC2 und PALB2 [1039], [1040], [426]. BRCA1/2-Mutationen machen etwa ein
Drittel der Aberrationen aus. Sie können sowohl hereditär bei Trägern von
Keimbahnmutationen sein als auch einen somatischen Ursprung mit einer
erworbenen, auf das Tumorgewebe beschränkten Alteration haben. Relevant ist die
Testung auf HRR-Defekte durch die Verfügbarkeit von Inhibitoren der Poly(ADP-
ribose) Polymerasen (PARP-Inhibitoren, PARPI) geworden.
Zur Testung empfohlen wird Tumorgewebe aus einer Metastase. Alternativ kann
(weniger invasiv) auch das Material des Primärtumors untersucht werden. Letzteres
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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260
birgt allerdings die Gefahr, dass molekulare Veränderungen, die erst während der
metastatischen Tumorprogression auftreten, verpasst werden.
7.4.2.1 Therapie des mCRPC bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation
7.43 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2024
Empfehlungsgrad
A
Bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation und Progress nach Vortherapie mit einem
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron soll eine
Monotherapie mit Olaparib angeboten werden.
Evidenzlevel
1-
[426], [425]
Starker Konsens
7.44 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
A
Bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation soll, falls eine Chemotherapie klinisch nicht
indiziert ist, eine der folgenden Kombinationstherapien angeboten werden
(alphabetische Reihenfolge):
• Niraparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
• Olaparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
• Talazoparib + Enzalutamid
Evidenzlevel
1++,
1+
[1041], [1042], [1043]
1++: Olaparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
1+: Niraparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) &
Talazoparib + Enzalutamid
Konsens
7.45 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Da keine Ergebnisse direkt vergleichender Studien vorliegen, sollen bei der
Therapieentscheidung insbesondere die Charakteristika der jeweiligen
Zulassungsstudien berücksichtigt werden.
Konsens
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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261
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.43
Olaparib ist ein PARP-Inhibitor. Es wurde im November 2020 in der EU als
Monotherapie für Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten
Prostatakarzinom und BRCA1/2-Mutation (in der Keimbahn und/oder somatisch)
zugelassen, deren Erkrankung nach vorheriger Behandlung, die eine neue hormonelle
Substanz (new hormonal agent) umfasste, progredient ist. Olaparib wird oral
eingenommen.
Basis der Zulassung war die PROfound-Studie. In PROfound wurden 387 Patienten mit
metastasiertem Prostatakarzinom, nach Progress unter Abirateron oder Enzalutamid,
und mit Nachweis von Mutationen in BRCA1, BRCA2 oder ATM (Kohorte A) oder in 12
selteneren HRR-Mutationen (Kohorte B) eingeschlossen [426], [425]. Dabei hatten ca.
60 % der Patienten bei Studieneinschluss bereits eine Taxan-haltige Chemotherapie
erhalten, ca. 20 % der Patienten waren mit beiden Androgenzezeptor-gerichteten
Medikamenten vorbehandelt. Randomisiert wurde zwischen Olaparib oder
Abirateron/Enzalutamid im Verhältnis 2: 1 zugunsten des Olaparib-Arms. Olaparib
führte gegenüber Abirateron/Enzalutamid in der Kohorte A (BRCA1/2; ATM) zur
Steigerung der Ansprechrate (33 vs. 2 %, Odds Ratio (OR) 20,86; p<0,001)), zur
signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (7,4 vs. 3,6 Monate;
HR 0,34; p<0,001) und zur Verlängerung der medianen Gesamtüberlebenszeit (19,1
vs. 14,7 Monate; HR 0,69; p=0,02). Der Effekt von Olaparib auf die Überlebenszeit
wird möglicherweise unterschätzt, weil Cross-over im Studiendesign vorgesehen war.
69 % der Patienten im Kontrollarm wechselten bei Progress aus dem Kontrollarm zu
Olaparib. Ebenfalls verlängert wurde die Zeit bis zum Progress von Schmerzen (HR
0,44; p=0,02). Eine Subgruppenanalyse zu den einzelnen Genalterationen zeigte
einen Vorteil von Olaparib v. a. für Patienten mit BRCA1/2-Mutationen. Entsprechend
wurde die Zulassung von Olaparib auf diese Gruppe beschränkt. Nebenwirkungen im
Schweregrad CTCAE 3/4 traten unter Olaparib bei 51 vs. 38 % im Kontrollarm auf
[426], [425]. Häufigste Nebenwirkungen aller Schweregrade mit stärkerer Ausprägung
als im Kontrollarm waren Anämie (46 %), Übelkeit (41 %), Fatigue (41 %),
Appetitverlust (30 %), Diarrhoe (21 %), Erbrechen (18 %), Obstipation (18 %), Husten
(11 %) und Dyspnoe (10 %) [426], [425]. Bei 22 % der Patienten wurde die Dosierung
von Olaparib aufgrund von Nebenwirkungen reduziert, bei 18 % der Patienten wurde
die Therapie abgebrochen.
Zu Empfehlung 7.44 und Empfehlung 7.45
Für Patienten mit mCRPC und Nachweis einer BRCA1/2-Mutation sind Kombinationen
von PARPI mit Abirateron oder Enzalutamid zugelassen, falls eine Chemotherapie
klinisch nicht indiziert ist. Die von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA)
festgelegte Zulassungsbedingung „Chemotherapie nicht indiziert“ war in den
Zulassungsstudien nicht oder nicht einheitlich definiert. Das führt zu einer Unschärfe
bei Übertragung der Studienergebnisse auf die Versorgung. Aufgrund dieser
Zulassungsbestimmung wird bei der Verordnung eine Dokumentation in der
Patientenakte dahingehend empfohlen, warum aus ärztlicher Sicht die Therapie mit
Cabazitaxel oder Docetaxel nicht indiziert ist. Klinisch ist eine Differenzierung
zwischen „Chemotherapie nicht indiziert aufgrund der Grundkrankheit“ und
„Chemotherapie nicht indiziert aufgrund von Kontraindikationen“ sinnvoll.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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262
Die Daten zu den drei zugelassenen Kombinationstherapien zeigen durchgehend
einen positiven Einfluss der PARPI auf das radiologische progressionsfreie Überleben.
Die Daten zum Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit sind teilweise noch unreif. Die
Ergebnisse zu Kombinationstherapien mit PARPI werden nachfolgend detailliert
dargestellt:
Olaparib ist in Kombination mit Abirateron (und Prednison/Prednisolon) zur
Behandlung von Patienten mit mCRPC, bei denen eine Chemotherapie nicht indiziert
ist, zugelassen. Basis der Zulassung war PROpel, eine internationale, multizentrische,
randomisierte, placebokontrollierte Phase-III-Studie mit 796 Patienten zum Vergleich
von Abirateron + Olaparib gegenüber Abirateron + Placebo. Darüber hinaus stehen
Daten aus der vorhergehenden, randomisierten, ebenfalls placebokontrollierten
Phase-II-Studie „Studie 8“ zur Verfügung (n=142); hier wurden Patienten nach
Docetaxel-Vortherapie im Stadium des mHSPC eingeschlossen [1044], [1045], [1046],
[1041], [1047], [1048]. In PROpel waren Patienten nicht vorselektiert im Hinblick auf
homologe Rekombinationsdefizienz (HRD). In der Gesamtpopulation von PROpel
führte Abirateron + Olaparib gegenüber Abirateron + Placebo zur statistisch
signifikanten Verlängerung des radiologischen progressionsfreien Überlebens mit
25,0 vs. 16,4 Monaten (HR 0,67; p<0,0001) und zur Tendenz einer Verlängerung der
Gesamtüberlebenszeit mit 42,1 vs. 34,7 Monaten (HR 0,81; p=0,054). Die starke
Empfehlung zum Einsatz von Olaparib in Kombination mit Abirateron bei Patienten
mit BRCA1/2-Mutation basiert auf der Analyse einer Subpopulation von 85 Patienten.
Hier führte Olaparib + Abirateron gegenüber Abirateron zu einer sehr deutlichen
Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit mit einer HR von 0,29 (KI 0,14-0,56). Bei
separater Analyse der Subpopulation von Patienten ohne BRCA-Mutation lag die HR
bei 0,91 (KI 0,73-1,13). Das radiologische progressionsfreie Überleben wird sowohl
bei Patienten mit HRR-Mutation (HR 0,50; KI 0,34-0,73) als auch ohne nachgewiesene
HRR-Mutation (HR 0,76; KI 0,60-0,97) verlängert. In PROpel wurden Lebensqualität
und Patient-Reported-Outcome mittels der validierten Instrumente FACT-P, BPI-SF und
EQ-5D VAS erhoben. In allen drei Instrumenten zeigten sich keine statistisch
signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studienarmen. In der Gesamtstudie
PROpel lag die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse im CTCAE-Grad 3/4 bei 47,2
% im Olaparib- und bei 38,4 % im Placebo-Arm. Häufigste schwere Nebenwirkungen,
die häufiger unter Olaparib auftraten, waren Anämie (15,1 %), Herzinsuffizienz (1 %)
und venöse Thrombembolien (7,3 %). Die Rate von Therapieabbrüchen aufgrund von
Nebenwirkungen lag bei 13,8 % im Olaparib- versus 7,8 % im Placebo-Arm.
Talazoparib wurde in Kombination mit Enzalutamid getestet. Es ist zugelassen zur
Behandlung von Patienten mit mCRPC, bei denen eine Chemotherapie nicht indiziert
ist. Basis der Zulassung war die multizentrische, internationale, randomisierte Phase-
III-Studie TALAPRO-2 zum Vergleich von Talazoparib + Enzalutamid vs. Placebo +
Enzalutamid [1043], [1049], [1033], [1050]. In der ersten Analyse der Gesamtstudie
mit 805 Patienten zeigte sich für Talazoparib eine signifikante Verlängerung des
radiologischen progressionsfreien Überlebens mit einem noch nicht erreichten
Median vs. 21,9 Monate im Placebo-Arm (HR 0,63; p<0,0001). Die Analyse der
präspezifizierten Kohorte von 399 Patienten mit Defekten der homologen
Rekombinationsreparatur einschließlich BRCA1/2-Mutationen zeigte ebenfalls eine
signifikante Verlängerung des radiologischen progressionsfreien Überlebens mit
einem noch nicht erreichten Median vs. 13,8 Monaten im Placebo-Arm (HR 0,45;
p<0,0001). Bei Analyse der Subgruppe von Patienten mit einer BRCA1/2-Mutation war
der Unterschied deutlicher mit einem nicht erreichten Median vs. 11,0 Monate (HR
0,20; p<0,0001). In der Analyse der Gesamtüberlebenszeit für die Gesamtpopulation
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
263
zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen (HR 0,89; 95 % KI 0,69-
1,14). In der HRR-defizienten Kohorte war das mediane Gesamtüberleben im
Talazoparib-Arm nicht erreicht vs. 33,7 Monaten im Placebo-Arm (HR 0,69; p=0,07).
Die HR für Patienten mit BRCA1/2-Mutationen lag bei 0,61 (p=0,16), für HRR-
defiziente Patienten ohne BRCA1/BRCA2-Mutationen bei 0,66 (p=0,11). Schwere
unerwünschte Ereignisse im CTCAE-Grad 3/4 traten in TALAPRO-2 in der
Gesamtpopulation bei 75,0 % der Patienten im Talazoparib- und bei 45 % im Placebo-
Arm auf. Die häufigsten Nebenwirkungen betrafen Anämie, Fatigue, Neutropenie,
Thrombozytopenie und Appetitlosigkeit. Die häufigste schwere Nebenwirkung war
eine Anämie (46 %). 39,2 % der Patienten erhielten >1 Erythrozytenkonzentrat [1051].
Die Zeit bis zur klinisch bedeutsamen Verschlechterung des Gesundheitszustandes
wurde durch Talazoparib im Median um 5,8 Monate verlängert (HR 0,78; p=0,0384),
bei anderen Parametern des Patient-Reported-Outcome zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Studienarmen. Daten zum Einfluss von
Talazoparib auf die Gesamtüberlebenszeit sind noch unreif.
Niraparib wird in einer Fixkombination mit Abirateron angeboten. Niraparib +
Abirateron (und Prednison/Prednisolon) ist zugelassen zur Behandlung von Patienten
mit mCRPC und BRCA1/2-Mutationen, bei denen eine Chemotherapie nicht indiziert
ist. Basis der Zulassung war MAGNITUDE, eine internationale, multizentrische,
randomisierte placebokontrollierte Phase-III-Studie mit 765 Patienten in drei Kohorten
[1042], [1052], [1053], [1054]. Kohorte I umfasste Patienten mit mCRPC und
Mutationen in HRR-Genen, Kohorte II Patienten ohne Nachweis von Mutationen in
HRR-Genen, Kohorte III Patienten zur Behandlung mit der Fixkombination. Die
folgenden Ausführungen betreffen Patienten mit BRCA1/2-Mutation. Niraparib +
Abirateron führte gegenüber Abirateron zur signifikanten Verlängerung des
radiologischen, progressionsfreien Überlebens von 19,5 vs. 10,9 Monate (HR 0,55;
p=0,0007). Die Zeit bis zum symptomatischen Progress wurde ebenfalls signifikant
verlängert (HR 0,54; p=0,0071). Die Gesamtüberlebenszeit wurde durch Niraparib mit
29,3 vs. 28,6 Monaten nicht signifikant verlängert (HR 0,88; n. s.). Die mediane Zeit
bis zum PSA-Progress war im Niraparib-Arm länger als in der Kontrolle mit 18,4 vs.
9,2 Monaten. Bei Analyse von Parametern der Lebensqualität und Patienten-relevanten
Endpunkten ergab sich unter Niraparib eine Tendenz zur Verlängerung in der Zeit bis
zur stärksten Schmerzintensität (HR 0,70; p=0,1338). Schwere unerwünschte
Ereignisse im CTCAE-Grad 3/4 traten in MAGNITUDE bei 72,2 % der Patienten im
Niraparib- und bei 49,3 % im Placebo-Arm auf. Die häufigsten schweren
Nebenwirkungen betrafen Anämie (30,2 %), Hypertonie (15,6 %) und
Thrombozytopenie (7,5 %) und Neutropenie (6,6 %).
Der vierte in der EU zugelassene PARPI ist Rucaparib. Die Zulassung gilt für das
fortgeschrittene Ovarialkarzinom. In der internationalen, multizentrischen,
randomisierten Phase-III-Studie TRITON-3 wurden 405 Patienten mit mCRPC und
Nachweis einer BRCA1/2-Mutation im Verhältnis 2: 1 für Rucaparib vs. Therapie nach
ärztlicher Maßgabe (Docetaxel, Abirateron oder Enzalutamid) randomisiert. Rucaparib
führte zur Verlängerung des radiologischen progressionsfreien Überlebens mit 11,2
vs. 6,4 Monaten (HR 0,50; p<0,001) [1055]. In einer weiteren Subgruppenanalyse
fand sich kein signifikanter Unterschied bei Patienten mit ATM-Mutationen. Rucaparib
ist von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, nicht für die EU.
Auch der Einsatz von Cabazitaxel ist in dieser Indikation möglich und vom
Zulassungstext abgedeckt, z. B. bei Patienten nach Chemohormontherapie im
Stadium des mHSPC. Da diese Patientengruppe bisher klein ist, wurde Cabazitaxel
nicht explizit in die Empfehlung aufgenommen.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
264
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
265
7.4.2.2 Therapie des mCRPC bei Nachweis eines HRR-Defektes (außer BRCA1/2)
7.46 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Patienten mit Nachweis eines Defektes der homologen Rekombinationsreparatur
(HRR) außer BRCA1/2, die in der Vortherapie keinen Androgenrezeptor-Signalweg-
Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben, soll die Therapie mit einer dieser
Optionen angeboten werden (alphabetische Reihenfolge):
• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) + Olaparib (falls
eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist)
• Docetaxel
• Enzalutamid
• Enzalutamid + Talazoparib (falls eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert
ist)
Konsens
7.47 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Entscheidung für eine Kombinationstherapie soll insbesondere die
zugrundeliegende homologen Rekombinationsreparatur (HRR)-Alteration
berücksichtigt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.46 und Empfehlung 7.47
Aufgrund des Wirkmechanismus der PARPI und aufgrund vorhergehender
Erfahrungen bei anderen Krebserkrankungen waren Zulassungsstudien nicht allein für
Patienten mit BRCA1/2-Mutationen, sondern übergreifend für Patienten mit HRR-
Defekten konzipiert. Details der Studien und Ergebnisse sind im Hintergrundtext zu
Empfehlung 7.44 dargestellt. Nach aktuellem Wissensstand wird dieses Vorgehen der
Vielfalt der zugrundeliegenden, genetischen Aberrationen nicht gerecht.
Metaanalysen werden zeigen, ob und welche weiteren Genmutationen prädiktiv für
die Wirksamkeit und den Einsatz von PARPI sind. Deshalb beschränkt sich die
Empfehlung allgemein auf den Einsatz zugelassener Therapien, ohne eine spezifische
Empfehlung für ein spezifisches Arzneimittel oder eine spezifische, genetisch
definierte Subgruppe.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
266
7.4.2.3 Therapie des mCRPC ohne Nachweis eines HRR-Defektes
7.48 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
A
Patienten ohne Nachweis einer BRCA1/2-Mutation oder eines anderen Defektes
der homologen Rekombinationsreparatur (HRR), die in der Vortherapie keinen
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben, soll
die Therapie mit einer dieser Optionen angeboten werden (alphabetische
Reihenfolge):
• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
• Docetaxel
• Enzalutamid
Evidenzlevel
1+
[1056], [1057], [1058]
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.48
Die Empfehlungen werden in alphabetischer Reihenfolge diskutiert:
Der CYP-17-Hemmer Abirateron bewirkt eine extragonadale Hormonsuppression. Die
COU-AA-302 Studie (n=1.088) zeigte einen Überlebensvorteil für Abirateron in
Kombination mit Prednison im Vergleich zu Placebo mit Prednison (medianes
Gesamtüberleben: 34,7 vs. 30,3 Monate, HR 0,81, 95 % KI 0,70-0,93; p=0,0033)
[1056], [1059], [1060]. Das vordefinierte Signifikanzniveau (0,001) wurde in dieser
Studie nicht erreicht. Da bei Progredienz der Erkrankung ein Cross-over vom Placebo-
zum Abirateron-Arm erlaubt war, ist die Aussagefähigkeit des Endpunktes
Überlebenszeit eingeschränkt. Darüber hinaus war die weiterführende Therapie bei
Progredienz nach Abirateron nicht definiert. In der Zulassungsstudie wird zum
Zeitpunkt der zweiten Interimsanalyse eine Verlängerung der progressionsfreien
Überlebenszeit von etwa 8 Monaten berichtet. Im Vergleich zu Placebo zeigte
Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) in der Interimsanalyse einen
signifikanten Effekt auf verschiedene Endpunkte (progressionsfreies Überleben,
biochemische und bildgebende Remission, Symptomatik und Lebensqualität). In der
finalen Analyse werden dagegen keine Angaben zum progressionsfreien Überleben
und den weiteren o. g. Endpunkten gemacht. Eingeschlossen wurden nur Patienten
mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1). Patienten mit viszeralen Metastasen wurden
nicht in die Studie eingeschlossen. In der Zulassungsstudie hatten 33 % (n=178) der
Patienten mit Abirateron plus Prednison und 26 % (n=142) der Patienten mit Placebo
plus Prednison mindestens eine schwerwiegende Nebenwirkung. Häufigste
schwerwiegende Nebenwirkungen waren Herzerkrankungen (8 vs. 4 %), erhöhte ALT-
Werte (6 vs. 10 %) unter Abirateron sind Harnwegsinfektionen, Hypokaliämie,
Hypertonie und periphere Ödeme; Herzerkrankungen, Hepatotoxizität und Frakturen
sind weitere wichtige Nebenwirkungen.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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267
Docetaxel gehört zu den Taxanen. Docetaxel wurde zuerst in Kombination mit
Prednison/Prednisolon zur Behandlung des metastasierten, kastrationsresistenten
Prostatakarzinoms zugelassen, wird jetzt aber auch bei Hochrisikopatienten bereits in
einem früheren Krankheitsstadium eingesetzt. Die Empfehlung zur Therapie beim
mCRPC basiert auf der TAX-327-Studie mit 1.006 Patienten [1058]. Hier zeigte sich
ein Überlebensvorteil im Median von 2,9 Monaten bei dreiwöchentlicher Gabe von
Docetaxel im Vergleich zu den beiden anderen Armen (wöchentlich Docetaxel
niedriger dosiert, dreiwöchentlich Mitoxantron; Randomisierung 1: 1: 1) für die
Gesamtgruppe. 45 % der Patienten waren zu Beginn der Studie symptomatisch
(Schmerzen definiert als ein Wert ≥ 2 auf der Present Pain Intensity (PPI)-Skala oder
ein Wert ≥10 auf dem Analgesic-Score). 13 % der Patienten hatten einen Karnofsky
Performance-Status ≤70 %. Schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4), die bei mehr als 20
% der Patienten in den Zulassungsstudien auftraten, waren Alopezie (65 %), Fatigue
(53 %), Übelkeit/Erbrechen (42 %), Neutropenie (32 %), Diarrhoe (32 %), sensorische
Neuropathie (30 %), Onychodystrophie (30 %). Der Anteil therapieassoziierter
Todesfälle lag bei 0,3 %. Signifikant mehr Patienten, die Docetaxel erhalten haben,
berichteten von einer Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu Mitoxantron,
die medianen Veränderungen waren aber gering. In der TAX-327-Studie war neben
der dreiwöchigen Gabe auch die wöchentliche Gabe mit einer medianen Verlängerung
des Gesamtüberlebens (0,9 Monate; n. s.) im Vergleich zu Mitoxantron verbunden.
Neben den Zulassungsstudien berichten „Real-World"-Daten über eine Docetaxel-
„Rechallenge“. Diese Daten legen nahe, dass eine „Rechallenge" nach initialem
Ansprechen mit einem PFS von mindestens 6 Monaten effektiv sein kann [1061].
Enzalutamid inhibiert den Androgenrezeptor-Signalweg auf unterschiedlichen Ebenen.
Neben der Hemmung des Androgenrezeptors verhindert Enzalutamid dessen
Translokation in den Zellkern, die DNA-Bindung sowie die Aktivierung von
Kofaktoren. In der Zulassungsstudie zur Erstlinientherapie [1057], [1062], [1063]
zeigte sich ein Überlebensvorteil für Enzalutamid gegenüber Placebo (Ergebnisse der
geplanten Interimsanalyse – medianes Gesamtüberleben: 32,4 vs. 30,2 Monate, HR
0,71, 95 % KI 0,60-0,84; p<0,001). Das als koprimärer Endpunkt definierte
radiologisch progressionsfreie Überleben wurde nicht in die Nutzenbewertung für die
Zulassung einbezogen. Unter den sekundären Endpunkten wurden patientenrelevante
signifikante Unterschiede zwischen Enzalutamid- und Placebo-Arm gefunden (Zeit bis
zum ersten skelettassoziierten Ereignis (SRE), Dauer bis zu einer Verschlechterung
der Lebensqualität oder Beginn einer Opiat-Therapie als Surrogat-Parameter für
Schmerz). Es wurden nur Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1)
eingeschlossen. Im Gegensatz zur COU-AA302-Studie mit Abirateron war der
Einschluss von Patienten mit einer viszeralen Metastasierung in der PREVAIL-Studie
erlaubt. Bei Studienbeginn wiesen 11,2 % der Patienten im Enzalutamid- und 12,5 %
der Patienten im Placebo-Arm eine viszerale Metastasierung mit pulmonalen und/oder
hepatischen Metastasen auf. Sehr häufige Nebenwirkungen unter Enzalutamid sind
Hitzewallungen (HR 2,29) und Kopfschmerzen. Zu den häufigen Nebenwirkungen
zählen Neutropenie, visuelle Halluzinationen, Angst, kognitive Störung,
Gedächtnisstörung, Hypertonie, trockene Haut, Juckreiz, Frakturen und Stürze. In der
Arzneimittelinformation wird außerdem auf Interaktionen mit CYP2C8- und CYP3A4-
Inhibitoren und -Induktoren hingewiesen. Ein möglicher Einfluss von Enzalutamid auf
andere Arzneimittel wird für 14 Arzneimittelgruppen gelistet. Enzalutamid ist
zugelassen zur Behandlung erwachsener Männer mit metastasiertem
kastrationsresistentem Prostatakarzinom mit asymptomatischem oder mild
symptomatischem Verlauf nach Versagen der Androgenentzugstherapie, bei denen
eine Chemotherapie klinisch noch nicht indiziert ist.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
268
Auch der Einsatz von Cabazitaxel ist in dieser Indikation möglich und vom
Zulassungstext abgedeckt, z. B. bei Patienten nach Chemohormontherapie im
Stadium des mHSPC. Da diese Patientengruppe bisher klein ist, wurde Cabazitaxel
nicht explizit in die Empfehlung aufgenommen.
Unsicherheit herrscht derzeit zur Sequenztherapie, da keine Daten aus
randomisierten Studien mit kombiniert vorbehandelten Patienten vorliegen.
7.4.2.4 Therapie des mCRPC in Abhängigkeit von Vortherapien
7.49 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
A
Patienten, die in der Vortherapie kein Taxan erhalten haben und für die eine
Chemotherapie geeignet ist, soll die Therapie mit Docetaxel in zwei- oder
dreiwöchigen Dosierungsschemata angeboten werden.
Evidenzlevel
1+
[1058], [1064]
Starker Konsens
7.50 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2024
Empfehlungsgrad
0
Patienten ohne Nachweis einer BRCA1/2-Mutation oder eines anderen Defektes
der homologen Rekombinationsreparatur (HRR), die in der Vortherapie keinen
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben,
kann, falls eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist, eine
Kombinationstherapie mit einer dieser Optionen angeboten werden
(alphabetische Reihenfolge):
• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) + Olaparib
• Enzalutamid + Talazoparib
Evidenzlevel
1++,
1+
[1041], [1043]
1++: Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) + Olaparib
1+: Enzalutamid + Talazoparib
Starker Konsens
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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269
7.51 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025
Empfehlungsgrad
0
Patienten mit metastasierter, kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung
nach Therapie mit Abirateron oder einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor
(Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid), die keine Chemotherapie bekommen
können, kann Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan angeboten werden.
Evidenzlevel
1-
[1065]
Starker Konsens
7.52 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2024
Empfehlungsgrad
A
Patienten mit metastasierter, kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung
und gutem Allgemeinzustand nach Chemotherapie mit Docetaxel sowie
Abirateron oder einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (Apalutamid,
Darolutamid, Enzalutamid) soll eine der folgenden Therapieoptionen angeboten
werden (alphabetische Reihenfolge):
• Cabazitaxel
• Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan (Kriterien für die Bildgebung im
Hintergrundtext)
Evidenzlevel
1+, 1-
[1066], [1067], [1068], [1069]
Starker Konsens
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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270
7.53 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Statt eines Wechsels des Therapieprinzips (siehe Empfehlungen 8.44-8.48) kann
Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistenten Prostatakarzinom,
progredienter Erkrankung, gutem Allgemeinzustand nach Chemotherapie mit
Docetaxel sowie Abirateron oder einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor
(ARPI) (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid) eine der folgenden
Therapieoptionen angeboten werden:
• Nach Vortherapie mit ARPI (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid):
Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)
• Nach Vortherapie mit Abirateron: Enzalutamid
• Nach Vortherapie mit Abirateron, ARPI oder Docetaxel und längerem
Therapieintervall: Retherapie mit Abirateron (in Kombination mit
Prednison/Prednisolon), Enzalutamid oder Docetaxel.
Konsens
7.54 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2021
Empfehlungsgrad
0
Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistenten Prostatakarzinom,
progredienter Erkrankung, gutem Allgemeinzustand und symptomatischen
ossären Metastasen und gleichzeitig ohne bekannte viszerale Metastasen, kann
Radium-223 angeboten werden, wenn keine andere verfügbare systemische
Therapie für das metastasierte, kastrationsresistente Prostatakarzinom geeignet
ist.
Evidenzlevel
1+
[1070]
Konsens
7.55 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2024
Empfehlungsgrad
A
Radium-223 soll nicht in Kombination mit Abirateron und Prednison/Prednisolon
angewandt werden.
Evidenzlevel
1+
[1071]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
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271
Zu Empfehlung 7.49
Eine weitere randomisierte Studie zeigte einen Überlebensvorteil einer zweiwöchigen
im Vergleich zu einer dreiwöchigen Gabe von Docetaxel und eine niedrigere Rate
schwerwiegender Nebenwirkungen, insbesondere von Neutropenien bei
Chemotherapie-naiven Patienten [1064]. Da die Studie im Vergleich zu anderen
Studien mit Docetaxel eine relativ kurze Überlebenszeit für die dreiwöchentliche Gabe
von Docetaxel gezeigt hat und zudem methodische Schwächen hat (z. B. Per-
Protokoll-Analyse), werden zweiwöchige und dreiwöchige Gaben beim mCRPC
gleichermaßen empfohlen.
Zu Empfehlung 7.50
Die Zulassungsbestimmungen für Olaparib in Kombination mit Abirateron und für
Talazoparib in Kombination mit Enzalutamid umfassen auch Patienten ohne Nachweis
einer BRCA1/2-Mutation oder eines anderen Defektes der homologen
Rekombinationsreparatur (HRR), wenn sie in der Vortherapie keinen
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben und falls
eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist [1041], [1043]. Allerdings ist bisher für
diese Patientenpopulation kein positiver Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit oder
auf progressionsfreies Überleben in der Kombination mit Linderung von Symptomen
und Verbesserung von weiteren Parametern der Lebensqualität durch die
Kombinationstherapie mit PARPI belegt.
Zu Empfehlung 7.51
In der multizentrischen Phase-III-PSMAfore-Studie wurde Lutetium (177Lu)
Vipivotidtetraxetan gegenüber einem Wechsel des Androgenrezeptor-Signalweg-
Inhibitors oder Abirateron bei Patienten, die noch keine taxanhaltige Chemotherapie
hatten, untersucht [1065]. In dieser Studie mit 468 Patienten führte Lutetium (177Lu)
Vipivotidtetraxetan im Vergleich zum Kontrollarm zur signifikanten Verlängerung des
radiologischen progressionsfreien Überlebens (rPFS) als primärer Endpunkt. Der
Unterschied im medianen rPFS betrug 6,01 Monate mit einer HR von 0,49. Das
Gesamtüberleben als sekundärer Endpunkt war in beiden Gruppen vergleichbar (23,7
vs. 23,6 Monate, HR 0,98), wobei Patienten im Placebo-Arm beim Progress in den
Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan-Arm wechseln konnten (Cross-over). Patienten
mit Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan zeigten eine höhere radiologische
Ansprechrate (50 % vs. 15 %). Die Rate schwerer Nebenwirkungen im CTCAE-Grad 3-5
lag bei 36 % im Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan- und 48 % im Kontrollarm.
Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan ist aktuell in dieser Indikation nicht zugelassen.
Die Zulassung beschränkt sich auf die Behandlung von Patienten mit mCRPC, die
zuvor mittels Inhibition des AR-Signalwegs und taxanbasierter Chemotherapie
behandelt wurden (siehe Empfehlung Empfehlung 7.52).
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272
Tabelle 28: Ergebnisse der RCT PSMAfore zu Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan
Patientenzahl: n=468 Lutetium (177Lu)
Vipivotid-
tetraxetan
ARPI-Wechsel
oder
Abirateron
HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
Nutzen: Medianes rPFS
(Monate) (95 % KI) 1
11,60 (9,30-14,19) 5,59 (4,21-
5,95)
HR 0,49 (0,39-0,61)
Medianes
Gesamtüberleben 1,2
(Monate) (95 % KI)
23,66 (19,75 – NE) 23,85 (20,60 –
26,55)
HR 0,98 (0,75-1,28),
p=0,44
Schaden: Nebenwirkungen 2,3 36 % 48 % Grad ≥3 Ereignisse
58 % 3 % Trockener Mund
33 % 29 % Asthenie
32 % 12 % Übelkeit
27 % 19 % Anämie
23 % % 25 % Fatigue
22 14 % Obstipation
22 % 19 % Verminderter Appetit
20 % 23 % Arthralgie
17 % 9 % Diarrhoe
16 % 12 % Covid-19
14 % 20 % Rückenschmerz
11 % 5 % Erbrechen
8 % 12 % Periphere Ödeme
7 % 11 % Schmerz in
Extremitäten
7 % 14 % Gewichtsverlust
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273
Patientenzahl: n=468 Lutetium (177Lu)
Vipivotid-
tetraxetan
ARPI-Wechsel
oder
Abirateron
HR
(Konfidenzintervall),
Signifikanz
Todesfälle
(unerwünschte
Ereignisse Grad 5)
4 (2 %) 5 (2 %)
Mediane Beobachtungszeit 7,26 Monate (8,77 Monate in Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan-Arm, 4,27 Monate
im „ARPI-Change“-Arm). NE: nicht ermittelbar 1 57 % Cross-over nach Progress im „ARPI-Change“-Arm in
den Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan-Arm 2 Sekundärer Studienendpunkt 3 unerwünschte
Ereignisse in der „Safety“ Population in ≥10 % der Patienten eines der Behandlungsarme
Quelle: [1065],
Zu Empfehlung 7.52
Cabazitaxel gehört ebenfalls zu den Taxanen. Zum Einsatz von Cabazitaxel liegen
Daten von drei randomisierten Studien vor. Grundlage der Zulassung war TROPIC,
eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich von Cabazitaxel vs.
Mitoxantron [1066], [1072], [1073]. Eingeschlossen wurden 755 Patienten mit
ausgeprägter Metastasierung in einer 1: 1-Randomisierung. Das mittlere Alter der
Patienten lag bei 67,5 Jahren, und es wurden überwiegend (ca. 92 %) Patienten mit
ECOG 0-1 aufgenommen. Im Vergleich zu Mitoxantron als Chemotherapeutikum
wurde unter Cabazitaxel eine mittlere Lebenszeitverlängerung um 2,4 Monate (15,1
Monate vs. 12,7 Monate, HR 0,70; 95 % KI 0,59-0,83; p<0,0001) und eine
Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um 1,4 Monate (2,8 Monate vs. 1,4
Monate, HR 0,74, 95 % KI 0,64-0,86; p<0,0001) erreicht. Signifikante Effekte auf
weitere Endpunkte (Tumor-Response und PSA-Response) konnten gezeigt werden,
wohingegen die Unterschiede in der Symptomatik nicht signifikant waren. Daten zur
Lebensqualität liegen nicht vor. Häufigste schwere Nebenwirkung ist eine
Neutropenie im Grad 3/4, mit dem Risiko von Fieber in Neutropenie und erhöhter
Mortalität. In der deutschen Behandlungsrealität ist die therapieassoziierte Mortalität
niedriger als in der Zulassungsstudie [1074]. In der PROSELICA-Studie mit 1.200
Patienten wurde eine niedrigere Dosierung von 20 mg/m 2 mit der bislang
empfohlenen Cabazitaxel-Dosierung von 25 mg/m 2 randomisiert verglichen [1075].
Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt und konnte zeigen, dass die niedrigere
Dosierung weder bezüglich des Gesamtüberlebens noch bezüglich des
progressionsfreien Überlebens unterlegen ist. Gleichzeitig wies die reduzierte
Dosierung von 20 mg/m 2 ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil als die
bislang eingesetzte Standarddosierung auf. So konnte insbesondere die Rate febriler
Neutropenien deutlich gesenkt werden (2,1 % vs. 9,2 %). Ebenso wurden deutlich
weniger Hämaturie, Diarrhoe und Fatigue beobachtet.
In der CARD-Studie wurden insgesamt 255 Patienten randomisiert mit Cabazitaxel 25
mg/m 2 alle 3 Wochen oder Abirateron (+ Prednion/Prednisolon) bzw. Enzalutamid
behandelt [1076]. Voraussetzung für den Einschluss in die Studie war eine
Vortherapie mit Docetaxel und dem jeweils anderen AR-gerichteten Medikament mit
einer Ansprechdauer von weniger als 12 Monaten. Die Cabazitaxel-Therapie führte zu
einer Verlängerung der medianen Gesamtüberlebenszeit mit 13,6 Monaten versus 11
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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274
Monaten unter dem zweiten Androgenrezeptor (AR)-gerichteten Medikament (HR
0,64; p=0,008). Auch die mediane Zeit bis zum radiologischen Progress (8,8 vs. 4,4
Monate, HR 0,54; p<0,001) und das progressionsfreie Überleben (4,4 vs. 2,7 Monate,
HR 0,52; p<0,001) wurde durch Cabazitaxel signifikant verlängert. In einer zusätzlich
durchgeführten post-hoc-Analyse wurde der Einfluss des jeweils eingesetzten AR-
Medikaments auf die Studienergebnisse untersucht. Der Vorteil von Cabazitaxel blieb
jedoch unabhängig davon bestehen, ob die Patienten als zweites orales
Therapeutikum Abirateron (HR 0,44) oder Enzalutamid (HR 0,57) erhielten.
177Lu-PSMA-617 ist ein niedrigmolekularer Ligand des Prostata-spezifischen
Membranantigens (PSMA), welcher mit dem therapeutischen Isotop 177Lu gekoppelt
ist. PSMA ist ein transmembranöses Protein, das konstitutiv in verschiedenen
Geweben exprimiert wird: Prostataepithel, Dünndarm, den Nierenkanälchen, den
Tränen- und Speicheldrüsen sowie im zentralen Nervensystem. Der Ligand PSMA-617
bindet über das PSMA-spezifische Glu-Urea-Lys-Bindemotiv an die katalytische
Domäne des PSMA-Moleküls. Über einen Linker ist PSMA-617 mit dem Chelator DOTA
verbunden, der die stabile Komplexbildung mit Radionukliden wie 68Ga oder 177Lu
ermöglicht. 177Lu emittiert niedrig-energetische β-Partikel. Es hat eine Halbwertszeit
von 6,7 Tagen. 177Lu-PSMA-617 wird intravenös injiziert. Die Therapie in der
Zulassungsstudie bestand aus vier Infusionen mit einer Standardaktivität von 7,4 GBq
im Abstand von 6 Wochen. Zwei zusätzliche Infusionen waren möglich.
Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan ist zugelassen zur Behandlung von Patienten mit
mCRPC, die zuvor mittels Inhibition des AR-Signalwegs und taxanbasierter
Chemotherapie behandelt wurden. Die Therapie mit Lutetium (177Lu)
Vipivotidtetraxetan wird in Kombination mit ADT, mit oder ohne Inhibition des AR-
Signalwegs durchgeführt. Basis der Zulassung war VISION, eine internationale,
multizentrische, randomisierte, offene Phase-III-Studie mit 831 Patienten zum
Vergleich von Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan gegenüber Standard of Care
[1067]. Ebenfalls stehen Daten aus TheraP, einer in Australien durchgeführten,
offenen, randomisierten Phase-II-Studie zum Vergleich von 177Lu-PSMA-617
gegenüber Cabazitaxel zur Verfügung [1068], [1077]. Voraussetzung für den Einsatz
von Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan ist die qualitätsgesicherte PSMA-PET [1078],
[331], [1079]. Die Einhaltung der Qualitätskriterien ist kritisch für die Indikation zum
Einsatz von Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan [1069].
In VISION führte Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan gegenüber der
Standardtherapie zur signifikanten Verlängerung des radiologischen
progressionsfreien Überlebens (rPFS) mit einem Unterschied im rPFS von 5,3 Monaten
und einem HR von 0,40. Die radiologische Ansprechrate lag bei 51 %. Zum
Datenschnitt der Zulassung fand sich in VISION eine statistisch signifikante
Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit zwischen den beiden Studienarmen
zugunsten von Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan mit einem Median von 4,0
Monaten und einem HR von 0,62 [1067]. In TheraP lag die radiologische Ansprechrate
unter 177Lu-PSMA-617 bei 49 % vs. 24 % im Cabazitaxel-Arm. Das rPFS wurde
signifikant verlängert, mit einem Median von 2,1 Monaten und einer HR von 0,62
[1067], [1057]. Die Gesamtüberlebenszeit wurde durch 177Lu-PSMA-617 gegenüber
Cabazitaxel nicht verlängert. Parameter der Lebensqualität waren durch 177Lu-PSMA-
617 gegenüber Cabazitaxel verbessert.
In VISION und TheraP haben Patienten mit einer hohen Standard Uptake Value (SUV) in
der PSMA-PET/CT ein besseres Ansprechen. Dabei versteht man unter SUV ein
semiquantitatives Maß für die Tracer-Aufnahme in einer Region von Interesse (ROI)
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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275
[1069]. Zur Patientenselektion vor der Therapie mittels PET empfehlen sich die
Kriterien aus der Zulassungsstudie für Lutetium(177Lu) Vipivotidtetraxetan (VISION)
bei Einsatz von 68Ga-PSMA-11 [1078] bzw. die Kriterien der Prostate Cancer
Molecular Imaging Standardized Evaluation (PROMISE) Version 2 bei Einsatz von
diagnostischen mit F18-markierten PSMA-Liganden [331]. Wenn eine PSMA-PET nicht
verfügbar ist, kommt eine PSMA-Bildgebung mittels Tc-99m PSMA-SPECT/CT in
Betracht. Hierbei ist der Mindeststandard die Durchführung einer SPECT/CT (Kopf bis
proximaler Oberschenkel).
In VISION lag die Rate schwerer Nebenwirkungen im CTCAE-Grad 3/4 bei 52,7 % im
Lutetium(177Lu) Vipivotidtetraxetan- und 38,0 % im Kontrollarm. Häufigste
Nebenwirkungen von Lutetium(177Lu) Vipivotidtetraxetan im CTCAE-Grad 3/4 waren
Anämie (12,9 %), Thrombozytopenie (7,9 %), Lymphozytopenie (7,8 %) und Fatigue
(5,9 %). Die Rate von Therapieabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen lag bei 11,9
% im Lutetium(177Lu) Vipivotidtetraxetan-Arm. In TheraP lag die Rate schwerer
unerwünschter Ereignisse im CTCAE-Grad 3/4 bei 33 % und signifikant niedriger als
im Cabazitaxel-Arm (53 %). In VISION trat Nephrotoxizität der CTCAE-Grade 3/4 unter
Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan häufiger auf als im Kontrollarm. Zu beachten
sind auch seltene Nebenwirkungen wie Niereninsuffizienz auf dem Boden einer
strahleninduzierten Nephropathie nach einer hohen Anzahl an Zyklen einer 177Lu-
PSMA Radioligandentherapie [1080].
Zu Empfehlung 7.53
Durch die Einführung neuer Arzneimittel in frühen Therapiephasen hat sich das
Krankheitsbild des mCRPC in den letzten Jahren rasch gewandelt, siehe auch die
nachfolgenden Empfehlungen zum neuroendokrinen Prostatakarzinom (NEPC). Das
Patientenkollektiv ist sehr heterogen geworden.
Eines der präferierten Konzepte in der Sequenztherapie von mCRPC-Patienten ist der
Wechsel des „Mode of Action", siehe 7.44 – 7.47. Der sequenzielle Einsatz von ARPI
und Abirateron ist ebenfalls eine Option und ist durch die Zulassungen abgedeckt. Er
wurde vor allem in retrospektiven Kohortenstudien und in Datenbanken zur Real-
World-Evidenz mit Daten aus der Erstlinientherapie untersucht [597]. Bei Patienten mit
kurzzeitigem Ansprechen ist ein Wechsel auf die jeweils andere Substanzklasse
aufgrund von Kreuzresistenzen wenig erfolgversprechend. Daten zur Überlegenheit
einer Kombinationstherapie mit PARPI in diesem Patientenkollektiv liegen bisher nicht
vor.
Grundlage der Betreuung von mCRPC-Patienten in allen, oben beschriebenen,
palliativen Behandlungssituationen ist die optimale supportive Therapie [1081].
Zu Empfehlung 7.54 und Empfehlung 7.55
Radium-223 wurde in der Europäischen Union im November 2013 zugelassen. Die
EMA begrenzte 2018 die Zulassung von Radium-223 auf Patienten mit metastasiertem
Prostatakarzinom, die mindestens zwei Vortherapien für die metastasierte
Erkrankung erhalten haben oder die keine andere Therapie erhalten können. Der
Einsatz von Radium-223 ist weiterhin begrenzt auf Patienten ohne viszerale
Metastasen. Radium-223 soll nicht zusammen mit Abirateron und
Prednison/Prednisolon gegeben werden. Daten randomisierter Studien zum Vergleich
von Radium-223 versus Best Supportive Care (BSC) bei Patienten mit mindestens zwei
Vortherapien beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom liegen nicht vor.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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276
Die erste Zulassung beruhte auf der Studie ALSYMPCA [1070], [1082]. Eingeschlossen
wurden 921 Patienten mit mCRPC (mit zwei oder mehr Metastasen im Knochen, aber
keinen bekannten viszeralen Metastasen) , 614 Patienten in die Interventionsgruppe
sowie 307 Patienten in die Kontrollgruppe. Das mediane Alter lag bei 71 Jahren. 526
Patienten (57 %) wurden zuvor bereits mit Docetaxel behandelt. Für Patienten der
Interventionsgruppe waren sechs Injektionen von Radium-223 im Abstand von 4
Wochen zusätzlich zum BSC geplant. Patienten der Kontrollgruppe erhielten den
besten verfügbaren Therapiestandard (Placebo-Gruppe). Die Therapie mit Radium-223
führte zu einer signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit mit einem
Median von 14,9 vs. 11,3 Monaten (HR 0,69; p<0,001). Die Rate unerwünschter
Ereignisse im CTCAE-Grad 3/4 lag bei 58 % vs. 65 % im Kontrollarm. Nur
Thrombozytopenien traten mit 7 % häufiger unter Radium-223 auf. Bei einem
Patienten wurde eine aplastische Anämie diagnostiziert. Sekundäre AML oder MDS
wurden im Beobachtungszeitraum nicht dokumentiert. Relevant für
Zulassungsbeschränkung durch die EMA war die Studie ERA-223 [1071], [1083]. In
dieser internationalen, multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten Studie
wurde die Kombination Abirateron + Radium-223 versus Abirateron bei Patienten mit
kastrationsresistentem Prostatakarzinom getestet. Eingeschlossen wurden
asymptomatische oder gering symptomatische Patienten, die vorher keine
Chemotherapie erhalten hatten. Alle Patienten erhielten zusätzlich Prednison oder
Prednisolon. Die Studie wurde vorzeitig entblindet nach Hinweisen auf eine erhöhte
Todesfall- und Frakturrate im Radium-223-Arm. In der publizierten Auswertung war
das mediane symptomatische, skelettale, ereignisfreie Überleben etwas kürzer im
Radium-223- als im Placebo-Arm (22,6 vs. 26,0 Monate, p=0,2636). Die Frakturrate
war mit 29 % im Radium-223-Arm mehr als doppelt so hoch als im Placebo-Arm mit
11 %. Allerdings zeigt die differenzierte Auswertung auch, dass die Frakturrate zwar
höher lag, die typischen Komplikationen eines ossär metastasierten CRPC (spinale
Kompression, pathologische Fraktur) deutlich seltener waren. Osteoprotektive
Substanzen waren nicht eingesetzt worden. Kombinationen von Radium-223 mit ARPI
sind Gegenstand aktuell noch nicht abgeschlossener, randomisierter Studien wie
PEACE III. Zwischenergebnisse zeigen eine signifikante Reduktion der Frakturrate bei
Einsatz osteoprotektiver Substanzen [1084].
