Videowerbung in Tschechien oder Polen

S3-Leitlinie

Prostatakarzinom

Version 8.1 – August 2025

AWMF-Registernummer: 043-022OL

Leitlinie (Kurzversion)

1.1 Herausgeber

Wesentliche Neuerungen

Für die Version 8 der Leitlinie wurden zu vorab definierten Themen insgesamt 28

Fragestellungen systematische recherchiert. Eine Leitliniensynopse ergänzt die

Grundlage für die Arbeiten an dieser Version der Leitlinie in den acht Arbeitsgruppen.

Empfehlungen, Statements und Hintergrundtexte wurden für die zur Aktualisierung

gestellten Kapitel überprüft und ggf. überarbeitet.

Die folgenden inhaltlichen Änderungen wurden vorgenommen:

1. Kapitel 4 „Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung“ wurde aus den

vormaligen Kapiteln 4 „Früherkennung“ und 5 „Diagnostik und Stadieneinteilung“

zusammengeführt und komplett überarbeitet.

a. In Kapitel 4.1 „Früherkennung“ gibt es neu die Empfehlung, dass zur

Früherkennung von Prostatakarzinomen keine digital rektale Untersuchung

erfolgen soll (4.1). Nach ergebnisoffener Beratung sollen Männer ab dem Alter

von 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von 10 Jahren und mehr, die eine

Früherkennung wünschen, die Bestimmung des PSA-Werts angeboten werden

(4.2 und 4.3). In Abhängigkeit von der Höhe des PSA-Wertes erfolgt eine

risikoadaptierte Früherkennungsstrategie mit 5-jährlichen Intervallen bei einem

PSA-Wert ≤1,5 ng/ml, 2-jährlichen Intervallen bei PSA 1,5–2,99 ng/ml und

weiterer Diagnostik bei PSA ≥3 ng/ml (4.4). Weitere Empfehlungen betreffen die

weitergehende Diagnostik, auch in Abhängigkeit vom Vorliegen einer familiären

Belastung bzw. genetischer Prädisposition (4.5 ff). Eine Tabelle fasst die Vor-

und Nachteile eines PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings zusammen

(Tabelle 3).

b. Auch Kapitel 4.2 „Diagnostik“ wurde grundlegend überarbeitet. Hierbei wurde

die Magnetresonanztomographie der Prostata im Rahmen der Primärdiagnostik

gestärkt, es wurden aber auch Empfehlungen für die Indikationsstellung zum

MRT basierend auf dem individuellen Risiko für das Vorliegen eines

Prostatakarzinoms gegeben (4.12 ff). Auch die Empfehlungen zur

Indikationsstellung und Durchführung der bildmorphologisch gestützten Biopsie

wurden aktualisiert (4.16 ff). Eine wesentliche Neuerung ist die Empfehlung,

dass bei PI-RADS 1 und 2 Befunden keine Biopsie durchgeführt werden soll

(4.23). Empfehlungen zu transrektalem Ultraschall (4.24 ff), Re-Biopsie (4.27 ff)

nach vorheriger negativer Biopsie und zur Durchführung der

Prostatastanzbiopsie (Empfehlungen 4.30 ff) wurden geprüft und aktualisiert.

Männern mit metastasierter Erkrankung und/oder Hinweis auf ein familiäres

Tumorrisikosyndrom wird empfohlen, eine humangenetische Sprechstunde in

Anspruch zu nehmen („soll“-4.37 und 4.38). Abbildung 1 stellt Früherkennung

und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit Verweis auf ausgewählte

Empfehlungen als Flussdiagramm dar.

c. Im Kapitel 4.3 „Stadieneinteilung“ werden zunächst die unterschiedlichen

Klassifikationen zur Stadieneinteilung dargestellt. Ältere Studien beziehen sich

überwiegend auf die klinische Stadieneinteilung und lässt die heute übliche

Bildgebung (u.a. MRT mit Informationen zur lokalen Tumorausbreitung)

unberücksichtigt.

Grundlage für die Empfehlungen zur Therapie des lokalisierten

Prostatakarzinoms sind neben der D’Amico Klassifikation die klinische NCCN-

Klassifikation (Stand Februar 2025). Die Empfehlungen zur lokalen Diagnostik

(T-Kategorie) bzw. Ausbreitungsdiagnostik wurden alle geprüft und aktualisiert

(4.39 ff). Eine Ausbreitungsdiagnostik soll erst bei einem Prostatakarzinom des

1.1 Herausgeber

ungünstigen intermediären oder hohen/sehr hohen Risikos vor der Entscheidung

über eine therapeutische Maßnahme erfolgen (4.43).

2. Kapitel 5 „Pathologisch-anatomische Diagnostik“ war zuvor Unterkapitel von

„Diagnostik und Stadieneinteilung“ und ist jetzt ein eigenständiges Hauptkapitel.

Inhaltlich wurde es vor allem geprüft und der Stellenwert verfügbarer Biomarker

aufgearbeitet, allerdings ohne, dass eine diesbezügliche Empfehlung ausgesprochen

wurde. Neu sollen nicht nur bei einem Gleason-Score von 7, sondern auch von 8

cribriforme Tumorkomponenten im histopathologischen Befund erwähnt werden (5.9).

3. Kapitel 6 „Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms“ wurde komplett

umstrukturiert. In Anlehnung an die EAU-Leitlinie wurden die verschiedenen

Therapieoptionen in Abhängigkeit von Tumorstadium bzw. Risikoprofil gegliedert:

Dem Kapitel 6.1 „Therapieplanung und Aufklärung“ folgen Kapitel 6.2 „Lokal

begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils“, Kapitel 6.3 „Lokal

begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils“ ,

Kapitel 6.4 „Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms“ , Kapitel 6.5

„Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms“, Kapitel 6.6

„Neoadjuvante/adjuvante Therapie bei radikaler Prostatektomie“, Kapitel 6.7

„Fokale Therapie“ und