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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277
7.4.2.5 Therapie des mCRPC bei reduziertem Allgemeinzustand
7.56 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024
EK
Patienten mit kastrationsresistenter, symptomatischer, progredienter Erkrankung
und reduziertem Allgemeinzustand (ECOG ≥2, Karnofsky-Index <70) soll eine
symptombezogene Therapie angeboten werden.
Starker Konsens
7.57 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024
EK
Patienten mit kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung und reduziertem
Allgemeinzustand (ECOG ≥2, Karnofsky-Index <70) kann zusätzlich eine der in
Empfehlung Empfehlung 7.39 bis Empfehlung 7.55 aufgeführten
Therapieoptionen angeboten werden, wenn der reduzierte Allgemeinzustand vor
allem auf das metastasierte Prostatakarzinom zurückzuführen ist und keine
Therapie-begrenzenden Komorbiditäten vorliegen.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.56 und Empfehlung 7.57
Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand (ECOG ≥2, Karnofsky-Index 2 aus. Daher
wird für diese Patienten eine symptombezogene Therapie empfohlen. Des Weiteren
können zusätzlich verschiedene Therapieoptionen angeboten werden. Hinweise bzw.
Einschränkungen bei den Therapieoptionen werden in den Hintergrundtexten zu den
Empfehlungen 7.35-7.50.
Wenn der reduzierte Allgemeinzustand vor allem auf das metastasierte
Prostatakarzinom zurückzuführen ist, kann eine Therapie wie bei Patienten in gutem
Allgemeinzustand angeboten werden.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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278
7.4.3 Therapie des neuroendokrinen Prostatakarzinoms (NEPC)
7.58 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Kriterien sollte eine
histologische Abklärung für ein neuroendokrines Prostatakarzinom angeboten
werden:
• Neu aufgetretenen Lebermetastasen
• Multiple oder neu aufgetretenen lytische Knochenmetastasen mit und ohne
Weichteilkomponente
• Niedriger PSA-Wert bei Erstvorstellung oder bei Progression im Vergleich
zur Tumorlast
• Verlust oder Fehlen der PSMA-Expression zum Zeitpunkt der
Krankheitsprogression oder FDG-positive, PSMA-negative Läsionen in der
PSMA-PET/CT.
• Erhöhung von NSE oder Chromogranin A im Serum
Starker Konsens
7.59 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024
EK
Bei Nachweis eines de novo oder transdifferenzierten neuroendokrinen
Prostatakarzinoms sollte eine Platin-basierte Chemotherapie in Kombination mit
Etoposid durchgeführt werden. Eine Behandlung innerhalb einer klinischen Studie
ist zu präferieren.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Das neuroendorkine Prostatakarzinome (NEPC) ist eine aggressive Verlaufsform des
Prostatakarzinoms, das sich durch ein hohes Metastasierungspotenzial, ein
Androgenrezeptor (AR)-unabhängiges Wachstum sowie eine schlechte Prognose
auszeichnet [1085], [1086].
Obwohl die Inzidenz des NEPC auf bis zu 17 % der metastasierten,
kastrationsresistenten Prostatakarzinome (mCRPC) geschätzt wird [1087],
berücksichtigt die National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Leitlinie als
bislang einzige Leitlinie mit internationaler Wahrnehmung das NEPC im Rahmen der
Therapieempfehlungen [1088]. Die 5. Edition der World Health Organisation (WHO) zu
Tumoren der Harnwege und des männlichen Genitals hat 2022 neben den
prostatischen neuroendokrinen Tumoren erstmalig das transdifferenzierte NEPC
(tNEPC) im Rahmen der epithelialen Tumoren der Prostata aufgenommen.
Ursächlich für die fehlende Berücksichtigung in den übrigen Leitlinien dürfte eine
Uneinheitlichkeit der klinischen Nomenklatur der NEPC, die hohe Heterogenität der
Erkrankung sowie die geringe Zahl prospektiver Daten mit meist kleinen Fallzahlen
sein. Aufgrund der zunehmenden klinischen Bedeutung des NEPC mit einer
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
279
wachsenden, altersadaptierten Inzidenz [1089] sowie der Änderung der
Behandlungsstrategie bei Diagnosestellung hat die deutsche S3-Leitlinie das
neuroendokrine Prostatakarzinom unter Berücksichtigung der angesprochenen
Defizite als Expertenmeinung aufgenommen. Eine wachsende Zahl prospektiver
Studien wird künftig die Evidenzlage verbessern.
NEPC können als de novo-Erkrankung bereits bei Diagnosestellung vorliegen. Sie
machen weniger als 1 % der neu diagnostizierten Prostatakarzinome aus [1089]. Die
meisten NEPC sind jedoch Ergebnis einer Resistenzentwicklung gegen aktuell zum
Einsatz kommende Standardtherapien. Ihre Inzidenz wird auf 10-17 % der mCRPC
geschätzt [1087], [1085]. Diese tNEPC entstehen aus Adenokarzinomen, die im
Rahmen des Therapieverlaufs einen De- oder Transdifferenzierungsprozess
durchlaufen [1090]. Zugrunde liegen komplexe zelluläre Veränderungen, deren
Zusammenspiel und zeitliche Abfolge noch nicht vollständig verstanden ist. Ergebnis
ist ein AR-unabhängiges Tumorwachstum. Charakteristische Genalterationen
umfassen inaktivierende Veränderungen des Retinoblastoma Gens 1 (RB1) und des
Tumorsuppressorproteins p53 (TP53). Ein Vorliegen von Defekten in beiden Genen
begünstigt die Ausbildung eines neuroendokrinen Phänotyps [1085], [1090]. Einen
wichtigen Einfluss auf die Ausbildung des NEPC haben zudem epigenetische
Veränderungen (z. B. EZH2-Überexpression, DNA-Methylierung) sowie eine
Dysregulation sog. Pionierfaktoren oder die lineäre Plastizität beeinflussender
Transkriptionsfaktoren (z. B. SOX2, ASCL1, BRN2) [1085], [1090].
Die Prognose des NEPC ist schlecht. Dabei zeigt sich ein deutlich reduziertes
medianes Gesamtüberleben der NEPC-Patienten im Vergleich zu Patienten mit
Adenokarzinomen mit einem medianen Gesamtüberleben von 9-17 Monaten [1086],
[1087], [1091]. Patienten mit einem rein neuroendokrinen Prostatakarzinom scheinen
dabei eine schlechtere Prognose als Patienten mit Mischtumoren zu haben [1091].
Zu Empfehlung 7.58
De novo-NEPCs weisen einen AR-negativen Phänotyp mit niedrigen PSA-Serumwerten
auf. Häufig besteht eine viszerale Metastasierung. Der überwiegende Teil der de novo
metastasierten NEPC ist kleinzellig (64,5 %) [1089]. Das Bild der tNEPC ist
heterogener. Auch sie weisen ein häufig aggressives, AR-unabhängiges
Tumorwachstum auf, mit einer erhöhten Inzidenz viszeraler Metastasen [1086]. In der
Literatur wird insbesondere das tNEPC teils synonym mit der aggressiven Variante
eines Prostatakarzinoms (AVPC) (früher anaplastisches Prostatakarzinom) verwandt.
Allerdings werden mit den ursprünglich definierten Kriterien für ein AVPC (siehe
Tabelle 29) histologisch, neben NEPC, auch sog. doppelnegative Prostatakarzinome
(DNPC), ohne Adenokarzinom- oder neuroendokrine Marker-Expression, sowie
doppelpositive Prostatakarzinome mit einer Koexpression beider
Markerkonstellationen erfasst [1090]. Zur Vereinheitlichung sollten nur
Prostatakarzinome als NEPC bezeichnet werden, die histologisch die entsprechenden
Kriterien erfüllen.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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280
Tabelle 29: Kriterien für die Diagnose eines AVPC (früher anaplatisches Prostatakarzinom)
nach A. Aparicio et al. 2013
C1 Histologischer Nachweis eines kleinzelligen Prostatakarzinoms (rein oder gemischt).
C2 Ausschließlich viszerale Metastasen.
C3 Radiologisch vorherrschende lytische Knochenmetastasen durch Röntgenbild oder CT-
Scan.
C4 Großflächige (≥5 cm) Lymphadenopathie ODER ausgedehnte Tumormasse(≥5 cm) mit
einem Gleason ≥8 in Prostata/Becken.
C5 Niedriger PSA-Wert (≤10 ng/ml) bei Erstvorstellung (vor einer ADT oder bei
symptomatischer Progression im kastrierten Setting) PLUS hochvolumige (≥20)
Knochenmetastasen.
C6 Vorhandensein von neuroendokrinen Markern in der HISTOLOGIE (positive Färbung von
Chromogranin A oder Synaptophysin) ODER im SERUM (abnorm hohe Serumspiegel für
Chromogranin A oder GRP) bei der Erstdiagnose oder bei Fortschreiten der Erkrankung
PLUS einer der folgenden Punkte, wenn keine anderen Ursachen vorliegen:
A. Erhöhte LDH-Werte im Serum (≥2 × IULN),
B. Maligne Hyperkalzämie,
C. Erhöhte CEA-Werte im Serum (≥2 × IULN).
C7 Kurzes Intervall (≤6 Monate) bis zur androgenunabhängigen Progression nach Beginn
einer Hormontherapie mit oder ohne Vorhandensein von neuroendokrinen Markern.
Quelle: [1092]
Basierend auf den AVPC-Kriterien wurden, unter Berücksichtigung weiterer
Forschungsergebnisse zum NEPC sowie einer zunehmenden Implementierung des
PSMA-PET-CTs im Therapiealltag klinische Kriterien definiert, die für das Vorliegen/die
Entstehung eines NEPCs sprechen könnten. Aufgrund der therapeutischen
Konsequenz (s. u.) sollte Patienten, die mindestens eines der genannten Kriterien
erfüllen, eine histologische Abklärung bezüglich eines NEPCs angeboten werden.
Wichtige klinische Hinweise für ein mögliches NEPC sind Art und Lokalisation der
Metastasierung. Während die Inzidenz von Lebermetastasen bei
Prostatakarzinompatienten insgesamt selten ist (10-25 %), weisen Patienten mit
neuroendokrinem Prostatakarzinom häufig eine hepatische Metastasierung auf (65
bis 83 %) [1091], [1093]. Zudem wurden bei Prostatakarzinompatienten mit
hepatischer Metastasierung gehäuft neuroendokrine Merkmale nachgewiesen [1094].
Ebenso werden osteolytische Knochenmetastasen nur bei einer Minderheit der
Prostatakarzinompatienten diagnostiziert [1095], [1096]. Ein Zusammenhang mit
einer neuroendorkinen Differenzierung oder aggressiven Verlaufsformen des
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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281
Prostatakarzinoms wird, basierend auf kleinen Fallserien, vermutet [1097], [1098].
Systematische Analysen liegen nicht vor.
NEPC weisen ein häufig AR-unabhängiges Wachstum und damit einen niedrigen PSA-
Wert auf. In einer retrospektiven Analyse von 87 NEPC-Patienten lag der
durchschnittliche PSA-Wert trotz Metastasierung bei 1,20 ng/ml (0,14 ng/mL bei
kleinzellig neuroendokrinen und 1,55 ng/mL bei gemischter Histologie). Ein niedriger
PSA-Anstieg ≤0,7 ng/ml/Monat vor Diagnosestellung des NEPC war mit einem
schlechteren Überleben assoziiert [1091]. In einer Untersuchung von 183 mCRPC
wiesen Männer mit einem niedrigen PSA-Wert unter 5 ng/ml in der
molekularpathologischen Analyse eine stärkere tNEPC- und „RB1-loss“-Signatur auf,
bei gleichzeitig verminderter AR-Transkriptionssignatur als Patienten mit einem
hohen PSA-Wert. Zudem war eine Deletion/Inaktivierung von RB1 und/oder TP53 bei
Männern mit niedrigem PSA-Wert häufiger (80 % vs. 41 %). Das OS war bei Männern
mit PSA <5 ng/ml kürzer (medianes OS 26,7 vs. 46,0 Monate, HR 2,465, 95 % KI
0,982-6,183) [1099]. Bei Patienten mit einem lokalisierten Tumorgeschehen
(clinicalT1 (cT1)-4N0M0) und hohem Gleason-Score (≥ 8) wurde in der Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER)-Datenbank ein Zusammenhang zwischen einem
niedrigen PSA-Wert (≤4 ng/dl) und einem erhöhten Risiko für krebsspezifische
Todesfälle nachgewiesen. Dies wurde als Zeichen für aggressive und schlecht
differenzierte bzw. anaplastische, PSA-arme Tumoren gewertet [1100]. Darüber
hinaus zeigte sich für Patienten mit Gleason-Score ≥8 und einem pathologischen
Stadium von ≥T3a und einem niedrigen iPSA-Werten (<5,0 ng/ml) ein kürzeres
radiologisch progressionsfreies Überleben (Log-Rank-Test, p=0,001) und ein höheres
Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit (HR 12,2, 95 % KI 1,18-1260,99; p=0,036).
NEPC verlieren häufig, zusammen mit der AR-Expression, die PSMA-Expression [1101]
und können sich daher in der Bildgebung als PSMA-arme oder negative Läsionen
zeigen. Dabei weisen Lebermetastasen eine häufig niedrigere PSMA-Expression auf
als lymphonododuläre oder ossäre Metastasen. Dies trifft auch auf Patienten mit AR-
negativen CRPC oder NEPC zu [1101]. Ein Verlust oder Fehlen der PSMA-Expression
zum Zeitpunkt der Krankheitsprogression oder FDG-positive, PSMA-negative Läsionen
in der PSMA-PET/CT können daher ein Anhalt für eine neuroendokrine
Transdifferenzierung sein.
Chromogranin A (CgA) ist ein Hauptbestandteil der sekretorischen Granula
neuroendokriner Zellen [1102]. Die neuronenspezifische Enolase (NSE) ist ein
zytoplasmatisches Enzym, das bei Nervenschäden und bei Tumoren neuroendokrinen
Ursprungs erhöht ist [1103].
Zur Einordnung der Bedeutung erhöhter CgA-Werte beim metastasierten
Prostatakarzinom stehen zwei systematische Übersichtsartikel zur Verfügung. In der
ersten Metaanalyse wurden acht Studien mit insgesamt 686 mCRPC-Patienten
identifiziert. Dabei waren ein erhöhter CgA-Spiegel mit einem kürzeren
progressionsfreien Überleben (PFS) und Gesamtüberleben assoziiert (PFS: HR 2,47, 95
% KI 1,47-4,14; p=0,0006; OS: HR 1,47, 95 % KI 1,15-1,87; p=0,002). Der Einfluss auf
das OS war in der Zweitlinientherapie noch ausgeprägter als in der
Erstlinienbehandlung (HR (Zweitlinie) 2,33, 95 % KI 1,40-3,89; p=0,001; HR (Erstlinie)
1,26, 95 % KI 1,09-1,45, p=0,001) [1104]. In einer zweiten Metaanalyse wurden
insgesamt 234 Teilnehmer aus sechs Studien berücksichtigt. Erhöhte CgA-Werte zu
Studienbeginn waren mit einem ungünstigen OS assoziiert (univariate Analyse: HR
3,775, 95 % KI 1,469-9,698; p=0,006; multivariate Analyse: HR 3,838, 95 % KI 1,774-
8,304; p=0,001). Die Kombination mit erhöhten NSE-Werten verbesserte die
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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282
Einschätzung des Behandlungsergebnisses zusätzlich [1105]. Darüber hinaus zeigen
Studien zum Einsatz AR-gerichteter Medikamente im mCRPC, dass erhöhte CgA-
Ausgangswerte über das Dreifache der oberen Norm mit einem frühen
Krankheitsprogress innerhalb der ersten 3 Monate der Abirateron-Behandlung
einhergehen [1106]. Fan et al. untersuchten die CgA- und NSE-Werte bei 40 Männern
mit mCRPC; ein Anstieg der CgA- und/oder NSE-Werte in den ersten 3 Monaten einer
Abirateron-Behandlung war ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes Überleben
[1107]. In einer Untersuchung mit 395 Patienten waren hohe CgA-Ausgangswerte in
den Subgruppen mit Docetaxel-oder Abirateron/Enzalutamid-Behandlung ebenfalls
mit einem schlechten OS assoziiert. Patienten mit hohen CgA-Ausgangswerten, die
während der AR-gerichteten Therapie einen weiteren CgA-Anstieg erfuhren, hatten die
schlechteste Prognose [1108]. Insgesamt deuten steigende CgA-Werte, insbesondere
bei Männern mit hohen CgA-Werten zu Beginn der Behandlung, auf eine
Behandlungsresistenz und wahrscheinlich eine neuroendokrine Differenzierung hin
[1109].
Ein systematischer Review zur Bedeutung der NSE beim mCRPC untersuchte 1.772
Patienten aus 19 Publikationen. Eine erhöhte Serum-NSE korrelierte mit einer
schlechteren Prognose der fortgeschrittenen Prostatakarzinome, insbesondere bei
Progress in der Kastrationsresistenz [1110]. Bei Patienten mit metastasiertem
Prostatakarzinom und AR-gerichteter Behandlung ging ein hoher Serum-NSE-Spiegel
zu Behandlungsbeginn mit einem verminderten krebsspezifischen Überleben einher
[1111]. In einer retrospektiven Analyse von Patienten mit zweifacher PET-Bildgebung
innerhalb von 4 Wochen ([68Ga]Ga-PSMA-11 und [18F]FDG PET/CT), die entweder für
eine PSMA-Radioligandentherapie vorgesehen waren oder diese erhalten hatten,
zeigte sich ein Mismatch (FDG+ PSMA-Läsionen) bei 62 % der Patienten. Patienten mit
FDG+/PSMA-Läsionen wiesen eine signifikant höhere absolute Serumkonzentration
und einen höheren relativen Anstieg der NSE auf. NSE wurde daher als potenzieller
Biomarker für einen PSMA-FGD-Mismatch vorgeschlagen [1112]. In einer
multinationalen prospektiven Studie zur Charakterisierung von t-NEPC (n=202 davon
17 % NEPC) waren NSE und LDH zwar im Vergleich zu den Adenokrazinom-mCRPC-
Patienten deutlich erhöht, der positive Vorhersagewert der neuroendokrinen Marker
NSE und CgA war allerdings gering [1087].
Zu Empfehlung 7.59
Derzeit existiert keine allgemein anerkannte Standardtherapie zur Behandlung des
NEPC. In einer Analyse der SEER-Datenbank war die Chemotherapie die effektivste
Behandlungsoption und erhöhte das Überleben von Patienten von 5 auf 9 Monate
[1089].
Die NCCN-Leitlinien empfehlen eine Platin-basierte Chemotherapie (Cisplatin oder
Carboplatin) in Kombination mit Etoposid oder alternativ mit Docetaxel bzw.
Cabazitaxel. Im Übrigen wird auf die Leitlinien zum kleinzelligen Bronchialkarzinom
verwiesen.
Die Empfehlungen der NCCN-Leitlinie basieren auf mehreren, kleinen, meist
einarmigen Studien mit teils uneinheitlicher Patientenpopulation. So wurden sowohl
NEPC als auch mCRPC mit Anzeichen einer neuroendokrinen Differenzierung oder
erhöhten neuroendokrinen Markern eingeschlossen. Nach heutigen Kriterien werden
die letzten beiden Gruppen a. e. als sog. „Doppel-Expremierer“ und nicht als NEPC im
engeren Sinne klassifiziert (s. o.). Die Behandlungsschemata zeigen häufig ein
anfängliches Therapieansprechen. Die Dauer des Ansprechens ist allerdings meist
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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283
kurz, mit einem medianen Gesamtüberleben von 7-19 Monaten (Tabelle 30) [1113],
[1114], [1115], [1092], [1116], [1117]. In einer größeren Phase-I/II, randomisierten
Studie mit mCRPC-Patienten, die für AVPC angereichert war, führte die Zugabe von
Carboplatin zu Cabazitaxel zu einer höheren objektiven Ansprechrate (57,1 % vs.
22,7 %) und verbesserte das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) von 4,5 auf
7,3 Monate. Eine gesonderte Analyse für NEPC-Patienten erfolgte nicht [1118].
Bei rein oder überwiegend neuroendokriner Differenzierung sollte in Analogie zum
kleinzelligen Bronchialkarzinom und basierend auf der aktuellen Datenlage die
Therapie mit Carboplatin oder Cisplatin in Kombination mit Etoposid bevorzugt
werden. Alternativ kann v.a. auch bei Vorliegen von Mischtumoren die Kombination
mit einem Taxan erfolgen. Die Rolle der Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren
als Monotherapie oder in Kombination mit einer Chemotherapie ist aktuell noch
unklar und wird in Studien überprüft. Eine Monotherapie mit Avelumab erzielte eine
Ansprechrate von nur 6,7 %, das radiologisch progressionsfreie Überleben lag bei 1,8
Monaten. Die Studie wurde aufgrund einer langsamen Rekrutierung und geringer
Effektivität frühzeitig abgebrochen [1119]. Weitere zielgerichtete Therapieoptionen
beispielsweise mit bispezifischen T-Zellengagern (BiTEs) und zytotoxischen
Antikörperkonjugaten befinden sich in der frühen klinischen Prüfung. Ein erstes
positives Signal konnte mit dem trispezifischen DLL3-T-Zellengager HPN328 mit einer
Krankheitskontrollrate von über 80 % im Rahmen einer Phase-I/II-Studie erzielt
werden [1120]. Aufgrund der immer noch spärlichen Datenlage ist eine Therapie der
NEPC-Patienten im Rahmen klinischer Studien dringend zu empfehlen.
7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)
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284
Tabelle 30: Klinische Studien zum neuroendokrinen Prostatakarzinom (NEPC) und zu
aggressiven Varianten eines Prostatakarzinoms (AVPC)
Autor/Jahr Studien-
design
Patienten-
zahl (n)
Patientenpopulati
on
(Tumorsubtypen)
Regime Therapieerg
ebnis
Papandreou
et al. 2002
[1121],
prospektiv 36 67 % NEPC
33 % gemischte
Histologie
Cisplatin/Eto
posid/Doxoru
bicin
RR 61 %; TTP
5,8 m;
OS 10,5 m
Steineck et
al. 2002
[1116],
retrospektiv 30 30 % NEPC, 43 %
anaplastisch, 13 %
gemischte
Histologie
Cisplatin oder
Carboplatin/E
toposid
RR 50 %; OS
8-941 d
Culine et al.
2007
[1113],
prospektiv
einarmig
41 CRPC und
serologische,
neuroendokrine
Marker
Cisplatin/Doc
etaxel
RR 41 %; OS
12 m
Flechon et
al. 2011
[1115],
prospektiv
einarmig
55 CRPC + M (visz)
Und/oder
Nachweis
serologischer,
neuroendokriner
Marker
Carboplatin/E
toposid
RR 8,9 %; PFS
2,9 m, OS 9,6
m
Aparicio et
al. 2013
[1092],
prospektiv
einarmig
113;
74
mCRPC,
stratifiziert für
AVPC
Erstlinie:
Carboplatin/
Docetaxel
Zweitlinie:
Cisplatin/Eto
posid
TTP1: 5,1 m,
TTP2: 3,0 m;
OS 16 m
Corn et al.
2019
[1118],
prospektiv
randomisiert
160 CRPC, stratifiziert
für AVPC
Carboplatin/
Cabazitaxel
vs.
Cabazitaxel
AVPC: PFS:
6,0 m vs. 2,2
m;
OS: 17,4 m
vs. 9,9 m
Apostolidis
et al. 2019
[1117],
retrospektiv 46 45,7 % NEPC
43,5 % gemischte
Histologie
Carboplatin/
Cisplatin +
Etopsid
RR 48,1 %; OS
15,5 m
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
285
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem
Prostatakarzinom
7.5.1 Präambel
7.60 Evidenzbasiertes Statement neu 2021
Evidenzlevel
1-
Unter einem oligometastasierten Prostatakarzinom wird ein Tumor mit maximal 4
in konventioneller Bildgebung (Skelettszintigraphie und CT oder MRT)
nachweisbaren Knochenmetastasen ohne extraossäre viszerale Metastasen
verstanden.
[1122], [1123]
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 7.60
Die Definition der oligometastasierten Erkrankung ist in der Literatur nicht einheitlich.
Zumeist wurde dabei eine konventionelle Bildgebung genutzt. Klassifikationen, die in
neuerer Zeit unter Einsatz der multiparametrischen MRT oder der PSMA-PET-
Hybridbildgebung erhoben werden, sind daher mit den älteren Klassifikationen nicht
direkt vergleichbar. Die Zahl bis einschließlich 4 ossären Metastasen als Grenze zur
Definition des oligometastasierten Prostatakarzinoms in dieser Empfehlung wurde
aus pragmatischen Gründen festgelegt in Anlehnung an die Auswertung von Burdett
et al. [1122].
Die Effektivitätsgrenzen lagen in den verschiedenen Studien bei bis zu 2- (LATITUDE-
Studie) [1124], bis zu 3 (CHAARTED- und STAMPEDE-Studie) [1123] oder bis zu 4
Knochenmetastasen (HORRAD-Studie) [1125], daneben wurden weitere heterogene
Kriterien zur Definition genutzt [1125], [1124], [1123]. Unter extraossären viszeralen
Metastasen werden im Kontext dieser Empfehlung hämatogene Metastasen in Leber,
Lunge, Hirn und anderen Organen verstanden, nicht jedoch lymphogene
Fernmetastasen, die eine bessere Prognose haben. Ob letztere in eine mögliche lokal
ablative Therapie von Oligometastasen mit einbezogen werden, ist individuell zu
entscheiden.
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
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286
7.5.2 Perkutane Strahlentherapie und radikale Prostatektomie
7.61, 7.62,
7.63
Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert modifiziert 2025
: 7.61, 7.63
neu 2025 : 7.62
0
7.61 Patienten mit einem neu diagnostizierten,
oligometastasierten Prostatakarzinom („low volume“
nach CHAARTED-Kriterien mit konventionellem
Staging) kann zusätzlich zur systemischen Therapie
(Androgendeprivation -ADT/ARPI- simultan,
Docetaxel sequentiell) eine perkutane
Strahlentherapie der Prostata angeboten werden.
1-
[1122], [1123], [1126],
[1127]
0
7.62 Patienten mit einem neu diagnostiziertem,
hormonnaiven metastasierten Prostatakarzinom (mit
konventionellem Staging) und hohem lokalen
Progressionsrisiko kann zusätzlich zur systemischen
Therapie eine perkutane Strahlentherapie der
Prostata angeboten werden.
1-
[1127]
B
7.63 Die externe Strahlentherapie (EBRT) sollte
hypofraktioniert verabreicht werden, die
Strahlendosis sollte eine Äquivalenzdosis von 74 Gy
in 2 Gy-Standardfraktionierung nicht überschreiten.
1-
[1122], [1123], [1126],
[1127]
Konsensstärke Konsens: 7.61, 7.62
Starker Konsens: 7.63
7.64, 7.65 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 7.64;
Evidenzbasiert: 7.65
neu 2021
EK 7.64 Die radikale Prostatektomie ist als Therapieoption
beim oligometastasierten Prostatakarzinom nicht
hinreichend durch Evidenz belegt.
0
7.65 Die radikale Prostatektomie kann beim
oligometastasierten Prostatakarzinom nach
Diskussion in einer interdisziplinären
Tumorkonferenz im Rahmen einer multimodalen
Therapie angeboten werden.
2++
[1128]
Konsensstärke Starker Konsens
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
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287
7.66, 7.67,
7.68
Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 7.66;
Evidenzbasiert: 7.67,7.68
neu 2021
EK 7.66 Die metastasengerichtete lokal ablative Therapie
beim oligometastasierten Prostatakarzinom ist nicht
hinreichend durch Evidenz belegt, insbesondere in
Bezug auf onkologische Endpunkte.
0
7.67 Die metastasengerichtete lokal ablative Therapie
beim oligometastasierten Prostatakarzinom kann zur
Verzögerung einer Androgendeprivation und/oder
Tumorprogression eingesetzt werden.
2++
[1129], [1128], [1130]
B
7.68 Eine externe Strahlentherapie (EBRT) als ablative
Behandlung sollte hypofraktioniert erfolgen,
vorzugsweise als stereotaktische Bestrahlung (SBRT).
2++
[1129], [1128], [1130]
Konsensstärke Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.61 bis Empfehlung 7.63
In die randomisierte STAMEPE-Studie wurden 2.061 Männer mit mHSPC randomisiert,
1.029 in die Kontrollgruppe mit Behandlungsstandard (engl. standard of care) (SOC)
und 1.032 Männer in die Gruppe mit einer zusätzlichen RT der Prostata [1123]. In der
Gesamtgruppe zeigte sich kein Überlebensvorteil, in der präspezifizierten Subgruppe
mit „low metastatic burden" (n=819) allerdings war ein signifikanter Überlebensvorteil
durch die zusätzliche RT der Prostata nachweisbar (p=0,0098; HR 0,68). Dieser initial
bereits vorhandene Überlebensvorteil vergrößerte sich in der Langzeitanalyse dieser
Studie (n=819 Patienten mit „low metastatic burden") (SOC+RT der Prostata versus
SOC) mit einer medianen Nachbeobachtung von 61,3 Monaten auf ein medianes
Überleben von 85,5 Monate vs. 63,6 Monate. Das entsprechende 5-Jahres-Überleben
betrug 65 % vs. 53 % (p=0,00004; HR 0,64) [1131]. Allerdings war in dieser Studie der
SOC definiert als ADT+/-Docetaxel, also ohne die erweiterte Systemtherapie mit ARPI,
wie sie dem modernen Standard im Jahr 2024 entspricht.
In einem systematischen Review (der randomisierten Studien STAMPEDE und
HORRAD) zeigte sich in der Gesamtgruppe der Patienten mit hormonsensitiven
oligometastasierten Prostatakarzinom wie auch in der STAMPEDE Studie kein
Überlebensvorteil der zusätzlichen lokalen RT der Prostata (HR 0,92, 95 % KI 0,81–
1,04, p=0,195). Im Gegensatz dazu fand sich ein signifikanter Überlebensvorteil von
absolut 7 % in der Gruppe der Patienten mit bis zu 4 Knochenmetastasen und lokaler
RT der Prostata (p<0,05) [1122]. Ein vergleichbarer Effekt zeigte sich in einer,
allerdings ungeplanten Re-Analyse der STAMPEDE-Studie [1132]. Die Autoren zeigten
einen mit der Zunahme der Zahl an Knochenmetastasen abnehmenden
Überlebensvorteil. In den Subgruppenanlysen konnte dieser Vorteil in der M1a-
Situation mit nicht-pelvinen Lymphknotenmetastasen sowie bei bis zu 3
Knochenmetastasen nachgewiesen werden (HR 0,62 für Überleben, 95 % KI 0,46-
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
288
0,83). In der vierarmigen prospektiv randomisierten PEACE-1-Studie (SOC, SOC +
Abirateron, SOC + RT sowie SOC + Abirateron + RT) [1127] mit 1.172 randomisierten
Patienten zeigte sich durch die zusätzliche Bestrahlung der Prostata (Gesamtdosis 74
Gy, 37 Fraktionen) eine signifikante Verbesserung des radiologischen
progressionsfreien Überlebens (co-primärer Endpunkt der Studie neben dem
Gesamtüberleben) von 4,4 (99,9 % KI 2,5-7,3 – 74/126) auf 7,5 Jahre (99,9 % KI 4,0-
nicht erreicht – 55/126) in der mit ARPI behandelten low-volume-metastasierten
Gruppe (p=0,019, HR 0,65, 99,9 % KI 0,36-1,19). Zusätzlich verbesserte sich das
Eintreten der Kastrationsresistenz von median 2,5 Jahre (95 % KI 2,1-2,9) auf median
3,4 Jahre (2,8-4,5, p=0,0069; HR 0,74, 95 % KI 0,6-0,92). Eine Verbesserung des
Gesamtüberlebens zeigte sich, möglicherweise wegen der insgesamt kleinen
Gruppengrößen bei komplexem Studiendesign, nicht.
In einer Netzwerk-Metaanalyse untersuchten Roy et al. [1126] anhand einer Re-
Evaluation die publizierten Daten aller randomisierten Studien, bei denen SOC + ARPI,
SOC + RT der Prostata sowie SOC + ARPI + RT gegenüber SOC behandelt worden
waren. Insgesamt wurden die Patienten von zehn RCTs untersucht. In der SOC-Gruppe
fanden sich 2.043 Patienten, in der SOC + ARPI-Gruppe 1.629 Patienten, in der SOC +
RT-Gruppe 625 Patienten und in der SOC + ARPI + RT-Gruppe 126 Patienten. Die
mediane Nachbeobachtungszeit dieser RCTs betrug zwischen 42,4 und 73 Monaten.
In der statistischen Analyse (paarweise Vergleiche der Behandlungsgruppen der
randomisierten Studien) sowie anschließend ohne den Einsatz von Docetaxel zeigte
sich eine 23 %ige Reduktion der HR für den Todesfall (HR 0,77) für den Einsatz der
SOC + ARPI + RT. Diese war statistisch nicht signifikant, insofern ist dieses Ergebnis
nicht als sicher zu betrachten. In der Summe schätzen die Autoren das Ergebnis so
ein, dass die Daten der Metaanalyse bei SOC + ARPI + RT als beste der vier
untersuchten Strategien einen Überlebensvorteil bei Patienten mit low volume de
novo mHSPC gezeigt haben. Diese Ergebnisse müssten durch eine individuelle
Analyse der Patientendaten der zehn RCTs überprüft werden.
Neben der in der Regel prognosedeterminierenden Fernmetastasierung sind auch
lokale Komplikationen durch den Primärtumor ein alltagsrelevantes Problem von
Patienten mit mHSPC. Die Strahlentherapie ist hier – unabhängig von der
Metastasenlast (also bei low- und high volume-Erkrankung) - eine sinnvolle
Intervention. In der prospektiv randomisierten PEACE-1-Studie [1127] war die
Vermeidung ernsthafter urogenitaler Komplikationen (z. B. Obstruktion, Blutung,
Schmerz, Erfordernis eines Doppel-J-Katheters, TUR-P etc.) ein präspezifizierter
sekundärer Endpunkt, der in dieser prospektiven Kohorte allerdings retrospektiv
ausgewertet wurde. Die Ergebnisse sind deshalb hypothesengenerierend. Die
zusätzliche Bestrahlung der Prostata führte bei Patienten mit low-volume-Erkrankung
zu einer signifikanten Reduktion schwerer urogenitaler Komplikationen durch lokale
Tumorprogression um 58 % (26 % versus 11,1 %), bei dem Gesamtkollektiv von high-
und low volume-metastasierten Patienten betrug die Reduktion 46 % (22,3 % versus
12,2 %) (p<0,0002 bzw. p<0,0001). Dieser Effekt war bei high-volume metastasierten
Patienten vergleichbar. Analog zeigte auch die sekundäre Auswertung von 1.705
Patienten der STAMPEDE-Studie (Vergleich der Arme A und H) durch die zusätzliche
Radiotherapie der Prostata (bei in der Regel hypofraktionierter Bestrahlung) eine
signifikante Reduktion der Rate ernster urogenitaler Komplikationen um 43 %
(p=0,017, HR 0,57) bei low volume und high volume metastasierten Patienten [1133].
In beiden Studien zeigte sich durch die zusätzliche Bestrahlung der Prostata keine
signifikant erhöhte Toxizität schwerer (≥Grad 3) Nebenwirkungen [1133].
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
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289
Die zusätzliche Radiotherapie der Prostata kann bei Karzinomen eingesetzt werden,
die ein erhöhtes lokales Progressionsrisiko wie z.B. ISUP 4-5 oder cT3/T4 haben.
Dieses erhöhte Progressionsrisiko ist bei lokal begrenzten high risk – oder lokal
fortgeschrittenen Karzinomen u.a. durch ungeplante Subgruppenanalysen
randomisierter Studien [1134], [1135], [1136] belegt.
In einer Subgruppenanalyse von 120/875 Patienten der SPCG-7 Studie mit high-risk-
Karzinomen wurden Probebiopsien im Median 45 Monate nach Radiotherapie
entnommen. Die Patienten erhielten entweder eine alleinige endokrine Therapie oder
zusätzlich eine perkutane Bestrahlung der Prostata. Ein Tumorrezidiv wurde in 66%
(N= 63) der nur endokrin behandelten Patienten versus in 22% (N=57) der kombiniert
behandelten Patienten gefunden (p<0,0001, HR 7,49 – 3,18-17,7)), die große
Mehrzahl der Rezidive entsprach einem ISUP 4 oder 5 [1134]. Vergleichbare
Ergebnisse wurden in der UK RR-07-Phase-3-Studie bei lokal fortgeschrittenem PCa
erzielt. 1205 Patienten wurden randomisiert (1057 mit T3/4 Tumoren) in eine RT der
Prostata (N=603) oder eine RT + eine lebenslange ADT (N=602). Die mediane
Nachbeobachtung betrug 6 Jahre. Es zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil
für die kombinierte Gruppe (ÜL 7 Jahre 74% versus 66%, p<0,05. HR 0,77). 111
Patienten zeigten eine lokale Tumorprogression als ersten Progressionsort, 97
(87,4%) in der ADT Gruppe und 14 (12,6%) in der kombinierten Gruppe (p<0,05, keine
nähere Angabe) [1135].
Darüber hinaus war das Lokalrezidivrisiko bei high-risk Karzinomen abhängig von der
Gesamtdosis der Radiotherapie. In der LEVIATHAN-Studie (Metaanalyse von 18 Phase-
3-Studien mit u.a. 6288 high risk Karzinomen) betrug das Lokalrezidivrisiko bei einer
Gesamtdosis von >74 Gy 8% versus 12% bei einer Gesamtdosis <74 Gy (p<0.0007)
[1136].
In der Gesamtbewertung unter Berücksichtigung eines möglichen Überlebensvorteils
sowie der signifikanten Senkung des Risikos schwerer tumorbedingter
Komplikationen entspricht die Evidenz daher einer „kann“-Empfehlung für eine lokale
RT der Prostata bei oligometastasiertem Prostatakarzinom („low volume“ nach
CHAARTED-Kriterien mit konventionellem Staging). Der Effekt der signifikanten
Senkung des Risikos schwerer tumorbedingter Komplikationen betraf in
vergleichbarem Ausmaß auch die Patienten mit „high volume“ Metastasen nach
CHAARTED-Kriterien. Die Evidenz entspricht auch für diese Patienten einer „kann“-
Empfehlung. Die lokale RT kann bei diesen Patienten mit hohem lokalen
Progressionsrisiko (z.B. T3/4-Tumore, ISUP 4-5) eingesetzt werden.
Zu Empfehlung 7.64 bis Empfehlung 7.65
Zum Einsatz der radikalen Prostatektomie beim oligometastasierten Prostatakarzinom
gibt es bisher keine abgeschlossenen randomisierten Studien [1137]. Retrospektive
Vergleiche sind hier aufgrund des hohen Verzerrungsrisikos nur beschränkt
aussagefähig. Es kann daher nicht sicher abgeschätzt werden, ob beim
oligometastasierten Prostatakarzinom die radikale Prostatektomie hinsichtlich der
Mortalitätsreduktion ähnlich wirksam ist wie die perkutane Strahlentherapie. Dennoch
wurde durch die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung für die radikale
Prostatektomie ausgesprochen, diese aber unter den Vorbehalt einer Beratung in
einem interdisziplinären Tumorboard gestellt. Zusätzlich wird der multimodale
Charakter (Kombination mit Androgendeprivation, Strahlentherapie, erweiterter
Systemtherapie) dieser Therapiestrategie betont. Nicht für eine radikale
Prostatektomie beim oligometastasierten Prostatakarzinom geeignet sind Patienten,
7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
290
bei denen eine ausgedehnte lokale Tumorinfiltration dies nicht sinnvoll erscheinen
lässt oder Patienten, welche die mit der Operation möglicherweise verbundene
Morbidität (z. B. Inkontinenz bei Kombination mit adjuvanter Strahlentherapie) nicht
zu tolerieren bereit sind. Die radikale Prostatektomie beim oligometastasierten
Prostatakarzinom wird erwogen, um lokalenprogressionsbedingten Komplikationen
im Bereich des unteren Harntraktes vorzubeugen [1137], [1128].
Zu Empfehlung 7.66 und Empfehlung 7.67 und Empfehlung 7.68
Die onkologische Wirksamkeit der metastasengerichteten Therapie beim
oligometastasierten Prostatakarzinom ist bisher nicht hinreichend belegt. Dies gilt
insbesondere für die Überlebensendpunkte. Eine Verzögerung der
Androgendeprivation oder der Tumorprogression ist durch eine metastasengerichtete
Therapie möglich [1128], [1130]. Weitere, insbesondere randomisierte Studien sind
erforderlich, um zu prüfen, ob diese Effekte den Verlauf der Erkrankung günstig
beeinflussen oder das Überleben verlängern [1130]. In der ORIOLE Studie wurde in
einem randomisiert prospektiven Phase II Setting der Einfluss einer
metastasengerichteten ablativen Bestrahlung bei Patienten mit (metachron)
oligometastasiertem hormonsensitiven PCA untersucht. Die Eingangsdiagnostik
verlangte dabei noch keine PSMA-Bildgebung, sodass protokollgemäß Läsionen, die
nur in fakultativ durchgeführten PSMA-PETs darstellbar waren, nicht zwingend
mitbehandelt wurden. Durch die metastasengerichtete Therapie wurde in der
gesamten Interventionsgruppe der PSA Progress signifikant verlängert, höhergradige
Nebenwirkungen (≥G3) wurden nicht beobachtet. In einer Subgruppenanalyse einer
Kohorte, in der alle PSMA positiven Läsionen einer ablativen Bestrahlung zugeführt
wurden, zeigte sich darüber hinaus auch ein längeres metastasenfreies Überleben
[1129].
Im Falle einer metastasengerichteten Therapie bei oligometastasierter Erkrankung
erscheint es aber sinnvoll, die Patienten zusätzlich über die Möglichkeit einer
intensivierten systemischen Therapie aufgeklärt werden. Bis zum Beweis des
Gegenteils ist davon auszugehen, dass die metastasengerichtete Therapie beim
oligometastasierten Prostatakarzinom eine intensivierte systemische Therapie (d. h.
mit Abirateron, Apalutamid, Docetaxel oder Enzalutamid) nicht dauerhaft ersetzen
kann.
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
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291
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
7.69 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018
Empfehlungsgrad
A
Die Therapie symptomatischer ossärer Metastasen ist Bestandteil des
onkologischen Gesamtkonzeptes (siehe Empfehlung 7.54, Empfehlung 7.55,
Empfehlung 7.71). Patienten mit ossären Metastasen soll zusätzlich eine oder
mehrere der folgenden Therapieoptionen angeboten werden:
• medikamentöse Schmerztherapie
• lokale Bestrahlung, siehe Empfehlung 7.70
• operative Intervention (in der Regel in Kombination mit Bestrahlung).
Evidenzlevel
-
[1070], [1138], [1139]
-: Evidenzlevel: siehe die jeweiligen Empfehlungen
Mehrheitliche Zustimmung
7.70 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Die lokale perkutane Bestrahlung soll bei Knochenmetastasen in folgenden
Situationen eingesetzt werden:
• Persistierende lokalisierte Knochenschmerzen
• drohende spinale Kompression (ggf. nach operativer Intervention)
• nach operativer Stabilisierung
• erhöhtes Frakturrisiko
Evidenzlevel
1++
[1138]
Starker Konsens
7.71 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2021
Empfehlungsgrad
0
Radionuklide können bei multiplen Knochenmetastasen im kastrationsresistenten
Stadium zur Schmerztherapie eingesetzt werden. Für die Indikation zu Radium-
223 wird auf die Empfehlung 7.54 und Empfehlung 7.55 verwiesen.
Evidenzlevel
1+
[1139]
Starker Konsens
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
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292
7.72 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2018
Empfehlungsgrad
B
Zur Prävention von Komplikationen bei Knochenmetastasen im Hormon-naiven
Stadium sollten Bisphosphonate nicht eingesetzt werden.
(Empfehlungsgrad: B)
Die Wirkung von Denosumab in diesem Stadium kann derzeit nicht beurteilt
werden.
(Statement)
Evidenzlevel
1+, 4
[1007], [1140], [1141], [1142], [1143], [1144], [1145]
1+: Zoledronsäure
4: andere Bisphosphonate, Denosumab
Starker Konsens
7.73 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Zur Prävention von Komplikationen bei Knochenmetastasen im
kastrationsresistenten Stadium soll der monoklonale Antikörper Denosumab oder
als Bisphosphonat Zoledronsäure unter Aufklärung von Nutzen und Schaden
angeboten werden.
Evidenzlevel
1+
[1140], [1142]
Starker Konsens
7.74 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Zur Prävention von Kieferosteonekrosen soll vor der Gabe von Bisphosphonaten
oder Denosumab
• eine zahnärztliche Untersuchung und ggf. erforderliche zahnärztliche
Sanierung sowie
• eine Unterweisung und Motivation des Patienten zu überdurchschnittlicher
Mundhygiene stattfinden.
Evidenzlevel
3
[1140], [1146]
Starker Konsens
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
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293
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.69
Bei über 80 % der Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom liegen
Knochenmetastasen vor [1147], [1148]. Typische Prädilektionsstellen sind die
Wirbelsäule, das Becken und der Brustkorb [1149]. Beim Prostatakarzinom treten
überwiegend osteoblastische Metastasen auf. Die mediane Überlebenszeit bei
bekannten Knochenmetastasen beträgt ca. drei Jahre [1150]. Symptomatische
Komplikationen sind vorwiegend Schmerzen, Hyperkalzämie, pathologische Frakturen
und Rückenmarkskompression bei Wirbelkörperfrakturen.
Für die genannten Behandlungsverfahren (perkutane Bestrahlung, systemische
Applikation von Radionukliden) liegen randomisierte kontrollierte Studien zur
Prävention skelettaler Ereignisse bei Knochenmetastasen vor [1151], [1152], [1153].
Die Indikationsstellungen werden in den folgenden Empfehlungen ausgeführt.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind zu beachten. Aufgrund der
vorliegenden Daten muss derzeit geschlossen werden, dass eine Lebensverlängerung
bei der spezifischen Therapie von Knochenmetastasen auch bei Therapie singulärer
Metastasen in der Regel nicht erreicht wird. Einzelnen Studien zum Nutzen der
perkutanen Bestrahlung oder zur Gabe von Radionukliden, in denen positive
Überlebenszeiteffekte erzielt wurden, stehen andere Studien gegenüber, in denen
solche Effekte nicht nachweisbar waren [1154].
Standard der medikamentösen Schmerztherapie von Tumorpatienten ist das WHO-
Stufenschema. Zusammengefasst sieht dieses Schema in Stufe I ein Nicht-Opioid-
Analgetikum und/oder Adjuvantien, in Stufe II ein schwach wirkendes Opioid (nicht
unter BtMVV) kombiniert mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum, Koanalgetika und/oder
Adjuvantien und in Stufe III ein stark wirkendes Opioid (BtMVV) kombiniert mit einem
Nicht-Opioid-Analgetikum, Koanalgetika und/oder Adjuvantien vor [1155].
Zu Empfehlung 7.70
Die lokale perkutane Bestrahlung von schmerzhaften singulären Knochenmetastasen
ist eine palliative Maßnahme. Die vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien
zeigen eine partielle oder komplette Schmerzlinderung nach ca. drei bis acht Tagen
bei mehr als 80 % der Patienten. Bei mindestens 50 % der Patienten hält diese
Schmerzlinderung sechs Monate oder länger an. Eine Einmal-Applikation von mind. 6
Gy (in der Regel 8 Gy) vorausgesetzt, korrelieren der Grad und die Dauer der
Schmerzlinderung in den Studien nicht signifikant mit dem eingesetzten
Bestrahlungsschema (Einzeldosis versus fraktionierte Gabe) [1156], [1157], [1158].
Die Daten zeigen jedoch nach Einmal-Bestrahlung eine signifikant erhöhte Rate an
späterer erneuter Behandlung im Vergleich zu einem fraktionierten Schema [1159],
[1160].
Akute unerwünschte Wirkungen der Bestrahlung sind Übelkeit und Erbrechen in ca.
einem Viertel der Fälle [1161]. Die Häufigkeit des Auftretens von Kompressionen des
Rückenmarks oder pathologischen Frakturen im Bereich des Zielvolumens sind im
weiteren Verlauf niedrig. Die Inzidenz liegt in randomisierten kontrollierten Studien
bei 1-2 % für Spinalkanalstenosen und bei 1-4 % für pathologische Frakturen [1162].
Für die Einmal-Bestrahlung wird eine zwei- bis dreifach erhöhte Inzidenz von
pathologischen Frakturen im Vergleich zu einer fraktionierten Bestrahlung bei
Auswertung der Studien bis 2001 berichtet [1160]. Eine neuere Metaanalyse mit
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
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294
sieben zusätzlichen Studien bis Juli 2006 fand keine signifikanten Unterschiede im
Hinblick auf pathologische Frakturen [1163]. Die Remineralisierung nach sechs
Monaten ist bei fraktioniert bestrahlten Patienten signifikant besser im Vergleich zu
Patienten mit Einmal-Bestrahlung (Daten aus einer Studie, [1164]).
Zum Effekt einer Bestrahlung bei tumorbedingter Spinalkanalstenose bzw. bei
Rückenmarkskompression liegen Daten aus einer retrospektiven und vier
prospektiven Fallserien (mit insgesamt 545 Patienten) vor [1165]. Wegweisend für
einen möglichen Erfolg der Therapie sind die frühe Diagnose und die
Strahlensensibilität des Tumors. Die Studien zeigen eine Besserung der vorliegenden
neurologischen Symptomatik bei etwa 25-64 % der Patienten ([1166], die Definitionen
hierfür sind jedoch heterogen.
Zum Vergleich einer primären kombinierten Therapie mit operativer Dekompression
und perkutaner Strahlentherapie (10 x 3 Gy) vs. alleiniger Strahlentherapie liegt ein
RCT von 2005 vor [1167]. Ein Cochrane Review zum Thema identifizierte bis 2008
keine weiteren Studien zur operativen Dekompression kombiniert mit
Strahlentherapie vs. Strahlentherapie allein [1168]. Auch die Recherche bis 3/2011
erbrachte keinen neuen RCT zum Thema. Der RCT zeigte bei Patienten (n = 103) mit
einer nachgewiesenen Spinalkanalkompression und neurologischen Symptomen <48
Stunden signifikant bessere Ergebnisse in Bezug auf die Erhaltung oder
Wiedererlangung der Gehfähigkeit bei kombinierter Therapie (84 % vs. 57 % und 62 %
vs. 19 %). Die Interventionen wurden jeweils innerhalb von 24 h durchgeführt.
Eingeschlossen wurden Patienten, deren Symptomatik durch eine unilokuläre
komprimierende Metastase eines primär nicht hochstrahlensensiblen Tumors bedingt
war. Der chirurgische Eingriff nach erfolgloser Strahlentherapie zeigte in diesem RCT
weit schlechtere Ergebnisse als die primäre kombinierte Behandlung. Aufgrund des
signifikanten Ergebnisses zugunsten der Kombinationstherapie wurde der RCT nach
der Zwischenauswertung nicht weitergeführt. Unter den eingeschlossenen Patienten
waren 19 Patienten mit Prostatakarzinom. Es wird nicht differenziert, ob dieses
hormonnaiv oder kastrationsresistent war.
Bei hormonnaiven Patienten mit Symptomen einer spinalen Kompression ohne
pathologische Fraktur besteht auch die Möglichkeit einer (notfallmäßigen)
Hormonentzugstherapie.
Die Entscheidung zu einer operativen Intervention soll individuell getroffen werden.
Eine operative Stabilisierung ist in der Regel bei drohender Frakturgefährdung oder
nach pathologischer Fraktur, je nach Lokalisation, in Betracht zu ziehen. Die
Indikation ist interdisziplinär unter Einbeziehung eines Facharztes für radiologische
Diagnostik, eines Strahlentherapeuten und eines Vertreters eines operativen Fachs
(Neurochirurg, Orthopäde oder Unfallchirurg) festzulegen. Häufig handelt es sich um
eine Notfallsituation, die zumeist eine sofortige Steroidmedikation erfordert.
Eine postoperative lokale Strahlentherapie (10 x 3 Gy) verringert die Rate von
Reoperationen aufgrund von Prothesenlockerungen signifikant [1169].
Zu Empfehlung 7.71
Radionuklide haben sich in randomisierten kontrollierten Studien als wirksam zur
Schmerzreduktion bei multiplen diffusen Knochenmetastasen im hormonrefraktären
Stadium erwiesen.
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
295
Für die Indikation zugelassene Radionuklide sind die genannten Substanzen
Strontium-89 (St-89), Samarium-153 (Sm-153) und Rhenium-186 (Re-186). Die
Radionuklide Sr-89 in einer Dosierung von 150-200 MBq und Sm-153 in einer
Dosierung von 1,0 mCi/kg sind für die Intervention am besten untersucht (jeweils
Vorliegen mehrerer Phase-III-RCTs). Bei der Applikation von Sr-89 setzt die
Schmerzentlastung mit zwei bis drei Wochen nach Therapiebeginn etwas später ein
als bei der Applikation von Sm-153 [1170] mit ein bis zwei Wochen. Für Sr-89 ist das
Auftreten weniger neuer Schmerzherde im Vergleich zu Sm-153 beschrieben. Für die
Wirksamkeit der Substanz Re-186 liegt ein Phase-III-RCT vor.
Für die Radionuklide Re-188 und Sn-117 liegen bisher nur Phase-II-Studien, jedoch
keine Phase-III-Studien vor.
Die in 60-80 % erzielte Schmerzlinderung hält bei dem überwiegenden Teil der
Patienten im Median zwei bis vier Monate an. Darüber hinaus werden im Vergleich zu
Placebo weniger neue schmerzhafte Herde angegeben [1171], [1172]. Bei der
Indikationsstellung sind die zu erwartenden Nebenwirkungen zu beachten. Übelkeit
und/oder Erbrechen tritt nur bei wenigen Patienten (bis zu 10 %) auf [1173]. Die
Behandlung führt jedoch regelhaft zu einer milden bis moderaten Myleosuppression
[1174], [1175]. Eine Erholung der Leukozytenzahl auf Ausgangswerte wird bei Sm-
153 nach ca. acht Wochen beobachtet [1176]. Dieser Zeitraum ist auch bei
Applikation von Re-186 zu erwarten, während die Leukozyten nach Applikation von
Sr-89 erst nach ca. zwölf Wochen wieder den Ausgangswert erreichen. Die Patienten
sind darüber hinaus über eine möglicherweise auftretende vorübergehende Zunahme
der Beschwerden (Flare-Phänomen) vor definitiver Schmerzlinderung aufzuklären
(GCP).
Die Datenlage zu Radium-223 wird bei der Empfehlung 7.49 diskutiert [Parker, C. et
al. 2013].
Zu Empfehlung 7.72 bis Empfehlung 7.74
Die Leitliniengruppe entschloss sich im Hinblick auf die Behandlung von
Knochenmetastasen zur Verhinderung bzw. Verzögerung symptomatischer skelettaler
Ereignisse, sowohl den RANKL Antikörper Denosumab als auch das Bisphosphonat
Zoledronsäure zu empfehlen. Diese Empfehlung bezieht sich nur auf Patienten im
kastrationsresistenten Stadium. Bei Hormon-naiven Patienten mit Knochenmetastasen
wird dagegen von der Gabe osteoprotektiver Substanzen abgeraten: Die
identifizierten Studien zeigen mehrheitlich keinen Vorteil des Einsatzes von
Zoledronsäure bei hormonnaiven Patienten hinsichtlich der Zeit bis zum Auftreten
skelettaler Ereignisse (SRE) und Überleben, zu anderen Bisphosphonaten und
Denosumab konnten keine Studien für diese Patientengruppe identifiziert werden. Bei
unsicherem bzw. nicht belegtem Nutzen gehen die Wirkstoffe mit potenziellen
Risiken einher: Nierenfunktionsstörungen (Zoledronsäure [1177] bzw.
Kieferosteonekrosen und Hypokalzämie (Denosumab [1178], [1179] (siehe auch
Empfehlung 7.74)), Auf dieser Grundlage raten die Autoren der Leitlinie vom Einsatz
osteoprotektiver Substanzen bei Hormon-naiven Patienten mit Knochenmetastasen
ab. Sofern eine Behandlung aufgrund von Osteoporose indiziert ist, bleibt diese von
der negativ-Empfehlung ausgeschlossen. Wie in der S3-Leitlinie zur supportiven
Therapie (http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html)
[1081] generell empfohlen, sollen zu beiden Wirkstoffen tgl. oral mind. 500 mg
Calcium und 400 I.E. Vitamin D gegeben werden. Die Evidenz für die Bisphophonate
bzw. für den RANKL Antikörper bei Knochenmetastasen-Komplikationen ist im
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
296
Folgenden dargestellt. Zu einem „Switch“ einer laufenden Therapie mit Zoledronsäure
auf eine Therapie mit Denosumab liegen keine Daten vor.
Evidenz zu Bisphosphonaten
Die vorliegenden Studien zeigen in der gemeinsamen Auswertung einen grenzwertig
signifikanten Effekt bei Einsatz verschiedener Bisphophonate im Hinblick auf das
Auftreten von skeletalen Ereignissen bei Knochenmetastasen kastrationsrefraktärer
Prostatakarzinome (Odds-Ratio: 0,79; 95 % KI: 0,62-1,0; p=0,05). In den vorhandenen
Studien zur Auswertung für diese Fragestellung wurden die Substanzen Clodronat,
Pamidronat und Zoledronat eingesetzt [1180]. Die meisten Bisphosphonate wirken
nur bei Knochenmetastasen mit osteolytischen Anteilen, dies erklärt die teilweise
fehlende Wirksamkeit beim osteoblastisch metastasierenden Prostatakarzinom. Zu
den Risiken siehe Empfehlung 7.65 zu Kieferosteonekrosen.
In der Einzelanalyse zeigte Zoledronsäure in der Kombination mit Vitamin D und
Kalzium als einzige untersuchte Substanz für das Auftreten skelettaler Ereignisse eine
signifikante Senkung im Vergleich zu einer Placebogabe (+ Vitamin D und Calcium),
insbesondere für pathologische Frakturen [1181], [1150], [1182]. Daher wurde die
Empfehlung zu Zoledronsäure als Bisphosphonat in der zweiten Leitlinien-
Aktualisierung 2014 in eine starke Empfehlung geändert. Dabei ist zu beachten, dass
der Nachweis des Effekts von Zoledronsäure auf einer einzigen Studie beruht (n=634).
Der absolute Unterschied im Vergleich zu Placebo für das Auftreten von skelettalen
Ereignissen beträgt 11 % (44,2 % in der Placebogruppe, 33,2 % in der Gruppe mit
Zoledronsäure). Der Zeitraum bis zum Auftreten der skelettalen Ereignisse war
mehrere Monate länger, dies war statistisch signifikant (Placebo im Median 321 Tage,
Zoledronsäure nach 15 Monaten Median noch nicht erreicht; p=0,01). Eine update-
Recherche zur dritten Aktualisierung identifizierte vier weitere RCT (drei open label,
eine verblindete Studie) [1183], [1184], [1185], [1186]. Drei Studien finden keine
signifikanten Effekte im Vergleich zu Placebo in Bezug auf das Zeitintervall bis zum
Auftreten skelettaler Ereignisse (SRE). Die kleinste Studie (n=188) [1187] berichtet
eine signifikante Verlängerung des SRE-freien Intervalls um 2,4 Monate (von 11,2 auf
13,6 Monate, die eingeschlossenen Patienten in dieser Studie waren jedoch bereits
kastrationsresistent. Weitere Endpunkte einschließlich progressionsfreies und
Gesamtüberleben unterschieden sich auch hier nicht zwischen Zoledronsäure- und
Placebo-Gruppen. Bisphosphonate einschließlich Zoledronsäure sind für die Indikation
der Schmerztherapie nicht zugelassen, die Anwendung stellt einen Off-Label-Use dar.
Evidenz zu Denosumab
Der humane monoklonale Antikörper Denosumab richtet sich gegen RANKL und
hemmt dadurch die osteoklastenvermittelte Knochendestruktion.
Fizazi et al. publizierten im Frühjahr 2011 [1188] die Ergebnisse eines
multizentrischen Nicht-Unterlegenheits RCT (n=1.904). Primärer Endpunkt dieser
Studie war der Vergleich von Denosumab mit Zoledronsäure hinsichtlich der Dauer
bis zum Auftreten des ersten skelettalen Ereignisses (definiert als pathologische
Fraktur, perkutane ossäre Strahlentherapie, chirurgische ossäre Intervention oder
Rückenmarkskompression) bei Patienten mit kastrationsresistentem
Prostatakarzinom. Patienten mit einer Kreatininclearance von <0,5mL/s wurden nicht
eingeschlossen, da Zoledronsäure dann nicht appliziert werden kann. Denosumab
wird im Unterschied zu Zoledronsäure (i. v.) subkutan appliziert und kann auch bei
eingeschränkter Nierenfunktion angewendet werden. Unter Denosumab trat das erste
7.6 Therapie von Knochenmetastasen
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
297
skelettale Ereignis im Median 3,6 Monate später auf als unter Zoledronsäure (20,7
Monate versus 17,1 Monate) bei einer Gesamtüberlebenszeit beider Gruppen von im
Mittel 22 Monaten. Die Auswertung erfolgte nach Intention to treat. Der Unterschied
war in Bezug auf die Hazard Ratio statistisch signifikant zugunsten von Denosumab –
im Sinne der Nichtunterlegenheit, aber auch bei Prüfung auf Überlegenheit. Allerdings
überlappen die Konfidenzintervalle der absoluten Ergebnisse in Monaten. Bei
Denosumab (Median 17,1 Monate) liegt die untere Grenze des 95 %
Konfidenzintervalle bei 18,8 Monaten (obere Grenze 24,9 Monate), bei Zoledronsäure
liegt die obere Grenze des 95 % Konfidenzintervalls bei 19,4 Monaten (untere Grenze
15 Monate). Das bedeutet, dass anhand der in den Konfidenzinter-vallen
angegebenen Unter- und Obergrenzen für den „wahren Wert“ eine Unsicherheit
hinsichtlich einer Überlegenheit von Denosumab besteht. Aus diesem Grund wird das
Ergebnis so eingeschätzt, dass aus den Studienergebnissen die Gleichwertigkeit von
Denosumab mit Zoledronsäure hinsichtlich der Zeitdauer bis zum Auftreten
skelettaler Ereignisse sicher abgeleitet werden kann, nicht jedoch die Überlegenheit.
Der Unterschied der absoluten Ereignisse im gesamten Beobachtungszeitraum liegt
bei 5 % (36 % Denosumab, 41 % Zoledronsäure). Die mit der update-Recherche
identifizierte weitere Studie [1189] mit gleichem Studiendesign berichtet ebenfalls
eine absolute Risikoreduktion für skeletale Ereignisse von 4,7 % (35,9 % Denosumab,
40,6 % Zoledronsäure). Bei dieser Studie ist zu beachten, dass sie erhebliche
methodische Mängel hat (Patientencharakteristika nicht angegeben, Statistik
intransparent) und vom Hersteller des monoklonalen Antikörpers bei der Manuskript-
Erstellung „unterstützt“ wurde.
Im Hinblick auf einzelne unerwünschte Wirkungen zeigten sich unter Denosumab
statistisch signifikant mehr Hypokalzämien (13 % Denosumab, 6 % Zoledronsäure).
Signifikant höher sind v. a. dadurch Grad 3+4 adverse Ereignisse insgesamt (72 % vs.
66 %) bei Verwendung der Einteilung nach CTCAE (Common Terminology Criteria for
Adverse Events Version 3.0). In einem Rote-Hand-Brief der Herstellerfirma [1155]
wurde bei Patienten, die mit Denosumab behandelt wurden, über schwere
symptomatische Hypokalzämien, einschließlich Fällen mit tödlichem Ausgang,
berichtet. Zur Minimierung des Risikos wurde von der Herstellerfirma bei Patienten
mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) oder
bei dialysepflichtigen Patienten eine Überwachung der Kalziumspiegel empfohlen. Die
S3-Leitlinie zur supportiven Therapie (http://leitlinienprogramm-
onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html) [1081] empfiehlt präventiv die
gleichzeitige Gabe von tgl. oral mind. 500 mg Calcium und 400 I.E. Vitamin D.
Unter Denosumab traten 2 % und unter Zoledronsäure 1 % Kieferosteonekrosen und
jeweils genau so häufig sekundäre Malignome auf. Die Unterschiede sind nicht
statistisch signifikant. Zu bedenken ist die relative kurze Nachbeobachtungszeit. Das
Risiko für Kieferosteronekrosen steigt bei längerer Behandlungs- bzw.
Nachbeobachtungsdauer. Zur Prävention von Kieferosteonekrosen wird auf die
entsprechende S3-Leitlinie (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007-091.html)
verwiesen.
7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und mCRPC
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
298
7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim
mHSPC und mCRPC
7.75 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei Patienten mit einem metastasierten, hormonsensitiven Prostatakarzinom sollte
vor Therapiebeginn und zum Zeitpunkt des PSA-Nadirs eine konventionelle
Bildgebung mittels Computertomographie (Abdomen/Thorax/Becken) und
Knochenszintigraphie erfolgen.
Konsens
7.76 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei stabilem Krankheitsverlauf sollte alle 6-12 Monate eine erneute Bildgebung
erfolgen.
Unabhängig davon sollte eine Bildgebung erfolgen
• Bei Verdacht auf klinischen Progress
• Bei PSA-Progress (Kriterien siehe Hintergrundtext)
Konsens
7.77 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei Patienten mit einem metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom
sollte alle 3-6 Monate eine konventionelle Bildgebung mittels
Computertomographie (Abdomen/Thorax/Becken) und Knochenszintigraphie
erfolgen.
Unabhängig davon sollte eine Bildgebung erfolgen
• Bei Verdacht auf klinischen Progress
• Bei PSA-Progress (Kriterien siehe Hintergrundtext)
Konsens
7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und mCRPC
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299
7.78 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025
Empfehlungsgrad
0
Alternativ zur konventionellen Bildgebung kann eine PSMA-PET/CT durchgeführt
werden.
Evidenzlevel
2++,
2+
[1190], [1191]
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.75 und Empfehlung 7.76
Für die Empfehlungen zur Bildgebungsmodalität und Frequenz beim metastasierten
Prostatakarzinom wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Die
Literatursuche brachte keine systematische Übersichtsarbeit hervor, die sowohl mit
der Fragestellung, den Vergleichsgruppen und den definierten Endpunkten
übereinstimmte. Daher wurden als indirekte Evidenz vier systematische Reviews
eingeschlossen [1192], [1193], [1190], [1194], von denen eines [1190] eine
Metaanalyse zum Vergleich PSMA-PET, PET/CT oder PET/MRI vs. PSA durchführte. Eine
ergänzende Suche nach RCTs wurde nicht vorgenommen, da sich während der
Aufbereitung der Übersichtsarbeiten herausstellte, dass zum jetzigen Zeitpunkt die
Fragestellung bisher nicht mithilfe von RCTs untersucht wurde. Allerdings erfolgte
eine Sichtung und Übernahme von Empfehlungen aus vorhandenen Leitlinien (ASCO,
ESMO, EAU) sowie der Einschluss indirekter Evidenz aus RCTs und systematischen
Reviews zu medikamentösen Therapien beim mHSPC und mCRPC.
Zu Empfehlung 7.77
In einer aktuellen Metaanalyse der Zulassungsstudien beim mHSPC zeigte sich, dass
die mediane Zeit bis zur radiographischen Progression über alle Studien bei 2,4
Jahren liegt [1195]. Dabei wurde bei knapp 25 % der Patienten der radiographische
Progress bereits innerhalb des ersten Jahres detektiert. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass bei einem relevanten Teil der Patienten beim mHSPC ein radiographischer
Progress bereits vor einem definierten PSA-Progress gemäß PCWG-Kriterien auftreten
kann. In der TITAN-Studie mit Apalutamid war dies bei 52 % der Patienten mit einem
radiografischen Progress der Fall [1196], in der ARCHES-Studie mit Enzalutamid bei
67 % der Patienten mit einem radiografischen Progress [1001].
Es existieren keine Daten aus RCTs, in denen der Einfluss der Bildgebungsmodalität
und deren Frequenz auf onkologische Endpunkte hin untersucht wurde. Eine
Leitlinienadaptation ist darüber hinaus nur bedingt möglich. Die Leitlinien der AUA
und der ESMO geben keine expliziten Empfehlungen zur Bildgebungsmodalität
und/oder Frequenz der Bildgebung beim metastasierten Prostatakarzinom. Die ASCO-
Leitlinie empfiehlt ein regelmäßiges konventionelles Staging, ohne das Intervall näher
zu spezifizieren. Dabei bezieht sich die Leitlinie auf die Empfehlungen der APCCC
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
300
2017, in der 51 % des Panels für das mHSPC eine Bildgebung zur Baseline, beim PSA-
Nadir und zum Zeitpunkt der Progression empfiehlt (PSA-Progression und/oder
klinischer Progress). Eine regelmäßige Bildgebung alle 3-6 Monate wurde von 31 %
des Panels favorisiert. Beim mCRPC wurde von der Mehrheit des Panels (54 %) für eine
regelmäßige Bildgebung alle 3-6 Monate gestimmt [1197].
Die EAU-Leitlinie empfiehlt beim mCRPC eine Bildgebung zumindest alle 6 Monate
und bezieht sich dabei auf eine Abstimmung bei der APCCC-Konferenz 2015 [1198].
Unabhängig von der regelmäßig durchgeführten Bildgebung hat bei Verdacht auf
einen Progress der Erkrankung (klinischer Progress oder PSA-Progress) eine
Bildgebung zu erfolgen.
Der PSA-Progress wird in den einzelnen Studien teilweise unterschiedlich definiert,
beruht im Grundsatz aber auf den Empfehlungen der Prostate Cancer Working Group
3 [324]. Ein PSA-Progress nach initialem PSA-Abfall unter Therapie wird dabei als
Anstieg ≥ 25 % und ≥ 2 ng/mL über den Nadir mit einer Wiederholung der PSA-
Messung mindestens 3 Wochen später definiert. In Fällen ohne initialen PSA-Abfall
reicht ein Anstieg ≥ 25 % und ≥ 2 ng/mL nach 12 Wochen unter Therapie über den
Baseline-PSA aus, um einen PSA-Progress zu definieren.
Zu Empfehlung 7.78
Neben dem Standard der konventionellen Bildgebung kann auch eine Next-
Generation-Bildgebung mittels PSMA-PET/CT durchgeführt werden. Die Evidenz aus
der systematischen Literaturrecherche erbrachte, dass das PSMA-PET sensitiver als die
konventionelle Bildgebung beim metastasierten Prostatakarzinom ist [1192], [1199],
[1190], [1200]. Dabei zeigte sich, dass in ca. 25 % der Fälle eine Diskordanz zwischen
dem PSA-Ansprechen und dem Ansprechen in der PSMA-PET besteht [1190]. Ein
Ansprechen in der PSMA-PET korreliert jedoch mit einer verlängerten Zeit bis zum
radiographischen Progress und Gesamtüberleben [1201], [1190].
7.8 Supportivtherapie
Mit den heute verfügbaren medikamentösen und zytostatischen Systemtherapien sind
erhebliche Lebensverlängerungen beim PSA-Rezidiv nach kurativ intendierter
Lokaltherapie wie auch in metastasierten Stadien des Prostatakarzinoms möglich.
Auch wenn in metastasierten Stadien keine Heilung mehr möglich ist, können
beträchtliche Lebenszeitverlängerungen erreicht werden. Diese Therapien gehen oft
mit unerwünschten Wirkungen einher, sodass eine supportive Therapie oft notwendig
ist, um Einschränkungen der Lebensqualität abzumildern oder zu minimieren.
7.8.1 Definition
Unter Supportivtherapie werden unterstützende Maßnahmen verstanden, die die
Sicherheit und Verträglichkeit systemischer Therapien, operativer Eingriffe,
strahlentherapeutischer Behandlungen und/oder einer Radionuklidbehandlung beim
Prostatakarzinom verbessern.
Supportive Maßnahmen gehören unverzichtbar zum onkologischen
Behandlungskonzept mit dem Ziel der Prävention und Behandlung von
unerwünschten Wirkungen der Krebstherapie. Wesentliches Ziel der Supportivtherapie
ist es, die Lebensqualität der Patienten zu erhalten oder zu verbessern und auch
moderne Therapiestrategien möglichst ohne Abbruch, Dosisreduktion oder
Intervallverlängerung durchführen zu können.
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
301
Supportive Maßnahmen können sich auf das Management von physischen und/oder
psychischen Symptomen oder auf die Behandlung von Nebenwirkungen über den
gesamten Behandlungsprozess und Krankheitsverlauf beziehen, beginnend mit der
Diagnose über die Tumortherapie bis hin zur Nachsorge.
Dieses Kapitel mit den Empfehlungen und Hintergrundtexten orientiert sich an der
S3-Leitlinie ”Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen”, fokussiert aber auf
relevante Inhalte für die Betreuung von Patienten mit Prostatakarzinom. Für
weiterführende Informationen zu Hintergründen und Datenlage wird auf diese S3-
Leitlinie verwiesen. Dort sind vor allem ergänzend zu den hier gemachten
Empfehlungen die nachfolgend genannten Themen mit den Hintergrundtexten für die
Betreuung von Patienten mit Prostatakarzinom relevant:
• Medikamentös induzierte Übelkeit und Erbrechen
• Strahlentherapie - induzierte Übelkeit und Erbrechen
• Neutropenie, febrile Neutropenie, Infektionen
• Anämie
• Neurotoxizität.
7.8.2 Allgemeine supportive Maßnahmen
7.79 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Die Patienten sollen auf die Notwendigkeit körperlicher Aktivität während der
onkologischen Therapie hingewiesen werden, da diese sich positiv auf die
körperliche Fitness, die Verträglichkeit der Therapie und die Ausführung täglicher
Aktivitäten (activities of daily living -ADL) auswirkt.
Starker Konsens
7.80 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten mit Prostatakrebs sollte eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen
Anteil pflanzlicher Lebensmittel empfohlen werden. Darüber hinaus gibt es keine
ausreichende Evidenz für spezifische Empfehlungen zur Ernährung beim
Prostatakarzinom – weder für die Prävention noch zur Beeinflussung des
Erkrankungsverlaufes.
Starker Konsens
7.81 Konsensbasiertes Statement neu 2025
EK
Es gibt keine ausreichende Evidenz zum Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln
beim Prostatakarzinom – weder für die Prävention noch zur Beeinflussung des
Erkrankungsverlaufes.
Starker Konsens
7.8 Supportivtherapie
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302
7.82 Konsensbasiertes Statement neu 2025
EK
Es gibt keine ausreichende Evidenz zum Einsatz komplementärer medizinischer
Methoden für die Prävention oder die Beeinflussung des Erkrankungsverlaufes.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.79
Der präventive Einfluss von regelmäßiger körperlicher Aktivität zur Vorbeugung von
diversen Tumorerkrankungen konnte bereits in einer Vielzahl epidemiologischer
Studien klar aufgezeigt werden [1202].
Besonders gut belegt ist die tumorpräventive Wirkung von Bewegung und Sport bei
Kolon-, Mamma-, Prostata-, Lungen- und Endometriumkarzinomen. Metaanalysen
zufolge lässt sich das Risiko für die Entstehung einer dieser Tumorentitäten durch
einen körperlich aktiven Lebensstil um etwa 20–40 % verringern [1203], [1204],
[1205], [1206], [1207]. Aber auch für andere Krebsarten gibt es eine zunehmende
Zahl an Untersuchungen, die auf einen vorbeugenden Effekt durch ausreichende
Bewegung hindeuten [1208]. Die meisten Studien weisen auf eine Dosis-Wirkungs-
Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und dem Erkrankungsrisiko hin und
verdeutlichen eine starke inverse Beziehung zwischen dem Bewegungsumfang und
der Risikoreduktion für diese malignen Erkrankungen [1206], [1209], [1210].
Von hoher prognostischer Bedeutung ist die kardiorespiratorische Fitness, die ein
objektiver und reproduzierbarer Marker für den Aktivitätsstatus ist. Der Grad der
kardiorespiratorischen Fitness ist von der Leistungsfähigkeit der respiratorischen,
kardiovaskulären und muskulären Systeme abhängig und wird durch die Bestimmung
der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO 2 max) bei spiroergometrischen
Untersuchungen quantifiziert.
So zeigte sich beispielsweise in einer großen prospektiven Kohortenstudie, dass
Personen, die anhand ihrer kardiorespiratorischen Fitness in das unterste Quartil des
beobachteten Kollektivs kategorisiert wurden, ein fast 50% höheres Risiko aufwiesen,
an einer Krebserkrankung zu sterben, als Personen aus dem höchsten Quartil [1211].
Eine Metaanalyse von Bourke et al. (2016) über 16 RCTs erfasste Fatigue,
Lebensqualität und mögliche Nebenwirkungen von physischer Aktivität bei Patienten
mit einem Prostatakarzinom [1212]. Darin wurden signifikante positive Wirkungen
von körperlicher Aktivität festgestellt.
Zu Empfehlung 7.80
Auch beim Prostatakarzinom spielt die Ernährung eine Rolle bei der Prävention und
dem Verlauf der Erkrankung. Epidemiologische Studien legen nahe, dass eine
mediterrane Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, Fisch und
gesunden Fetten wie Olivenöl ist, mit einem niedrigeren Risiko für die Entwicklung
von Prostatakrebs verbunden ist [1213].
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
303
Lycopin, ein in Tomaten enthaltenes Antioxidans, das entzündungshemmende
Eigenschaften hat, hemmt möglicherweise das Tumorwachstum beim
Prostatakarzinom [1214]. Ebenso könnte eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D
und Omega-3-Fettsäuren vorteilhaft sein, da diese die Zellgesundheit fördern und
entzündungshemmend wirken [1215].
Eine hohe Aufnahme von rotem Fleisch und gesättigten Fettsäuren ist dagegen mit
einem erhöhten Risiko assoziiert [1216]. Auch ein übermäßiger Konsum von
Milchprodukten und Calcium wurde in einigen Studien mit einem erhöhten Risiko für
die Entwicklung aggressiver Formen von Prostatakrebs verbunden [1217].
Insgesamt wird empfohlen, eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil
pflanzlicher Lebensmittel zu bevorzugen und stark verarbeitete sowie fett- und
zuckerreiche Lebensmittel zu vermeiden. Allerdings gibt es derzeit auch weiterhin
keine Evidenz für eine prostataspezifische Diät – weder zur Prävention, noch zur
Beeinflussung des Krankheitsverlaufes.
Zu Statement 7.81
Für die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln im Zusammenhang mit
Prostatakrebs gibt es keine wissenschaftliche Grundlage. Die SELECT-Studie (Selenium
and Vitamin E Cancer Prevention Trial) zeigte, dass die Einnahme von Vitamin E das
Risiko, ein Prostatakarzinom zu entwickeln sogar erhöhen kann, und dass die
Einnahme von Selen keine präventive Wirkung hatte [1218].
Omega-3-Fettsäuren, die als entzündungshemmend gelten, haben keine präventive
Wirkung; Studien deuten darauf hin, dass ein hoher Spiegel an Omega-3-Fettsäuren
sogar mit einem gering erhöhten Risiko für die Entwicklung aggressiver
Prostatakrebsformen assoziiert sein könnte [1219].
Vitamin D und Lycopin (aus Tomatenprodukten) haben möglicherweise positive
Effekte auf die Prostatagesundheit, jedoch ist die Datenlage für eindeutige
Empfehlungen nicht ausreichend [1220]. In einer Fall-Kontroll-Studie von van Gils et
al. (2002) war eine geringe Lycopineinnahme nur in Kombination mit einer Schwäche
der DNA-Basenexzisionsreparatur (BER) mit einem erhöhten Risiko für Prostatakrebs
assoziiert [1221].
Als generelle Empfehlung gilt, die benötigten Nährstoffe und Spurenelemente über
eine ausgewogene Ernährung aufzunehmen, da hohe Dosen von
Nahrungsergänzungsmittel auch Risiken bergen können.
Zu Statement 7.82
Unter dem Begriff Komplementärmedizin, auch als Alternativmedizin oder
Paramedizin bezeichnet, versteht man eine Vielzahl von Behandlungsmethoden und
diagnostischen Konzepten, die sich als Alternative oder Ergänzung zur
wissenschaftlich begründeten Medizin („Schulmedizin“) verstehen.
Zu den alternativmedizinischen Behandlungsmethoden gehören Naturheilverfahren,
Körpertherapieverfahren, manche Entspannungsverfahren, Homöopathie,
Osteopathie, Eigenbluttherapie, anthroposophische Medizin und traditionelle
chinesische Medizin. Für die alternativmedizinischen Therapien kann weder ein
wissenschaftlich plausibler Wirkmechanismus nachgewiesen werden, noch eine
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
304
Wirkung, die über einen Placeboeffekt hinausgeht. Einige Verfahren der
Alternativmedizin lassen sich auch den Pseudowissenschaften zuordnen.
Viele Patienten haben den Wunsch, durch eigene Maßnahmen zur Bewältigung ihrer
Erkrankung beizutragen. Fast die Hälfte aller Krebspatienten nimmt Methoden der
Alternativmedizin in Anspruch, besonders in den letzten Krankheitsphasen [1222].
Eine Erklärung für die Attraktivität der alternativen Medizin liegt auch in der häufig
negativen Bewertung der medikamentösen Tumortherapien. Im Gegensatz dazu
werden nicht-evidenzbasierte Alternativmethoden oft als ‚sanft, natürlich und frei von
Nebenwirkungen‘ empfunden.
Gefährlich wird die Zuwendung zur Komplementärmedizin, wenn gleichzeitig
erforderliche wirksame Behandlungen verweigert werden, was nicht selten bei
Bestrahlungen und Chemotherapien der Fall ist [1223].
Aufgrund der hohen Nachfrage nach Komplementärmedizin durch Krebspatienten
besteht deshalb Forschungsbedarf, um den Nutzen solcher Methoden besser zu
bewerten. Dies geschieht zum Beispiel durch das KOKON (interdisziplinäres
Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie), gefördert von der
Deutschen Krebshilfe.
Bislang ist die evidenzbasierte Datenlage zum Einsatz komplementärer Methoden
beim Prostatakarzinom sehr begrenzt. Dennoch gibt es einige randomisierte Studien,
die den Einsatz einiger Methoden im Zusammenhang mit der Behandlung eines
Prostatakarzinoms untersucht haben:
Elektroakupunktur zur Reduktion postoperativer Schmerzen
Ntritsou et al. (2014) randomisierten 70 Patienten vor radikaler Prostatektomie in
zwei Gruppen, welche zusätzlich zur standardisierten postoperativen
Schmerztherapie präoperativ entweder mit Elektroakupunktur oder mit Sham-
Akupunktur behandelt wurden. Bestimmt wurden im postoperativen Verlauf Schmerz
und Analgetikaverbrauch sowie Angst. Bis 24 Stunden nach OP zeigten sich in Bezug
auf die Angst keine Gruppenunterschiede, allerdings eine signifikante Reduktion der
Schmerzintensität in der Verum-Gruppe [1224].
Reiki (Anwendung von ‚Energiefeldern‘) bei externer Strahlentherapie
In einer Studie zur externen Radiotherapie wurden 54 Patienten über 12 Wochen
nachbeobachtet. Die Gruppe war dreiarmig randomisiert: ein Arm mit Reiki, ein
Vergleichsarm mit Relaxation Response Therapy /Kognitiver Restrukturierung und ein
Kontrollarm ohne weitere Intervention. In Bezug auf Angst und Depressivität zeigten
sich zwischen den Behandlungsarmen keine signifikanten Unterschiede [1225].
Für weitere Informationen zum Einsatz komplementärer Methoden wird auf die S3-
Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen,
Version 2.0 – Mai 2024, AWMF-Registernummer: 032-055OL, verwiesen.
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
305
7.8.3 Spezifische supportive Behandlung häufiger unerwünschter
therapiebedingter Wirkungen
7.8.3.1 Lokale Therapie – Radikale Prostatektomie
7.83 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025
EK
Die häufigsten unerwünschten Folgen nach radikaler Prostatektomie sollen wie
folgt behandelt werden:
• erektile Dysfunktion: siehe Empfehlungen im Kapitel 8
• Inkontinenz: siehe Empfehlungen im Kapitel 8
• Anastomosenstriktur (siehe Hintergrundtext): konservative oder operative
Behandlung möglich
• Lymphozelen: siehe Empfehlung 7.84 bis Empfehlung 7.86
Starker Konsens
Lymphozelen
7.84, 7.85,
7.86
Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert modifiziert 2025 :
7.84, 7.85
neu 2025 : 7.86
EK
7.84 Nach Lymphadenektomie sollte eine Ultraschalluntersuchung - ggf. mit
Dopplerflowmessung - postoperativ zur Diagnostik von Lymphozelen
erfolgen.
EK
7.85 Lymphozelen nach Lymphadenektomie sollen behandelt werden, wenn sie
symptomatisch und/oder gefäßkomprimierend sind.
EK
7.86 Asymptomatische und nicht gefäßkomprimierende Lymphozelen sollen
ohne Intervention weiter kontrolliert werden.
Konsensstärke Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.83
Die häufigsten unerwünschten Folgen nach radikaler Prostatektomie sind die erektile
Dysfunktion, eine Inkontinenz unterschiedlichen Ausmaßes und
Anastomosenstrikturen. Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und einer
Inkontinenz wird auf Kapitel 8 dieser Leitlinie verwiesen.
Anastomosenstriktur
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
306
Die Häufigkeit von Anastomosenstrikturen nach radikaler Prostatektomie wird in der
Literatur mit 0,5 bis 9% angegeben [895], [1226], für Deutschland wird die Häufigkeit
zwischen 2-5% angegeben [1227]. Therapieoptionen sind Bougierung der Urethra,
auch wiederholt, oder verschiedene operative Verfahren (Anastomosenschlitzungen,
plastische Rekonstruktion).
Weitere seltene unerwünschte Wirkungen nach radikaler Prostatektomie können als
passager erhöhte Stuhlfrequenz oder Stuhlinkontinenz auftreten. Hierbei soll eine
symptomatische Behandlung erfolgen.
Für die Bewertung des Schweregrades von unerwünschten Wirkungen nach radikaler
Prostatektomie kann die Clavien-Dindo-Klassifikation genutzt werden [1228].
Lymphozelen
Zu Empfehlung 7.84 bis Empfehlung 7.86
Lymphozelen nach Lymphadenektomie treten in klinischen Serien mit einer Häufigkeit
von ca. 10-18 % auf. Bei systematischer sonographischer Suche liegt die Häufigkeit
bei über 30% [1229]. Die Häufigkeit korreliert mit dem Ausmaß der
Lymphadenektomie [1230], [1231]. Auch ist das Auftreten operateurabhängig [1230].
Lymphozelen können die großen Venen im Becken komprimieren und damit den
venösen Fluss in den Beckengefäßen beeinträchtigen; sie können damit
thromboembolische Ereignisse auslösen (OR 2,8; [1229]. Postoperativ sollte deshalb
sonographisch auf das mögliche Vorliegen von Lymphozelen untersucht werden und
im Nachweisfall mittels Duplexsonographie der venöse Fluss in den Beckengefäßen
geprüft werden. Da Lymphozelen postoperativ auch zeitverzögert auftreten oder sich
vergrößern können sind mehr als eine Untersuchung sinnvoll. Auch können
Lymphozelen sich infizieren und zu Entzündungssymptomen führen.
Bei hämodynamischer Relevanz oder Auftreten anderer Symptome soll eine
Lymphozele entlastet werden, in der Regel durch sonografisch gestützte Drainage
[1229].
7.8.3.2 Lokale Therapie - Strahlentherapie
Im Rahmen der lokalen Strahlentherapie der Prostata kann es zu typischen
unerwünschten Wirkungen kommen, die im Folgenden separat behandelt werden.
Akute Dermatitis:
Die akute Radiodermatitis entsteht durch die Schädigung von Hautzellen und
Kapillaren und reicht von leichter Rötung bis hin zu ausgeprägten Entzündungen und
Ulzerationen. Die empfohlenen Behandlungen basieren überwiegend auf
Erfahrungswerten. Topische Kortikosteroide, wie Hydrocortison oder Mometason,
lindern Entzündung und Juckreiz [1232]. Auch feuchtigkeitsspendende Cremes mit
Inhaltsstoffen wie Aloe vera pflegen die Haut und fördern die Regeneration [1233].
Zusätzlich können nicht-adhäsive Wundverbände bei stärkeren Läsionen eingesetzt
werden, um Infektionen vorzubeugen. Bei ausgeprägten Schmerzen können
systemische Analgetika oder entzündungshemmende Medikamente notwendig sein
[1234].
Es wird empfohlen, irritierende Stoffe wie parfümierte Pflegeprodukte zu vermeiden
und die bestrahlte Haut vor mechanischer Belastung sowie Sonnenlicht zu schützen.
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
307
Neuere Ansätze wie die Anwendung von Honig-basierten Präparaten oder
Silikonverbänden zeigen in ersten Studien Ergebnisse [1235].
Für die Prophylaxe einer Radiodermatitis gilt: eine prophylaktische topische
Anwendung von Trolamin, Aloe vera oder Sucralfat oder die orale Gabe von Sucralfat
oder Acetylsalicylsäure zur Verhinderung einer Radiodermatitis wird allgemein nicht
empfohlen. Bei Risikopatienten (Hautdosis > 50 Gy, Hautfalten, Adipositas, Raucher)
sollten zur Vermeidung einer Radiodermatitis Grad 2-3 topische Glukokortikoide
eingesetzt werden. Hyaluronsäurehaltige Cremes sollten weder zur Prophylaxe noch
zur Therapie einer Radiodermatitis angewendet werden [1081].
Akute Proktitis
Die Symptomatik der strahlenbedingten Proktitis ist vielfältig: erhöhte Stuhlfrequenz,
Gefühl inkompletter Stuhlentleerung, verstärkte Flatulenz, fehlende Wahrnehmung
von soliden und gasförmigen Stuhlinhalten, frustranes Pressen, unwillkürliche
Zuckungen oder Krämpfe beim Stuhlgang, anorektale oder linksseitige
Bauchschmerzen, rektale Blutungen oder Schleimabgang.
Für die Behandlung der akuten strahlenbedingten Proktitis mit topischem Sucralfat,
Butyrat oder Hydrocortison wurde die Wirksamkeit in zwei randomisierten Studien mit
allerdings kleinen Patientenzahlen von 20 [1236] bzw. 134 Patienten [1237]
nachgewiesen. Für die rektale Anwendung von Butyrat liegt keine ausreichende
Evidenz vor.
Das Risiko einer strahlenbedingten Diarrhoe hängt von der Größe des Zielvolumens
ab. Klinisch steht die Behandlung der Folgen einer strahlenbedingten Enteropathie
mit Ausgleich von Elektrolyten und Flüssigkeit im Vordergrund. Zur weiteren
Behandlung der akuten strahlenbedingten Diarrhoe liegen RCTs vor, die eine klinische
Wirksamkeit mehrerer Substanzen zeigen [900]. Die akute strahlenbedingte Diarrhoe
kann demnach sowohl mit Loperamid [1238] als auch mit Octreotid [1239] behandelt
werden.
In einem placebokontrollierten RCT wurde die prophylaktische Wirksamkeit von
topischem Beclometason Diproprionat (BDP) auf strahleninduzierte Rektumsymptome
geprüft [1240]. Topisches Topisches Beclometason Diproprionat halbierte dabei die
Rate an rektalen Blutungen, reduzierte den endoskopisch bestimmten Mucositisgrad
(Vienna Rectoscopy Score) und verbesserte die darmspezifische Symptomatik und
Lebensqualität (Simple Clinical Colitis Activity Index, Inflammatory Bowel Disease
Quality of Life Index). Die Gesamtheit der rektalen unerwünschten Wirkungen war
jedoch unverändert.
Bei fehlendem Ansprechen auf Tinctura opii oder Loperamid kann eine Therapie mit
Octreotid erfolgen; dies ist off-label.
In einem ähnlichen RCT zur topischen Sucralfattherapie ergab sich kein Unterschied
in der Häufigkeit, der Zeit bis zum Auftreten oder der Dauer einer strahleninduzierten
Proktitis sowie der subjektiven Symptomatik. Bei einer Nachbeobachtungszeit von
fünf Jahren bestand auch in der Häufigkeit der chronischen Strahlenproktitis kein
Unterschied [1241].
Da sich die Bestrahlungstechniken und Dosisvorgaben kontinuierlich verbessert
haben, ist eine präzise Angabe der Inzidenzraten für die aktuellen Therapiekonzepte
hinsichtlich akuter wie chronischer Proktitis schwierig. Marras et al. gaben die
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
308
Inzidenz der akuten Proktitis mit 35%, die der chronischen Proktitis mit 12%. an
[1242], wobei vor allem die Inzidenz der chronischen Proktitis durch den Einsatz
modernerer Strahlentechniken, wie der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT)
nach Pan et al. auf etwa 5% gesenkt werden kann [1243].
Aus einem weiteren systematischen Review [1244] geht hervor, dass es wenig Evidenz
gibt, um spezielle Ernährungskonzepte bei strahleninduzierten chronischen
gastrointestinalen Symptomen zu empfehlen. Dies gilt auch für die akute
strahlenbedingte Toxizität. Die Behandlung der späten strahlenbedingten
Proktopathie ist deshalb individuell symptomorientiert vorzunehmen.
Übelkeit
Auch bei der Strahlentherapie kann es in Abhängigkeit von der bestrahlten Region
(Bestrahlung ossärer Metastasen, zerebraler Metastasen oder Weichteilmetastasen) zu
Übelkeit kommen, der durch prophylaktische Maßnahmen begegnet werden kann.
Auch hier kommen 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason zum Einsatz.
Die antiemetische Therapie muss sich am emetogenen Risiko der jeweiligen
Strahlentherapie orientieren; dies ist umso größer, je größer die der Strahlung
ausgesetzte Körperregion ist.
Tabelle 31: Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe
Emesis-Risiko Bestrahlte Körperregion Antiemetische Prophylaxe
Moderat Oberes Abdomen, Brustwirbelsäule/
Lendenwirbelsäule, Neuroachse in
Abhängigkeit von der Technik
5-HT3-RA und Dexamethason
Gering Becken, Hirnschädel, Hals-Nasen-Ohren-
Bereich
5-HT3-RA oder Rescue-Therapie
Minimal Extremitäten, Brust Keine Routineprophylaxe
Müdigkeit und Abgeschlagenheit:
Auch während und nach einer Strahlentherapie kommt es oft zu Fatigue-Beschwerden
[1245], [1246]. Meist beginnt diese in den ersten Wochen nach Beginn der
Bestrahlung, bleibt dann stabil und geht nach dem Ende der Behandlung zurück. Eine
persistierende Fatiguesymptomatik kann jedoch in bis zu 18% der Fälle auftreten
[1247]. Zur Behandlung von Müdigkeit und Abgeschlagenheit nach Strahlentherapie
kann aus der Studienlage keine Standardtherapie abgeleitet werden.
Anämie:
Je nach Lokalisation und Zielvolumen einer Strahlentherapie kann diese eine Anämie
verursachen oder verstärken. Dies ist für das Prostatakarzinom in bis zu 32% der Fälle
beschrieben [1248]. Daher sollten die entsprechenden Laborparameter vor, während
und nach einer Strahlentherapie kontrolliert werden.
Chronische Strahlenproktitis:
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
309
7.87 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Zur Behandlung der chronischen Strahlenproktitis kann aus der Studienlage keine
Standardtherapie abgeleitet werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.87
Das Risiko einer radiogenen Spätreaktion am Rektum nimmt mit dem Volumen des
Rektums, das eine bestimmte Dosis erhält, zu. Das Risiko einer chronischen
Strahlenproktitis steigt mit dem Expositionsvolumen des Rektums und hängt von
Fraktionierung und Bestrahlungstechnik ab [1249].
Genaue Angaben zur aktuellen Häufigkeit der akuten wie chronischen
Strahlenproktitis sind schwierig, da Bestrahlungstechniken häufig geändert und
verbessert werden. Eine behandlungsbedürftige akute Proktitis tritt in 18% der Fälle
bei dosiseskalierten oder multimodalen Therapieverfahren auf, rektale Blutungen in
ca.25% der Fälle und eine chronische Proktitis verschiedener Ausprägungen in bis zu
50 % [1250]; [1251].
Für diese Form der Proktopathie gibt es nach Studienlage keine Standardtherapie. In
einem Cochrane Review wurden sechs RCTs aufgeführt, die aber nicht Placebo-
kontrolliert waren. Untersucht wurden topisches Sucralfat, Metronidazol,
Hydrocortison, Betamethason, Leichtketten-Fettsäuren sowie lokale Wärmetherapie,
jedoch ohne ausgeprägte Wirksamkeit [1250]. Die Behandlung muss deshalb
individuell und symptomorientiert erfolgen. Aufgrund empirischer Erfahrungen
werden topisches Beclomethason Dipropionat und Sucralfat angewendet.
Nach Ausschluss anderer Ursachen ist die Therapie der nicht blutenden chronischen
Strahlenproktitis unspezifisch und besteht in Abhängigkeit von der Symptomatik aus
einer Kombination von diätetischen, physikalischen oder medikamentösen
Maßnahmen [1252]. Eine Beurteilung der Wirksamkeit der topischen Therapie muss
individuell erfolgen. Die Behandlungsdauer muss mindestens 8 Wochen betragen, um
die Wirksamkeit sicher beurteilen zu können.
Diätetische Maßnahmen beeinflussen die akuten und chronischen strahlenbedingten
gastrointestinalen Auswirkungen nicht [1244].
Eine rektale Biopsie kann zu chronischer Ulkus- und Fistelbildung führen und sollte
nicht durchgeführt werden.
7.8 Supportivtherapie
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310
7.8.4 Unerwünschte Wirkungen der Hormonentzugstherapie
7.88 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025
EK
Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der
hormon-ablativen Therapie sowie deren Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt
werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.88
Die hormonelle Therapie erfolgt im Wesentlichen durch Kastration (operativ oder
medikamentös) oder über die Gabe von Antiandrogenen. Gegebenenfalls erfolgt auch
die Kombination beider Konzepte im Sinne einer kompletten oder maximalen
Androgenblockade (siehe Kapitel 6.6 und Kapitel 7.3). Die unerwünschten Wirkungen
und ihre Behandlungsmöglichkeiten sind in der nachfolgenden Tabelle 32
zusammengefasst und werden im Folgenden erläutert.
Hitzewallungen
Hitzewallungen sind die häufigste Nebenwirkung der Kastration, können den
Patienten z. T. extrem belasten und die Lebensqualität entsprechend mindern. Zur
Behandlung von Hitzewallungen gibt es mehrere Optionen: Cyproteronacetat in einer
Dosierung von 50 mg 2 x 1 Tbl. pro Tag oder 300 mg i.m. alle zwei Wochen. Weitere
hormonelle Therapieoptionen sind die Gabe von Östrogenen und Progesteron.
Darüber hinaus können Clonidin oder Antidepressiva eingesetzt werden. Bei der
Indikationsstellung sind jeweils die vom Hersteller angegebenen Nebenwirkungen
bzw. Kontraindikationen zu beachten [1253], [1254].
Osteoporose
Bereits bei „hormon-naiven“ Patienten mit Prostatakarzinom kann die Knochendichte
erniedrigt sein [1255]. Insbesondere bei Langzeitanwendung von LHRH-Analoga
besteht ein hohes Risiko, eine Osteoporose zu entwickeln. Das Frakturrisiko
(Ermüdungsbruch, Low-Trauma-Fracture) steigt nach mehr als einjähriger Behandlung
deutlich an [1255], [1256], [1257]. Bei der Diskussion einer medikamentösen
Behandlung sollten Risiken und mögliche Vorteile für den Patienten abgewogen
werden. Bei der Auswahl der Medikamente ist die Zulassung zur Behandlung zu
berücksichtigen [1258], [1259].
Die Diagnostik, Prophylaxe und Therapie der Osteoporose ist ausführlich in der S3-
Leitlinie „Supportive Therapie“ beschrieben (www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/).
Gewichtszunahme, metabolische Veränderungen, kardiovaskuläre Erkrankungen
Über den durch Kastration verursachten Hypogonadismus kommt es zu
Veränderungen des Metabolismus, einer Reduktion der Muskelmasse,
Gewichtszunahme, Lipidstoffwechselstörungen, Insulinresistenz, Hyperglykämie und
7.8 Supportivtherapie
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auf dieser Grundlage möglicherweise zu einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer
Erkrankungen [1260], [1261], [1262], [1263]). Die Auswirkungen dieser
Veränderungen auf die Lebensqualität oder Lebenserwartung sind bislang nicht
ausreichend untersucht. Die Androgendeprivationstherapie stellt einen Risikofaktor
für kardiovaskuläre Krankheiten und Typ-2 Diabetes dar.
Anämie
Eine Anämie führt zu Leistungsverlust und Schwächezuständen (Fatigue-Syndrom). Sie
belastet damit die Lebensqualität des Patienten erheblich. Die Anämie als eine
Nebenwirkung der androgenablativen Behandlung korreliert mit der Dauer der
Behandlung sowie mit der Lebenserwartung der Patienten [1264]. Die Behandlung
besteht symptomabhängig in der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und der
Gabe von Erythropoietinen. Erythropoietine haben in prospektiv randomisierten
Studien einen Effekt auf die Anämie gezeigt [1265], [1266]. In jüngerer Zeit haben
Studien Hinweise auf eine Stimulation des Tumorwachstums durch Erythropoietine
gezeigt. Obwohl sich für das Prostatakarzinom kein Hinweis auf den Zusammenhang
zwischen Erythropoietin-Gabe und Tumorprogression ergeben hat [1267], sollte die
Indikation zur Gabe von Erythropoietinen mit Zurückhaltung erfolgen.
Weiterführend sind Diagnostik und Therapie der Tumortherapie induzierten Anämie
in der S3-Leitlinie „Supportive Therapie“ beschrieben (www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/).
Gynäkomastie/Gynäkodynie
Gynäkodynie und/oder Gynäkomastie treten ohne Prophylaxe bei etwa jedem zweiten
Patienten unter Antiandrogentherapie (z. B. Bicalutamid) auf [1268]. Sie führen bei
einem Teil der Patienten zum Therapieabbruch. Dementsprechend sollten supportive
Maßnahmen ergriffen werden. Die prophylaktische Bestrahlung vor Einleitung einer
antiandrogenen Therapie gilt als wirksame Therapie [1269], [1270].
In einem prospektiv randomisierten Vergleich war die Behandlung mit Tamoxifen der
Strahlentherapie überlegen [1271]. Tamoxifen ist jedoch für diese Indikation nicht
zugelassen.
7.8 Supportivtherapie
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Tabelle 32: Typische und häufige Nebenwirkungen einer hormon-ablativen Therapie und
Möglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung
Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) Prophylaxe/Behandlung
Kastration
Libidoverlust keine
Erektile Dysfunktion Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Hemmer),
intrakavernöse Injektionen (ICI, SKAT), MUSE
Vakuumpumpen, Penisimplantate
Hitzewallungen (55-80 % aller Patienten
während der hormonablativen Therapie)
Cyproteronacetat, Antidepressiva (Venlafaxin),
Clonidin
Gynäkomastie und Brustschmerz: 50 % bei
kompletter Androgenblockade (CAB), 10-20 %
nach Kastration)
Prophylaktische Bestrahlung, Mastektomie,
Tamoxifen (die Verordnung von Tamoxifen
entspricht einem off-label-use)
Zunahme des Körperfetts körperliche Aktivität/Sport, Ernährungsberatung
Muskelabbau körperliche Aktivität/Sport
Anämie (schwere Form in 13 % der CAB-
Patienten)
Transfusion bei symptomatischer Anämie,
Erythropoese-stimulierende Substanzen
(Erythropoietin u. a.) unter sorgfältiger
Abwägung der Risiken
Reduktion der Knochendichte körperliche Aktivität/Sport, Kalzium + Vitamin
D, Bisphosphonate / RANK-Ligand Antikörper
bei Osteoporosenachweis
Abnahme der kognitiven Fähigkeiten Gehirntraining
Östrogene
Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre
Ereignisse (akuter Myokardinfarkt, chronische
Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Ereignisse,
Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie)
parenterale Gabe, ggf. Antikoagulation
Steroidale Antiandrogene
Hauptnebenwirkungen der Wirkstoffgruppe:
Libidoverlust, erektile Dysfunktion, selten
Gynäkomastie
Erektile Dysfunktion s.o.
7.8 Supportivtherapie
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Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) Prophylaxe/Behandlung
Nichtsteroidale Antiandrogene
Hauptnebenwirkungen der Wirkstoffgruppe:
Gynäkomastie (49-66 %), Brustschmerz (40-72
%), Hitzewallungen (9-13 %)
Prophylaktische Bestrahlung der Brustdrüse,
Tamoxifen bzw. Aromatase-Inhibitoren (die
Verordnung von Tamoxifen entspricht einem
off-label-use)
Quelle: [464]
7.8.5 Unerwünschte Wirkungen der Androgenrezeptor-Signalweg
Inhibitoren (ARPI) bzw. Abirateron
7.89 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger
unerwünschter Wirkungen der kombinierten Behandlung mit einer
Androgendeprivationstherapie und einem Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitor
bzw. Abirateron aufgeklärt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.89
Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitoren (ARPIs) bzw. Abirateron werden heute
vielfach in Kombinationen mit anderen systemischen Therapien angewendet, da
verschiedene Zulassungsstudien eine bessere Wirksamkeit von
Kombinationstherapien gezeigt haben (duale Therapie, Tripeltherapie).
So können die ARPIs Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid) sowie
Abirateron/Prednis(ol)on bei verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms als
Monotherapie bzw. in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT)
eingesetzt werden.
Des Weiteren kommen sie in Kombinationen mit Inhibitoren der Poly(ADP-ribose)-
Polymerasen (PARPIs) zur Anwendung: Olaparib (mit Abirateron), Niraparib (mit
Enzalutamid), Talazoparib (mit Abirateron). Der ARPI Darolutamid kann auch in
Kombination mit ADT und Docetaxel angewendet werden (siehe Kapitel 7).
Die unerwünschten Wirkungen dualer Therapie und der Tripeltherapien sind in der
Regel stärker ausgeprägt und häufiger als bei Monotherapien [1272]. Die Auswahl der
jeweiligen Kombinationstherapien hängt dabei auch vom Nebenwirkungsprofil sowie
den individuellen Komorbiditäten, möglichen Arzneimittel-Interaktionen sowie den
Präferenzen von Arzt und Patient ab. Einige der häufigen unerwünschten Wirkungen
von ARPIs sind Veränderungen der Leberwerte, Hypertonie und bei Abirateron
7.8 Supportivtherapie
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Mineralokorikoidüberproduktion mit Hypokaliämie und Ödembildung sowie Steroid-
induzierter Diabetes. Andere Nebenwirkungen können kardialer Art sein und werden
im Punkt ‚Kardiotoxizität‘ behandelt.
Bei Behandlung mit ARPIs/Abirateron (und ADT) wurden
Fatigue/Erschöpfungszustände, Stürze, Frakturen, kognitive Einschränkungen und
vereinzelt auch Krampfanfälle beschrieben [986], [987], [988], [989]. Für
unerwünschte Reaktionen der Haut, siehe entsprechender Abschnitt. Fälle von
Hypothyreose wurden bei der Behandlung mit Apalutamid dokumentiert.
Im Allgemeinen ist die Lebensqualität unter diesen Kombinationstherapien jedoch gut
[1273], [974], [1274], [1272].
Nebenwirkungen, die unter Therapie mit den jeweiligen Medikamenten in den
zulassungsrelevanten Studien auftraten, sind in den entsprechenden Kapiteln einzeln
aufgeführt (Kapitel 7.3, Kapitel 7.4).
Ossäre Komplikationen
Bei ARPI-Therapie sind Stürze und Frakturen ein häufiges unerwünschtes Ereignis. Vor
Einführung von ARPIs bzw. Abirateron verblieben Patienten für ein relativ kurzes
Zeitintervall im mHSPC-Stadium, bevor sie einen Progress zum mCRPC erfuhren. Die
Patienten erhalten nun im mHSPC Stadium bereits eine länger andauernde Therapie
mit ADT und ARPIs, sodass sich bereits in diesem Stadium eine Osteoporose
entwickeln kann. Experten gehen daher davon aus, dass eine Osteoporoseprophylaxe
auch bereits in mHSPC-Stadium sinnvoll sein kann [1275]. Daher sind eine präventive
Gabe von Inhibitoren des RANK-Liganden (Denosumab) oder Bisphosphonaten (u.a.
Zolendronsäure) oder alternativ jährliche Knochendichtemessungen mit dann ggf.
nachfolgender Therapie entsprechend der Leitlinien zu diskutieren. Calcium und
Vitamin D3 sind zusätzliche mögliche supportive Maßnahmen.
Weitere Hinweise zur Behandlung liefert außerdem die S3-Leitlinie „Supportive
Therapie bei onkologischen PatientInnen“ (www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie).
Für Empfehlungen zur Osteoprotektion im Zusammenhang mit der Therapie von
Knochenmetastasen (bei vorheriger Androgendeprivationstherapie) siehe Empfehlung
7.73 bis Empfehlung 7.74).
Kardiotoxizität
Hypertonie ist sowohl für die Therapie mit Apalutamid, Enzalutamid und Abirateron
sehr häufig beschrieben (≥10%), während dieses Risiko bei Darolutamid geringer zu
sein scheint. Unter Apalutamid und Abirateron traten außerdem sehr häufig
Hyperglykämien durch Insulinresistenz auf. Des Weiteren ist eine Verlängerung der
QT-Zeit als Nebenwirkung der ADT beschrieben [1276], [986], [987], [988], [989].
Patienten mit einer klinisch relevanten kardiovaskulären Erkrankung in den
vorausgegangenen sechs Monaten waren von den klinischen Zulassungsstudien der
ARPIs und Abirateron ausgeschlossen worden. Daher ist die Sicherheit dieser
Therapien bei diesen Patienten nicht erwiesen. Eine Aufklärung der Patienten
hinsichtlich relevanter Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie
oder anderen relevanten metabolischen Störungen ist deshalb anzuraten [1277].
7.8 Supportivtherapie
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Deshalb ist bei Patienten mit kardialen Komorbiditäten Vorsicht geboten. Zur
Diagnostik vor Beginn einer möglicherweise mit kardialen Risiken behafteten Therapie
werden deshalb neben Anamnese und klinischer Untersuchung ein 12-Kanal EKG
sowie die Überprüfung von Nierenfunktion, HbA1C und Lipidprofil empfohlen (nicht
bei Patienten <40 Jahren und ohne Risikoprofil) [siehe Leitlinie Supportivtherapie]. Für
ein zusätzlich empfohlenes kardiovaskuläres Monitoring unter Therapie, die
Behandlung einer kardialen Dysfunktion sowie eine kardiologische Nachsorge finden
sich detaillierte Empfehlungen in der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei
onkologischen PatientInnen“.
Unerwünschte Reaktionen der Haut
Für Apalutamid wurden sehr häufig Ausschläge (>10%) berichtet, für Abirateron und
Darolutamid immerhin häufig (>1%). Für Enzalutamid ist die Häufigkeit von
Hautausschlägen nicht genau bekannt: in den Studien wurden keine Hautausschläge
berichtet, es gab jedoch nach Markteinführung entsprechende Meldungen.
Für Apalutamid wurden weitere schwerwiegende unerwünschte Reaktionen der Haut
berichtet: mit Eosinophilie und systemischen Symptomen verbundene Ausschläge
(Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) sowie Fälle von
Stevens-Johnson Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse), die tödlich verlaufen
können [1278]; [1279]. Auch für Enzalutamid wurden weitere schwere Hautreaktionen
inklusive von Stevens-Johnson Syndrom berichtet. Die Patienten sollten deshalb auf
Anzeichen und Symptome von DRESS oder Stevens-Johnson Syndrom hingewiesen
werden. Wenn diese Symptome beobachtet werden, muss die Therapie sofort
abgesetzt und ein Arzt aufgesucht werden. Bei Bestätigung der Komplikationen darf
die Therapie nicht wiederaufgenommen werden.
Grundsätzlich besteht die Behandlung bei Hauttoxizität in der Unterbrechung der
Therapie, der Anwendung topischer und/oder systemischer Glukokortikoide und
intensiver schonender Hautpflege.
Für Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Tumortherapie-induzierten Hauttoxizität
siehe auch S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“
(www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie).
Hepatotoxizität
Für Darolutamid wurden Fälle von arzneimittelinduzierten Leberschäden (drug-
induced liver injuries) berichtet. Bei Auftreten von erhöhten Leberwerten, die auf eine
idiosynkratische arzneimittelinduzierte Leberschädigung hinweisen, soll die
Behandlung mit Darolutamid beendet werden.
Auch unter Abirateron kann es zu Störungen der Leberfunktion kommen. Falls eine
solche mit Erhöhung der Transaminasen auftritt (Anstieg über das 5-Fache der oberen
Grenze des Normbereichs), soll die Behandlung ebenfalls beendet werden. Nach
Rückgang der Leberwerte auf die Ausgangswerte kann eine die Behandlung mit
reduzierter Dosis (500 mg statt 1000 mg einmal täglich) wieder aufgenommen
werden. Dann ist eine regelmäßige Kontrolle der Transaminasen erforderlich (drei
Monate alle zwei Wochen, anschließend einmal monatlich). Tritt die Störung der
Leberfunktion unter reduzierter Dosis erneut auf, soll die Behandlung beendet
werden. Auch wenn bei der ersten Reaktion sehr ausgeprägte Funktionsstörungen
auftreten (Anstieg der Transaminasen auf das ≥20-fache der oberen Grenzwerte),
muss die Behandlung dauerhaft beendet werden.
7.8 Supportivtherapie
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Dosisanpassung
Wenn eine Toxizität ≥Grad 3 oder eine nicht tolerierbare unerwünschte Wirkung
auftritt, sollte die von Einnahme von APRIs bzw. Abirateron zunächst unterbrochen
werden. Sind die Symptome auf ≤Grad 1 oder den ursprünglichen Schweregrad
abgeklungen, kann zum üblichen Einnahmeplan zurückgekehrtt werden, ggfs. mit
einer verringerten Dosierung [1280], [1281].
Tabelle 33: Standarddosierungen und mögliche Dosisreduktionen bei Auftreten unerwünschter
Wirkungen
Standarddosierung Reduzierte Dosierungen
Apalutamid 240mg 1x täglich 180mg 1x täglich 120mg 1x täglich
Darolutamid 600mg 2x täglich 300mg 2x täglich
Enzalutamid 160mg 1x täglich 120mg 1x täglich 80mg 1x täglich
Abirateron +
Prednis(ol)on
1000mg 1x täglich + 5mg
täglich (mHSPC) bzw. 10mg
täglich (mCRPC)
500mg 1x täglich + 5mg
täglich (mHSPC) bzw.
10mg täglich (mCRPC)
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
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7.8.6 Spezifische unerwünschte Wirkungen der Chemotherapie mit
Taxanen
Bei der systemischen Therapie des Prostatakarzinoms kommen die Taxane Docetaxel
und Cabazitaxel in unterschiedlichen Behandlungssituationen und Kombinationen
zum Einsatz. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen werden im Folgenden separat
abgehandelt. Die Therapien der häufigsten Taxan-induzierten unerwünschten
Wirkungen werden gemeinsam abgehandelt.
Das Potential, unerwünschte Wirkungen zu induzieren, ist jedoch unterschiedlich.
Docetaxel führt insgesamt seltener zu unerwünschten Wirkungen. Dies mag aber
auch daran liegen, dass Docetaxel als Erstlinienchemotherapie beim Prostatakarzinom
angewandt wird, während Cabazitaxel erst bei Progress nach Docetaxel eingesetzt
wird.
Zur supportiven Behandlung unerwünschter Wirkungen der Chemotherapie mit
Taxanen wird auch auf die S3-Leitlinie „Supportive Therapie“ verwiesen
(www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/).
7.90 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger
unerwünschter Wirkungen der Behandlung mit Docetaxel aufgeklärt werden.
Starker Konsens
7.91 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger
unerwünschter Wirkungen der Behandlung mit Cabazitaxel aufgeklärt werden.
Starker Konsens
7.92 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei systemischer Therapie mit Taxanen sollen regelmäßige Blutbildkontrollen vor
und nach der Behandlung erfolgen.
Starker Konsens
7.8 Supportivtherapie
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318
7.93 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei systemischer Therapie mit Cabazitaxel kann G-CSF prophylaktisch gegeben
werden, um das Risiko einer symptomatischen Neutropenie zu verringern.
Starker Konsens
7.94 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Eine Untersuchung des neurologischen Status soll vor Einleitung einer potentiell
neurotoxischen Tumortherapie zur Erhebung des Ausgangsbefundes und
Identifizierung von Risikopatienten erfolgen.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.90
Chemotherapie mit Docetaxel
Die Erstlinien-Chemotherapie mit Docetaxel wird vor allem entweder in Kombination
mit ADT aufgrund der CHAARTED-Studie [973] oder als Triple-Therapie aufgrund der
ARASENS- und der PEACE-1-Studien) [978], [979] im metastasierten hormonsensitiven
Stadium eingesetzt oder in weiter fortgeschrittenen Stadien nach Progression einer
Kombinationstherapie von ADT/ARPI oder ADT/Abirateron.
Bei der Therapie des mCRPC mit Docetaxel ist bei gleichzeitiger Gabe von Prednison
oder Prednisolon das empfohlene Regime für die Prämedikation mit Dexamethason 8
mg oral, jeweils 12 Stunden, 3 Stunden und 1 Stunde vor der Infusion von Docetaxel.
Bei der Therapie des mHSPC wie auch des mCRPC wird unabhängig von einer
gleichzeitigen Gabe von Prednison/Prednisolon eine Prämedikation mit
Dexamethason empfohlen (Dexamethason 8 mg p.o. 12, 3 und eine Stunde vor der
Infusion von Docetaxel).
Die häufigsten Nebenwirkungen von Docetaxel sind Neutropenie, Anämie, Alopezie,
Übelkeit, Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis, Diarrhoe, Asthenie und Veränderungen der
Fingernägel.
Onychodystrophie/Onycholyse
Eine spezifische und häufige Nebenwirkung der Therapie mit Docetaxel sind
Onychodystrophie und Onycholyse [1282]. Diese Nebenwirkung an den Nägeln von
Händen und Füßen tritt häufiger bei der wöchentlichen als bei der dreiwöchentlichen
Gabe auf. In zwei kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass durch lokale
Kälteapplikation (ggfs. mit speziellen Handschuhen) sowohl die Häufigkeit als auch
das Ausmaß dieser Nebenwirkung reduziert werden kann [1283], [1284].
Zu Empfehlung 7.91
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
319
Chemotherapie mit Cabazitaxel
Eine Chemotherapie mit Cabazitaxel wird im mCRPC-Stadium der Erkrankung nach
einer vorangegangenen Therapie mit Docetaxel eingesetzt [1066]. Die Sicherheit von
Cabazitaxel in Kombination mit Prednison oder Prednisolon wurde in drei
randomisierten, offenen, kontrollierten Studien (TROPIC, PROSELICA und CARD) bei
insgesamt 1.092 Patienten mit mCRPC geprüft, die mit 25 mg/m² Cabazitaxel einmal
alle 3 Wochen behandelt wurden [1066], [1075], [1076]. Die Patienten erhielten im
Median 6 bis 7 Zyklen Cabazitaxel. Die Häufigkeiten der Nebenwirkungen aller
Schweregrade aus der gepoolten Analyse dieser drei Studien waren: Anämie (99,0 %),
Leukopenie (93,0 %), Neutropenie (87,9 %), Thrombozytopenie (41,1 %), Diarrhö (42,1
%), Fatigue (25,0 %) und Asthenie (15,4 %). Die häufigsten Nebenwirkungen ≥ Grad 3,
die bei mindestens 5 % der Patienten auftraten, waren Neutropenie (73,1 %),
Leukopenie (59,5 %), Anämie (12,0 %), febrile Neutropenie (8,0 %) und Diarrhö (4,7 %).
Ein Abbruch der Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen erfolgte in allen drei
Cabazitaxel-Studien relativ häufig, in knapp 20% der Fälle (18,3 % in TROPIC, 19,5 %
in PROSELICA und 19,8 % in CARD) [1066], [1075], [1076]. Die häufigsten
Nebenwirkungen (> 1,0 %), die zum Abbruch der Behandlung mit Cabazitaxel führten,
waren Hämaturie, Fatigue und Neutropenie.
Zu Empfehlung 7.92
Anämie
Anämie ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom häufig und kann
durch die Erkrankung sowie infolge der verschiedenen Therapien auftreten.
Blutbildkontrollen sind deshalb notwendig und ggf. eine Behandlung der Anämie, da
diese die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität deutlich reduziert. Bei ausgeprägter
Anämie (Hb < 8 g/dL) sind Bluttransfusionen zur raschen Verbesserung der
Sauerstoffversorgung indiziert.
Zu Empfehlung 7.93
Neutropenie
In der Zulassungsstudie zu Cabazitaxel beim CRPC trat eine Neutropenie Grad 3/4
nach CTCAE bei 82 % der Patienten auf [1066]. Nach der Therapie sind regelmäßige
Blutbildkontrollen erforderlich. Beim Auftreten von Infektzeichen müssen
unverzüglich Diagnostik und eine antibiotische Therapie eingeleitet werden. Die
prophylaktische Gabe von Antibiotika oder von hämatopoetischen
Wachstumsfaktoren ist im ersten Chemotherapiezyklus nicht zwingend erforderlich
[1285], [1286].
In der CABASTY-Studie, die die Verträglichkeit und Wirksamkeit von zwei Cabazitaxel-
Dosierungsschemata bei älteren Patienten (≥65 Jahre) mit mCRPC nach
vorangegangener Docetaxel-Therapie untersuchte, wurden die Patienten in zwei
Behandlungsarme randomisiert: Cabazitaxel 25 mg/m² alle 3 Wochen (q3w) plus
Prednison und G-CSF versus Cabazitaxel 16 mg/m² alle 2 Wochen (q2w) plus
Prednison und G-CSF. Die Studie konnte zeigen, dass die Rate von Neutropenien Grad
≥3 und/oder neutropenischen Komplikationen im q3w-Arm signifikant höher als im
q2w-Arm (62,9% vs. 5,1%; p<0,001) auftraten. Auch andere schwere unerwünschte
Ereignisse (Grad ≥3) traten im q3w-Arm häufiger auf (72,9% vs. 58,2 %). Es gab keine
signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen hinsichtlich des
7.8 Supportivtherapie
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medianen Gesamtüberlebens (OS), des medianen radiologischen progressionsfreien
Überlebens (rPFS), des PSA-Ansprechens (≥50 %) und des objektiven
Tumoransprechens.
Aus diesem Grunde könnte das zweiwöchentliche Cabazitaxel-Schema (16 mg/m²
q2w) in Kombination mit G-CSF wegen der deutlich geringeren Rate an schweren
Neutropenien und neutropenischen Komplikationen bei vergleichbarer Wirksamkeit
im Vergleich zum dreiwöchentlichen Schema (25 mg/m² q3w) eine vorteilhafte
Therapieoption für ältere mCRPC-Patienten darstellen.
Tabelle 34: Empfohlene Dosisänderungen im Falle von Nebenwirkungen bei mit Cabazitaxel
behandelten Patienten
Nebenwirkungen Dosisänderung
Länger anhaltende Neutropenie ≥ Grad 3 (länger
als 1 Woche) trotz entsprechender Behandlung
einschließlich G-CSF
Behandlung bis zum Erreichen einer
Neutrophilenzahl von > 1.500 Zellen/mm³
aussetzen, dann Cabazitaxel-Dosis von 25
mg/m² auf 20 mg/m² reduzieren
Febrile Neutropenie oder neutropenische
Infektion
Behandlung bis zum Erreichen einer
Verbesserung oder einer Normalisierung und
einer Neutrophilenzahl von > 1.500 Zellen/mm³
aussetzen, dann Cabazitaxel-Dosis von 25
mg/m² auf 20 mg/m² reduzieren
Diarrhoe
Neben der Behandlung durch Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sollte bei
Diarrhö ≥ Grad 3 oder anhaltender Diarrhö trotz entsprechender Maßnahmen die
Behandlung bis zur Normalisierung ausgesetzt werden und eine erneute Aufnahme
der Therapie dann mit reduzierter Dosis von 20 mg/m² wieder begonnen werden.
Übelkeit und Erbrechen
Docetaxel und Cabazitaxel gehören in die Gruppe der Chemotherapeutika mit
niedrigem emetogenem Potential (Auftreten von Übelkeit und/oder Erbrechen ohne
Prophylaxe in 10-30% der Fälle). Internationale Leitlinien [1287], [1288], [1289]
empfehlen für diese Chemotherapeutika übereinstimmend die prophylaktische Gabe
von Dexamethason (8 mg/24 h) zur Vermeidung sofort auftretender Übelkeit.
Alternativ oder bei Kontraindikationen gegen Dexamethason ist die Gabe von
Metoclopramid indiziert [1287]. Bei Therapieversagen von Dexamethason ist bei der
nächstfolgenden Chemotherapie die prophylaktische Gabe von 5HT3-Rezeptor-
Antagonisten indiziert, bei weiterem Therapieversagen die Kombination mit NK1-
Rezeptorantagonisten. Eine Prophylaxe von verzögerter Übelkeit bzw. Erbrechen
(Auftreten >24h nach Applikation der Chemotherapie) wird in den drei Leitlinien
übereinstimmend als nicht erforderlich erachtet [1290].
7.8 Supportivtherapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
321
Tabelle 35: 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (5-HT3-RA)
5-HT3-RA Empfohlene Dosis intravenös Empfohlene Dosis oral
Granisetron* 1 mg 2 mg
Ondansetron 8 mg 16 mg
Palonosetron 0,25 mg 0,5 mg
Tropisetron 5 mg 5 mg
*auch als transdermales Pflaster mit 3,1 mg/24 h im Handel.
Bei Anwendung der 5-HT3-RA sind folgende Grundsätze zu beachten
(www.mascc.org):
• die geringste wirksame Dosis ist ausreichend,
• die tägliche Einmalgabe ist ausreichend,
• eine orale Gabe ist der intravenösen Gabe unter Berücksichtigung der
Bioverfügbarkeit gleichwertig.
Neurokinin1-Rezeptorantagonisten (NK1-RA)
NK1-Rezeptorantagonisten sind besonders wirksam in der Prophylaxe von
verzögerter Übelkeit und Erbrechen unter medikamentöser Tumortherapie [1291]. Die
empfohlenen Dosierungen der drei in Europa zugelassenen NK1-
Rezeptorantagonisten sind der Tabelle 36 aufgeführt.
Tabelle 36: NK1-Rezeptor-Antagonisten
NK1-RA Applikation Empfohlene Dosis Tag
Aprepitant oral 125 mg 1
80 mg 2-3
Fosaprepitant intravenös 150 mg 1
1 Netupitant +
Palonosetron (NEPA)
oral 300 mg + 0,5 mg 1
1 in fixer Kombination mit Palonosetron 0,5 mg
Zu Empfehlung 7.94
Vor der Einleitung einer potentiell neurotoxischen Tumortherapie mit Taxanen soll
die Untersuchung des neurologischen Status erfolgen. Zur Erfassung einer peripheren
Neuropathie stehen verschiedene klinische Messmethoden zur Verfügung, die eine
7.8 Supportivtherapie
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322
Beurteilung der sensorischen, motorischen und autonomen Funktionen ermöglichen.
Gegebenenfalls ist eine fachärztliche neurologische Untersuchung anzuraten.
Orientierend können klinische Untersuchungen und neurologische Scores eingesetzt
werden. Zur klinischen Untersuchung geeignet sind sensorische Tests zur Beurteilung
des Empfindens für Berührung, Schmerz, Temperatur und Vibration (Monofilament-
Test, Semmes-Weinstein) zur Erkennung eines verminderten Berührungsempfindens,
besonders bei diabetischer Neuropathie, Stimmgabeltest (128 Hz) für die
Vibrationswahrnehmung zur Beurteilung von distalen Neuropathien sowie motorische
Tests (Überprüfung der Muskelkraft, der Muskeleigenreflexe und der Koordination).
Als klinische Scores eignen sich der Neuropathy Disability Score oder das Michigan
Neuropathy Screening Instrument zur semiquantitativen Erfassung klinischer Zeichen
und Symptome sowie der Total Neuropathy Score, der kombiniert klinische,
sensorische und elektrische Parameter erfasst.
Prophylaxe
Zur Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie gibt es weder
medikamentöse noch sonstige wirksame Verfahren [1292]. Somit hat eine frühe
Diagnose besonderes Gewicht [1293]. Die Anwendung von Kryotherapie oder
Kompressionstherapie kann erfolgen, eine positive Evidenzlage ist nicht vorhanden.
Zur Vermeidung eines Funktionsverlustes infolge einer Taxan-induzierten
Polyneuropathie kann prophylaktisch ein regelmäßiges Funktionstraining erfolgen.
Therapie der Chemotherapie-induzierten peripheren Polyneuropathie (CIPN)
Die Neurotoxizität im Zusammenhang mit der Therapie der Patienten mit einem
Prostatakarzinom ist meist die Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie
(CIPN).
Hierbei handelt es sich um eine periphere Neuropathie, welche sowohl motorisch als
auch sensorisch ausgeprägt sein kann. Die Symptome sind vielfältig. Häufig ist es auf
leichte Parästhesien, Hypästhesie und Hyperästhesie beschränkt, betrifft meist Hände
und Füße, z. T. kann ein oberflächlicher, brennender oder stechender
neuropathischer Schmerz auftreten. Eine Beeinträchtigung des Vibrationsempfindens
und des Lagesinns (Tiefensensibilität) können hinzukommen. Des Weiteren kann der
neuropathische Schmerz die Lebensqualität des Patienten deutlich beeinträchtigen.
Selten zeigt sich eine motorische Neuropathie der proximalen Muskelgruppen.
Zu den Risikofaktoren für das Auftreten einer Chemotherapie-induzierten
Polyneuropathie gehören u.a. eine bereits bestehende Neuropathie z.B. bei Diabetes,
Niereninsuffizienz oder Alkolholabusus sowie ein erhöhtes Alter [1294].
Nach Abschluss der Chemotherapie bilden sich die Symptome meist innerhalb einiger
Monate zurück. Die Therapie einer schmerzhaften Polyneuropathie kann mit
Duloxetin erfolgen, die Wirksamkeit ist aber begrenzt [1292].
Tritt unter der Therapie eine periphere Neuropathie ≥ Grad 2 auf, muss die
Chemotherapie bis zur Verbesserung ausgesetzt werden, anschließend kann bei
weiter bestehender Therapienotwendigkeit die Cabazitaxel-Dosis von 25 mg/m² auf
20 mg/m² reduziert werden.
Darüber hinaus sei auf die Empfehlungen der jeweils gültigen S3-Leitlinie „Supportive
Therapie bei onkologischen PatientInnen” verwiesen.
7.8 Supportivtherapie
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323
Mukositis
Die allgemeinen Empfehlungen zur Chemotherapie-induzierten Mukositis betonen
den prophylaktischen Wert einer sorgfältigen Mundhygiene [1295]. Beim Auftreten
einer schweren Mukositis ist die Gabe von Analgetika einschließlich Morphinen
indiziert. Eine spezifische, evidenzbasierte Prophylaxe der Docetaxel-induzierten
Mukositis gibt es nicht. Analog zur Behandlung der 5FU-induzierten Mukositis kann
das Lutschen von Eiswürfeln empfohlen werden.
7.8.7 Spezifische unerwünschte Wirkungen der systemischen
Therapie mit Inhibitoren der Poly-(ADP-ribose)-Polymerasen
(PARPi)
7.95 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der
Behandlung mit einem Poly-(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP)-Inhibitor sowie deren
Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.95
Drei Inhibitoren der Poly(ADP-ribose)-Polymerasen (PARPi) sind beim mCRPC in
Kombination mit einer Androgendeprivation (ADT) zugelassen (Olaparib, Niraparib
und Talazoparib), mehrheitlich in Kombination zusätzlich mit einem ARPI (siehe
Kapitel 7.4):
Olaparib: bei Vorliegen von BRCA1/2-Mutationen und nach Progress nach ARPI bzw.
Abirateron oder in Kombination mit Abirateron/Prednisolon, wenn eine
Chemotherapie nicht indiziert ist,
Niraparib + Abirateron/Prednis(ol)on: bei Vorliegen von BRCA1/2-Mutationen, wenn
eine Chemotherapie nicht indiziert ist,
Talazoparib + Enzalutamid: wenn eine Chemotherapie nicht indiziert ist.
Die Nebenwirkungen, die unter Therapie mit den PARP-Inhibitoren in den
Zulassungsstudien auftraten, sind in Kapitel 7.4 ausgewiesen.
Hämatologische Toxizität
Das Nebenwirkungsspektrum der PARPI ist von hämatologischer Toxizität geprägt
(Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie). Diese treten auch häufig in den
Schweregraden ≥3 gemäß CTCAE-Klassifikation auf.
Zur Behandlung der Anämie kommen Erythrozytentransfusionen und Erythropoietine
zur Anwendung. Bei febrilen Neutropenien wird Granulozyten-Kolonie-stimulierender
Faktor (G-CSF) eingesetzt. Eine primäre Prophylaxe mit G-CSF wird nicht empfohlen,
dafür aber regelmäßige Blutbildkontrollen.
7.8 Supportivtherapie
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324
Dosisanpassung
Informationen zu möglichen Dosisreduktionen zum Management von
Nebenwirkungen sind den jeweiligen Fachinformationen zu entnehmen. Einen
Überblick gibt Tabelle 37.
Tabelle 37: Standarddosierungen und mögliche Dosisreduktionen zum Management von
Nebenwirkungen bei Therapie mit PARP-Inhibitoren
Dosierung PARPI ARPI
Olaparib
Monotherapie
Standard 300mg 2x täglich -
Reduziert 1 250mg 2x täglich -
Reduziert 2 200mg 2x täglich -
Olaparib + Abirateron Standard 300mg 2x täglich 1000mg 1x täglich 1)
Reduziert 1 250mg 2x täglich 2) 500mg 1x täglich 1),2)
Reduziert 2 200mg 2x täglich 2) -
Niraparib + Abirateron Standard 200mg 1x täglich 1000mg 1x täglich 3)
Reduziert 1 100mg 1x täglich 4) 1000mg 1x täglich 3),4)
Talazoparib +
Enzalutamid
Standard 0,5mg 1x täglich 160 mg 1x täglich
Reduziert 1 0,35mg 1x täglich 2) 120 mg 1x täglich 2)
Reduziert 2 0,25mg 1x täglich 2) 80 mg 1x täglich 2)
Reduziert 3 0,1mg 1x täglich 2) -
1) In Kombination mit Abirateron 5mg 2x täglich 2) Die Dosisreduktionen der beiden Medikamente können unabhängig
voneinander vorgenommen werden. Die entsprechenden Fachinformationen sind zu beachten. 3) In Kombination mit
Prednis(ol)on 10mg täglich 4) Für das zugelassene Kombinationspräparat aus Niraparib und Abirateron stehen Tabletten
niedrigerer Stärke zur Verfügung, welche eine verringerte Dosis von Niraparib, jedoch nicht von Abirateron enthalten. Eine
Reduktion der Dosis von Abirateron ist entsprechend nicht vorgesehen.
7.8 Supportivtherapie
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325
7.8.8 Unerwünschte Wirkungen der Radioligandentherapie
Bei der Therapie mit Radioliganden kann es zu typischen unerwünschten Wirkungen
kommen, die gezielt therapiert werden können.
7.96 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der
Behandlung mit einem PSMA-Radioliganden sowie deren
Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden.
Starker Konsens
7.97 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Patienten sollten vor Beginn einer PSMA-Ligandentherapie eine medikamentöse
Antiemese mit 5-HT ₃ -Antagonisten mit oder ohne Dexamethason erhalten.
Starker Konsens
7.98 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Die Behandlung von Mundtrockenheit (Xerostomie) soll symptomorientiert mit
topischen Maßnahmen erfolgen. Eine systemische Therapie kann erforderlich
sein.
Starker Konsens
7.99 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Die Behandlung hämatotoxischer unerwünschter Wirkungen soll
symptomorientiert erfolgen.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.97
Übelkeit
Die prophylaktische Gabe von 5-HT ₃ -Antagonisten (z. B. Ondansetron, Granisetron)
wird zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen als häufiger unerwünschter Wirkung
der PSMA-Radioligandentherapie empfohlen. 5-HT ₃ -Antagonisten blockieren selektiv
Serotoninrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem. Dadurch verhindern
7.8 Supportivtherapie
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326
sie die Aktivierung des zentralen Brechzentrums durch im Gastrointestinaltrakt unter
der Therapie freigesetztes Serotonin. Zur Prophylaxe wird üblicherweise eine
Einzeldosis eines 5-HT ₃ -Antagonisten etwa 30–60 Minuten vor der Verabreichung der
Radioligandentherapie gegeben. Bei unzureichender Wirkung kann zusätzlich
Dexamethason gegeben werden.
Studien zeigen, dass 5-HT ₃ -Antagonisten eine hohe Wirksamkeit bei der Prävention
akuter Übelkeit haben und gut verträglich sind. Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen
oder Verstopfung sind in der Regel mild und treten selten auf.
Zu Empfehlung 7.98
Mundtrockenheit
Mundtrockenheit (Xerostomie) ist eine häufige Nebenwirkung der PSMA-
Radioligandentherapie, insbesondere bei Behandlungen mit [ 177 Lu]-PSMA, da
Speicheldrüsen eine relative hohe PSMA-Expression haben und somit Strahlung
absorbieren. Die Behandlung der Mundtrockenheit zielt auf die Symptomlinderung
und den Erhalt der Speicheldrüsenfunktion ab. Die Behandlung sollte individuell
symptomorientiert angepasst werden.
Zur topischen Behandlung kommen Speichelersatzmittel (Gele oder Sprays auf
Glycerin- oder Hyaluronsäurebasis) zur Anwendung. Zur Stimulation des
Speichelflusses können zuckerfreie Kaugummis oder Lutschtabletten eingesetzt
werden (z. B. mit Xylitol). Zur systemischen Behandlung kann das Anticholinergikum
Pilocarpin, das die Speichelproduktion anregt, in ausgeprägten Fällen angewendet
werden. Nebenwirkungen von Pilocarpin wie Schwitzen oder Herzrasen sind möglich.
Unter der PSMA-Radioligandentherapie kann ein Strahlenschutz für die Speicheldrüsen
mit Aminosäureninfusionen durchgeführt werden. In Studien wurde gezeigt, dass die
Infusion von Aminosäuren während der Therapie die Strahlenbelastung der
Speicheldrüsen reduziert. Zusätzlich kann eine Kühlung der Speicheldrüsen mit
Eisbeuteln die Strahlenaufnahme reduzieren. Eine ausreichende Hydratation ist
ebenfalls wichtig.
Langfristig ist eine gute orale Pflege durch regelmäßige Zahnreinigung mit
fluoridhaltiger Zahnpasta hilfreich, um das Kariesrisiko durch Mundtrockenheit zu
minimieren. Auch die Einbeziehung des behandelnden Zahnarztes kann hilfreich sein.
Eine Diätanpassung mit Vermeidung von irritierenden Substanzen wie Alkohol und
scharfen Gewürzen wird empfohlen.
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
327
Zu Empfehlung 7.99
Hämatotoxische unerwünschte Wirkungen
Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie sind häufige unerwünschte Wirkungen
der Radioligandentherapie (RLT), insbesondere beim Einsatz von [ 177 Lu]-PSMA oder
[ 177 Lu]-Dotatate. Die Effekte basieren auf der Strahlenexposition des Knochenmarks.
Die Therapie umfasst präventive und supportive Maßnahmen sowie die Überwachung
und ggfs. Anpassung der Behandlung:
Bei ausgeprägter Anämie (Hb < 8 g/dL) wird zur Verbesserung der
Sauerstoffversorgung die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten empfohlen.
Erythropoetin kann in ausgewählten Fällen bei Anämie eingesetzt werden. Bei
ausgeprägter Thrombozytopenie (< 20.000/μL) wird die Gabe von
Thromboyztenkonzentraten empfohlen. G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender
Faktor) fördert die Granulozytenproduktion bei Neutropenie, um Infektionsrisiken zu
reduzieren. Regelmäßige Blutbildkontrollen vor, während und nach der Therapie sind
notwendig. Eine Reduktion oder Anpassung der Radioligandendosis bei wiederholten
hämatologischen Nebenwirkungen kann erforderlich sein. Vitamin B12 und Folsäure
können unterstützend bei megaloblastärer Anämie gegeben werden. Bei febriler
Neutropenie soll die sofortige Gabe von Antibiotika und Antimykotika erfolgen, um
lebensbedrohliche Infektionen zu verhindern.
Prognose und Risikoabschätzung
Die Ausprägung hämatologischer Nebenwirkungen hängt von Faktoren wie der
kumulativen Radioligandendosis, dem Allgemeinzustand des Patienten und einer
möglichen Vortherapie (z. B. Chemotherapie) ab. Patienten mit eingeschränkter
Knochenmarkreserve sind besonders gefährdet und benötigen eine engmaschige
Überwachung.
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
Dieses Kapitel mit den jeweils gekennzeichneten Statements und Hintergrundtexten
orientiert sich an der S3-Leitlinie Palliativmedizin [www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin]. Es grenzt sich jedoch von den
Empfehlungen zur allgemeinen palliativmedizinischen Versorgung bei onkologischen
Patienten mit anderen Tumorentitäten ab, da im Rahmen der palliativmedizinischen
Versorgung von Patienten mit einem Prostatakarzinom und ihren Angehörigen
aufgrund der längeren Lebenserwartung beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom mit
heutigen systemischen Therapien andere Konzepte zur Betreuung und Versorgung
bedeutsam sind.
Die beiden folgenden Auszüge aus der S3-Leitlinie Palliativmedizin geben hierzu den
Rahmen:
„Das Grundanliegen der Palliativversorgung ist die Verbesserung bzw. Erhaltung der
Lebensqualität von Patienten und Angehörigen durch Linderung und Prävention von
Leiden, trotz nicht-heilbarer Erkrankung. Damit verbunden ist […] eine Grundhaltung
aller an der Behandlung Beteiligten, die durch die ganzheitliche Wahrnehmung der
Patienten und ihrer Angehörigen [...] sowie (dem) Annehmen des Sterbens und des
Todes als Teil des Lebens gekennzeichnet ist. Die Lebenswelt der Betroffenen wird
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
328
ganzheitlich in den vier Dimensionen – physisch, psychisch, sozial und spirituell –
wahrgenommen.“
„Die Wertewelten und Ziele der Patienten und ihrer Angehörigen sind Grundlage
jeglichen Palliativversorgungsangebotes, unabhängig von der Differenzierung in
allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung. Dieses Angebot entspricht einer an
(den) Patientenbedürfnissen orientierten allgemeinen Versorgung. Palliativversorgung
und krankheitsmodifizierende Maßnahmen können gleichzeitig indiziert sein. Im
Verlauf eines progredienten Krankheitsprozesses verlagert sich der
Behandlungsansatz jedoch zunehmend in Richtung der Palliativversorgung [1296].“
Die Qualitäts- und Zertifizierungsanforderungen an teilnehmende Verbünde, Kliniken
oder Zentren, wie sie beispielsweise durch die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG)
festgelegt sind, fordern die Anbindung an eine Palliativmedizinische Versorgung als
Teil der interdisziplinären Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener
systemischer Tumorerkrankung.
Diese Form der Versorgung ist allerdings nicht Gegenstand dieses Kapitels. Die in
diesem Kapitel zugrunde gelegten Behandlungs- und Versorgungskonzepte können
und sollen die palliativmedizinische Versorgung, wie sie durch die Palliativmedizin
geleistet wird, nicht ersetzen. Aus diesem Grunde ist die folgende Definition der
Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation zur Klarstellung und Abgrenzung
erforderlich:
7.9.1 Definition
7.100 Konsensbasiertes Statement neu 2025
EK
Im Zentrum der uro-onkologischen Versorgung in der nicht-kurativen
Therapiesituation steht die Verbesserung der Lebensqualität durch effektive
Behandlung von typischen belastenden Symptomen bei Patienten mit
fortgeschrittenem Prostatakarzinom als Teil der interdisziplinären Versorgung, zu
der auch die palliativmedizinische Versorgung gehören kann.
Starker Konsens
7.9.2 Zielsetzung
7.101 Konsensbasiertes Statement modifiziert 2025
EK
Ziel der Behandlung in der nicht-kurativen Therapiesituation ist es, eine effektive
Behandlung häufiger Symptome bei Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom zur Verbesserung der Lebensqualität durchzuführen.
Starker Konsens
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
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329
7.9.3 Diagnostik
7.102 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2025
EK
Körperliche und psychische Beschwerden wie Angst, Unruhe, Depression,
Dyspnoe, Schwäche und Fatigue sollen regelmäßig erhoben werden und
angemessen betreut und behandelt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.102
Die fortschreitende Tumorerkrankung bringt körperliche und ggf. psychische
Schwäche sowie möglicherweise auch ein Erschöpfungssyndrom (Fatigue) mit sich.
Zum Umgang mit diesen Einschränkungen sollen Gespräche mit den Patienten und
deren Angehörigen geführt werden, die die Möglichkeiten und Grenzen
therapeutischer Interventionen aufzeigen und auf die angemessene Alltagsgestaltung
fokussieren. Reversible Ursachen körperlicher oder psychischer Beschwerden sollen
diagnostiziert und angemessen behandelt werden.
7.9.4 Allgemeine Maßnahmen
7.103, 7.104 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 7.104;
Evidenzbasiert: 7.103
modifiziert 2025
: 7.103
neu 2025 : 7.104
A
7.103 Die Möglichkeiten der palliativmedizinischen
Versorgung sollen mit dem Patienten und seinen
Angehörigen umfassend besprochen werden und es
sollten im Sinne einer „Early integration of palliative
care“ frühzeitig im Krankheitsverlauf
Unterstützungsoptionen angeboten werden.
1-, 2-
[1297], [1298]
EK 7.104 Der Zeitpunkt der Ergänzung der Regelversorgung
durch eine Palliativversorgung hängt in erster Linie
vom Bedürfnis des Patienten und dem individuellen
Krankheitsverlauf ab.
Konsensstärke Starker Konsens
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
330
7.105, 7.106 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert modifiziert 2025
EK
7.105 Die Festlegung der medizinischen Behandlungsstrategie soll
interdisziplinär und multiprofessionell erfolgen.
EK
7.106 Dem Patienten sollte Zugang zu einem interdisziplinären
Behandlungsteam angeboten werden (einschließlich psychosozial bzw.
psychoonkologisch sowie palliativmedizinisch geschultem Fachpersonal).
Konsensstärke Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.103 und Statement 7.104
In einer retrospektiven Studie zur Palliativversorgung bei Patienten mit
fortgeschrittener Tumorerkrankung konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige
palliative Betreuung die Lebensqualität verbessert, psychische Belastungen reduziert
und die Schmerztherapie verbessert [1298]. Zudem führte die Integration zu einer
Verringerung nicht notwendiger medizinischer Interventionen in der letzten
Lebensphase. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer engen
Zusammenarbeit zwischen Onkologie- und Palliativteams. In einer kontrollierten,
randomisierten Studie wurde ebenfalls die Wirksamkeit einer frühen
Palliativversorgung bei metastasierter Tumorerkrankung untersucht. Die Ergebnisse
zeigten, dass eine integrative palliative Betreuung die Lebensqualität signifikant
verbessert, ohne die Überlebenszeit negativ zu beeinflussen [1297]. Eine weitere
Untersuchung analysierte den Einfluss von regelmäßiger Bewegung und
psychosozialer Unterstützung und konnte zeigen, dass Bewegung und
psychologische Begleitung Stress und depressive Symptome reduzieren können und
so die Resilienz und das allgemeine Wohlbefinden gestärkt werden [1299].
Weitere Symptome der fortschreitenden Tumorerkrankung können ebenfalls
körperlicher oder psychischer Natur sein. Art und Umfang der Beschwerden sind
regelmäßig zu untersuchen und zu erfragen. Für die jeweils angemessene Therapie
wird auf die hausärztliche Leitlinie zur Palliativversorgung verwiesen.
7.9.5 Spezifische Maßnahmen
Im Folgenden werden die häufigen spezifischen Tumorsymptome beim
fortgeschrittenen Prostatakarzinom dargestellt. Für weitere detaillierte Informationen
zu Hintergründen und Datenlage wird auf die S3-Leitlinie ”Palliativmedizin” [*]
verwiesen. Dort sind vor allem ergänzend die folgenden Abschnitte und Themen mit
den jeweiligen Hintergrundtexten für die Betreuung von Patienten mit
Prostatakarzinom relevant:
• Tumorschmerz,
• Fatigue,
• Gewichtsverlust/Ernährungsstörungen,
• Sexualität,
• Depression,
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
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331
• Angst,
• Organbezogene Symptome – Harnverhalt und Harnstauung,
• Therapiebegrenzung und Versorgungsstrukturen.
Tumorschmerzen
7.107, 7.108,
7.109
Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert modifiziert 2025 :
7.107, 7.108
neu 2025 : 7.109
EK
7.107 Die medikamentöse Tumorschmerztherapie soll nach den Empfehlungen
der europäischen EAPC/Caraceni-Leitlinie sowie im Einzelnen nach den
Empfehlungen der jeweils gültigen S3-Leitlinie „Palliativmedizin für
Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ erfolgen.
EK
7.108 Im Rahmen der Schmerztherapie sollen nichtmedikamentöse
physikalische (u. a. Lagerung, Lymphdrainage, aktivierende Pflege) und
psychosoziale (psychologischer, ggf. seelsorgerischer Beistand)
Maßnahmen erwogen werden.
EK
7.109 Tumorspezifische Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie, operative
Verfahren, medikamentöse Tumortherapien) haben ebenfalls einen
Stellenwert in der Tumorschmerztherapie.
Konsensstärke Starker Konsens
7.110, 7.111 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert neu 2025
EK
7.110 Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Fatigue soll
differentialdiagnostisch überprüft werden, ob die Symptomatik durch
eine behandelbare Ursache (z.B. Anämie, Depression oder Medikamenten-
nebenwirkungen) verursacht wird.
EK
7.111 Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Fatigue sollte
eine patientenzentrierte angemessene Bewegungs- und Trainingstherapie
empfohlen werden.
Konsensstärke Starker Konsens
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
332
7.112 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025
Empfehlungsgrad
B
Zur besseren Erfassung, Objektivierung und Vergleichbarkeit körperlicher und
psychischer Beschwerden sollten standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.
Evidenzlevel
3
[1300], [1301]
Starker Konsens
7.113 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom kann es durch die Krankheit
und/oder Therapiebedingt zu Gewichtsverlust und Ernährungsstörungen
kommen.
Ein multidisziplinärer Ansatz, einschließlich medizinischer, ernährungs-
physiologischer und psychosozialer Interventionen kann notwendig werden, um
durch frühzeitige Diagnose und Intervention Lebensqualität und Therapieerfolg
zu verbessern.
Starker Konsens
7.114 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Ein Gesprächsangebot über Fragen der Sexualität sollte im Rahmen der Betreuung
von Patienten mit Prostatakarzinom erfolgen.
Starker Konsens
7.115 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Bei Patienten mit einem nicht-heilbaren Prostatakarzinom sollte die Erfassung und
Behandlung einer Depression Teil der Betreuung sein.
Starker Konsens
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
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333
7.116 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Angst ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom weit verbreitet
und erfordert eine frühzeitige Erkennung und gezielte Interventionen. Ein
multidisziplinärer Ansatz aus medizinischer, psychologischer und sozialer
Betreuung kann helfen, die Angst zu reduzieren und die Lebensqualität zu
verbessern.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.107 bis Empfehlung 7.109
Die WHO hat für die pharmakologische und radiotherapeutische Behandlung von
Tumorschmerz bei Heranwachsenden und Erwachsenen evidenzbasierte Leitlinien
entwickelt und anlässlich des World Cancer Day im Februar 2019 veröffentlicht
(www.who.int/ncds/management/palliative-care/cancer-pain-guidelines/en/).
Im Vergleich zu den älteren Versionen der WHO-Richtlinien zur
Tumorschmerzbehandlung sind die neuen Richtlinien anders formuliert. So ist das
WHO-Stufenschema nur noch im Anhang zu finden und in den Leitlinien wird nicht
mehr unterschieden zwischen WHO-Stufe-II und WHO-Stufe-III Opioiden. Neben
Morphin werden Hydromorphon und Oxycodon empfohlen. Für die Einstellung der
Opioidtherapie können nach den Empfehlungen nicht-retardierte oder retardierte
Applikationsformen gewählt werden, auf jeden Fall aber sollte die Dauermedikation
durch eine schnellwirkende Bedarfsmedikation ergänzt werden. Die Empfehlungen
entsprechen denen dieser Leitlinie.
Darüber hinaus finden sich auch in der „DSG-Praxisleitlinie Tumorschmerz“ der
Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. relevante Empfehlungen zur
Schmerztherapie (https://dgs-praxisleitlinien.de/wp-
content/uploads/2022/12/PLL_Tumorschmerz_V3.pdf).
Zu Empfehlung 7.110 und Empfehlung 7.111
Eine Metaanalyse von 16 randomisierten klinischen Studien erfasste Fatigue,
Lebensqualität und mögliche Nebenwirkungen von physischer Aktivität bei Patienten
mit einem Prostatakarzinom. Die Ergebnisse stützen die Hypothese, dass körperlich
aktivierende Interventionen die krebsspezifische Lebensqualität, Fatigue und Fitness
verbessern [1212]. In einem systematischen Review wurde Janjua et al. die
Wirksamkeit von körperlicher Aktivität bei der Bewältigung von krebsbedingter
Fatigue bestätigt [1302]. Die Leitlinien des American College of Physicians
adressieren allgemeine Aspekte der Behandlung von Fatigue bei Erwachsenen und
betonen einen multidisziplinären Ansatz. Darüber hinaus werden Vorschläge für
Intensität und Dauer des Trainings bei Fatigue basierend auf der aktuellen Datenlage
formuliert: positive Effekte zeigen sich bei einem Trainingsprogramm von mindestens
12 Wochen für moderates Aerobic-Training (3-mal pro Woche), moderates
Widerstandstraining (2-mal pro Woche) und einer Kombination aus beiden
Trainingsformen (2-3-mal pro Woche) [1303].
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
334
Besonders hervorgehoben werden patientenzentrierte Strategien zur Identifizierung
und Behandlung zugrundeliegender Ursachen sowie nicht-medikamentöse
Maßnahmen. Fatigue sollte deshalb immer differenzialdiagnostisch abgeklärt werden,
um somatische Ursachen wie Anämie, Schilddrüsenerkrankungen, Schlafstörungen,
Depression oder andere chronische Krankheiten auszuschließen. Dabei sollen
psychosoziale Faktoren und Lebensstilkomponenten (z. B. Ernährung, Bewegung,
Stress) berücksichtigt werden. Moderate Bewegung wie Yoga, Walking oder
Physiotherapie zeigte eine signifikante Verbesserung von Fatigue-Symptomen,
insbesondere bei chronischen Erkrankungen und Krebs und sollen empfohlen
werden. Effektiv bei durch psychische Belastungen verursachter Fatigue sind
kognitive Verhaltenstherapien, Schlafhygiene und Stressmanagement. Diese müssen
individuell angepasst werden. Medikamentöse Stimulanzien (z. B. Modafinil) werden
nur in ausgewählten Fällen empfohlen, z.B. bei Patienten mit Fatigue aufgrund von
Multipler Sklerose oder sehr ausgeprägtem chronischem Fatigue-Syndrom. Die
Integration von körperlicher Aktivität und psychologischer Unterstützung ist
elementar.
Zu Empfehlung 7.112
Die Erfassung von Beschwerden in der Betreuung onkologischen Patienten ist - auch
bei Patienten mit Prostatakarzinom - zentraler Bestandteil der Patientenversorgung
und wird häufig durch validierte Fragebögen unterstützt. Beispielhaft sei hier auf
einige gängige Instrumente verwiesen:
Fatigue
Eine Reihe von Fragebögen wurde zur Erfassung von Fatigue entwickelt. Einige dieser
Fragebögen sind sehr ausführlich, wie zum Beispiel der Functional Assessment of
Cancer Therapy – Fatigue (FACT-F: www.facit.org/FACITOrg/Questionnaires) mit 47
Items, allerdings können hier auch die 13 Items der Fatigue-Unterskala als einzelner
Fragebogen eingesetzt werden [1304]). Das Piper Fatigue Inventory umfasst 22 Items
[1305], das Multidimensional Fatigue Inventory 20 Items [1306].
Einige Instrumente wie zum Beispiel die Fatigue-Unterskala des FACT differenzieren
nicht zwischen den verschiedenen Dimensionen von Fatigue. Das Brief Fatigue
Inventory (BFI) von Mendoza et al. wurde nach der gleichen Methodik wie das Brief
Pain Inventory (BFI) von Cleeland et al. entwickelt [1301], [1307]. Das BFI erfasst
Intensität und Beeinträchtigung durch Fatigue mit nur neun Fragen nach der
Intensität. Der EORTC QLQ-C30 beinhaltet eine Unterskala mit drei Items zu Fatigue
[1300]. EORTC-QLQ-C30, FACT-F und Brief Fatigue Inventory sind in vielen Sprachen
übersetzt und liegen auch als validierte Versionen in deutscher Sprache vor.
Schmerz
Die Erfassung der Beeinträchtigung durch Schmerzen in der Betreuung von Patienten
mit Prostatakarzinom ist wichtiger Bestandteil der Patientenversorgung und kann
durch validierte Fragebögen unterstützt werden. Beispielhaft sei hier auf einige
gängige Instrumente verwiesen. Diese Fragebögen ermöglichen eine systematische
und valide Schmerzerfassung, die sowohl für die klinische Praxis als auch für die
Forschung geeignet ist.
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
335
Brief Pain Inventory (BPI)
Der Brief Fatigue Inventory erfasst sowohl die Intensität als auch die Beeinträchtigung
durch Schmerzen im Alltag. Besonders nützlich bei onkologischen Patienten [1307].
Die erfassten Dimensionen sind Schmerzstärke, Schmerzlokalisation und Einfluss des
Schmerzes auf Lebensbereiche (z. B. Arbeit, Schlaf, Stimmung).
Numerical Rating Scale (NRS) & Visual Analog Scale (VAS)
Die Numerical Rating Scale und die Visual Analog Scale sind besonders im klinischen
Alltag gut einsetzbare und einfach zu handhabende Instrumente zur schnellen
Erfassung der Schmerzintensität [1308]. Die Numerical Rating Scale hat eine Skala
von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz). In der Visual Analog
Scale wird auf einer Linie vom Patienten der Schmerz an einer Stelle zwischen „kein
Schmerz“ und „stärkster Schmerz“ markiert.
McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Hierbei handelt es sich um einen umfassenden Fragebogen zur qualitativen und
quantitativen Beurteilung von Schmerzen [1309]. Das McGill Pain Questionnaire
verwendet Deskriptoren, die den Charakter des Schmerzes erfassen mit den
Dimensionen sensorische, affektive und evaluative Schmerzdimensionen.
Pain Disability Index (PDI)
Der Pain Disability Index bewertet die durch Schmerzen verursachte Beeinträchtigung
in verschiedenen Lebensbereichen, wie z. B. Haushalt, Beruf, Erholung und soziale
Aktivitäten [1310].
PainDETECT Questionnaire
Dieser Fragebogen wurde speziell für die Differenzierung neuropathischer und nicht-
neuropathischer Schmerzen entwickelt. Oft wird er bei Patienten mit Tumor-
bedingten Nervenschmerzen verwendet [1311].
EORTC QLQ-C30 (Schmerzskala)
Die Schmerzskala des EORTC QLQ-C30 ist Teil eines größeren Fragebogens zur
Lebensqualität bei Krebspatienten [1300]. Die Schmerzskala erfasst sowohl
Schmerzintensität als auch Schmerzinterferenzen.
Zu Empfehlung 7.113
Gewichtsverlust/Ernährungsstörungen
Gewichtsverlust und Ernährungsstörungen bis hin zur Tumorkachexie sind häufige
Probleme bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Diese Zustände
können durch die Erkrankung selbst, Nebenwirkungen der Therapie und
psychologische Faktoren wie Depression hervorgerufen werden.
So führt die Androgendeprivationstherapie (ADT) zu metabolischen Veränderungen,
die mit dem Verlust von Muskelmasse und Gewichtszunahme aufgrund von Zunahme
der Fettmasse einhergehen können [1312]. Aber auch die unerwünschten Wirkungen
der Chemotherapie und/oder der Radiotherapie mit Übelkeit, Erbrechen,
Geschmacksveränderungen und Fatigue können die Nahrungsaufnahme und/oder –
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
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336
verwertung beeinträchtigen [1313]. Dies kann zu reduzierter Lebensqualität führen,
da Müdigkeit, Schwäche und funktionelle Einschränkungen verstärkt werden können.
Darüber hinaus sprechen Patienten mit Kachexie oft schlechter auf die Therapien an
[1314].
Zu den diagnostischen Werkzeugen, zählen neben der Berechnung des Body-Mass-
Index und dem Erfassen des Körpergewichts auch Instrumente wie der Subjektive
Globaler Assessment-Score. Darüber hinaus können Laborparameter wie Albumin, C-
reaktives Protein und Leukozyten hilfreich sein, um Veränderungen frühzeitig zu
erfassen [1315].
Als Ernährungsinterventionen kommen hochkalorische und eiweißreiche Ernährung
und der Einsatz von enteraler oder parenteraler Ernährung bei schwerer Kachexie in
Frage [1316]. Darüber hinaus kann die Ergänzung von Megestrolacetat zur
Appetitanregung oder die Substitution von Omega-3-Fettsäuren zur Modulation
entzündlicher Prozesse hilfreich sein [1317].
Allgemein hat auch die Förderung von körperlicher Aktivität zur Erhaltung der
Muskelmasse einen relevanten Stellenwert [1318].
Eine psychoonkologische Begleitung bei möglicherweise begleitender Depression und
Ängsten kann hilfreich sein, um das Ernährungsverhalten positiv zu beeinflussen
[1319].
Zu Empfehlung 7.114
Sexualität
Fragen zur Sexualität und zur sexuellen Gesundheit sind grundsätzlich auch für
Patienten, die eine onkologische Therapie erhalten, wichtig. Über diese Fragen
herrscht bei Patienten und deren Partnern oft Verunsicherung.
Taylor et al. untersuchten Erfahrungen von Patienten mit terminalen Erkrankungen in
Bezug auf Sexualität und Intimität und konnten zeigen, dass Sexualität trotz
Krankheit ein bedeutender Teil der Lebensqualität bleibt [1320]. Emotionale Nähe und
körperliche Intimität werden dabei von den Patienten als zentral empfunden, sind
jedoch häufig durch körperliche Einschränkungen oder gesellschaftliche Tabus
beeinträchtigt. In einer narrativen Übersicht zur Sexualität von Krebspatienten in der
Palliativversorgung berichteten Wang et al., dass sexuelle Probleme häufig sind,
jedoch selten adressiert werden [1321]. Die Empfehlungen daraus waren die
Integration sexueller Gesundheit in die palliative Betreuung sowie Schulungen für
medizinisches Personal, um das Thema sensibel anzusprechen.
In der Arbeit von Williams & Addis steht die oft fehlende Ansprache sexueller Themen
in der Palliativpflege im Fokus [1322]. Auch dort wird die Notwendigkeit von
Schulungen für das Pflegepersonal betont. Analysen der Kommunikation zwischen
Patienten und Ärzten zu Sexualität nach Krebsdiagnosen zeigten die Diskrepanzen
zwischen den Erwartungen von Patienten und den kommunikativen Fähigkeiten von
Fachpersonal [1323]. Dies wird durch weitere Arbeiten bestätigt [1324], [1325].
Damiot macht deutlich, dass Sexualgesundheit bei Tumorpatienten auch in der nicht-
kurativen Phase der Erkrankung ein wichtiges Thema bleibt. Diese Arbeiten betonen
nachdrücklich, dass Barrieren in der Kommunikation und fehlende Schulungen häufig
eine adäquate Ansprache des Themas verhindern. Aus diesem Grunde besteht ein
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
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337
dringender Bedarf an Aufklärung, Schulung des Gesundheitspersonals und der
Integration dieses Themas in die Betreuung.
Zu Empfehlung 7.115
Depression
Depression ist eine häufige, aber oft unterdiagnostizierte Komorbidität bei Patienten
mit Prostatakarzinom. Ein frühzeitiges Erkennen und ein multidisziplinärer
Behandlungsansatz sind entscheidend, um das psychische Wohlbefinden und die
Lebensqualität dieser Patienten zu verbessern.
Depressionen sind bei Patienten mit Prostatakarzinom häufig und beeinflussen
sowohl die Lebensqualität als auch den Therapieerfolg. Studien zeigen, dass
psychische Belastungen wie Angst und Depression insbesondere nach der Diagnose
und während der Therapie auftreten. So leiden etwa 15–30 % der Patienten mit
Prostatakarzinom an klinisch relevanten Depressionen, wobei das Risiko im
metastasierten Stadium der Erkrankung und unter Androgendeprivationstherapie
höher ist [1326]. Die Reduktion von Testosteron durch ADT und die damit
verbundenen kognitiven und emotionalen Veränderungen erhöhen das Risiko einer
Depression [1327].
Zu den Risikofaktoren zählen sowohl krankheitsbezogene Belastungen, wie das
Fortschreiten der Erkrankung oder die unerwünschten Wirkungen der Therapie als
auch soziale Faktoren wie Einsamkeit und fehlende soziale Unterstützung [1328],
[1329].
Eine unerkannte und unbehandelte Depression kann zu einem schlechteren
Therapieerfolg, geringerer Adhärenz und verstärkter Fatigue sowie sozialer Isolation
und geringerer körperlicher Aktivität führen [1330].
Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählen neben der psychosozialen Unterstützung
durch psychoonkologische Beratung/Betreuung und/oder Gruppeninterventionen
auch der Einsatz von Antidepressiva bei ausgeprägter Depression sowie
verhaltensbasierte Interventionen wie etwa achtsamkeitsbasierte Therapie.
Zu Empfehlung 7.116
Angst
Angst ist eine häufige psychische Belastung für Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom und tritt oft in Kombination mit Depressionen auf. Sie beeinflusst
die Lebensqualität, die Therapieadhärenz und das subjektive Wohlbefinden erheblich.
Etwa 20–40 % der Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom berichten über
moderate bis ausgeprägte Angst. Zu den Ursachen zählen Unsicherheit über den
Krankheitsverlauf und das Überleben, unerwünschte Wirkungen der Therapie sowie
Schmerzen und körperliche Einschränkungen [1328].
Zu den klinischen Auswirkungen von Angstzuständen zählen die psychosoziale
Belastung, die häufig zu sozialem Rückzug und vermindertem emotionalem
Wohlbefinden führt, sowie die mangelnde Therapieadhärenz, da Patienten mit
Angstzuständen Therapien häufiger abbrechen oder zusätzliche unterstützende
Maßnahmen eher meiden [1331].
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
338
Aufklärung über Krankheitsverlauf und Therapieoptionen kann Angst reduzieren.
Darüber hinaus bieten psychotherapeutische Ansätze wie die kognitive
Verhaltenstherapie oder die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion wirksame
Strategien, um Ängste zu mindern [1332]. Auch kann der kurzfristige Einsatz von
Anxiolytika bei ausgeprägter Angst notwendig werden [1333].
Behandlung der tumorbedingten Harnstauung
Eine akute symptomatische Harnstauung kann zu Fieber, Sepsis, Niereninsuffizienz
bis zum Nierenversagen führen. Die Prognose ist dann schlechter als bei Patienten
ohne Harntransportstörung (mittleres Überleben 42 vs. 59 Monate) [1334]. Eine
Harnableitung ist aus ethischen Gründen nicht vergleichend mit einer abwartenden
Strategie geprüft worden. Eine instrumentelle Harnableitung hat das Ziel, die
Obstruktion zu beseitigen, um das Leben bei guter Lebensqualität zu verlängern. Die
Art der Harnableitung wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Bei einem Vergleich
zwischen innerer und äußerer Harnableitung zeigten sich bezüglich entzündlicher
Komplikationen keine statistisch signifikanten Unterschiede [1335]. Es existieren
spezifische Kriterien für die Indikation zur perkutanen Nephrostomie bzw. zur
Stenteinlage [1336]. Ursachen für eine schlechte Stentfunktion sind ein reduzierter
Harnfluss, die Ureterperistaltik und Inkrustationen [1337]. Zeichen der Fehlfunktion
des Stents sind Harnstauung, Flankenschmerzen, Pyelonephritis und
Kreatininerhöhung [1338]. Die perkutane Nephrostomie wird als sichere und effektive
Methode der Harnableitung für die Mehrzahl der Patienten mit bestehender
Harnleiterobstruktion bei Prostatakarzinom genannt [1339], [1338].
Im Hinblick auf die palliative Situation der Patienten und bei der hohen Versagerquote
einer retrograden Sondierung, wegen der häufigen vom unteren Harntrakt
ausgehenden Irritationen, wegen der nicht optimalen Drainage und der
Migrationsgefahr des Stents wurde im Expertenkonsens empfohlen, vorzugsweise
eine perkutane Drainage durchzuführen. Die zu erwartende Belästigung durch die
äußere Harndrainage soll jedoch vorher jedem Patienten verdeutlicht werden [1340].
Wie bei jeder therapeutischen Maßnahme und insbesondere bei invasiven Eingriffen
ist für die eine oder andere Therapieoption bzw. ein abwartendes oder allein
supportives Vorgehen nach Aufklärung eine Entscheidung gemeinsam mit dem
Patienten zu treffen [1341].
Im Falle eines kastrationsresistenten Tumors müssen sich die Beteiligten darüber im
Klaren sein, dass es sich um eine terminale Situation handelt. Deshalb sollte
zumindest bei bilateraler Obstruktion die Indikation zur Harnableitung nur dann
gestellt werden, wenn sich der Patient in gutem Allgemeinzustand befindet und der
Überlebenszeit eine höhere Bedeutung zumisst als der Lebensqualität [1342].
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
339
7.9.6 Therapiebegrenzung
7.117, 7.118,
7.119
Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert neu 2025
EK
7.117 Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist die Erfassung
zu Vorstellungen und Wünschen im Hinblick auf die Therapieziele und
eine Therapiebegrenzung wesentlicher Teil der Behandlung.
EK
7.118 Alle erforderlichen Maßnahmen sollen sich an den individuellen Therapie-
und Lebenszielen des Patienten orientieren.
EK
7.119 Eine Therapiebegrenzung bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom zielt
darauf ab, unnötige Belastungen zu vermeiden und den Fokus auf die
Lebensqualität des Patienten zu legen. Sie erfordert einen
multidisziplinären Ansatz, der medizinische, ethische und psychosoziale
Aspekte berücksichtigt.
Konsensstärke Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 7.117 bis Empfehlung 7.119
Eine Therapiebegrenzung bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom
umfasst Entscheidungen, bestimmte medizinische Maßnahmen nicht weiterzuführen
oder nicht einzuleiten, wenn der Nutzen begrenzt und die Belastung für den Patienten
hoch ist. Solche Entscheidungen sind essenziell in der palliativen Versorgung, um die
Lebensqualität zu maximieren und Übertherapie zu vermeiden.
Zu den Gründen einer Therapiebegrenzung zählen das Krankheitsstadium und die
Prognose selbst, sowie im fortgeschrittenen Stadium palliative Behandlungsziele.
Darüber hinaus können Therapien auch erhebliche unerwünschte Wirkungen
verursachen, die den potenziellen Nutzen überwiegen. Zudem messen Patienten
selbst oft der Lebensqualität einen höheren Stellenwert bei als einer
Lebensverlängerung [1343].
Zu den wichtigen Aspekten bei der Entscheidungsfindung zählen die umfassende
Aufklärung und Beratung des Patienten und seiner Angehörigen sowie die
gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) mit dem konkreten Ziel,
im Rahmen eines transparenten Dialogs zwischen Ärzten, Patienten und Angehörigen,
Wünsche und Werte des Patienten zu berücksichtigen und die Begrenzung der
Therapie zu planen. Dieses Advance Care Planning (ACP) schließt
Patientenverfügungen und vorausschauende Planung ein und kann helfen,
medizinische Entscheidungen im Einklang mit den Patientenpräferenzen zu treffen
[1344]. Hierbei werden dann aggressive systemische Therapien in den späten Stadien
der Erkrankung reduziert oder abgesetzt und intensivmedizinische Maßnahmen wie
Reanimation, Beatmung oder Dialyse vor dem Hintergrund der individuellen Prognose
und der Patientenpräferenz diskutiert [1345]. Herausfordernd ist dabei sowohl die
Kommunikation, da schwierige Gespräche über Therapieziele und Prognose
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
340
Sensibilität und Erfahrung erfordern, als auch die Abwägung zwischen ärztlicher
Fürsorgepflicht und Patientenautonomie [1346].
7.9.7 Versorgungsstrukturen
7.120 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025
EK
Sind zusätzliche Unterstützungsangebote oder eine Ergänzung der
Regelversorgung durch eine Palliativversorgung geboten, soll der Patient
umfassend über Betreuungsangebote informiert werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 7.120
Die fachärztliche urologische Versorgung steht bei der Betreuung von Patienten mit
Prostatakarzinom in allen Stadien der Erkrankung im Zentrum. Über zusätzliche
Unterstützungsangebote oder eine Ergänzung der Regelversorgung durch eine
Palliativversorgung sollen der Patient und seine Angehörigen frühzeitig im
Krankheitsverlauf informiert werden.
Zu den Betreuungsangeboten, die zur zusätzlichen Unterstützung angeboten werden
können, zählen die folgenden Informationsquellen und Versorgungseinrichtungen:
Selbsthilfegruppen, ambulante und stationäre Pflege, ambulante und stationäre
Hospize, allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV), spezialisierte ambulante
Palliativversorgung (SAPV), Palliativdienste im Krankenhaus und Palliativstationen.
Diese Versorgungsstrukturen sind darauf ausgerichtet, die Betreuung von Patienten
mit Prostatakarzinom umfassend und multidisziplinär zu gestalten.
Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen bieten Männern mit Prostatakarzinom eine wichtige Plattform für
den Austausch von Erfahrungen und bieten emotionale Unterstützung [1347]. Sie
helfen Patienten, die Diagnose und Behandlung besser zu bewältigen, indem sie
Informationen bereitstellen und Isolation verringern. In diesen Gruppen können auch
Angehörige Unterstützung finden. Vorteile der Teilnahme an Selbsthilfegruppen sind
Förderung von Eigeninitiative und Empowerment, eine Verbesserung der psychischen
Gesundheit und Lebensqualität sowie die Unterstützung bei Entscheidungsfindung
und Krankheitsbewältigung. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Prostatakrebs-Selbsthilfe
e.V. (BPS) mit ihren regionalen Untergruppen bietet Informationsmaterial,
Veranstaltungen und Netzwerke für Betroffene.Selbsthilfegruppen ergänzen die
medizinische Versorgung, fördern psychosoziales Wohlbefinden und bieten eine
wertvolle Ressource für Männer mit Prostatakarzinom und ihre Angehörigen.
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
341
Palliativversorgung
Die Palliativversorgung ist essenziell für Patienten mit metastasiertem oder
fortgeschrittenem Prostatakarzinom [1348] (S3-Leitlinie Palliativmedizin). Ziel ist die
Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Knochenschäden und psychischen
Belastungen. Sowohl ambulante als auch stationäre Palliativangebote stehen zur
Verfügung und werden häufig durch Hospizdienste ergänzt.
Rehabilitative Versorgung
Rehabilitation nach Therapie ist wichtig, um körperliche, psychische und soziale
Funktionen zu verbessern [1349]. Schwerpunkte sind die Behandlung von
Inkontinenz, Fatigue und erektiler Dysfunktion und die Wiedereingliederung in den
Alltag. Spezialisierte Rehakliniken bieten Programme an, die individuell auf
Prostatakarzinom-Patienten abgestimmt sind (siehe Deutsche Rentenversicherung).
Psychoonkologische Betreuung
Psychoonkologische Betreuung unterstützt Patienten und Angehörige bei der
Bewältigung von emotionalen Belastungen wie Angst, Depression oder sozialer
Isolation, da diese häufige Symptome darstellen [1350]. Diese Versorgung wird durch
spezialisierte Psychologen, Sozialarbeiter oder Beratungsstellen angeboten und ist
integraler Bestandteil der ganzheitlichen Krebsversorgung (S3-Leitlinie
Psychoonkologie).
Allgemeine Ambulante Palliativversorgung (AAPV)
Die Allgemeine Ambulante Palliativversorgung (AAPV) ist ein grundlegendes Angebot
für die Betreuung onkologischer Patienten, darunter auch Patienten mit
fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Sie richtet sich an Patienten mit stabilen
Symptomen, die keine spezialisierte Betreuung benötigen. Ziel der AAPV ist es, die
Lebensqualität durch symptomorientierte Versorgung, psychosoziale Unterstützung
und Koordination der Versorgung zu verbessern. Zu den Leistungen zählen
Schmerzmanagement und die Linderung belastender Symptome (z. B. Fatigue,
Dyspnoe) sowie die Unterstützung bei psychosozialen und spirituellen Bedürfnissen
[1351], (S3-Leitlinie Palliativmedizin). Die AAPV stellt sicher, dass onkologische
Patienten umfassend und individuell in ihrem häuslichen Umfeld versorgt werden und
legt dabei besonderen Wert auf Würde und Autonomie.
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV)
Die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) ist ein Angebot für Patienten
mit schwersten Symptomen und einem hohen Versorgungsbedarf im terminalen
Stadium. Ziel der SAPV ist es, ein würdiges Leben bis zum Lebensende im häuslichen
Umfeld zu ermöglichen [1351]. Zu den Leistungen zählen neben einem umfassenden
Symptommanagement bei Schmerzen, Dyspnoe, Übelkeit und anderen belastenden
Beschwerden auch die psychosoziale und spirituelle Unterstützung für Patienten und
Angehörige. Eine ständige Erreichbarkeit eines multidisziplinären Teams aus
Palliativärzten, Pflegekräften und weiteren Fachkräften ist dabei gewährleistet.
Der Zugang zur SAPV geschieht durch ärztliche Verordnung und richtet sich an
Patienten im Terminalstadium und/oder komplexen Symptomen und
hohem/komplexem Pflegebedarf. Die SAPV ermöglicht es, Krankenhausaufenthalte zu
vermeiden und Patienten in ihrem gewohnten Umfeld gut zu versorgen. Sie ergänzt
7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
342
die Allgemeine Ambulante Palliativversorgung (AAPV) und fördert ein ganzheitliches
Betreuungskonzept. Damit ist die SAPV ein zentrales Element der Palliativversorgung
und gewährleistet eine hochwertige Betreuung bei komplexen palliativen
Bedürfnissen (S3-Leitlinie Palliativmedizin).
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
343
8 Rehabilitation
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
8.1 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018
Empfehlungsgrad
A
Patienten nach lokaler Therapie sollen über eine fachspezifische Rehabilitation
insbesondere in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) informiert werden.
Expertenkonsens basierend auf Empfehlungen Empfehlung 8.4, Empfehlung 8.5
und Statement 8.7.
Evidenzlevel
1+, 1-
Konsens
8.2 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
a. Die Zielsetzung der Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie besteht:
• in der Therapie der postoperativen Funktionsstörungen, insbesondere der
Harninkontinenz und erektilen Dysfunktion;
• in der Wiederherstellung der physischen und psychischen
Leistungsfähigkeit;
• in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen
Leben und,
• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.
b. Die Zielsetzung der Rehabilitation nach Strahlentherapie besteht:
• in der Therapie der postradiogenen Funktionsstörungen, insbesondere von
Funktionsstörungen von Blase und Darm erektiler Dysfunktion;
• in der Wiederherstellung der physischen und psychischen
Leistungsfähigkeit;
• in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen
Leben und;
• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.
Expertenmeinung
Starker Konsens
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
344
8.3 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Die Rehabilitation sollte fachurologisch, bei entsprechender Komorbidität der
Patienten multidisziplinär und mit Hilfe multimodaler Therapiekonzepte erfolgen.
Evidenzlevel
4
Expertenmeinung
Konsens
8.4 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Die postoperative Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie soll mit Hilfe
multimodaler Konzepte therapiert werden. Im Mittelpunkt des Kontinenztrainings
bei Belastungsinkontinenz soll die Physiotherapie stehen. Andere Formen der
Inkontinenz sollen evaluiert und ggf. entsprechend behandelt werden.
Evidenzlevel
1+
[1352], [1353], [1354], [1355], [1356]
Starker Konsens
8.5 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018
Empfehlungsgrad
B
a) Zur Therapie der erektilen Dysfunktion nach kurativer Therapie können PDE-5-
Inhibitoren, Vakuumerektionshilfesysteme, intrakavernöse Injektionen oder
intraurethrale Prostaglandine (Aldoprostadil) in Kombination mit
physiotherapeutischem ED-Training eingesetzt werden.
b) Zur Therapie der erektilen Dysfunktion sollte zunächst ein PDE-5-Inhibitor
eingesetzt werden. Bei Ineffektivität der PDE-5-Inhibitor-Therapie sollten
intrakavernöse Injektionen oder intraurethrale Prostaglandine (Aldoprostadil) oder
Vakuumerektionshilfesysteme unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz in
Kombination mit physiotherapeutischem ED-Training erwogen werden.
Evidenzlevel
1-, 4
[1357], [1358], [1359]
1-: Physiotherapeutisches ED-Training
4: Medikamentöse und Hilfsmittel-Therapie (Expertenkonsens)
Starker Konsens
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
345
8.6 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018
Empfehlungsgrad
A
Der Bedarf einer psychoonkologischen Betreuung zur Unterstützung der
Krankheitsverarbeitung soll geprüft und entsprechende Maßnahmen sollen ggf.
angeboten werden.
Siehe auch S3-Leitlinie Psychoonkologie.
Evidenzlevel
4
Expertenmeinung
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 8.1 und Statement 8.2
Im IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) wird das Recht auf
Rehabilitationsleistungen gesetzlich geregelt. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch
auf Leistungen zur Teilhabe (§ 4) mit dem Ziel, bestehende oder drohende
Behinderung, Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit
abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, Verschlimmerung zu verhüten, Folgen zu
mildern, andere Sozialleistungen zu vermeiden/zu mindern, die Teilhabe am
Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft zu sichern oder zu erleichtern, die
persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und eine möglichst selbstständige
und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen.
Die Effektivität eines differenzierten multimodalen Therapiekonzepts ist für die
stationäre fachspezifische uroonkologische Rehabilitation durch eine prospektive
Studie belegt. Insgesamt werden sämtliche Parameter der körperlichen
Leistungsfähigkeit, sämtliche psychosozialen Skalen des
Lebensqualitätsmessinstruments QLQ-C30 der EORTC, sämtliche
Inkontinenzparameter und die Beeinträchtigung durch die erektile Dysfunktion durch
eine stationäre Anschlussheilbehandlung signifikant gebessert [1360]. Mit
ambulanten Konzepten wurde diese Wirksamkeit bislang nicht nachgewiesen. Ein
randomisierter Vergleich stationärer und ambulanter Rehabilitation steht aus.
Zu Empfehlung 8.3
Der Arbeitskreis Rehabilitation urologischer und nephrologischer Erkrankungen der
Akademie der Deutschen Urologen hat notwendige strukturelle Voraussetzungen
(personelle, räumliche und technische Ausstattung) und Merkmale der Prozessqualität
zur Durchführung urologischer Rehabilitationsmaßnahmen formuliert, um die
Ergebnisqualität zu sichern [1361]. Urologische Fachkompetenz ist erforderlich
hinsichtlich therapeutischer Optionen und Nachbehandlungskonzepte, da
postinterventionelle Funktionsstörungen und behandlungsspezifische Komplikationen
einer unmittelbaren fachärztlichen Behandlung bedürfen. Da die Primärinformationen
zur Krebserkrankung und den therapeutischen Optionen häufig noch im Stadium des
„akuten Schocks“ erfolgen, werden sie oft nur partiell aufgenommen. In der
stationären Rehabilitation haben Vorträge, Gesprächskreise, Einzelgespräche mit
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
346
Ärzten, Psychologen und Sozialarbeitern auch die Aufgabe einer Nacharbeitung und
Verarbeitung der Informationen im Sinne einer Konsolidierung, Einordnung,
Bewertung, Erlebnisverarbeitung und Perspektivengewinnung.
Gesundheitserzieherische und psychoedukative Gesichtspunkte werden nicht mit dem
„erhobenen Zeigefinger“, sondern als attraktive Option, wieder selbst handelndes
Subjekt zu werden, integriert. Im Rahmen der Ermutigung zur Partizipation können
auch Kontakte zu Selbsthilfegruppen vermittelt werden, mit denen vielfach eine gute
Zusammenarbeit besteht. Der Informationsbedarf der Rehabilitanden im AHB-
Verfahren nach radikaler Prostatektomie wird auf einer Goal Attainment Scale (von 0 =
kein Informationsbedarf bis 6 = sehr starker Informationsbedarf) durch die
konzertierten Maßnahmen innerhalb von drei bis vier Wochen von 3,03 auf 0,10
signifikant gesenkt [1360].
Zu Empfehlung 8.4
Die postoperative Harninkontinenz mindert zunächst entscheidend die Lebensqualität
der Patienten. Grundlage des Rehabilitationsprozesses ist eine funktionale und
psychosoziale Diagnostik, um eine zuverlässige reproduzierbare Quantifizierung der
Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen der Partizipation subjektiv und objektiv
zu erreichen. Rehabilitationsspezifische Fragestellungen müssen dabei berücksichtigt
werden: Inwieweit resultieren Fähigkeitsstörungen im Alltagsleben und im Beruf,
welche Auswirkungen auf das Leistungsvermögen ergeben sich [1362]? Ein sinnvolles
Therapiekonzept zur Beseitigung der postoperativen Harninkontinenz integriert den
aktuellen Wissensstand zu Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des unteren
Harntrakts des Mannes [1363], [1364]. Das spezielle physiotherapeutische
Kontinenztraining sollte in Gruppen- und Einzelübungen erfolgen und dabei
Komorbiditäten und Schmerzzustände berücksichtigen. Ein Cochrane Review
identifiziert Evidenz moderater Qualität für den Nutzen des postoperativen
Beckenbodentrainings im Vergleich zu einer Kontrollintervention ohne dasselbe nach
einem Jahr (Inkontinenzraten 10 % vs. 32 %, RR 0,32, 95% KI 0,20–0,51) [1354]. Eine
weitere Metaanalyse (Update-Recherche 2017) poolte Studien, in denen auch primär
für Frauen entwickeltes Beckenbodentraining zum Einsatz kommt, das nicht auf die
männliche Anatomie übertragbar ist und findet keine Wirksamkeit eines
präoperativen Beckenbodentrainings als Ergänzung zum postoperativen Training
[1355]. Bei höhergradiger postoperativer Inkontinenz zeigt eine
blasenfunktionsstabilisierende Medikation zusätzlich zum Kontinenztraining
signifikante Vorteile [1365]. Bevorzugt bei drittgradiger Harninkontinenz erfolgt
zusätzlich eine Elektrostimulationstherapie [1366]. Eine Metaanalyse (Update-
Recherche 2017) konnte keinen Vorteil einer Elektrostimulation zusätzlich zum
Beckenbodentraining finden [1356]. Ein Cochrane-Review analysierte verschiedene
konservative Interventionen, einschließlich der oben genannten, und konnte ebenfalls
keinen Vorteil hinsichtlich der Inkontinenzraten finden – unabhängig von der
Therapie besserten sich die Symptome. im Zeitverlauf. Der Review identifizierte Daten
aus kleinen Studien, die darauf hindeuten, dass Elektrostimulation oder externe
Magnetinnervation oder Kombinationen möglicherweise effektiv sind [1354]. Bei
unzureichender Besserung der Harninkontinenz kommt das endoskopische Video-
Biofeedback-Sphinktertraining zum Einsatz, um ein optimales Training zu
gewährleisten [1367]. In einer randomisierten dreiarmigen prospektiven Studie bei
drittgradig inkontinenten Patienten konnte die signifikante Wirksamkeit der
Elektrostimulation in Ergänzung zum Kontinenztraining in Abhängigkeit von der
tatsächlichen Gerätenutzung beeindruckend bestätigt werden, wobei eine perineale
Stimulation mit Oberflächenelektroden signifikante Vorteile gegenüber einer rektal
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
347
applizierten Sonde aufwies [1368]. Die Effektivität eines differenzierten multimodalen
Therapiekonzepts ist für die stationäre fachspezifische uroonkologische
Rehabilitation belegt. Insgesamt werden durch das multimodale Kontinenztraining im
Rahmen einer stationären Rehabilitation sämtliche Inkontinenzparameter signifikant
gebessert [1360].
Zu Empfehlung 8.5
Ein Jahr postoperativ, nach zunehmender Wiederherstellung der Kontinenz und
Lebensqualität, stellt die erektile Dysfunktion das primäre die Lebensqualität
mindernde Problem dar, vor allem im Hinblick auf das eigene Selbstverständnis und
die partnerschaftliche Beziehung. Dabei besteht eine Diskrepanz in der Einschätzung
der Versorgung von Patienten mit erektiler Dysfunktion nach radikaler Prostatektomie
in Deutschland durch den Urologen versus Patientenbefragung. Die Patienten sehen
hier mehr Aufklärungs- und Therapiebedarf [1369], [1370]. Während einer stationären
fachspezifischen urologischen Rehabilitation besteht ein hoher Beratungs- und
Behandlungsbedarf bei erektiler Dysfunktion, unabhängig von Alter und
verschiedenen Morbiditätsfaktoren. In einer Studie von Otto und Dombo nahmen
nahezu alle Patienten (95 %) eine Erstberatung in Form eines Fachvortrags in
Anspruch. Eine individuelle sexualmedizinische Beratung erfolgte bei 68 % der
Patienten, wobei davon 71 % ein Hilfsmittel testeten. Wiederum 69 % dieser Patienten
erzielten eine erfolgreiche Rehabilitation bezüglich ihrer erektilen Dysfunktion [1360].
Untersuchungen von Otto und Mitarbeitern zeigten bei 53 % der Patienten einen
Therapiewunsch. Bei der Therapie bevorzugten 11 % die Vakuumerektionshilfe, 21 %
die Schwellkörperautoinjektionstherapie und 74 % die Therapie mit einem
Phosphodiesterase-5-Inhibitor. Ein unzureichender Effekt wurde bei 36 % der
Patienten dokumentiert, ein guter Effekt bei 54 % des eigenen Patientengutes [1360].
Seit Einführung der anatomischen radikalen nervschonenden Prostatektomie konnte
ein entscheidender Umbruch in der heutigen radikalen Operationstechnik eingeleitet
werden. Mit diesem Operationsverfahren konnte die Inzidenz einer therapiebedingten
Impotenz in spezialisierten Zentren von zuvor nahezu 100 % auf ca. 19 bis 40 %
gesenkt werden. Durch die Einführung der selektiven PDE-5-Inhibitoren konnte ein
Paradigmenwechsel in der Behandlung der erektilen Dysfunktion verzeichnet werden.
Bei beidseitigem Erhalt der kavernösen Nervenbündel konnten 56 % der präoperativ
potenten Männer ohne Hilfsmittel Geschlechtsverkehr durchführen. Addiert man die
Männer, die positiv auf Phosphodiesterase-5-Inhibitoren ansprechen, werden in bis zu
90 % Erfolge erzielt [1371], [1372], [1373], [1374], [1375], [1376].
Ergebnisse aus zwei kleinen randomisierten Studien (n=33 und n=52) lassen auf eine
Besserung in verschiedenen Endpunkten einschließlich Wiedererlangung der Potenz
durch spezielles physiotherapeutisches Training plus Elektrostimulation bzw.
Biofeedback schließen [1377], [1378]. Auf Basis dieser Hinweise spricht die
Autorengruppe auch für diese oder andere Kombinationen eine schwache Empfehlung
aus. Die Entscheidung darüber, welches Hilfsmittel eingesetzt wird, ist individuell und
auch von internistischen Begleiterkrankungen (KHK, Hypertonie und KHK) und deren
medikamentöser Therapie abhängig, was eine enge Interdisziplinarität in der
Rehabilitation einfordert.
Die praktische Erprobung des Verfahrens unter urologischer Aufsicht während der
stationären Rehabilitation ist wichtig. Des weiteren bestetht eine Präferenz für die
medikamentöse Therapie zur Wiedergewinnung der erektilen Funktion und den
zwischen-zeitlichen Erhalt der Schwellkörperelastizität [1360]. Frühere Studien
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
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348
favorisierten eine niedrige, allabendliche Dosis eines Phosphodiesterase-5-Inhibitors
zur Rehabilitation der erektilen Dysfunktion [1379], [1380]. Nach jüngster
Studienlage scheint die bedarfsweise Einnahme des Phosphodiesterase-5-Inhibitors
Vardenafil in der Effektivität zumindest gleichwertig zu sein [1381], [1382].
Entscheidend für die Wahl des individuell am besten geeigneten
Behandlungsverfahrens ist neben der umfassenden Information über die bestehende
Behandlungsoption die Möglichkeit, dieses Verfahren bis zu einem sicheren
Beherrschen praktisch erproben zu können, um die in der Langzeitbeobachtung
deutlich auftretende psychische Belastungsreaktion zu verhindern [1360], [1383].
Zu Empfehlung 8.6
Die psychosoziale Versorgung von Karzinompatienten (und deren Angehörigen) wird
als wichtiger Bestandteil einer umfassenden onkologischen Behandlung erachtet.
Neben der Überlebenszeit stellt die Erhaltung oder Wiederherstellung der
Lebensqualität von Patienten, die zum Teil krankheits- und behandlungsbedingt
schwerwiegende Einschränkungen verarbeiten müssen, einen Schwerpunkt
onkologischer Behandlung dar [1384], [1385]. Beeinträchtigungen betreffen vor allem
folgende Bereiche: körperliche Probleme (Symptome, Schmerzen, Verlust der
körperlichen Integrität), Funktionsstörungen (Einschränkung der Leistungsfähigkeit,
Infragestellung sozialer Rollen), Emotionales Wohlbefinden, Sexualität/Intimität,
Soziale Partizipation [1386], [1387].
Art und Ausmaß der individuellen Belastung sind dabei nicht nur von
Krankheitsfaktoren abhängig, sondern auch von Person- und Umgebungsfaktoren wie
individuellen Ressourcen, Krankheitsverarbeitungsstrategien und von dem Ausmaß an
sozialer Unterstützung [1388]. Wesentlich ist die frühzeitige Diagnostik von aus
Krankheit und Therapie resultierender oder gleichzeitig auftretender psychischer
Störungen und deren Behandlung [1389] (siehe auch Hintergrundtext zu Empfehlung
10.6). Empfehlungen zur Ermittlung des psychoonkologischen Betreuungsbedarfs
und Informationen über geeignete Instrumente finden sich in der S3-Leitlinie
„Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen
Krebspatienten“ ([1390], http://www.leitlinien-programm-
onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/).
Besonders kritische Phasen im Krankheitsverlauf sind unter anderem die Beendigung
der Primärbehandlung und die darauf folgende Zeit des Wartens auf einen
langfristigen Therapieerfolg [1391]. In dieser Zeit bietet die Rehabilitation
Unterstützung für Prostatakarzinompatienten. Angst, vor allem Progredienzangst,
Depressivität und Anpassungsstörungen sind häufige psychische Begleitsymptome
einer Krebserkrankung. Dabei ist die subjektive psychische Belastung durchaus
unabhängig vom objektiven Befund [1392].
Das frühzeitige Erkennen psychischer Störungen in der onkologischen Versorgung
und die Bereitstellung eines breitgefächerten und niedrigschwelligen psychosozialen
Unterstützungsangebots ist von besonderer Bedeutung, weil co-morbide psychische
Störungen bei Krebspatienten nicht nur deren Behandlung erschweren, sondern sich
auch nachteilig auf die Compliance auswirken und zu schlechteren medizinischen
Behandlungsergebnissen führen [1393]. Ein solches Angebot kann während der
Rehabilitation ermöglicht werden [1394] und stellt möglicherweise aufgrund der
Heimatferne und der dadurch geringer erlebten Kontrolle innerhalb des sozialen
Umfeldes eine niederschwellige, die männliche Rolle weniger bedrohende und daher
8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie
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349
leichter zu akzeptierende soziale Unterstützung für betroffene Patienten dar. Für
Prostatakarzinompatienten kann eine solche psychosoziale Unterstützung, die mit
einer sexualtherapeutischen Beratung verknüpft ist, eine wesentliche Hilfe zur
Krankheitsverarbeitung darstellen [1395], [1396].
Eine Metaanalyse psychoonkologischer Studien zeigt, dass psychoonkologische
Interventionen psychische Belastungen reduzieren und positive Effekte u. a. auf
Angst, Depressionen, Hilflosigkeit, Schmerzen, berufliche Beeinträchtigung,
körperliche und soziale Aktivitäten sowie die Lebensqualität haben (siehe [1389]).
Darüber hinaus weist eine Studie von Küchler et al. einen Vorteil bei der
Überlebenszeit von Karzinompatienten durch ein psychotherapeutisches
Unterstützungsprogramm während ihrer Akutbehandlung nach [1397].
Die stationäre Rehabilitation ermöglicht für Prostatakarzinompatienten eine
frühzeitige Bereitstellung psychoonkologischer Unterstützung, die im ambulanten
Bereich wohnortnah aufgrund fehlender Kapazität und langer Wartezeiten nur selten
gewährleistet ist [1398].
8.2 Rehabilitation für Patienten unter Hormonentzugstherapie
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350
8.2 Rehabilitation für Patienten unter
Hormonentzugstherapie
8.7 Evidenzbasiertes Statement neu 2018
Evidenzlevel
4
Die Zielsetzung der Rehabilitation während Hormonentzugstherapie besteht
• in der Therapie der Nebenwirkungen;
• im Erhalt bzw. in der Wiederherstellung der physischen und psychischen
Leistungsfähigkeit;
• im Erhalt bzw. in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen
gesellschaftlichen Leben und,
• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, im Erhalt oder der
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.
Expertenmeinung
Starker Konsens
8.8 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2018
Empfehlungsgrad
A
Patienten unter Hormonentzugstherapie sollen rehabilitative Maßnahmen
empfohlen werden, die Elemente der Bewegungstherapie enthalten.
Evidenzlevel
1+, 1-
[1399], [1400], [1401]
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 8.7 und Empfehlung 8.8
Auch während einer Hormonentzugstherapie können rehabilitative Maßnahmen
indiziert sein. Die Zielsetzung für diese Patienten entspricht im Wesentlichen denen
nach Prostatektomie und Strahlentherapie und umfasst außerdem die gezielte
Behandlung der spezifischen Nebenwirkungen der Tumortherapie mittels
Androgendeprivation (siehe Tabelle 32).
Ziele einer medizinischen Trainings-/ Bewegungstherapie sind hier die Vermeidung
bzw. Verringerung einer Fatigue, die Verbesserung der Körperkomposition (Fett-,
Muskel-, Knochenmasse), die psychische Stabilisierung und damit eine Verbesserung
der Lebensqualität unter Rücksichtnahme auf die jeweils bestehenden
Einschränkungen und tumorbedingten Läsionen der Patienten.
Die Evidenz zur Effektivität eines funktionsorientierten Trainingsprogramms auf die
physische und psychische Leistungsfähigkeit der Patienten nach und während einer
8.3 Rehabilitation für Patienten in der Palliativsituation
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351
Androgendeprivation, nach Strahlentherapie sowie bei bestehender metastasierter
Erkrankung bei Prostatakarzinom ist bislang schwach (heterogene Studien, geringe
Stichprobengrößen). Dennoch ist in anderen Kontexten belegt, dass körperliche
Aktivität in jedweder Form einen positiven Einfluss auf die sowohl physische als auch
psychische Verfassung und damit auf die bekannten Folgen der
Hormonentzugstherapie sowie auf die Lebensqualität hat. Die drei aktuellsten
Übersichtsarbeiten auf der Basis randomisierter Studien zeigen bei eingeschränkter
methodischer Qualität der eingeschlossenen Studien konsistent signifikante
Verbesserungen in den Endpunkten Fatigue und Lebensqualität [1402], [1403],
[1404].
8.3 Rehabilitation für Patienten in der Palliativsituation
8.9 Konsensbasierte Empfehlung neu 2018
EK
Auch in der nicht-kurativen Situation sollten rehabilitative Maßnahmen
symptomorientiert empfohlen werden.
Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 8.9
Die Erläuterungen zu den vorangegangenen Empfehlungen legen nahe, dass
rehabilitative Maßnahmen nicht nur zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit vor
der Erkrankung helfen, sondern auch für den Umgang mit einer nicht-heilbaren
Erkrankung hilfreich sein können. Obgleich bislang keine Evidenz zum Nutzen
rehabilitativer Maßnahmen in der palliativen Situation vorliegt, sollten auch diesen
Patienten unter Berücksichtigung der individuellen Symptome entsprechende
Verfahren empfohlen werden.
9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter Therapie
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352
9 Nachsorge
9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter
Therapie
9.1 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A/B
a) Asymptomatische Patienten nach lokaler kurativ intendierter Therapie sollen
innerhalb von zwölf Wochen nach Ende der Therapie eine Nachsorgeuntersuchung
erhalten.
(Empfehlungsgrad: A)
b) Bei asymptomatischen Patienten sollten die Untersuchungen innerhalb der
ersten zwei Jahre vierteljährlich, im 3. und 4. Jahr halbjährlich und vom 5. Jahr an
in jährlichen Intervallen wiederholt werden.
(Empfehlungsgrad: B)
Evidenzlevel
4
[900], [895], [903]
Expertenmeinung
Starker Konsens
9.2 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ intendierter Therapie soll die
Bestimmung des Serum-PSA-Werts zur Nachsorge eingesetzt werden.
Evidenzlevel
4
[900], [895], [903]
Expertenmeinung
Starker Konsens
9.3 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018
Evidenzlevel
4
Bei Patienten ohne biochemisches Rezidiv ist die DRU in der Nachsorge des
Prostatakarzinoms nicht routinemäßig indiziert.
[900], [895]
Expertenmeinung
Starker Konsens
9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter Therapie
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353
9.4 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Bildgebende Verfahren sollen nur dann eingesetzt werden, wenn therapeutische
Maßnahmen möglich sind und/oder Symptome bestehen.
Evidenzlevel
4
[903]
Expertenmeinung
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 9.1
Die Nachsorge ist integraler Bestandteil ärztlicher Fürsorge im Rahmen der Therapie:
Deckung von Gesprächsbedarf des Patienten, Aufklärung und Führung des Patienten
auf der einen Seite, auf der anderen Entdeckung eines Rezidivs in behandelbarem
Stadium.
Dabei hat der PSA-Wert für das Therapiemonitoring eine hervorragende Bedeutung.
Nach lokaler Therapie sollte ein Basiswert innerhalb von sechs bis zwölf Wochen
ermittelt werden, um weitere therapeutische Konsequenzen z. B. aus einem fehlenden
PSA-Abfall nach radikaler Prostatektomie zu ziehen.
Zu Empfehlung 9.2
Die Diagnostik eines Rezidivs erfolgt primär durch den Nachweis eines PSA-Anstiegs,
d. h. biochemisch. Ein PSA-Anstieg nach radikaler Prostatektomie oder kurativ
intendierter Radiotherapie kann entweder durch ein Lokalrezidiv oder durch
Metastasen bedingt sein. Die Lokalisation des Rezidivs ist nur dann von
entscheidender Bedeutung, wenn eine lokale Rezidivtherapie für den Patienten in
Frage kommt. Scheidet diese wegen eines hohen Komplikationsrisikos, gravierenden
Begleiterkrankungen oder der Ablehnung des Patienten zu dieser Maßnahme aus, ist
wegen der fehlenden Konsequenz keine Diagnostik notwendig. Im weiteren
Krankheitsverlauf sollten Untersuchungen symptomorientiert erfolgen.
Zu Statement 9.3
Eine DRU hat einen Stellenwert in der Entdeckung und im Staging des
Prostatakarzinoms. Dagegen ist die Methode in der Nachsorge nach radikaler
Prostatektomie und radikaler Radiotherapie (perkutan und/oder Brachytherapie)
überflüssig, da ein Rezidiv durch PSA-Anstieg weitaus früher und zuverlässiger
anzeigt wird als durch die DRU. Deshalb sollen regelmäßige PSA-Kontrollen
durchgeführt werden, um Rezidive auszuschließen. Regelmäßige DRU sollten auf
Patienten mit Tumoren beschränkt werden, die kein PSA sezernieren [1405].
9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom
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354
Zu Empfehlung 9.4
Bei einem biochemischen Rezidiv können verschiedene bildgebende Verfahren mit
unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität zur Sicherung eines Lokalrezidivs
eingesetzt werden. Konventionelle Verfahren wie CT und TRUS sind nur selten in der
Lage, mit ausreichender diagnostischer Genauigkeit Rezidive zu lokalisieren.
Aussagekräftiger ist die MRT (insbesondere mit endorektaler Spule), ergänzt durch
die Magnetresonanzspektroskopie, da diese die extrakapsuläre Tumorausbreitung
und Samenblaseninfiltration exzellent darstellen kann. Sie scheint deshalb die
Methode der Wahl in der Diagnostik des Rezidivs zu sein [1406]. Zur Planung einer
Salvagetherapie ist nach verschiedenen Publikationen die dynamische
kontrastmittelgestützte MRT im Vergleich zur T2-Gewichtung besser in der Detektion
und Lokalisation des Rezidivs in der peripheren Zone nach perkutaner Bestrahlung
[1407].
Eine Rezidivtherapie ist umso erfolgreicher, je niedriger der ansteigende PSA-Wert ist.
Da die Aussagekraft aller bildgebenden Verfahren von der Tumorgröße abhängig ist,
ist diese bei relativ niedrigen PSA-Werten bzw. frühen Rezidiven limitiert (siehe auch
Kapitel 4.3).
9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom
9.5 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Eine Testosteronsubstitution nach kurativer Therapie eines Patienten mit
Prostatakarzinom und Zeichen von Hypogonadismus kann die Lebensqualität
verbessern.
(Statement)
Der Einfluss auf das Rezidivrisiko ist aufgrund der Datenlage gegenwärtig unklar,
deswegen sollte eine besondere Aufklärung und Überwachung des Patienten
erfolgen.
(Empfehlungsgrad: B)
Evidenzlevel
3, 4
[1408], [1409], [1410]
3: Statement
4: Empfehlung (Expertenkonsens)
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Empfehlung Empfehlung 9.5
Die Symptome des Testosteronmangels sind im Rahmen der verschiedenen
Erkrankungen des Formenkreises des Hypogonadismus wohl bekannt. Urologen
kennen auch die Effekte des Testosteronmangels als iatrogene Erkrankung im
Rahmen der Androgenentzugstherapie zur Behandlung des PCa. So wurde
festgestellt, dass die im Rahmen einer Therapie mit GnRH-Agonisten erreichten
9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
355
Testosteronwerte im Kastrationsbereich zu schwerer Osteoporose und erhöhtem
Frakturrisiko [1411], zu einer erhöhten Inzidenz von Diabetes und kardiovaskulären
Erkrankungen [1412] und zu einer erhöhten Mortalität durch Herzinfarkte [1413]
führt. In einer Übersichtsarbeit kommen Pinthus et al. (2006) [1414] zu folgendem
Schluss: „Cardiovascular disease is the most common cause of death in men with
prostate carcinoma, more often than the malignancy itself”. Epidemiologische
Untersuchungen an Patienten mit Klinefelter-Syndrom, die ab Beginn der dritten
Lebensdekade meist einen Testosteronmangel aufweisen, zeigen eine erhöhte
generelle Morbidität und Mortalität dieser Männer gegenüber der Normalbevölkerung
[1415], [1416].
Diese objektivierbaren Befunde und der Leidensdruck der vielen unter dem
Testosteronmangel leidenden Patienten, die wegen eines Prostatakarzinoms
behandelt werden, werfen die Frage auf, ob PCa-Patienten nach erfolgreicher Therapie
des Karzinoms mit kurativer Intention mit Testosteron substituiert werden können.
Vor diesem Hintergrund haben Therapeuten in Einzelfällen nach erfolgreicher
Therapie eines PCa (z. B. durch Kastration) und einem angemessenen rezidivfreien
Intervall mit einer Behandlung mit Testosteron begonnen. Es liegen dazu drei
publizierte Fallserien vor: Kaufman und Graydon (2004) [1417] berichten über sieben
hypogonadale Patienten nach kurativer radikaler Prostatektomie, bei denen es unter
Testosterontherapie nicht zu einem Rezidiv des PCa kam. Agarwal und Oefelein
(2005) [1418] beschreiben zehn weitere derartige Patienten und Sarosdy (2007)
[1419] berichtet von 31 PCa-Patienten, die 4,5 (0,5-8,5) Jahre nach Brachytherapie
ohne Rückfall mit Testosteron behandelt wurden. Es wird nicht mitgeteilt, für wie
lange die Testosteronsubstitution angewandt wurde. Die beschriebenen Fallserien
können jedoch sowohl wegen ihrer Fallzahl als auch aufgrund des Fehlens einer
Kontrollgruppe nicht die Evidenz liefern, dass eine Testosteronsubstitution nach
kurativer Therapie unschädlich sei.
Die Autoren dieser Leitlinie sehen die Notwendigkeit für eine Stellungnahme zur
Testosteronsubstitution bei klinisch schwer symptomatischen Patienten mit
nachgewiesenem Testosteronmangel nach kurativer Therapie eines
Prostatakarzinoms. Da die Testosteronsubstitution für diese Patienten eine Reduktion
von Symptomen und Risiken des Testosteronmangels und auch eine erhebliche
Steigerung der Lebensqualität ermöglichen kann, sollte ihr Einsatz bei diesem
Patientenkollektiv nicht kategorisch ausgeschlossen werden. Aufgrund der
unzureichenden Evidenz bezüglich des Auftretens von Rezidiven unter der Therapie
sowie bei fehlender Zulassung von Testosteron bei Patienten mit einem PCa soll
jedoch auf eine ausführliche Aufklärung und eine engmaschige Überwachung
besonders geachtet werden.
9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
356
9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie
9.6 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Im Rahmen drei- bis sechsmonatiger Kontrolluntersuchungen unter
hormonablativer Therapie sollten eine Anamnese und körperliche Untersuchung
sowie eine Bestimmung des PSA-Werts eingesetzt werden.
Evidenzlevel
4
[903]
Expertenmeinung
Starker Konsens
9.7 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
B
Über zusätzliche Labordiagnostik (z. B. Hämoglobin-, AP-Bestimmung) sollte
individuell und in Abhängigkeit von der klinischen Situation und Symptomatik
entschieden werden.
Evidenzlevel
4
[895]
Expertenmeinung
Starker Konsens
9.8 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Über Bildgebung zur Verlaufskontrolle soll in Abhängigkeit von Symptomatik und
möglichen therapeutischen Konsequenzen entschieden werden. Bei fehlender
Symptomatik ist eine bildgebende Diagnostik nicht erforderlich.
Evidenzlevel
4
[895]
Expertenmeinung
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Empfehlung 9.6 und Empfehlung 9.7
Um ein Ansprechen der Hormondeprivation zu beurteilen, ist eine regelmäßige
Kontrolle erforderlich. Die Anamnese und Untersuchung dienen sowohl der Evaluation
des klinischen Befundes als auch der Diagnose möglicher Nebenwirkungen der
hormonablativen Therapie (zu UAW der hormonablativen Therapie und deren
9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
357
Therapie siehe Tabelle 32 hier in Kapitel 7.8). Nebenwirkungen können so früh
erkannt und therapiert werden.
Ein dreimonatiges Untersuchungsintervall hat sich bewährt, dieses kann individuell
auch verändert werden. Für die weitere Verlaufsbeobachtung ist die Bestimmung des
PSA-Nadirs von Bedeutung [1420], [1421].
Bei der Interpretation der PSA-Befunde ist neben der biologischen, präanalytischen
und analytischen Variabilität vor allem die methodenabhängige Variabilität zu
berücksichtigen. Verschiedene zertifizierte Labormethoden können sich um bis zu 30
% unterscheiden. Zusätzlich werden bei Ringversuchen Abweichungen innerhalb einer
Methode von ± 25 % akzeptiert [109]. Für Verlaufsuntersuchungen ist grundsätzlich
dieselbe Methode (Hersteller, Analyseplattform) zu verwenden. Nicht zertifizierte,
semiquantitative und Point-of-Care-Testing-Methoden (z. B. Lateralflow-Tests) sind für
Verlaufsuntersuchungen nicht geeignet.
Wichtig sind in jedem Fall die Erhebung der aktuellen Anamnese zur Feststellung
neuer oder von Veränderungen bestehender Symptome (z. B. Knochenschmerzen).
Darüber hinaus ist die Erhebung des körperlichen Status (z. B. Hautkolorit,
Gewichtsveränderungen) notwendig.
Die digital-rektale Untersuchung ist bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom
unter Umständen sinnvoll. Ansonsten ist eine digital-rektale Untersuchung bei
Patienten unter hormonablativer Therapie nicht immer notwendig, sondern
symptomorientiert vorzunehmen. In jedem Fall erforderlich ist die Kontrolle des PSA-
Werts, um das Ansprechen auf die hormonablative Therapie und die weitere
Wirksamkeit dieser Maßnahme zu kontrollieren. Ergänzend kann eine Bestimmung
des Serumtestosteronwertes bei Nichtansprechen notwendig sein.
Bei stabiler Erkrankung nach verifizierter wirksamer Einleitung der hormonablativen
Therapie kann besonders in der Frühphase dieser Erkrankungsphase die Häufigkeit
der Kontrolluntersuchungen auch reduziert werden, sollte aber mindestens zweimal
jährlich erfolgen. Andere routinemäßig in der Nachsorge durchgeführten
Laboruntersuchungen haben keinen gesicherten diagnostischen oder therapeutisch
relevanten Effekt [1422], [1423].
In der Nachsorge unter hormonablativer Therapie sollte im Falle eines nicht
zufriedenstellenden Ansprechens des PSA-Werts der Testosteronspiegel bestimmt
werden, um das Erreichen eines Kastrationsspiegels zu überprüfen.
Bei palliativer Anwendung einer systemischen Therapie können zusätzliche
Laborparameter Aufschluss geben über:
• Anämie (Hämoglobinbestimmung);
• Knochenmarksreserve, v. a. im Falle einer Hormonresistenz (Thrombo- und
Leukozyten);
• Nierenfunktionsstörung (Kreatinin und Harnstoff);
• Hypercalciämie (Serumkalzium), v. a. bei Vorliegen von Knochenmetastasen.
Zu Empfehlung 9.8
Die Anwendung von Bildgebung (wie Knochenszintigraphie, CT, MRT, Röntgen) soll
nicht routinemäßig erfolgen. Den Patienten sollen nicht erforderliche Untersuchungen
erspart bleiben. Die Indikation zur Anwendung von Bildgebung soll gezielt mit einer
9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
358
konkreten Fragestellung vorgenommen werden und nur dann zur Anwendung
kommen, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Die Anwendung von
Bildgebung für eine reine Verlaufskontrolle ist in diesem Krankheitsstadium nicht
sinnvoll. Indikationen zur Bildgebung sind Änderungen des klinischen Zustandes
(Symptomzunahme, Änderung des Allgemeinzustandes) und/oder neu aufgetretene
Symptome, die unter Umständen weitere Behandlungen erfordern können (z. B.
starke, lokalisierte Knochenschmerzen).
10.1 Aufklärung und Beratung
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359
10 Psychosoziale Aspekte und
Lebensqualität
10.1 Aufklärung und Beratung
10.1 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Dem Patienten soll angeboten werden, seine Partnerin/seinen Partner an
Aufklärungs- und Beratungsgesprächen teilhaben zu lassen.
Evidenzlevel
4
[900], [1424], [1425], [1426], [1427]
Expertenmeinung
Starker Konsens
10.2 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Im ärztlichen Gespräch soll der Patient über alle in dieser Leitlinie beschriebenen
relevanten Therapieoptionen, deren Erfolgsaussichten und deren mögliche
Auswirkungen informiert werden. Insbesondere soll auf die Auswirkungen auf
sein körperliches Erscheinungsbild, sein Sexualleben (Impotenz), seine Harn- und
Stuhlkontrolle (Inkontinenz) und Aspekte des männlichen Selbstverständnisses
(Selbstbild) eingegangen werden.
Evidenzlevel
4
[900], [1424], [1428], [1429], [1430], [1395]
Expertenmeinung
Starker Konsens
10.3 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Im ärztlichen Gespräch sollen die individuellen Präferenzen, Bedürfnisse, Sorgen
und Ängste des Patienten eruiert und berücksichtigt werden. Wenn ein Patient
dafür mehrere Gespräche benötigt, soll das Angebot zu weiteren Gesprächen
bestehen.
Evidenzlevel
4
[900], [1424], [1428], [1429], [1430], [1395]
Expertenmeinung
Starker Konsens
10.1 Aufklärung und Beratung
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360
10.4 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Der Patient soll auf die evidenzbasierten Patientenleitlinien zum Prostatakarzinom
hingewiesen werden.
Evidenzlevel
4
[900], [1424], [1428], [1429], [1431]
Expertenmeinung
Starker Konsens
10.5 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2018
EK
Der Patient soll durch ebenso qualifizierte wie allgemeinverständliche
Informationen zur Therapieentscheidung befähigt werden.
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zusammenfassung der Evidenzlage
Die Publikationen zum Stellenwert der Erfassung von Lebensqualität, Einbindung von
psychoonkologischer Betreuung und von Selbsthilfe sind vorwiegend nicht als
randomisierte Studien durchgeführt worden. Die Aussagen sind daher zumeist als
Expertenkonsens formuliert.
Zu Empfehlung 10.1
Letztlich entscheidet der Patient selbst darüber, ob und welche Informationen über
den persönlichen Gesundheitszustand an Dritte weitergegeben werden sollen.
Aufgrund der Tatsache, dass die Mehrzahl der Therapieoptionen zu einer
Einschränkung von sexueller Aktivität und auch zu einer Veränderung des
körperlichen Erscheinungsbildes führen kann, haben Diagnose und Therapie eines
Prostatakarzinoms Konsequenzen für die Partnerschaft. Zudem ist bekannt, dass
Partnerinnen/Partner von PCa-Patienten ebenfalls ein starkes Informationsbedürfnis
haben [1432] und z. T. stärker unter der Diagnose leiden als die Patienten selbst
[1433], [1434]. Partner kennen die Probleme und mögliche
Verarbeitungsmechanismen der Patienten gut [1435] und treiben z. T. den
physischen und psychischen Problemlösungsprozess aktiver voran als die Betroffenen
selbst [1436]. Hinzu kommt die allgemeine Tatsache, dass der Schock der Diagnose
und die Vielzahl von neuen Eindrücken eine Informationsaufnahme beim Patienten
behindert und ein anwesender Partner dies möglicherweise kompensieren kann.
Zu Empfehlung 10.2 bis Empfehlung 10.5
Die Aufklärung gehört zu den Basisprinzipien der Good-Clinical-Practice-Grundsätze.
Patienten mit Prostatakarzinom haben ein ausgeprägtes Informationsbedürfnis und
10.1 Aufklärung und Beratung
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
361
versuchen aktiv Informationen über ihre Erkrankung und mögliche Therapieoptionen
zu sammeln [1437]. Die Informationsbedürfnisse variieren dabei sehr stark von
Patient zu Patient [1395], [1438], sodass eine den Bedürfnissen angepasste
Information angestrebt werden sollte.
Die Vermittlung von Behandlungsnutzen und -risiken durch den Arzt soll den
Patienten bei der Entscheidungsfindung unterstützen. Als Nutzen und Risiken sollen
dabei vorrangig die Auswirkungen einer Maßnahme auf Lebenszeit und
Lebensqualität des Patienten beschrieben werden (Berücksichtigung
patientenrelevanter Endpunkte). Die Darstellung von Wahrscheinlichkeiten sollte in
absoluten Zahlen erfolgen: „Jeder zehnte Patient“ oder „zehn von hundert Patienten“
statt 10 %. Die Bezugsgrößen sollten klar genannt werden. Die Anzahl der Patienten,
die behandelt werden müssen, damit ein Patient von der Behandlung profitiert
(number needed to treat = NNT) ist eine patientenverständliche Darstellung, das
relative Risiko und die relative Risikoreduktion sind hingegen schwer nachvollziehbar
und sollten vermieden werden.
Nach Untersuchungen von Crawford und Mitarbeitern sind für PCa-Patienten
Informationen über die Erhaltung der Lebensqualität (45 %), Lebensverlängerung (29
%) und Krankheitsverlangsamung (13 %) die wichtigsten Aufklärungsinhalte [1439].
Weitere wichtige Informationen für Männer mit Prostatakarzinom können sein:
• basale anatomische und pathologische Fakten, die es den Patienten und ihren
Angehörigen ermöglichen, das Krankheitsbild und dessen klinische
Implikationen zu verstehen;
• Ziele, Risiken und mögliche Konsequenzen diagnostischer Maßnahmen;
• mögliche Krankheitsfolgen und Progressionsrisiko;
• Therapieoptionen inklusive Angaben zu Effekt auf Überleben und Symptome,
Nutzen und Risiken, Kurz- und Langzeittoxizität, Unsicherheiten in der
Datenlage;
• Argumente für und wider eine sofortige oder verzögerte lokale Therapie;
• Auswirkungen der Therapie auf Lebensqualität und Partnerschaft;
• Begründung für Therapieoptionen, die nicht in Frage kommen;
• Informationen über Ansprechpartner in Urologie, Onkologie,
Strahlentherapie, Palliativtherapie u. a.;
• weitere Informationsquellen, Möglichkeiten zur Selbsthilfe und
Unterstützungsangebote. (aus [1440])
Untersuchungen zeigen, dass die behandelnden Ärzte häufig die funktionellen
Einschränkungen und Symptomausprägungen anders einschätzen als ihre Patienten
[1441]. Das individuelle Patientenfeedback ist für das Gelingen der Aufklärung
entscheidend [1442].
Zu Empfehlung 10.3
Individualisierte Aufklärungen, die sich am Informationsbedürfnis und den
Präferenzen des einzelnen Patienten orientieren, erlauben den Patienten einen
aktiveren Part im therapeutischen Entscheidungsprozess und vermindern so den
psychologischen Distress [1443]. Zu diesen Ergebnissen kam eine Studie von Davison
et al. 2003 [1444], in der Patienten die Gelegenheit hatten, ihr Informationsbedürfnis
und ihre Präferenzen computergesteuert zu ermitteln und zum Aufklärungsgespräch
mitzubringen. Untersuchungen von Fischer und Mitarbeitern [1445] deuten darauf
10.2 Psychosoziale Unterstützung
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
362
hin, dass jüngere Patienten stärker in Entscheidungen eingebunden werden möchten
und höhere Anforderungen an Aufklärung und Entscheidungsfindung stellen [1445].
Zu Empfehlung 10.4
Von Patienten als wichtig erachtete und gewünschte Aufklärungsinhalte unterliegen
starken interindividuellen Unterschieden, sodass die Erstellung eines
Standardaufklärungskatalogs nicht sinnvoll erscheint [1446], [1447]. Es ist daher
auch wahrscheinlich, dass im Aufklärungsgespräch nicht alle für den Patienten
wichtigen Inhalte zur Sprache kommen. Crawford und Mitarbeiter befragten in einer
größeren Analyse Patienten und Urologen zum Aufklärungsgespräch. Während nach
dem Eindruck der befragten Urologen bei allen Aufklärungsgesprächen (100 %) die
bedeutsamsten Themen besprochen wurden (Therapieoptionen, Watchful-Waiting
(WW), Lebenserwartung, Patientenpräferenzen, Kosten, Einschränkung der
Sexualfunktion), hatten nur 20 % der aufgeklärten Patienten diesen Eindruck [1448].
Der Verweis auf andere Informationsquellen stellt eine Möglichkeit dar, über das
ärztliche Aufklärungsgespräch hinaus Informationen zu erhalten. Die
evidenzbasierten Patientenleitlinien werden von Autoren der vorliegenden ärztlichen
Leitlinie in Zusammenarbeit mit Patientenvertretern erstellt und orientieren sich an
deren Inhalt. Das unabhängige Patienteninformationsportal http://www.patienten-
information.de wird von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher
Bundesvereinigung betrieben und ermöglicht sowohl einen Überblick über zahlreiche
Patienteninformationen zum Thema als auch eine transparente Qualitätsbewertung
der Informationen, sodass der Patient sich über die Seriosität und Zuverlässigkeit der
angebotenen Informationen selbst ein Bild machen kann.
10.2 Psychosoziale Unterstützung
10.6 Evidenzbasiertes Statement modifiziert 2018
Evidenzlevel
4
Standardisierte Fragebögen ermöglichen die Erfassung und Quantifizierung der
Lebensqualität.
[900], [1427], [1449], [1450], [1451], [1395]
Expertenmeinung
Starker Konsens
10.7 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2018
EK
Dem Patienten sollte eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung
bei psychischen, sexuellen oder partnerschaftlichen Problemen angeboten werden
(siehe S3-Leitlinie Psychoonkologie).
Starker Konsens
10.2 Psychosoziale Unterstützung
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363
10.8 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018
Empfehlungsgrad
A
Der Patient soll auf die Möglichkeit hingewiesen werden, sich mit einer
Selbsthilfegruppe in Verbindung zu setzen. Die Internetseite des
Bundesverbandes Prostatakrebs-Selbsthilfe https://www.prostatakrebs-bps.de/
enthält die Adressen aller bundesdeutschen Prostatakrebs-Selbsthilfegruppen.
Evidenzlevel
4
[1429], [1452]
Expertenmeinung
Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu Statement 10.6 und Empfehlung 10.7
Primäre Zielsetzung der psychoonkologischen Diagnostik ist das frühzeitige Erkennen
psychischer, familiärer und sozialer Belastungen, psychischer und psychosomatischer
Symptome und der Krankheitsverarbeitung insbesondere in Hinblick auf die Folgen
der Krebserkrankung und der Behandlungsmaßnahmen. Die psychoonkologische
Diagnostik stellt neben der Art der Belastung auch deren Schweregrad, den Zeitpunkt
des Auftretens sowie den Verlauf der Belastung fest. Sie zielt auch auf die Erfassung
individueller und sozialer Ressourcen und der Lebensqualität wie auch auf die
Erfassung der subjektiven Behandlungsbedürftigkeit und die Behandlungsmotivation.
Lebensqualität und deren Erfassung
Psychosoziale Belastungen, Symptome und Funktionseinschränkungen werden unter
dem Konzept der Lebensqualität zusammengefasst [1453]. Das Konzept der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität umfasst ein breites Spektrum von Aspekten
wie körperliche Beschwerden, funktionelle Fähigkeiten, Aktivitäten, familiäres
Wohlbefinden, seelisches Wohlbefinden, Behandlungszufriedenheit,
Sexualität/Körperbild, soziale Funktion und Zufriedenheit [1454]. Nach heutigem
Verständnis ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein multidimensionales
subjektives und dynamisches Konstrukt [1455] mit mindestens drei Dimensionen:
körperliche Funktionen/Symptome, psychische und geistige Funktionen sowie soziale
Funktionen. In den medizinischen Wissenschaften wird Lebensqualität definiert als
das Handlungsvermögen und das subjektive Wohlbefinden im somatischen, im
psychischen und im sozialen Bereich [1456]. Die Zielgröße Lebensqualität rückt bei
der Beurteilung therapeutischer Maßnahmen in der Medizin immer mehr in den
Vordergrund und kann die Aussagekraft klinischer Studien über traditionelle klinische
Endpunkte hinaus um komplexe und patientenrelevante Endpunkte erweitern [1455],
[1456], [1457]. Ein Großteil der Patienten mit einem Prostatakarzinom wird im
höheren Lebensalter diagnostiziert. Für diese Patienten kann die Lebensqualität sogar
eine höhere Bedeutung erlangen als klassische „harte“ Endpunkte wie z. B. die reine
Überlebenszeit.
Messinstrumente
10.2 Psychosoziale Unterstützung
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364
In der Erfassung der Lebensqualität werden die Patienten mit Hilfe von
standardisierten Fragebögen zu verschiedenen Symptomen, Beschwerden oder
subjektiven Einschränkungen der Funktionalität befragt. Zur Beurteilung der
funktionellen Ergebnisse und der Lebensqualität werden im Rahmen der
Qualitätsanalyse und in klinischen Studien verstärkt patientenbezogene Daten durch
standardisierte und validierte Fragebögen erhoben. Die von Patientenseite erhaltenen
Daten (Patient reported outcome measures) werden dabei zur nationalen und
internationalen Ergebnismessung verwendet. Aus diesem Grund ist 2012 das
gemeinnützige „International Consortium for Health Outcomes Measurement“
(ICHOM) gegründet worden (http://www.ichom.org). Bezogen auf das lokalisierte
Prostatakarzinom existiert hier ein bereits etabliertes Datenset, welches zur
Ergebnismessung eingesetzt werden kann [1458].
Kernstück der Ergebnismessung bildet hierbei der „Expanded Prostate Cancer Index
Composite“ in der 26 Fragen-Version (EPIC-26) [1459]. Die Grundlage des EPIC war
der UCLA-Prostate Cancer Index (PCI), der bereits 1995 erstellt wurde. Dieser wurde
erweitert und zum universell einsetzbaren Fragebogen für alle
Behandlungsmodalitäten des Prostatakarzinoms umgearbeitet und validiert. Es
werden dabei folgende Domänen abgefragt:
• Kontinenz
• Irrititive/Obstruktive Symptome
• Darmfunktion
• Sexualfunktion
• Hormonelle Symptome
Mittels des EPIC-26 als Teil des ICHOM Standard Sets wird eine Vergleichsmöglichkeit
hinsichtlich der kurativen Erfolge der jeweiligen Therapien und der Effekt auf die
Gesundheit und Lebensqualität der Patienten geschaffen [1460]. Im Rahmen der
Zertifizierung von Prostatakrebszentren wird sowohl von der Deutschen
Krebsgesellschaft (DKG) als auch vom Dachverband der Prostatazentren Deutschlands
(http://www.dvpz.de) die Verwendung des ICHOM Standard Sets empfohlen.
Häufig wird auf europäischer Ebene ebenfalls das modulare Messkonzept der
European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC,
http://groups.e-ortc.be/qol/) verwendet. Hierbei erfolgt in der Regel eine
Basiserhebung über einen Kernfragebogen (EORTC QlQ C30) [1461], der die
Lebensqualität differenziert und multidimensional erfasst. Spezifische Probleme bei
verschiedenen Diagnosegruppen, besonderen Behandlungsformen oder die
Vertiefung bestimmter Symptome oder anderer Teilaspekte der Lebensqualität
werden über Module erfasst, für Prostatakarzinom das Modul PR-25 [1462] zur
Verfügung. Das amerikanische Pendant zum EORTC ist das FACIT-Instrumentarium
(http://www.facit.org/), bestehend aus dem Kernbogen FACT-G und
Prostatakarzinom-Modul FACT-P.
Methodische Aspekte
Alle genannten Fragebögen haben einen aufwendigen Entwicklungsprozess
durchlaufen. Die Messgütekriterien Reliabilität, Validität und Sensitivität wurden in
psychometrischen Studien überprüft. EPIC-26, EORTC und FACT finden auch vielfach
in internationalen Multicenterstudien Verwendung. Dies ist möglich, da die Bögen
(vom englischen Original ausgehend) in mehrere dutzend Sprachen übersetzt wurden.
10.2 Psychosoziale Unterstützung
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365
Das Übersetzungsprocedere ist an definierte methodische Standards gebunden und
folgt einem Forward-Backward-Format [1463] , [1464].
Anwendungsperspektiven
Bei der Entwicklung von Fragebögen zur Lebensqualität stand deren Einsatz in
klinischen Studien im Vordergrund. Durch computergestützte Verfahren in der
Lebensqualitätserfassung ergeben sich neue Möglichkeiten des Einsatzes auch in der
klinischen Routine. Eine konsequente Nutzung dieser Möglichkeit wird zur
Verbesserung der Behandlungsergebnisse des lokalisierten Prostatakarzinoms
beitragen.
Psychosoziale Probleme
Psychosoziale Probleme sind unter Prostatakarzinompatienten häufig [1465]. Nach
Untersuchungen von Steginga et al. (2000) hat ein Drittel der Prostatakarzinom-
Patienten ein mäßig bis stark ausgeprägtes Hilfsbedürfnis bezüglich psychologischer
und sexueller Probleme sowie im Hinblick auf die Orientierung im Gesundheitssystem
und bezüglich Gesundheitsinformationen.
Prostatakarzinom-Patienten neigen dazu, Beschwerden zu verschweigen oder nicht
deren volles Ausmaß zu berichten [1466]. Dies resultiert aus dem Wunsch nach der
Fortführung eines „normalen Lebens“, aus Angst vor Stigmatisierung und
Hilfsbedürftigkeit und aus der Sorge, das soziale Umfeld zu belasten [1467]. Dieser
Tendenz zur Vermeidung „aktiver Copingstrategien“ kann durch eine aktive
Nachfrage begegnet werden. Roesch et al. (2005) konnten zeigen, dass ein „aktives
Coping“ positive psychische und physische Effekte hat und ein günstiger
prognostischer Marker für die Rückkehr zur normalen Alltagsaktivität ist [1468].
Detaillierte Empfehlungen sowie Hintergrundinformationen zur psychoonkologischen
Begleitung und Betreuung der Patienten finden sich in der S3 Leitlinie
„Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen
Krebspatienten“ [1390], http://www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/.
Zu Empfehlung 10.7
Die Krebsdiagnose und damit verbundene Ängste betreffen nicht nur den Patienten,
sondern ganz besonders die unmittelbare Partnerin/den unmittelbaren Partner. Zu
diesen generell für alle Krebserkrankungen geltenden Problemen kommen beim
Prostatakarzinom spezifische Schwierigkeiten in Form von sexuellen Störungen,
Veränderung des körperlichen Erscheinungsbildes, Harn- und Stuhlinkontinenz hinzu,
die eine schwere Belastung der Beziehung nach sich ziehen können (siehe oben). Es
ist daher wünschenswert, mögliche aufkommende Probleme auch bei der Partnerin/
dem Partner aufzufangen und entsprechende therapeutische Interventionen
anzubieten (für detaillierte Empfehlungen und Informationen siehe ebenfalls [1390],
http://www.leitlinienpro-gramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/).
Zu Empfehlung 10.8
Neben den eigenen Erfahrungen von Patienten konnten Gray et al. [1469] in
qualitativen Studien nachweisen, dass die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe die
Kenntnisse über Erkrankung und Therapien verbessern, das Gespräch über schwierige
Themen ermöglicht, die persönliche und soziale Aktivität und die Fähigkeit
10.2 Psychosoziale Unterstützung
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
366
verbessert, mit der Familie über die Erkrankung zu sprechen bzw. sie in den
Verarbeitungsprozess einzubeziehen.
85 bis 90 % der Patienten sehen Selbsthilfegruppen für Information und emotionale
Unterstützung als wichtig an [1470].
11 Qualitätsindikatoren
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367
11 Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikatoren sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität
der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient.
Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements [1471].
Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung, indem die
Ergebnisse der Versorgung dargestellt, kritisch reflektiert und wenn nötig verbessert
werden. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der
Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt [1472]. Für den
Ableitungsprozess konstituierte sich eine „Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren“ (AG
QI). Diese erstellte das finale Set der Qualitätsindikatoren auf Grundlage der 13
bereits bestehenden Qualitätsindikatoren der Leitlinie Prostatakarzinom 2021, der
neuen starken Empfehlungen („soll“) der aktualisierten Leitlinie Prostatakarzinom
sowie der Ergebnisse der Recherche nach bestehenden internationalen
Qualitätsindikatoren. Ergebnisse der bereits bestehenden Qualitätsindikatoren aus
den zertifizierten Krebszentren lagen vor und wurden der AG QI präsentiert. Die
genaue Vorgehensweise und die Zusammensetzung der AG QI sind im Leitlinienreport
[1473] dargelegt.
Nach zwei Online-Sitzungen dieser AG wurde ein neuer Qualitätsindikatoren (QI)
definiert und angenommen, vier vorbestehende QI wurden gestrichen und drei
vorbestehende QI modifiziert. Das finale Set besteht somit aus 10 QI (QIs 2, 3, 5, 6
und 12 unbesetzt).
Vier der zehn Qualitätsindikatoren (QI 4, 7, 9 und 13) sind mit dem onkologischen
Basisdatensatz der Krebsregister (inkl. Modul Prostatakarzinom) zu dokumentieren
(Stand: 07/2025).
Tabelle 38: Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
QI 1: Befundbericht Stanzbiopsie (modifiziert 2025)
Zähler
Patienten des Nenners
mit Befundbericht mit
Angabe von:
• Lokalisation u.
Anzahl Karzinom-
positiver Gewebeproben
im Verhältnis zu den
entnommenen
Stanzen.
• Quantitative
Abschätzung d.
Tumorausdehnung (in
mm)
Empfehlung 5.8 (neu 2024)
Eine intraduktale
Tumorkomponente (IDC-P nach
WHO-Definition) soll in der
Diagnose erwähnt werden.
Empfehlung 5.9 (modifiziert
2025)
Bei einem Gleason-Score von 7
(WHO/ISUP
Graduierungsgruppen/Grade
Groups 2-3) sollen cribriforme
Tumorkomponenten im
Kommentar erwähnt werden.
5.8./5.9/ 5.11
EK, starker Konsens
Qualitätsziel: Möglichst häufig
vollständiger Befundbericht nach
Stanzbiospie.
Meldeanlass:
Pathologiemeldung
11 Qualitätsindikatoren
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368
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
• Gleason-Score
gemäß aktueller ISUP
/WHO Klassifikation
• Angabe des Gesamt-
Gleason-Scores
gemäß aktueller ISUP
/WHO Klassifikation
• Vorhandensein
intraduktale
Tumorkomponente (ja/
nein) (für Gleason-Score
7)
• cribriforme
Tumorkomponente
(ja/nein) (für Gleason-
Score 7)
Nenner
Alle Patienten mit
Erstdiagnose
Prostatakarzinom und
Stanzbiopsie
Empfehlung 5.11 (modifiziert
2024)
Bei positivem Karzinomnachweis
sollen folgende Informationen
vom Pathologen an den
Einsendenden übermittelt
werden:
• Anzahl und Lokalisation
Karzinom-positiver
Gewebeproben.
• Quantitative
Abschätzung der
Tumorausdehnung (in
mm);
• Gleason-Score gemäß
aktueller ISUP/WHO-
Klassifikation;
• wenn beurteilbar, sollen
Perineuralscheideninfilt
ration (Pn1), eine
Kapselinfiltration, ein
kapselüberschreitendes
Wachstum und eine
Samenblaseninfiltration
angegeben werden;
• bei gezielten Biopsien
mit mehreren Stanzen
aus einem
bildgebenden Herd
werden diese im
Gleason-Score
zusammengefasst
• bei systematischen
Biopsien werden pro
Stanze die
Tumorausdehnung und
der Gleason-Score
bestimmt.
QI 2: unbesetzt
QI 3: unbesetzt
QI 4: Strahlentherapie und hormonablative Therapie bei lokal begrenztem
Prostatakarzinom mit hohem Risiko (modifiziert 2021)
11 Qualitätsindikatoren
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369
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
Zähler
Patienten des Nenners
mit zusätzlicher neo-
/adjuvanter
hormonablativer
Therapie
Nenner
Alle Patienten mit
Erstdiagnose eines
Prostatakarzinoms T1-2
N0 M0 mit hohem
Risiko und perkutaner
Strahlentherapie
Empfehlung 6.30 (modifiziert
2025)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom
des hohen Risikoprofils soll eine
perkutane Strahlentherapie (IMRT
+ IGRT) angeboten werden.
Empfehlung 6.31 (modifiziert
2025)
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils sollen zusätzlich
zur perkutanen Strahlentherapie
(IMRT + IGRT) eine adjuvante
hormonablative Therapie
erhalten.
Empfehlung 6.32 (modifiziert
2025)
Die hormonablative Therapie soll
mindestens 24 Monate, besser
36 Monate dauern. Diese kann
bis zu 6 Monate vor der
Strahlentherapie beginnen.
Empfehlung 6.33 (modifiziert
2025)
Die Entscheidung über die Dauer
der hormonablativen Therapie
soll individuell in Abhängigkeit
von Komorbidität und
Verträglichkeit getroffen werden.
Empfehlungen 6.30/31/32:
EG A, LoE 2+, 1+
Empfehlung 6.33:
Konsensbasierte Empfehlung
(EK, starker Konsens)
Qualitätsziel: Möglichst häufig
adjuvante hormonablative
Therapie bei lokalbegrenztem
Prostatakarzinom mit hohem
Risiko und perkutaner
Strahlentherapie
Anmerkungen: Hohes Risiko =
PSA > 20 ng/ml und/oder
Gleason-Score = 8 und/oder cT-
Kategorie 2c; perkutane
Strahlentherapie= definitive
Strahlentherapie
Meldeanlass:
Therapiemeldung
QI 5: unbesetzt
QI 6: unbesetzt
QI 7: Salvage-Radiotherapie bei rezidiviertem Prostatakarzinom (seit 2014)
Zähler
Patienten des Nenners
mit Beginn der SRT und
bei PSA<0,5ng/ml
Nenner
Empfehlung 7.18 (geprüft 2021)
a. Die Salvage-
Strahlentherapie soll möglichst
frühzeitig beginnen (PSA vor SRT
<0,5 ng/ml).
a) EG A, LoE 2++
Qualitätsziel: Möglichst häufig
Beginn der SRT bei PSA
<0,5ng/ml
11 Qualitätsindikatoren
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370
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
Alle Patienten Z.n. RPE
und PSA-Rezidiv und SRT
Meldeanlass:
Therapiemeldung
QI 8: Prävention von Kieferosteonekrosen (seit 2014)
Zähler
Patienten des Nenners
mit zahnärztlicher
Untersuchung vor Beginn
der Therapie
Nenner
Alle Patienten mit
Prostatakarzinom und
Bisphosphonat o.
Denosumab-Therapie
Empfehlung 7.74 (geprüft 2018)
Zur Prävention von
Kieferosteonekrosen soll vor der
Gabe von Bisphosphonaten oder
Denosumab
• eine zahnärztliche
Untersuchung und ggf.
erforderliche
zahnärztliche Sanierung
sowie
• eine Unterweisung und
Motivation des
Patienten zu
überdurchschnittlicher
Mundhygiene
stattfinden.
EG A, LoE 3
Qualitätsziel: Möglichst häufig
zahnärztliche Untersuchung vor
Beginn der Bisphosphonat o.
Denosumab-Therapie
Meldeanlass:
Therapiemeldung
QI 9: Postoperative Komplikationen nach Radikaler Prostatektomie (modifiziert
2025)
Zähler
Patienten des Nenners
mit Komplikation Clavien-
Dindo Grad III oder IV
innerhalb der ersten 6
Monate nach radikaler
Prostatektomie (RPE)
Nenner
Alle Patienten mit
Erstdiagnose
Prostatakarzinom (M0)
und radikaler
Prostatektomie (RPE)
In Anlehnung an einen
entsprechenden ICHOM-Indikator.
Entspricht dem Ziel der
Leitlinie: Erfassung der
postoperativen Komplikationen
Qualitätsziel: Möglichst selten
Clavien-Dindo Grade III oder IV
nach RPE bei lokalisiertem
Prostatakarzinom
Anmerkungen: Klassifikation
nach Clavien-Dindo:
Grad III Komplikationen, bei
denen eine chirurgische,
endoskopische oder
radiologische Intervention
notwendig ist:
(IIIa ohne Vollnarkose, IIIb mit
Vollnarkose)
11 Qualitätsindikatoren
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371
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
Grad IV Lebensbedrohliche
Komplikationen, die eine
intensivmedizinische Behandlung
verlangen: (IVa Dysfunktion eines
Organs, IVb Dysfunktion
mehrerer Organe)
Meldeanlass:
Verlaufsmeldung
QI 10: Komplikationen nach definitiver Strahlentherapie (modifiziert 2021)
Zähler
Patienten des Nenners
mit Komplikation CTCAE
Grade III oder IV innerhalb
der
ersten 12 Monate nach
Ende nach Ende der
Strahlentherapie
Nenner
Alle Patienten mit
Erstdiagnose
Prostatakarzinom und
definitiver
Strahlentherapie
In Anlehnung an einen
entsprechenden ICHOM-Indikator.
Entspricht dem Ziel der
Leitlinie: Erfassung der
Komplikationen nach definitiver
Strahlentherapie.
Qualitätsziel: Möglichst selten
CTCAE Grade III oder IV nach
definitiver Strahlentherapie
Meldeanlass:
Verlaufsmeldung
Anmerkungen: Quelle für
Klassifikation: National Institutes
of Health (NIH) and National
Cancer Institute (NCI), Common
Terminology Criteria for Adverse
Events (CTCAE). Version 5.0
2017. [cited: 2025-07-11].
https://dctd.cancer.gov/research
/ctep-trials/for-sites/adverse-
events
QI 11: Gezielte Biopsie (neu 2021)
Zähler
Männer des Nenners mit
gezielter Biopsie (laut
Pathologiebefund) der
suspekten
Herde
Nenner
Empfehlung 4.17 (modifiziert
2025)
Die in der MRT beschriebenen
Karzinom-suspekten Herde (PI-
RADS 4 und 5) sollen durch die
Entnahme von 2-3 Zylindern pro
Herd gezielt biopsiert werden.
EG A, LoE 2++
Qualitätsziel: Möglichst häufig
gezielte Biopsie bei Männern mit
PI-RADS 4 oder 5 im mpMRT
Anmerkungen: Gezielte Biopsie =
Angabe pro Stanze; Angabe
durch Biopsie durchführenden
Behandelnden u/o Angabe im
Pathologiebericht
11 Qualitätsindikatoren
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372
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
Alle Männer mit PI-RADS 4
oder 5 im mpMRT und
Biopsie
Meldeanlass:
Pathologiemeldung
QI 12: unbesetzt
QI 13: Androgendeprivationstherapie oder Bicalutamid bei hohem
Progressionsrisiko (neu 2021)
Zähler
Patienten des Nenners
mit zusätzlicher
Androgendeprivationsther
apie (ADT) oder
Bicalutamid
Nenner
Alle Patienten mit PSA-
Rezidiv und Salvage-
Strahlentherapie und PSA
vor SRT
>0,7ng/ml
Empfehlung 7.15 (neu 2021)
Patienten mit hohem
Progressionsrisiko (PSA vor SRT
>0,7 ng/ml) soll zusätzlich zur
perkutanen Salvage-
Strahlentherapie (SRT) eine
Androgendeprivationstherapie
(ADT) oder Bicalutamid
angeboten werden.
EG A, LoE 1-
Qualitätsziel: Möglichst häufig
Androgendeprivationstherapie
(ADT) oder Bicalutamid zusätzlich
zur Salvage-Strahlentherapie bei
hohem Progressionsrisiko
Meldeanlass:
Therapiemeldung
QI 14: Aktive Überwachung bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem
Risiko (modifiziert 2025)
Zähler
Patienten des Nenners
mit Aktiver Überwachung
Nenner
Alle Patienten mit
Erstdiagnose eines lokal
begrenzten
Prostatakarzinoms des
niedrigen Risikoprofils
(Gruppe ISUP 1 und low-
risk nach d´Amico-
Kriterien)
Empfehlung 6.6 (modifiziert
2024, geprüft 2025)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom
des niedrigen Risikoprofils (ISUP
Gruppe 1 und low risk nach
D’Amico-Kriterien) sollen aktiv
überwacht werden.
Konsensbasierte Empfehlung
(EK, starker Konsens)
Qualitätsziel: Möglichst häufig
AS bei Pat. mit
Erstdiagnose eines lokalisierten
Prostatakarzinoms und niedrigem
Risiko.
Meldeanlass:
Therapiemeldung
QI 15: BRCA 1/2-Analyse bei progredientem, metastasiertem
kastrationsresistentem Prostatakarzinom nach ARPI-Therapie (modifiziert 2025)
Zähler Empfehlung 7.42 (neu 2024) EG A, LoE 1-
11 Qualitätsindikatoren
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373
Qualitätsindikator Referenz-Empfehlung Evidenzgrundlage / weitere
Informationen
Patienten des Nenners
mit Sequenzierung
(Keimbahn u./o.
somatisch) von Genen
der homologen DNS-
Rekombinationsreparatur
(mind. BRCA 1/2), vor
Einleitung der
nächsten systemischen
Therapie (sofern noch
keine Sequenzierung
vorliegt).
Nenner
Alle Patienten mit
metastasiertem
kastrationsresistentem
Prostatakarzinom nach
ARPI-Therapie
Falls keine positiven Ergebnisse
einer früher durchgeführten
Keimbahntestung vorliegen, soll
vor Einleitung einer
systemischen Therapie des
metastasierten,
kastrationsresistenten
Prostatakarzinom die
Sequenzierung (Keimbahn,
somatisch) von Genen, die in der
Reparatur der homologen DNS-
Rekombination (homologen
Rekombinationsreparatur (HRR))
eine Rolle spielen, durchgeführt
werden.
Qualitätsziel: Möglichst viele
Pat. mit mCRPC und
Sequenzierung von Genen der
homologen DNS-
Rekombinationsreparatur
(BRCA1/2) vor Einleitung der
systemischen Therapie.
Meldeanlass:
Therapiemeldung
12 Forschungsfragen
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374
12 Forschungsfragen
Die Leitliniengruppe sieht in vielen Bereichen Forschungsbedarf. Im Rahmen einer
Bedarfsanalyse zu dieser Aktualisierung wurden die Nutzer der Leitlinie um konkrete
Forschungsfragen gebeten. Hier aufgeführt sind nach Auswahl durch die
Steuergruppe diejenigen Fragen, die unmittelbar die Leitlinie selbst oder in der
Leitlinie besprochene Themen betreffen. Fragen der Grundlagenforschung wurden
nicht berücksichtigt.
1. Versorgungsforschung
Es ist nicht geklärt, inwieweit die Leitlinieninhalte zur Anwendung kommen und
welchen Einfluss dies auf die Versorgung hat.
Die Leitliniengruppe befürwortet deshalb die Entwicklung von
Evaluationsprogrammen der Leitlinienanwendung, in welche auch die Perspektive der
Betroffenen einbezogen wird. Insbesondere die Mitglieder der Steuergruppe und die
Patientenvertreter stehen bei der Konzeption von Evaluationsstudien gerne beratend
zur Verfügung. Dies beinhaltet auch gesundheitsökonomische Analysen der
verschiedenen Primärtherapieverfahren sowie (sektorübergreifender)
Versorgungspfade. Regionale oder sektorale Herausforderungen sowie die Qualität
der Versorgung werden ebenso als relevante Bestandteile der Evaluation gesehen.
2. Epidemiologie
Die Leitliniengruppe befürwortet Studien zur Inzidenz und Prävalenz der
unterschiedlichen Formen des Prostatakarzinoms sowie zur Häufigkeit des Einsatzes
der unterschiedlichen Therapieformen. Zudem wird eine Relevanz gesehen bei der
Einschätzung sekundär entwickelter Krebserkrankungen nach Therapiebeginn, wobei
Einflussfaktoren und Präventionsmöglichkeiten und -erfolge hervorgehoben werden.
3. Pathologisch-anatomische Diagnostik
Die Leitliniengruppe befürwortet Studien zur Sicherung der Biopsiebewertung und zu
Markern für die Aggressivitätsbeurteilung der Karzinome.
Für Patienten mit familiärer Tumordisposition wird Forschungsbedarf hinsichtlich der
unterschiedlichen Früherkennungsmaßnahmen gesehen, um im Rahmen der
Prävention einer Prostatakarzinomerkrankung konkretere Empfehlungen formulieren
zu können.
4. Diagnostik und Therapie des lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen
Prostatakarzinoms
Die Leitliniengruppe befürwortet Studien zu bildgebenden Verfahren, insbesondere
Ultraschall- und MRT-Techniken, in denen vergleichbare technische Standards
eingesetzt und validiert werden und die klinisch relevante Endpunkte haben.
Die Leitliniengruppe sieht Forschungsbedarf hinsichtlich geeigneter
Komorbiditätsklassifikationen zur Entscheidungsfindung im Hinblick auf
Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms.
5. Diagnostik und Therapie des Rezidivs
12 Forschungsfragen
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375
Die Leitliniengruppe sieht vorrangig Forschungsbedarf hinsichtlich folgender Fragen:
• Nutzen der PET/CT bei einem biochemischen Rezidiv (PSA-Wert >1 ng/ml) vor
einer Salvage-Strahlentherapie oder vor einer Salvage-Lymphadenektomie
• Nutzen und Schaden der operativen Therapie eines Rezidivs nach perkutaner
Strahlentherapie
• Stellenwert der HIFU bei der Behandlung des Rezidivs
• Therapie der regionalen Lymphknotenprogression
6. Diagnostik und Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten
Prostatakarzinom
Die Leitliniengruppe sieht Forschungsbedarf zu folgenden Themen:
• Bildgebung zur Diagnostik von Metastasen
• Sequenztherapie verschiedener Therapieoptionen
• Head-to-head-Vergleiche der unterschiedlichen Therapieoptionen
7. Die Leitlinie begleitende Dokumente und Tools
Die Entwicklung, Evaluation und Weiterentwicklung von Praxishilfen sowie
Entscheidungshilfen für Betroffene wird durch die Leitliniengruppe als elementarer
Bestandteil einer erfolgreichen Implementierung der Leitlinieninhalte gesehen. Die
Produkte sollen dabei integraler Bestandteil der Leitlinie sein und beispielsweise auf
Übersichtsdarstellungen und den Empfehlungen der Leitlinie beruhen. Daher wird die
Evaluation, Weiterentwicklung und Bekanntmachung beispielsweise im Rahmen der
Aus-, Fort- und Weiterbildung durch die Leitliniengruppe befürwortet.
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376
13 Änderungen in der Version 8
Tabelle 39: Änderungen der Empfehlungen von Version 7.0 zu 8.0
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
4.1 neu 2025
Zur Früherkennung von
Prostatakarzinomen soll keine
digital-rektale Untersuchung
erfolgen.
4.1 4.2 modifiziert
2025
Besteht ein Anlass, über
Früherkennung zum
Prostatakarzinom zu informieren,
sollen Männer ergebnisoffen über
die Vor- und Nachteile beraten
werden, insbesondere über die
Aussagekraft von positiven und
negativen Testergebnissen,
Überdiagnosen sowie über
gegebenenfalls erforderliche weitere
Maßnahmen. (modifiziert 2021).
Männer ab dem Alter von 45 Jahren
mit einer Lebenserwartung von
mindestens 10 Jahren, die eine
Prostatakarzinom-Früherkennung
wünschen, sollen ergebnisoffen über
die Vor- und Nachteile beraten
werden (siehe Tabelle 4).
4.2 4.3 modifiziert
2025
Männern, die nach der Aufklärung
eine Früherkennungsuntersuchung
wünschen, soll das Bestimmen des
PSA-Wertes als
Untersuchungsmethode angeboten
werden. Zusätzlich kann eine digital-
rektale Untersuchung durchgeführt
werden. (modifiziert 2021)
Männern, die nach dieser Beratung
weiter eine Früherkennung
wünschen, soll die Bestimmung
eines Prostata-spezifischen Antigen
(PSA)-Wertes angeboten werden
4.4
Entsprechend der Höhe des PSA-
Wertes soll eine Risikozuordnung
und eine risikoadaptierte
Empfehlung zur
Früherkennungsstrategie und
weiteren Diagnostik erfolgen.
Basis-PSA-Wert Risikozuordnung
Empfehlung
13 Änderungen in der Version 8
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Version 7.0 Version 8.0 Änderung
<1,5 ng/ml: niedriges Risiko: 5-
jährliche Intervalle
1,5 ng/ml – 2,99 ng/ml:
intermediäres Risiko: 2-jährliche
Intervalle
≥3 ng/ml (kontrolliert): hohes
Risiko: Diagnostik
4.4 4.5 modifiziert
2025
Ein erhöhter PSA-Wert soll unter
Berücksichtigung von
Einflussfaktoren kontrolliert werden.
(geprüft 2021)
Ein erhöhter PSA-Wert ≥3 ng/ml soll
vor der weiteren Diagnostik unter
Berücksichtigung von
Einflussfaktoren innerhalb von 3
Monaten kontrolliert werden.
4.6 neu 2025
Bei einem kontrolliert erhöhten PSA-
Wert ≥3 ng/ml soll eine urologische
Konsultation erfolgen. Bestätigt sich
dabei ein Risiko für ein
Prostatakarzinom, soll eine
Magnetresonanztomographie (MRT)
der Prostata erfolgen.
4.7 neu 2025
Männern mit einer familiären
Belastung (≥ ein erstgradig
Verwandter) soll ein PSA-basiertes
Screening ab einem Alter von 45
Jahren angeboten werden.
4.8 neu 2025
Männern ab einem Alter von 40
Jahren mit einer pathogenen
Variante in den Genen BRCA2, MSH2
oder MSH6 sollte eine Konsultation
im Rahmen einer Risikosprechstunde
angeboten werden.
4.9 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
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378
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Bei Vorliegen einer pathogenen
Variante in den Genen BRCA2, MSH2
oder MSH6 sollen eine PSA-
Bestimmung und eine MRT der
Prostata erfolgen.
4.10 neu 2025
Bei Vorliegen einer pathogenen
Variante und PI-RADS 3-5 in der MRT
und/oder einem PSA-Wert von ≥3
ng/ml sollte eine MRT-Ultraschall-
Fusionsbiopsie der Prostata
empfohlen werden.
5.1 4.11 modifiziert
2025
Vor der Entscheidung zur Biopsie
soll der Patient in ausreichendem
zeitlichem Abstand zu dem Eingriff
über potenziellen Nutzen, Risiken
und Konsequenzen einer
Prostatabiopsie ärztlich aufgeklärt
werden. (geprüft 2018)
Bei klinischem Verdacht auf ein
Prostatakarzinom (erhöhter PSA-
Wert, Symptome) sollen Männer im
Rahmen einer urologischen
Konsultation über die Vor- und
Nachteile einer Diagnostik und deren
Konsequenzen beraten werden.
Insbesondere soll über die
Aussagekraft von positiven und
negativen Testergebnissen,
Überdiagnosen sowie über
gegebenenfalls erforderliche weitere
Maßnahmen informiert werden.
4.12 neu 2025
Eine MRT der Prostata im Rahmen
der Primärdiagnostik soll ab einer
bestätigten Erhöhung des PSA-Werts
von >3 ng/ml und vor einer Biopsie
erfolgen, sofern hieraus
handlungsrelevante Konsequenzen
resultieren.
4.13 neu 2025
Vor der Durchführung einer MRT der
Prostata soll das individuelle Risiko
zur Detektion eines
13 Änderungen in der Version 8
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379
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Prostatakarzinoms unter
Berücksichtigung des Alters, der
Anamnese, der mutmaßlichen
Lebenserwartung, der familiären
Belastung, der digital-rektalen
Untersuchung und der Ultraschall-
gestützten Bestimmung der PSA-
Dichte mit dem Patienten
besprochen werden.
4.14 neu 2025
Bei klinischem Verdacht auf ein
fortgeschrittenes Prostatakarzinom
oder wenn eine Kontraindikation für
eine MRT vorliegt, kann eine
histologische Sicherung ohne
vorangegangene MRT erfolgen.
5.13 4.15 modifiziert
2025
Eine MRT der Prostata soll
multiparametrisch (mpMRT)
entsprechend den aktuellen
Qualitätsstandards durchgeführt
werden. (Zur Indikation siehe 5.15
bis 5.18.) (geprüft 2021)
Die Durchführung einer MRT soll
entsprechend den aktuellen
Qualitätsstandards und die
Befundung durch einen für die MRT
der Prostata zertifizierten
Radiologen (Q2-Zertifikat der
Deutsche Röntgengesellschaft)
erfolgen.
4.16 neu 2025
Die Stanzbiopsie soll unter
Berücksichtigung aller
bildmorphologischen Information
erfolgen.
5.14 4.17 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Die in der mpMRT beschriebenen
Karzinom-suspekten Herde sollen
gezielt biopsiert werden. (modifiziert
2021)
Die in der MRT beschriebenen
Karzinom-suspekten Herde (PI-RADS
4 und 5) sollen durch die Entnahme
von 2-3 Zylindern pro Herd gezielt
biopsiert werden.
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380
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
4.18 neu 2025
PI-RADS 3 Befunde in der MRT der
Prostata sollen bei niedrigem
individuellem Risiko nicht biopsiert
werden.
4.19 neu 2025
Die gezielte Biopsie sollte über eine
Software-basierte MRT/Ultraschall-
Fusionsbiopsie, oder als MRT-
gestützte Biopsie („in-bore“)
erfolgen.
5.14 4.20 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Zusätzlich zur mpMRT-gezielten
Biopsie sollte im Rahmen der
Erstbiopsie eine systematische
Biopsie erfolgen. (modifiziert 2021)
Zusätzlich zur MRT-gezielten Biopsie
sollte im Rahmen der Erstbiopsie
eine systematische Biopsie erfolgen.
4.21 neu 2025
Im Rahmen der Re-Biopsie nach
tumorfreier Erstbiopsie kann auf eine
zusätzliche systematische Biopsie
verzichtet werden, wenn die
systematische Biopsie initial
durchgeführt wurde.
4.22 neu 2025
Eine periläsionale Biopsie (in der
Penumbra der MRT-suspekten
Läsion) kann durchgeführt werden.
4.23 neu 2025
Bei PI-RADS 1 und 2 Befunden soll
keine Biopsie durchgeführt werden.
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381
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
5.9 4.24 modifiziert
2025
Die transrektale
Ultraschalluntersuchung kann als
ergänzende bildgebende Diagnostik
eingesetzt werden, wenn sie den
geltenden Qualitätsanforderungen
genügt. (modifiziert 2018)
Die transrektale
Ultraschalluntersuchung, auch als
Hochfrequenz-Ultraschall, kann als
ergänzende bildgebende Diagnostik
eingesetzt werden, wenn sie den
geltenden Qualitätsanforderungen
genügt.
4.25 neu 2025
Eine auf künstlicher Intelligenz-
basierte Ultraschall-Bildanalyse kann
bei transrektal Ultraschall-gestützter
Biopsie genutzt werden.
5.10 bis 5.12 4.26 modifiziert
2025
5.10: Die kontrastverstärkte
Ultraschalluntersuchung sollte nicht
zur Primärdiagnostik eingesetzt
werden. (geprüft 2018);
5.11: Die Ultraschall-Elastographie
soll nicht zur Primärdiagnostik
eingesetzt werden. (geprüft 2018);
5.12: Der computergestützte
Ultraschall (Histoscanning) soll nicht
zur Primärdiagnostik eingesetzt
werden. (geprüft 2018)
Andere Ultraschall-
Untersuchungsmethoden, wie der
Kontrastmittel-verstärkte Ultraschall,
Ultraschall-Elastographie und
Histoscanning sollen nicht zur
Primärdiagnostik eingesetzt werden.
4.27 neu 2025
Die erneute gezielte Biopsie kann
auch in Form einer MRT „in-bore“-
Biopsie durchgeführt werden.
5.17 4.28 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
a. Nach negativer systematischer
Biopsie ohne vorherige mpMRT soll
bei fortbestehendem Karzinom-
Verdacht eine Bildgebung mittels
mpMRT, den geltenden
Nach negativer systematischer
Biopsie ohne vorherige MRT soll bei
fortbestehendem Karzinom-Verdacht
eine Bildgebung mittels MRT, den
geltenden Qualitätsstandards
entsprechend, erfolgen.
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382
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Qualitätsstandards entsprechend,
erfolgen. (modifiziert 2021)
nummern
aufgeteilt
5.17 4.29 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Nach negativer Rebiopsie soll bei
gleichbleibenden klinischen
Parametern (DRU und PSA) keine
weitere invasive Intervention
erfolgen. (modifiziert 2021)
Nach negativer Re-Biopsie soll bei
gleichbleibenden klinischen
Parametern (PSA, PSA-Dichte) keine
weitere invasive Intervention
erfolgen.
4.30 neu 2025
Die Stanzbiopsie soll gezielt unter
bildgebender Kontrolle unter
Einbeziehung der
Lokalisationsinformationen
transperineal oder transrektal
erfolgen.
5.3 4.31 modifiziert
2025
Bei der Stanzbiopsie sollen in der
Regel zehn bis zwölf Gewebezylinder
entnommen werden. (geprüft 2018)
Bei Durchführung einer
systematischen Stanzbiopsie im
Rahmen einer gezielten Biopsie oder
wenn eine MRT nicht durchgeführt
werden kann, sollen alle Sextanten
der Prostata mit insgesamt zehn bis
zwölf Gewebezylindern abgedeckt
werden.
5.4 4.32 modifiziert
2025
Die Stanzbiopsie soll unter
Antibiotikaschutz erfolgen. (geprüft
2018)
Die transrektale Stanzbiopsie soll
unter Antibiotikaprophylaxe
erfolgen.
4.33 neu 2025
Bei Risikopatienten sollte ein
Rektalabstrich erfolgen.
4.34 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
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383
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Povidon-Jod kann bei der
transrektalen Biopsie angewendet
werden.
4.35 neu 2025
Bei der transperinealen Stanzbiopsie
kann auf eine Antibiotikaprophylaxe
verzichtet werden.
5.5 4.36 modifiziert2025
Die lokale infiltrative Anästhesie
sollte zur Verminderung des
Schmerzempfindens während der
Stanzbiopsie der Prostata
vorgenommen werden. (modifiziert
2018)
Zur Verminderung des
Schmerzempfindens während der
Stanzbiopsie der Prostata soll eine
Anästhesie vorgenommen werden.
4.37 neu 2025
Männern mit metastasiertem
Prostatakarzinom soll eine
Vorstellung in einer
humangenetischen Sprechstunde
und eine Keimbahn-Testung
Prostatakarzinom-relevanter Gene
angeboten werden.
4.38 neu 2025
Männer mit einem Prostatakarzinom
und einem Hinweis auf ein familiäres
Tumorrisikosyndrom (u.a. erblicher
Brust-/Eierstockkrebs, Lynch-
Syndrom) soll eine Vorstellung in
einer humangenetischen
Sprechstunde und eine Keimbahn-
Testung angeboten werden.
5.20 4.39 modifiziert
2025
Zur Bestimmung der klinischen T-
Kategorie soll der DRU-Befund
herangezogen werden. Befunde von
bereits durchgeführten
Zur Bestimmung der klinischen T-
Kategorie sollen der digital-rektale
Untersuchungsbefund und die
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Version 7.0 Version 8.0 Änderung
bildgebenden Verfahren sollen
berücksichtigt werden, wenn sie den
geltenden Qualitätsstandards
genügen. (geprüft 2018)
Magnetresonanztomographie
herangezogen werden.
5.21 4.40 modifiziert
2025
Patienten mit Tumorkategorie cT1
und low-risk-Parametern sollten
keine bildgebenden Untersuchungen
zum Staging (Sonografie,
Skelettszintigrafie, CT, PET/CT)
erhalten. (modifiziert 2018)
Patienten mit Tumorkategorie cT1
und low-risk-Parametern sollen nach
Magnetresonanztomographie vor
Biopsie keine bildgebenden
Untersuchungen zum Staging
(Skelettszintigrafie,
Computertomographie, Positronen-
Emissions-
Tomographie/Computertomographie
) erhalten.
5.22 4.41 modifiziert
2025
Für Patienten mit intermediärem
Risiko können aufgrund der
mangelnden Datenlage keine
evidenzbasierten Empfehlungen zur
Bildgebung im Rahmen des Stagings
ausgesprochen werden. (geprüft
2018)
Für Patienten mit günstigem
intermediärem Risiko (favorable
intermediate risk) besteht ein
geringes Risiko für Metastasen.
Daher sollte von einer weiteren
Ganzkörper-Staging-Bildgebung
abgesehen werden.
5.25 4.42 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Das PSMA-PET hat eine höhere
Genauigkeit (accuracy) für den
Nachweis von Prostatakarzinom-
Metastasen als die Kombination aus
Computertomographie und
Knochenszintigraphie. (Statement)
(neu 2021)
Die PSMA-PET-Bildgebung hat eine
höhere Genauigkeit für den
Nachweis von Prostatakarzinom-
Metastasen als die Kombination aus
Computertomographie und
Knochenszintigraphie.
4.43 neu 2025
Patienten mit einem unfavorable
intermediate risk oder high risk/very
high risk Prostatakarzinom sollen
vor der Entscheidung über eine
therapeutische Maßnahme ein
Staging erhalten.
13 Änderungen in der Version 8
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385
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
5.25 4.44 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Das PSMA-PET/CT kann beim
High-Risk Prostatakarzinom
(Gleason-Score 8-10 oder T-
Kategorie cT3/cT4 oder PSA ≥20
ng/ml) zur Ausbreitungsdiagnostik
eingesetzt werden. (neu 2021)
Die PSMA-PET/CT soll beim
Prostatakarzinom mit Risikofaktoren
für eine Fernmetastasierung (ISUP
GG ≥3 oder T-Kategorie cT3/cT4
oder PSA ≥20 ng/ml) zur
Ausbreitungsdiagnostik eingesetzt
werden.
5.27 4.45 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a) Nomogramme können zur
Indikationsstellung einer Biopsie bei
Verdacht auf Prostatakarzinom
sowie bei nachgewiesenem
Prostatakarzinom zur
Stadieneinteilung und
Prognoseeinschätzung
herangezogen werden. (geprüft
2018)
Nomogramme können bei
nachgewiesenem Prostatakarzinom
zur Einschätzung der lokalen
Ausbreitung und der Prognose
herangezogen werden.
5.27 4.46 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b) Im Falle der Verwendung sollen
extern validierte Nomogramme
benutzt werden. (geprüft 2018)
Im Falle der Verwendung sollen
extern validierte Nomogramme
benutzt werden.
5.43 5.9 modifiziert
2025
Bei Gleason-Scores von 7-8
(WHO/ISUP
Graduierungsgruppen/Grade Groups
2-4) sollen cribriforme
Tumorkomponenten im Kommentar
erwähnt werden. (neu 2024)
Bei einem Gleason-Score von 7
(WHO/ISUP
Graduierungsgruppen/Grade Groups
2-3) sollen cribriforme
Tumorkomponenten im Kommentar
erwähnt werden.
6.9 6.7 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
Der Tumor soll nach Beginn der
Aktiven Überwachung und innerhalb
der ersten 2 Jahre bei ISUP Gruppe 1
Der Tumor soll nach Beginn der
Aktiven Überwachung und innerhalb
der ersten 2 Jahre bei ISUP-Gruppe 1
13 Änderungen in der Version 8
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Version 7.0 Version 8.0 Änderung
alle 6 Monate und bei ISUP Gruppe 2
alle 3 Monate durch PSA-
Bestimmung kontrolliert werden.
(modifiziert 2024)
alle 6 Monate und bei ISUP-Gruppe 2
alle 3 Monate durch PSA-Bestimmung
kontrolliert werden.
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
6.9 6.8 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Erste Re-Biopsie [s. Flussdiagramm]:
Bei Patienten mit initialer mpMRT
soll eine erneute mpMRT mit
gezielter und systematischer Biopsie
nach 12-18 Monaten erfolgen.
Bei Patienten ohne initiale mpMRT
soll eine mpMRT mit gezielter und
systematischer Biopsie innerhalb von
6 Monaten erfolgen. (modifiziert
2024)
Erste Re-Biopsie (s. Abbildung 5):
Bei Patienten mit initialer MRT soll
eine erneute MRT der Prostata mit
gezielter und systematischer Biopsie
nach 12-18 Monaten erfolgen.
Bei Patienten ohne initiale MRT der
Prostata soll diese innerhalb von 6
Monaten erfolgen. Im Fall einer
Target-Läsion PI-RADS ≥3 soll eine
gezielte Biopsie erfolgen. Liegt keine
Target-Läsion vor, soll keine
konfirmatorische Biopsie
durchgeführt werden (s. Abbildung
5).
6.9 6.9 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Die mpMRT soll geltenden
Qualitätsstandards entsprechen.
(modifiziert 2024)
Die MRT der Prostata soll geltenden
Qualitätsstandards entsprechen.
6.11 6.11 modifiziert
2025
Bei signifikantem PSA-Anstieg
(Verdopplungszeit <3 Jahre) sollte
eine erneute mpMRT mit gezielter
und systematischer Re-Biopsie
erfolgen. Eine alleinige Progression
des PSA-Wertes und/oder einer
mpMRT Läsion sollte nicht zum
Abbruch der Aktiven Überwachung
führen.
Bei signifikantem PSA-Anstieg
(Verdopplungszeit <3 Jahre) sollte
eine erneute MRT mit gezielter und
systematischer Re-Biopsie erfolgen.
Eine alleinige Progression des PSA-
Wertes und/oder einer MRT-Läsion
sollte nicht zum Abbruch der Aktiven
Überwachung führen.
Die Aktive Überwachung soll beendet
werden, bei:
13 Änderungen in der Version 8
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387
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Die Aktive Überwachung soll
beendet werden, bei:
-Upgrading zu ISUP Gruppe 2 mit
ungünstigem Risikoprofil*
-Upgrading zu >= ISUP Gruppe 3
-Lokal fortgeschrittenem
Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)
*cribriformes oder intraduktales
Wachstum, Anteil Gleason-Muster 4
über 10 %. (modifiziert 2024)
-Upgrading zu ISUP-Gruppe 2 mit
ungünstigem Risikoprofil*
-Upgrading zu >= ISUP-Gruppe 3
-Lokal fortgeschrittenem
Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)
*cribriformes oder intraduktales
Wachstum, signifikante Zunahme
des Anteils Gleason-Muster 4.
6.32 6.12 modifiziert
2025
Bei Patienten mit Prostatakarzinom
und einem niedrigen Risiko (cT1c
und PSA < 10 und Gleason ≤ 6) kann
auf eine Lymphadenektomie
verzichtet werden. (geprüft 2018)
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des niedrigen
Risikoprofils (nach D’Amico
beziehungsweise „very low risk“ und
„low risk“ nach NCCN-Klassifikation)
sollen keine Lymphadenektomie
erhalten.
6.7 6.13 modifiziert
2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom der ISUP Gruppe 2
und günstigem Risikoprofil können
aktiv überwacht werden (Active
Surveillance). Das günstige
Risikoprofil beinhaltet kein
cribriformes und/oder intraduktales
Wachstum und einen Anteil Gleason-
Muster 4 unter 10%. (modifiziert
2024)
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom der ISUP-Gruppe 2
und günstigem Risikoprofil kann
eine Aktive Überwachung angeboten
werden. Das günstige Risikoprofil
beinhaltet kein cribriformes
und/oder intraduktales Wachstum
und einen geringen Anteil Gleason-
Muster 4.
6.15 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils und einer
Lebenserwartung von über 10 Jahren
soll eine radikale Prostatektomie
angeboten werden.
6.16 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
388
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils und einer
Lebenserwartung von über 10 Jahren
soll eine radikale Prostatektomie,
gegebenenfalls als Teil einer
multimodalen Therapie, angeboten
werden.
6.17 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils können eine
ausgedehnte Lymphadenektomie
erhalten.
6.18 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom mit hohem oder
sehr hohem Risiko (nach NCCN-
Klassifikation) und Patienten mit
lokal fortgeschrittenem
Prostatakarzinom sollten im Rahmen
einer radikalen Prostatektomie eine
ausgedehnte Lymphadenektomie
erhalten.
6.19 6.19 modifiziert
2025
Die perkutane Dosis-eskalierende
Strahlentherapie soll in IMRT-
Technik unter Einsatz bildgeführter
Techniken (IGRT) durchgeführt
werden. (neu 2018)
Die perkutane Strahlentherapie soll
in IMRT-Technik unter Einsatz
bildgeführter Techniken (IGRT)
durchgeführt werden.
6.18 6.21 modifiziert
2025
Die perkutane Strahlentherapie ist
eine primäre Therapieoption beim
lokal begrenzten Prostatakarzinom
aller Risikogruppen. (modifiziert
2018)
Patienten mit einem lokal
begrenztem Prostatakarzinom des
intermediären Risikoprofils soll eine
perkutane Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) angeboten werden.
6.72 6.22
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
389
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des mittleren
Risikoprofils sollten zusätzlich zur
perkutanen Strahlentherapie eine
begleitend-adjuvante
hormonablative Therapie von 4 bis 6
Monaten erhalten. Diese kann vor
der Strahlentherapie beginnen.
Bei der Entscheidung für oder gegen
eine zusätzliche Hormontherapie
sollten zusätzliche Faktoren
(insbesondere Gleason Score,
Komorbidität) beachtet und mit dem
Patienten diskutiert werden.
(modifiziert 2018)
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils sollten zusätzlich zur
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) eine begleitende
hormonablative Therapie von 4 bis 6
Monaten erhalten. Diese kann vor
der Strahlentherapie beginnen.
modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
6.72 6.23 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des mittleren
Risikoprofils sollten zusätzlich zur
perkutanen Strahlentherapie eine
begleitend-adjuvante
hormonablative Therapie von 4 bis 6
Monaten erhalten.Diese kann vor der
Strahlentherapie beginnen.
Bei der Entscheidung für oder gegen
eine zusätzliche Hormontherapie
sollten zusätzliche Faktoren
(insbesondere Gleason Score,
Komorbidität) beachtet und mit dem
Patienten diskutiert werden.
(modifiziert 2018)
Bei der Entscheidung für oder gegen
eine zusätzliche Hormontherapie
sollten zusätzliche Faktoren
(insbesondere Gleason-Score,
Komorbidität) beachtet und mit dem
Patienten diskutiert werden.
6.24 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils soll eine
Standardfraktionierung (74 Gy bis 80
Gy) oder eine moderate
Hypofraktionierung (z. B. 3 Gy/60
Gy; 2,5 Gy bis 70 Gy) angeboten
werden.
6.25 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
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390
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Zusätzlich sollte eine
Androgendeprivationstherapie von 4-
6 Monaten Dauer eingesetzt werden.
6.26 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils können mit einer
extremen Hypofraktionierung (6,1
Gy bis 42,7 Gy oder 7,25 / 8 Gy bis
40 Gy) analog der HYPO-RT-Studie
oder der PACE-B-Studie bestrahlt
werden.
6.27 neu 2025
Vor einer Entscheidung für eine
extreme Hypofraktionierung sollen
Patienten über das Risiko einer
erhöhten urogenitalen Toxizität der
hypofraktionierten Bestrahlung
gegenüber der
Standardfraktionierung aufgeklärt
werden.
6.28 neu 2025
Zusätzlich sollte eine
Androgendeprivationstherapie von 4-
6 Monaten Dauer eingesetzt werden.
6.24 6.29 modifiziert
2025
Es besteht kein Hinweis auf einen
Patienten-relevanten Vorteil der
Protonentherapie im Vergleich zur
hochkonformalen Photonentherapie
(IMRT) bei Patienten mit lokal
begrenztem Prostatakarzinom.
(modifiziert 2018)
Bei Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils besteht kein Hinweis
auf einen patientenrelevanten Vorteil
der Protonentherapie im Vergleich
zur Photonentherapie (IMRT + IGRT).
6.18 6.30 modifiziert
2025
Die perkutane Strahlentherapie ist
eine primäre Therapieoption beim
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
13 Änderungen in der Version 8
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391
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
lokal begrenzten Prostatakarzinom
aller Risikogruppen. (modifiziert
2018)
hohen Risikoprofils soll eine
perkutane Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) angeboten werden.
6.73 6.31 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils sollen zusätzlich zur
perkutanen Strahlentherapie eine
adjuvante hormonablative Therapie
erhalten. Diese kann bis zu 6
Monate vor der Strahlentherapie
beginnen. (modifiziert 2018)
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils sollen zusätzlich zur
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) eine adjuvante hormonablative
Therapie erhalten.
6.73 6.32 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Die hormonablative Therapie soll
mindestens 24 Monate, besser 36
Monate dauern. (modifiziert 2018)
Die hormonablative Therapie soll 24
bis 36 Monate dauern. Diese kann
bis zu 6 Monate vor der
Strahlentherapie beginnen.
6.73 6.33 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
c. Bei Patienten mit lokal
begrenztem Prostatakarzinom des
hohen Risikoprofils soll die
Entscheidung über die Dauer der
hormonablativen Therapie
individuell insbesondere in
Abhängigkeit von Komorbidität und
Verträglichkeit getroffen werden.
(modifiziert 2018)
Die Entscheidung über die Dauer der
hormonablativen Therapie soll
individuell in Abhängigkeit von
Komorbidität und Verträglichkeit
getroffen werden.
6.34 neu 2025
Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils soll eine
Standardfraktionierung (74 Gy bis 80
Gy) oder eine moderate
Hypofraktionierung (z. B. 3,0 Gy /
13 Änderungen in der Version 8
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392
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
60,0 Gy; 2,5 Gy / 70,0 Gy)
angeboten werden.
6.35 neu 2025
Zusätzlich soll eine
Androgendeprivationstherapie von
24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
6.36 neu 2025
Patienten mit lokal
begrenztemProstatakarzinom des
hohen Risikoprofils können mit einer
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) mit integrierter Dosiserhöhung
der dominanten intraprostatischen
Läsion in der mpMRT (analog FLAME-
Studie) bestrahlt werden.
6.37 neu 2025
Zusätzlich soll eine
Androgendeprivationstherapie von
24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
6.38 neu 2025
Bei Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom des hohen
Risikoprofils besteht kein Hinweis
auf einen patientenrelevanten Vorteil
der Protonentherapie im Vergleich
zur Photonentherapie (IMRT + IGRT).
6.39 neu 2025
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
günstigen intermediären
Risikoprofils (nach NCCN) soll eine
13 Änderungen in der Version 8
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393
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
LDR-Brachytherapie angeboten
werden.
6.40 neu 2025
Die LDR-Brachytherapie soll bei lokal
begrenztem Prostatakarzinom des
günstigen intermediären
Risikoprofils (nach NCCN) als
Monotherapie (ohne perkutane
Strahlentherapie) durchgeführt
werden.
6.27 6.41 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Beim lokal begrenzten
Prostatakarzinom der intermediären
bzw. hohen Risikogruppe kann eine
primäre kombinierte perkutane
Bestrahlung plus LDR/HDR-
Brachytherapie-Boost in Verbindung
mit einer Kurzzeit- bzw. Langzeit-
Androgendeprivationstherapie (ADT)
durchgeführt werden. (modifiziert
2021)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
ungünstigen intermediären
Risikoprofils (nach NCCN) sollte ein
LDR-Brachytherapie-Boost in
Verbindung mit einer perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT)
angeboten werden.
6.27 6.42 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform verbundene
signifikante Erhöhung der
Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt
werden.(modifiziert 2021)
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche signifikante
Erhöhung der Spättoxizität (≥Grad 3)
aufgeklärt werden.
6.27 6.43 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Eine Androgendeprivationstherapie
(ADT) soll bei Einsatz der
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen bei der perkutanen
Strahlentherapie eingesetzt werden.
(modifiziert 2021)
Eine Androgendeprivationstherapie
soll bei Einsatz der Brachytherapie
analog zu den Empfehlungen der
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) mit 4-6 Monaten Dauer
eingesetzt werden.
13 Änderungen in der Version 8
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394
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
6.27 6.44 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Beim lokal begrenzten
Prostatakarzinom der intermediären
bzw. hohen Risikogruppe kann eine
primäre kombinierte perkutane
Bestrahlung plus LDR/HDR-
Brachytherapie-Boost in Verbindung
mit einer Kurzzeit- bzw. Langzeit-
Androgendeprivationstherapie (ADT)
durchgeführt werden. (modifiziert
2021)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
intermediären Risikoprofils sollte
eine HDR Brachytherapie, kombiniert
mit einer perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT),
angeboten werden.
6.27 6.45 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform verbundene
signifikante Erhöhung der
Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt
werden.(modifiziert 2021)
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche signifikante
Erhöhung der Spättoxizität (≥Grad 3)
aufgeklärt werden.
6.27 6.46 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Eine Androgendeprivationstherapie
(ADT) soll bei Einsatz der
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen bei der perkutanen
Strahlentherapie eingesetzt werden.
(modifiziert 2021)
Eine Androgendeprivationstherapie
(4-6-Monate) soll bei Einsatz der
HDR-Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen der perkutanen
Strahlentherapie eingesetzt werden.
6.29 6.47 modifiziert
2025
Die HDR-Brachytherapie, kombiniert
mit der perkutanen Strahlentherapie,
ist eine primäre Therapieoption bei
Patienten mit Tumoren des mittleren
und hohen Risikoprofils.
Der Stellenwert einer zusätzlichen
hormonablativen Therapie ist nicht
geklärt. (geprüft 2021)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
hohen Risikoprofils sollte eine HDR
Brachytherapie, kombiniert mit einer
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT), angeboten werden.
6.48 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
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395
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche Erhöhung
der Spättoxizität (≥ Grad 3)
aufgeklärt werden.
6.27 6.49 modifiziert
2025
c. Eine
Androgendeprivationstherapie (ADT)
soll bei Einsatz der Brachytherapie
analog zu den Empfehlungen bei der
perkutanen Strahlentherapie
eingesetzt werden. (modifiziert
2021)
Eine Androgendeprivationstherapie
sollte bei Einsatz der HDR-
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen bei der perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit
24-36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
6.27 6.50 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Beim lokal begrenzten
Prostatakarzinom der intermediären
bzw. hohen Risikogruppe kann eine
primäre kombinierte perkutane
Bestrahlung plus LDR/HDR-
Brachytherapie-Boost in Verbindung
mit einer Kurzzeit- bzw. Langzeit-
Androgendeprivationstherapie (ADT)
durchgeführt werden. (modifiziert
2021)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
hohen Risikoprofils kann ein LDR-
Brachytherapie-Boost in Verbindung
mit einer perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT)
angeboten werden.
6.27 6.51 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform verbundene
signifikante Erhöhung der
Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt
werden. (modifiziert 2021)
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche Erhöhung
der Spättoxizität (≥ Grad 3)
aufgeklärt werden.
6.27 6.52 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
Eine Androgendeprivationstherapie
(ADT) soll bei Einsatz der
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen bei der perkutanen
Strahlentherapie eingesetzt werden.
(modifiziert 2021)
Eine Androgendeprivationstherapie
sollte bei Einsatz der LDR-
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen bei der perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit
13 Änderungen in der Version 8
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396
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
24-36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
nummern
aufgeteilt
6.26 6.53 modifiziert
2025
Patienten mit einem
Prostatakarzinom hohen Risikos
sollen keine LDR- Monotherapie
erhalten. (geprüft 2021)
Patienten mit einem lokal
begrenzten Prostatakarzinom des
hohen Risikoprofils sollen keine LDR
oder HDR-Brachytherapie als
Monotherapie erhalten.
6.54 neu 2025
Patienten mit einer Lebenserwartung
von über 10 Jahren und einem lokal
fortgeschrittenen Prostatakarzinom
oder einem lokal begrenzten
Prostatakarzinom des sehr hohen
Risikoprofils nach NCCN soll eine
radikale Prostatektomie als Teil einer
multimodalen Therapie angeboten
werden.
6.51 6.55 modifiziert
2025
Die perkutane Strahlentherapie in
Kombination mit einer langfristigen
hormonablativen Therapie von
mindestens 24, besser 36 Monaten
ist eine primäre Therapieoption für
Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
(modifiziert 2018)
Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Prostatakarzinom soll eine perkutane
Strahlentherapie (IMRT+IGRT)
angeboten werden.
6.51 6.56 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Die perkutane Strahlentherapie in
Kombination mit einer langfristigen
hormonablativen Therapie von
mindestens 24, besser 36 Monaten
ist eine primäre Therapieoption für
Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Prostatakarzinom sollen zusätzlich
zur perkutanen Strahlentherapie
(IMRT + IGRT) eine hormonablative
Therapie erhalten.
6.51 6.57
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
397
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Die perkutane Strahlentherapie in
Kombination mit einer langfristigen
hormonablativen Therapie von
mindestens 24, besser 36 Monaten
ist eine primäre Therapieoption für
Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
Die hormonablative Therapie soll
mindestens 24 bis 36 Monate
dauern. Diese kann bis zu 6 Monate
vor der Strahlentherapie beginnen.
modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
6.58 neu 2025
Die Entscheidung über die Dauer der
hormonablativen Therapie soll
individuell in Abhängigkeit von
Komorbidität und Verträglichkeit
getroffen werden.
6.59 neu 2025
Wenn Patienten mit
hormonsensitivem Prostatakarzinom
des Stadiums Nx/N0 M0) mit zwei
oder mehr Risikofaktoren (PSA>40
ng/ml/T3/4 oder ISUP 4-5) eine
Bestrahlung der Prostata und des
pelvinen Lymphabflusses (IMRT +
IGRT) erhalten, soll zusätzlich eine
hormonablative Therapie mit GnRH-
Analogon (3 Jahre) und
Abirateron/Prednison (2 Jahre)
angeboten werden.
6.60 neu 2025
Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Prostatakarzinom (cN0 M0 – PSMA-
PET/CT) (Risikofaktoren analog POP-
RT-Studie) kann zusätzlich zu einer
Prostatabestrahlung (IMRT + IGRT)
eine Bestrahlung der pelvinen
Lymphabflussgebiete kombiniert mit
einer Androgendeprivationstherapie
(24 Monate) angeboten werden.
6.57 6.62
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
398
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Bei Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
der klinischen Kategorie cT3 ist die
HDR-Brachytherapie kombiniert mit
perkutaner Bestrahlung eine
Therapieoption. Bei Tumoren der
klinischen Kategorie cT4 ist die HDR-
Brachytherapie nicht indiziert. Für
eine zusätzliche hormonablative
Therapie gelten die gleichen
Kriterien wie bei der alleinigen
kombinierten Hormon-
Strahlentherapie. (geprüft 2021)
Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Prostatakarzinom der klinischen
Kategorie cT3a kann eine HDR-
Brachytherapie kombiniert mit einer
perkutanen Strahlentherapie (IMRT +
IGRT) angeboten werden.
modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
6.57 6.63 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Bei Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
der klinischen Kategorie cT3 ist die
HDR-Brachytherapie kombiniert mit
perkutaner Bestrahlung eine
Therapieoption. Bei Tumoren der
klinischen Kategorie cT4 ist die HDR-
Brachytherapie nicht indiziert. Für
eine zusätzliche hormonablative
Therapie gelten die gleichen
Kriterien wie bei der alleinigen
kombinierten Hormon-
Strahlentherapie. (geprüft 2021)
Eine Androgendeprivationstherapie
sollte bei Einsatz der HDR-
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen der perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit
24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
6.64 neu 2025
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche signifikante
Erhöhung der Spättoxizität (≥ Grad
3) aufgeklärt werden.
6.65 neu 2025
Patienten mit einem lokal
fortgeschrittenen Prostatakarzinom
der klinischen Kategorie cT3a kann
ein LDR-Brachytherapie-Boost in
Verbindung mit einer
Strahlentherapie (IMRT + IGRT)
angeboten werden.
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
399
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
6.66 neu 2025
Patienten sollen über die mit dieser
Therapieform mögliche signifikante
Erhöhung der Spättoxizität (≥ Grad
3) aufgeklärt werden.
6.67 neu 2025
Eine Androgendeprivationstherapie
sollte bei Einsatz der LDR-
Brachytherapie analog zu den
Empfehlungen der perkutanen
Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit
24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt
werden.
6.70 neu 2025
Wenn Patienten mit
lymphknotenpositivem
hormonsensitivem Prostatakarzinom
(N1 M0) eine Bestrahlung der
Prostata und des pelvinen
Lymphabflusses (IMRT + IGRT)
erhalten, soll zusätzlich eine
hormonablative Therapie mit GnRH-
Analogon (3-Jahre) und
Abirateron/Prednison (2 Jahre)
angeboten werden.
6.68 6.71 modifiziert
2025
Vor radikaler Prostatektomie soll
keine neoadjuvante hormonablative
Therapie bei klinisch lokal
begrenztem Stadium durchgeführt
werden. (geprüft 2018)
Bei Patienten mit lokal begrenztem
Prostatakarzinom aller Risikoprofile
sollte vor radikaler Prostatektomie
keine neoadjuvante antihormonelle
Therapie erfolgen.
6.61 6.72 modifiziert
2025
Als adjuvante perkutane
Strahlentherapie wird die
Strahlentherapie nach radikaler
Prostatektomie nach Erreichen des
Als adjuvante perkutane
Strahlentherapie (IMRT + IGRT) wird
die Strahlentherapie nach radikaler
Prostatektomie nach Erreichen des
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
400
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
definierten PSA-Nullbereichs
bezeichnet.
(Zur Behandlung bei postoperativ
persistierendem PSA-Wert siehe
Kapitel 7.2. Zur Definition der PSA-
Progression siehe Kapitel 7.1.)
(geprüft 2021)
definierten PSA-Nullbereichs
bezeichnet.
(Zur Behandlung bei postoperativ
persistierendem PSA-Wert siehe
Kapitel 7.2)
(Zur Definition der PSA-Progression
siehe Kapitel 7.1)
6.62 6.73 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
Die Indikation zur Adjuvanten
Strahlentherapie beschränkt sich auf
folgende Risikogruppen:
a. Patienten mit einem lokal
fortgeschrittenen Prostatakarzinom
(pN0) mit hohem Risiko und den
nachfolgenden Faktoren sollte eine
adjuvante Strahlentherapie unter
Aufklärung über Nutzen und Risiken
als Option angeboten werden:
pT3/pT4+R1 (positiver Schnittrand)
+ Gleason Score 8-10 (ISUP 4-5).
b. Patienten mit einem lokal
fortgeschrittenen Prostatakarzinom
(pN0) mit erhöhtem Risiko und den
nachfolgenden Faktoren kann eine
adjuvante Strahlentherapie unter
Aufklärung über Nutzen und Risiken
als Option angeboten werden:
pT3/pT4+R0 (negativer Schnittrand)
+ Gleason Score 8-10 (ISUP 4-5).
(modifiziert (2021)
Die Indikation zur adjuvanten
Strahlentherapie (IMRT+IGRT)
beschränkt sich auf folgende
Risikogruppen:
Patienten mit einem lokal
fortgeschrittenen Prostatakarzinom
(pN0) mit hohem Risiko und den
nachfolgenden Faktoren sollte eine
adjuvante Strahlentherapie
(IMRT+IGRT) unter Aufklärung über
Nutzen und Risiken als Option
angeboten werden: pT3/pT4
(unabhängig vom R-Status) +
Gleason-Score 8-10 (ISUP 4-5).
6.76 neu 2025
Patienten mit histopathologisch
nachgewiesenen
Lymphknotenmetastasen kann eine
adjuvante Hormontherapie oder eine
adjuvante Hormontherapie plus
adjuvante Strahlentherapie (IMRT +
IGRT von Prostataloge und
Lymphabflussgebiet) angeboten
werden.
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
401
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
6.90 neu 2025
Watchful Waiting ist eine Strategie
zur Vermeidung einer Therapie bei
nicht symptomatischen Patienten mit
Prostatakarzinom und mutmaßlich
limitierter Lebenserwartung (z. B.
aufgrund hohen Lebensalters
und/oder größerer Komorbidität).
6.91 neu 2025
Während einer Watchful Waiting-
Strategie sollen keine anlassfreien
krebsspezifischen
Kontrolluntersuchungen wie z. B.
Prostata-spezifische Antigen-Wert-
Bestimmungen oder eine Bildgebung
durchgeführt werden.
6.92 neu 2025
Watchful Waiting sollte gewählt
werden, wenn die Lebenserwartung
des Betroffenen bei unter 10 Jahren
liegt. Zur Abschätzung der
Lebenserwartung sollte das
Lebensalter, die Komorbidität, die
Gebrechlichkeit und der mentale
Status herangezogen werden.
6.93 neu 2025
Kommt es während des Watchful
Waiting zu einer symptomatischen
Progression, soll eine palliative
Therapie erfolgen.
5.29 7.6 modifiziert
2025
a. Im Rahmen einer
Rezidivdiagnostik (nach primär
kurativer Therapie, s. Empfehlung
7.2 und 7.3) kann primär eine PET
Hybrid-Bildgebung mit radioaktiv
markierten PSMA-Liganden zur
Für Patienten mit biochemischem
Rezidiv (nach RP ab PSA ≥ 0,2 ng/ml
oder nach RT Nadir +2 ng/ml) nach
primär kurativer Therapie, (s.
Empfehlung 7.2 und 7.3) soll primär
eine PSMA-PET Hybrid-Bildgebung
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
402
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Beurteilung der Tumorausdehnung
erfolgen, falls sich aus dem Befund
eine therapeutische Konsequenz
ergibt.
b. Ein negatives PSMA-PET soll eine
frühe Salvage-Therapie nicht
verzögern. (geprüft 2018)
zur Beurteilung der
Tumorausbreitung erfolgen, falls
sich aus dem Befund eine
therapeutische Konsequenz ergibt.
7.11 neu 2025
Patienten mit high-risk
biochemischem Rezidiv nach
EMBARK sollte Enzalutamid als
Monotherapie oder in Kombination
mit einer
Androgendeprivationstherapie (ADT)
angeboten werden.
7.12 neu 2025
Vor Therapieeinleitung sollen die
Patienten über Vor- und Nachteile
einer Mono- bzw.
Kombinationstherapie aufgeklärt
werden.
7.13 neu 2025
Zuvor soll mit Patienten, die noch
keine Strahlentherapie erhalten
haben, eine potentiell kurative
Strahlentherapie diskutiert werden
(siehe Kapitel 7.2.2).
7.26 7.30 modifiziert
2025
a. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
metastasiertem (M1)
hormonsensitivem,
Prostatakarzinom (mHSPC) soll
zusätzlich zur Androgendeprivation
eine Hormontherapie mit
Apalutamid oder Enzalutamid
angeboten werden.
a. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom
(mHSPC) soll zusätzlich zur
Androgendeprivation eine
Hormontherapie mit Apalutamid
oder Enzalutamid angeboten
werden. (Empfehlungsgrad: A)
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
403
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
b. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
neu-diagnostiziertem (de novo),
metastasierten (M1),
hormonsensitiven, high-risk
Prostatakarzinom (mHSPC) soll
zusätzlich zur Androgendeprivation
eine Hormontherapie mit Abirateron
(plus Prednison / Prednisolon)
angeboten werden.
c. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
metastasiertem (M1)
hormonsensitivem
Prostatakarzinom, die für eine
Docetaxel Chemotherapie geeignet
sind, soll zusätzlich zur
Androgendeprivation eine
Hormontherapie mit Darolutamid in
Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel
angeboten werden.
d. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
neu-diagnostiziertem (de novo),
metastasiertem (M1)
hormonsensitivem Prostatakarzinom
und hohem Tumorvolumen („high
volume disease“), die für eine
Docetaxel Chemotherapie geeignet
sind, kann zusätzlich zur
Androgendeprivation eine
Hormontherapie mit Abirateron (plus
Prednison/Prednisolon) in
Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel
angeboten werden. (modifiziert
2024)
b. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom
(mHSPC) sollte zusätzlich zur
Androgendeprivation eine
Hormontherapie mit Darolutamid
angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: B) <![if
!supportLineBreakNewLine]>
<![endif]>
c. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
neu diagnostiziertem (de novo),
metastasiertem (M1),
hormonsensitivem, high-risk
Prostatakarzinom (mHSPC) soll
zusätzlich zur Androgendeprivation
eine Hormontherapie mit Abirateron
(plus Prednison / Prednisolon)
angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: A)
d. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom,
die für eine Docetaxel-
Chemotherapie geeignet sind, soll
zusätzlich zur Androgendeprivation
eine Hormontherapie mit
Darolutamid in Kombination mit 6
Zyklen Docetaxel angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: A) <![if
!supportLineBreakNewLine]>
<![endif]>
e. Patienten in gutem
Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit
neu-diagnostiziertem (de novo),
metastasiertem (M1),
hormonsensitivem Prostatakarzinom
und hohem Tumorvolumen („high
volume disease“), die für eine
Docetaxel-Chemotherapie geeignet
sind, kann zusätzlich zur
Androgendeprivation eine
Hormontherapie mit Abirateron (plus
Prednison/Prednisolon) in
Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel
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404
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
angeboten werden.
(Empfehlungsgrad: 0) <![if
!supportLineBreakNewLine]>
<![endif]>
7.27 7.31 modifiziert
2025
a. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Apalutamid, soll die Apalutamidgabe
innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 240 mg/Tag gegeben
werden.
b. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Enzalutamid, soll die
Enzalutamidgabe innerhalb von 3
Monaten nach Beginn der
Androgendeprivation beginnen. Die
Therapie soll in einer Dosierung von
160 mg/Tag gegeben werden.
c. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Abirateron, soll die Abiraterongabe
innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 1000 mg/Tag in
Kombination mit Prednison oder
Prednisolon (5 mg/Tag) gegeben
werden.
d. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Darolutamid, Docetaxel-
Chemotherapie und
Androgendeprivation, soll die
Darolutamid-Gabe in einer
Dosierung von 2 x 600 mg/Tag
innerhalb von 3 Monaten nach
Einleitung der Androgendeprivation
beginnen. Die Chemotherapie soll
innerhalb von 6 Wochen nach erster
a. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Apalutamid, soll die Apalutamid-
Gabe innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 240 mg/Tag gegeben
werden.
b. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Enzalutamid, soll die Enzalutamid-
Gabe innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 160 mg/Tag gegeben
werden.
c. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Darolutamid, soll die Darolutamid-
Gabe innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 600 mg zweimal
täglich gegeben werden. <![if
!supportLineBreakNewLine]>
<![endif]>
d. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Androgendeprivation und
Abirateron, soll die Abirateron-Gabe
innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Androgendeprivation
beginnen. Die Therapie soll in einer
Dosierung von 1000 mg/Tag in
Kombination mit Prednison oder
Prednisolon (5 mg/Tag) gegeben
werden. <![if
13 Änderungen in der Version 8
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405
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Darolutamid-Gabe beginnen;
Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3
Wochen in einer Dosierung von 75
mg/m2 Körperoberfläche
verabreicht werden.
e. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Abirateron, Docetaxel-
Chemotherapie und
Androgendeprivation, soll die
Abirateron-Gabe in einer Dosierung
von 1000 mg/Tag (plus
Prednison/Prednisolon) innerhalb
von 6 Wochen nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen. Die
Chemotherapie soll ab 6 Wochen
nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen;
Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3
Wochen in einer Dosierung von 75
mg/m2 Körperoberfläche
verabreicht werden. (modifiziert
2024)
!supportLineBreakNewLine]>
<![endif]>
e. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Darolutamid, Docetaxel-
Chemotherapie und
Androgendeprivation, soll die
Darolutamid-Gabe in einer Dosierung
von 2 x 600 mg/Tag innerhalb von 3
Monaten nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen. Die
Chemotherapie soll innerhalb von 6
Wochen nach erster Darolutamid-
Gabe beginnen; Docetaxel soll über
6 Zyklen alle 3 Wochen in einer
Dosierung von 75 mg/m2
Körperoberfläche verabreicht
werden.
f. Bei Entscheidung für eine
kombinierte Behandlung aus
Abirateron, Docetaxel-
Chemotherapie und
Androgendeprivation, soll die
Abirateron-Gabe in einer Dosierung
von 1000 mg/Tag (plus
Prednison/Prednisolon) innerhalb
von 6 Wochen nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen. Die
Chemotherapie soll ab 6 Wochen
nach Einleitung der
Androgendeprivation beginnen;
Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3
Wochen in einer Dosierung von 75
mg/m2 Körperoberfläche verabreicht
werden.
7.51 neu 2025
Patienten mit metastasierter,
kastrationsresistenter, progredienter
Erkrankung nach Therapie mit
Abirateron oder einem
Androgenrezeptor-Signalweg-
Inhibitor (Apalutamid, Darolutamid,
Enzalutamid), die keine
Chemotherapie bekommen können,
kann Lutetium (177Lu)
13 Änderungen in der Version 8
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406
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Vipivotidtetraxetan angeboten
werden.
7.56 7.61 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Patienten mit einem neu
diagnostizierten,
oligometastasierten
Prostatakarzinom sollten zusätzlich
zur systemischen Therapie eine
perkutane Strahlentherapie der
Prostata erhalten. (neu 2021)
Patienten mit einem neu
diagnostizierten, oligometastasierten
Prostatakarzinom („low volume“ nach
CHAARTED-Kriterien mit
konventionellem Staging) kann
zusätzlich zur systemischen
Therapie (Androgendeprivation -
ADT/ARPI- simultan, Docetaxel
sequentiell) eine perkutane
Strahlentherapie der Prostata
angeboten werden.
7.62 neu 2025
Patienten mit einem neu
diagnostiziertem, hormonnaiven
metastasierten Prostatakarzinom
(mit konventionellem Staging) und
hohem lokalen Progressionsrisiko
kann zusätzlich zur systemischen
Therapie eine perkutane
Strahlentherapie der Prostata
angeboten werden.
7.56 7.63 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Die externe Strahlentherapie
(EBRT) sollte hypofraktioniert
verabreicht werden, die
Strahlendosis sollte eine
Äquivalenzdosis von 72 Gy in 2 Gy-
Standardfraktionierung nicht
überschreiten. (neu 2021)
Die externe Strahlentherapie (EBRT)
sollte hypofraktioniert verabreicht
werden, die Strahlendosis sollte eine
Äquivalenzdosis von 74 Gy in 2 Gy-
Standardfraktionierung nicht
überschreiten.
7.75 neu 2025
Bei Patienten mit einem
metastasierten, hormonsensitiven
Prostatakarzinom sollte vor
Therapiebeginn und zum Zeitpunkt
des PSA-Nadirs eine konventionelle
Bildgebung mittels
13 Änderungen in der Version 8
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407
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Computertomographie
(Abdomen/Thorax/Becken) und
Knochenszintigraphie erfolgen.
7.76 neu 2025
Bei stabilem Krankheitsverlauf sollte
alle 6-12 Monate eine erneute
Bildgebung erfolgen.
Unabhängig davon sollte eine
Bildgebung erfolgen
Bei Verdacht auf klinischen Progress
Bei PSA-Progress (Kriterien siehe
Hintergrundtext)
7.77 neu 2025
Bei Patienten mit einem
metastasierten,
kastrationsresistenten
Prostatakarzinom sollte alle 3-6
Monate eine konventionelle
Bildgebung mittels
Computertomographie
(Abdomen/Thorax/Becken) und
Knochenszintigraphie erfolgen.
Unabhängig davon sollte eine
Bildgebung erfolgen
Bei Verdacht auf klinischen Progress
Bei PSA-Progress (Kriterien siehe
Hintergrundtext)
7.78 neu 2025
Alternativ zur konventionellen
Bildgebung kann eine PSMA-PET/CT
durchgeführt werden.
7.79 neu 2025
Die Patienten sollen auf die
Notwendigkeit körperlicher Aktivität
während der onkologischen Therapie
hingewiesen werden, da diese sich
13 Änderungen in der Version 8
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408
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
positiv auf die körperliche Fitness,
die Verträglichkeit der Therapie und
die Ausführung täglicher Aktivitäten
(activities of daily living -ADL)
auswirkt.
7.80 neu 2025
Patienten mit Prostatakrebs sollte
eine ausgewogene Ernährung mit
einem hohen Anteil pflanzlicher
Lebensmittel empfohlen werden.
Darüber hinaus gibt es keine
ausreichende Evidenz für spezifische
Empfehlungen zur Ernährung beim
Prostatakarzinom – weder für die
Prävention noch zur Beeinflussung
des Erkrankungsverlaufes.
7.81 neu 2025
Es gibt keine ausreichende Evidenz
zum Einsatz von
Nahrungsergänzungsmitteln beim
Prostatakarzinom – weder für die
Prävention noch zur Beeinflussung
des Erkrankungsverlaufes.
7.82 neu 2025
Es gibt keine ausreichende Evidenz
zum Einsatz komplementärer
medizinischer Methoden für die
Prävention oder die Beeinflussung
des Erkrankungsverlaufes.
7.66 7.83 modifiziert
2025
Die häufigsten unerwünschten
Folgen nach radikaler
Prostatektomie sollen wie folgt
behandelt werden:
-erektile Dysfunktion: siehe
Empfehlungen im Kapitel 8 und im
Kapitel 9;
Die häufigsten unerwünschten
Folgen nach radikaler Prostatektomie
sollen wie folgt behandelt werden:
-erektile Dysfunktion: siehe
Empfehlungen im Kapitel 8
-Inkontinenz: siehe Empfehlungen
im Kapitel 8
13 Änderungen in der Version 8
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409
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
-Inkontinenz: siehe Empfehlungen
Kapitel 8 und im Kapitel 9;
-Urethrastriktur: konservative oder
operative Behandlung möglich.
(geprüft 2018)
-Anastomosenstriktur (siehe
Hintergrundtext): konservative oder
operative Behandlung möglich
-Lymphozelen: siehe Empfehlung
7.83 bis Empfehlung 7.85
7.67 7.84 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Nach Lymphadenektomie soll eine
Ultraschalluntersuchung - ggf. plus
Doppleflowmessung - zur Diagnostik
von Lymphozelen erfolgen. (geprüft
2018)
Nach Lymphadenektomie sollte eine
Ultraschalluntersuchung - ggf. mit
Dopplerflowmessung - postoperativ
zur Diagnostik von Lymphozelen
erfolgen.
7.67 7.85 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Lymphozelen nach
Lymphadenektomie sollen behandelt
werden, wenn sie symptomatisch
oder gefäßkomprimierend sind.
(geprüft 2018)
Lymphozelen nach
Lymphadenektomie sollen behandelt
werden, wenn sie symptomatisch
und/oder gefäßkomprimierend sind.
7.86 neu 2025
Asymptomatische und nicht
gefäßkomprimierende Lymphozelen
sollen ohne Intervention weiter
kontrolliert werden.
7.87 neu 2025
Zur Behandlung der chronischen
Strahlenproktitis kann aus der
Studienlage keine Standardtherapie
abgeleitet werden.
7.70 7.88 modifiziert
2025
Patienten sollen über
Behandlungsmöglichkeiten typischer
und häufiger Nebenwirkungen der
Patienten sollen über die typischen
und häufigen unerwünschten
Wirkungen der hormon-ablativen
13 Änderungen in der Version 8
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410
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
hormonablativen Therapie aufgeklärt
werden. (geprüft 2018)
Therapie sowie deren
Behandlungsmöglichkeiten
aufgeklärt werden.
7.89 neu 2025
Patienten sollen über
Behandlungsmöglichkeiten typischer
und häufiger unerwünschter
Wirkungen der kombinierten
Behandlung mit einer
Androgendeprivationstherapie und
einem Androgenrezeptor-Signalweg
Inhibitor bzw. Abirateron aufgeklärt
werden.
7.90 neu 2025
Patienten sollen über
Behandlungsmöglichkeiten typischer
und häufiger unerwünschter
Wirkungen der Behandlung mit
Docetaxel aufgeklärt werden.
7.91 neu 2025
Patienten sollen über
Behandlungsmöglichkeiten typischer
und häufiger unerwünschter
Wirkungen der Behandlung mit
Cabazitaxel aufgeklärt werden.
7.92 neu 2025
Bei systemischer Therapie mit
Taxanen sollen regelmäßige
Blutbildkontrollen vor und nach der
Behandlung erfolgen.
7.93 neu 2025
Bei systemischer Therapie mit
Cabazitaxel kann G-CSF
prophylaktisch gegeben werden, um
das Risiko einer symptomatischen
Neutropenie zu verringern.
13 Änderungen in der Version 8
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411
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
7.94 neu 2025
Eine Untersuchung des
neurologischen Status soll vor
Einleitung einer potentiell
neurotoxischen Tumortherapie zur
Erhebung des Ausgangsbefundes
und Identifizierung von
Risikopatienten erfolgen.
7.95 neu 2025
Patienten sollen über die typischen
und häufigen unerwünschten
Wirkungen der Behandlung mit
einem Poly-(ADP-Ribose)-Polymerase
(PARP)-Inhibitor sowie deren
Behandlungsmöglichkeiten
aufgeklärt werden.
7.96 neu 2025
Patienten sollen über die typischen
und häufigen unerwünschten
Wirkungen der Behandlung mit
einem PSMA-Radioliganden sowie
deren Behandlungsmöglichkeiten
aufgeklärt werden.
7.97 neu 2025
Patienten sollten vor Beginn einer
PSMA-Ligandentherapie eine
medikamentöse Antiemese mit 5-
HT ₃ -Antagonisten mit oder ohne
Dexamethason erhalten.
7.98 neu 2025
Die Behandlung von
Mundtrockenheit (Xerostomie) soll
symptomorientiert mit topischen
Maßnahmen erfolgen. Eine
systemische Therapie kann
erforderlich sein.
13 Änderungen in der Version 8
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412
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
7.99 neu 2025
Die Behandlung hämatotoxischer
unerwünschter Wirkungen soll
symptomorientiert erfolgen.
7.100 neu 2025
Im Zentrum der uro-onkologischen
Versorgung in der nicht-kurativen
Therapiesituation steht die
Verbesserung der Lebensqualität
durch effektive Behandlung von
typischen belastenden Symptomen
bei Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom als Teil der
interdisziplinären Versorgung zu der
auch die palliativmedizinische
Versorgung gehören kann.
7.72 7.101 modifiziert
2025
Das Ziel von Palliativversorgung ist
die Verbesserung der Lebensqualität
durch effektive Behandlung von
belastenden Symptomen,
psychosoziale Begleitung und
Unterstützung bei spirituellen
Fragen. Häufige Symptome bei
Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom sind Schmerzen,
Fatigue, Gewichtsverlust, Angst,
Depression und organbezogene
Symptome (z. B.
Lähmungserscheinungen und
Harnverhalt). (geprüft 2018)
Ziel der Behandlung in der nicht-
kurativen Therapiesituation ist es,
eine effektive Behandlung häufiger
Symptome bei Patienten mit
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
zur Verbesserung der Lebensqualität
durchzuführen.
7.73 7.103 modifiziert
2025
Die Möglichkeiten von
Palliativversorgung sollen mit dem
Patienten und seinen Angehörigen
umfassend und frühzeitig
besprochen werden. Hierzu gehören:
a. Informationen über alle
verfügbaren Betreuungsangebote
Die Möglichkeiten der
palliativmedizinischen Versorgung
sollen mit dem Patienten und seinen
Angehörigen umfassend besprochen
werden und es sollten im Sinne einer
„Early integration of palliative care“
frühzeitig im Krankheitsverlauf
13 Änderungen in der Version 8
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413
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
(Selbsthilfegruppen, ambulante
Pflege, stationäre Pflege, ambulante
Hospizdienste, stationäre Hospize,
spezialisierte ambulante
Palliativversorgung (SAPV),
Palliativdienste im Krankenhaus,
Palliativstationen).
b. Informationen über alle
Behandlungsmethoden.
c. Erstellung eines umfassenden
Behandlungsplans unter
Berücksichtigung der persönlichen
Präferenzen des Patienten. (geprüft
2018)
Unterstützungsoptionen angeboten
werden.
7.104 neu 2025
Der Zeitpunkt der Ergänzung der
Regelversorgung durch eine
Palliativversorgung hängt in erster
Linie vom Bedürfnis des Patienten
und dem individuellen
Krankheitsverlauf ab.
7.74 7.105 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
a. Die Festlegung der medizinischen
Behandlungsstrategie soll
interdisziplinär und
multiprofessionell erfolgen.
Die Festlegung der medizinischen
Behandlungsstrategie soll
interdisziplinär und
multiprofessionell erfolgen.
7.74 7.106 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Dem Patienten sollte ein
interdisziplinäres Behandlungsteam
zur Verfügung stehen (einschließlich
psychosozial bzw.
psychoonkologisch sowie
palliativmedizinisch geschultem
Fachpersonal). (geprüft 2018)
Dem Patienten sollte Zugang zu
einem interdisziplinären
Behandlungsteam angeboten werden
(einschließlich psychosozial bzw.
psychoonkologisch sowie
palliativmedizinisch geschultem
Fachpersonal).
7.75 7.107
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
414
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
a. Die medikamentöse Behandlung
von Tumorschmerzen soll auf der
Basis des Stufenschemas der WHO
erfolgen.(geprüft 2018)
Die medikamentöse
Tumorschmerztherapie soll nach den
Empfehlungen der europäischen
EAPC/Caraceni-Leitlinie sowie im
Einzelnen nach den Empfehlungen
der jeweils gültigen S3-Leitlinie
„Palliativmedizin für Patienten mit
einer nicht heilbaren
Krebserkrankung“ erfolgen.
modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
7.75 7.108 modifiziert
2025
Hinweis:
Empfehlung
wurde in
separate
Empfehlungs-
nummern
aufgeteilt
b. Im Rahmen der palliativen
Schmerztherapie sollen auch
nichtmedikamentöse physikalische
(u. a. Lagerung, Lymphdrainage,
aktivierende Pflege) und
psychosoziale (psychologischer, ggf.
seelsorgerischer Beistand)
Maßnahmen erwogen werden.
(geprüft 2018)
Im Rahmen der Schmerztherapie
sollen nichtmedikamentöse
physikalische (u. a. Lagerung,
Lymphdrainage, aktivierende Pflege)
und psychosoziale (psychologischer,
ggf. seelsorgerischer Beistand)
Maßnahmen erwogen werden.
7.109 neu 2025
Tumorspezifische Maßnahmen (z. B.
Strahlentherapie, operative
Verfahren, medikamentöse
Tumortherapien) haben ebenfalls
einen Stellenwert in der
Tumorschmerztherapie.
7.110 neu 2025
Bei Patienten mit einer nicht-
heilbaren Krebserkrankung und
Fatigue soll differentialdiagnostisch
überprüft werden, ob die
Symptomatik durch eine
behandelbare Ursache (z.B. Anämie,
Depression oder Medikamenten-
nebenwirkungen) verursacht wird.
7.111 neu 2025
Patienten mit einer nicht-heilbaren
Krebserkrankung und Fatigue sollte
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
415
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
eine patientenzentrierte
angemessene Bewegungs- und
Trainingstherapie empfohlen
werden.
7.112 neu 2025
Zur besseren Erfassung,
Objektivierung und Vergleichbarkeit
körperlicher und psychischer
Beschwerden sollten standardisierte
Fragebögen eingesetzt werden.
7.113 neu 2025
Bei Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom kann es durch die
Krankheit und/oder Therapiebedingt
zu Gewichtsverlust und
Ernährungsstörungen kommen.
Ein multidisziplinärer Ansatz,
einschließlich medizinischer,
ernährungs-physiologischer und
psychosozialer Interventionen kann
notwendig werden, um durch
frühzeitige Diagnose und
Intervention Lebensqualität und
Therapieerfolg zu verbessern.
7.114 neu 2025
Ein Gesprächsangebot über Fragen
der Sexualität sollte im Rahmen der
Betreuung von Patienten mit
Prostatakarzinom erfolgen.
7.115 neu 2025
Bei Patienten mit einem nicht-
heilbaren Prostatakarzinom sollte die
Erfassung und Behandlung einer
Depression Teil der Betreuung sein.
7.116 neu 2025
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
416
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
Angst ist bei Patienten mit
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
weit verbreitet und erfordert eine
frühzeitige Erkennung und gezielte
Interventionen. Ein multidisziplinärer
Ansatz aus medizinischer,
psychologischer und sozialer
Betreuung kann helfen, die Angst zu
reduzieren und die Lebensqualität zu
verbessern.
7.117 neu 2025
Bei Patienten mit einer nicht-
heilbaren Krebserkrankung ist die
Erfassung zu Vorstellungen und
Wünschen im Hinblick auf die
Therapieziele und eine
Therapiebegrenzung wesentlicher
Teil der Behandlung.
7.118 neu 2025
Alle erforderlichen Maßnahmen
sollen sich an den individuellen
Therapie- und Lebenszielen des
Patienten orientieren.
7.119 neu 2025
Eine Therapiebegrenzung bei
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
zielt darauf ab, unnötige
Belastungen zu vermeiden und den
Fokus auf die Lebensqualität des
Patienten zu legen. Sie erfordert
einen multidisziplinären Ansatz, der
medizinische, ethische und
psychosoziale Aspekte
berücksichtigt.
7.120 neu 2025
Sind zusätzliche
Unterstützungsangebote oder eine
Ergänzung der Regelversorgung
13 Änderungen in der Version 8
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
417
Version 7.0 Version 8.0 Änderung
durch eine Palliativversorgung
geboten, soll der Patient umfassend
über Betreuungsangebote informiert
werden.
14 Tabellenverzeichnis
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
418
14 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen ............................................................. 14
Tabelle 2: Arbeitsgruppen ................................................................................................................ 17
Tabelle 3: Abkürzungen .................................................................................................................... 19
Tabelle 4: Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN ....................................................................... 28
Tabelle 5: Schema der Empfehlungsgraduierung ............................................................................... 29
Tabelle 6: Konsensstärke .................................................................................................................. 29
Tabelle 7: Vor- und Nachteile eines PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings ................................ 48
Tabelle 8: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert für den Nachweis eines
klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in MRT, PSMA-PET und in der
Kombination aus MRT und PSMA-PET ........................................................................ 72
Tabelle 9: Risikogruppen nach D’Amico (D’Amico AV et al. 1998) ...................................................... 81
Tabelle 10: Risikogruppeneinteilung (nach NCCN 1.2025; eigene Übersetzung) ................................. 81
Tabelle 11: EAU-Risikoeinteilung für das lokal begrenzte und lokal fortgeschrittene
Prostatakarzinom (nach EAU Guideline, LIMITED UPDATE APRIL 2024) ....................... 82
Tabelle 12: Kriterien der Cambridge Prognostic Group (nach EAU 2024, eigene Übersetzung) ............ 83
Tabelle 13: Häufigkeit der Risikoklassen und Anzahl notwendiger Bildgebungen nach
Klassifikationssystem (PSMA-PET/CT; n = 2.630 Männer) (nach Luining 2024;
eigene Übersetzung) ................................................................................................ 87
Tabelle 14: Diagnostische Präzision bei der Detektion von Metastasen (primärer Endpunkt) ............... 90
Tabelle 15: Gewicht der zum Charlson-Score beitragenden Begleiterkrankungen (Charlson et al.
1987). Der Charlson-Score wird durch Addition der Punkte eines Patienten
berechnet. ............................................................................................................. 113
Tabelle 16: Klassifikation des Gesundheitszustandes der American Society of Anesthesiologists
(ASA) (American Society of Anesthesiologists 2013) ................................................ 114
Tabelle 17: Allgemeine Unterschiede zwischen LDR- und HDR-Brachytherapie .................................. 155
Tabelle 18: Onkologische Endpunkte der großen Kohortenstudien (n>300) zu HIFU bei lokal
begrenztem Prostatakarzinom................................................................................ 202
Tabelle 19: Korrelation PSA-Werte und 68Ga-PMSA PET Positivität (nach EAU 2024, eigene
Übersetzung) ......................................................................................................... 209
Tabelle 20: Risikoeinteilung eines biochemischen Rezidivs (nach EAU 2024, eigene Übersetzung) ... 211
Tabelle 21: Auszug aus den Ein- und Ausschlusskriterien der Zulassungsstudien der
Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) sowie Abirateron ............................... 230
Tabelle 22: Ergebnisse der RCT TITAN zur Kombinationstherapie mit Apalutamid ............................ 236
14 Tabellenverzeichnis
© Leitlinienprogramm Onkologie | Prostatakarzinom | Langversion - 8.1 | August 2025
419
Tabelle 23: Ergebnisse der RCT ARCHES zur Kombinationstherapie mit Enzalutamid ........................ 239
Tabelle 24: Ergebnisse der RCT ARANOTE zur Kombinationstherapie mit Darolutamid ..................... 240
Tabelle 25: Ergebnisse der RCT zur Kombinationstherapie mit Abirateron: ...................................... 242
Tabelle 26: Ergebnisse der RCT ARASENS zur Dreifachtherapie aus ADT, Docetaxel und
Darolutamid ........................................................................................................... 246
Tabelle 27: Ergebnisse der RCT PEACE-1 zur Dreifachtherapie aus ADT, Docetaxel und Abirateron .. 250
Tabelle 28: Ergebnisse der RCT PSMAfore zu Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan .......................... 272
Tabelle 29: Kriterien für die Diagnose eines AVPC (früher anaplatisches Prostatakarzinom) nach A.
Aparicio et al. 2013 ............................................................................................... 280
Tabelle 30: Klinische Studien zum neuroendokrinen Prostatakarzinom (NEPC) und zu aggressiven
Varianten eines Prostatakarzinoms (AVPC) .............................................................. 284
Tabelle 31: Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe ........................................................ 308
Tabelle 32: Typische und häufige Nebenwirkungen einer hormon-ablativen Therapie und
Möglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung ....................................................... 312
Tabelle 33: Standarddosierungen und mögliche Dosisreduktionen bei Auftreten unerwünschter
Wirkungen ............................................................................................................. 316
Tabelle 34: Empfohlene Dosisänderungen im Falle von Nebenwirkungen bei mit Cabazitaxel
behandelten Patienten............................................................................................ 320
Tabelle 35: 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (5-HT3-RA) ...................................................................... 321
Tabelle 36: NK1-Rezeptor-Antagonisten .......................................................................................... 321
Tabelle 37: Standarddosierungen und mögliche Dosisreduktionen zum Management von
Nebenwirkungen bei Therapie mit PARP-Inhibitoren ................................................ 324
Tabelle 38: Qualitätsindikatoren ..................................................................................................... 367
Tabelle 39: Änderungen der Empfehlungen von Version 7.0 zu 8.0 ................................................. 376
15 Abbildungsverzeichnis
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15 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Theoretische Ergebnisse des effektiven und ineffektiven Screenings ............................. 42
Abbildung 2: Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit Verweis
auf ausgewählte Empfehlungen ................................................................................ 53
Abbildung 3: Gesamtüberleben und Metastasen-freies Überleben nach Risikoklassifikation (nach
Ravi 2024) ............................................................................................................... 89
Abbildung 4: Lokalisation des Prostatakarzinoms und der Metastasen nach PROMISE Version 2
(nach Seifert 2023) ................................................................................................... 91
Abbildung 5: Beispiele für PSMA-PET PROMISE Nomogramme zur Vorhersage des
Gesamtüberlebens (nach Karpinski et al. 2024) ........................................................ 92
Abbildung 6: Flussdiagramm Aktive Überwachung .......................................................................... 128
Abbildung 7: Therapieoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom des intermediären
Risikoprofils inkl. ausgewählter Informationen zur Ausführung entsprechend der
Empfehlungen dieses Kapitels nach Empfehlungsgrad ............................................ 131
Abbildung 8: Flussdiagramm zur Darstellung der gemäß 7.30 und 7.31 empfohlenen
Therapieoptionen zur systemischen Therapie des mHSPC. ...................................... 235
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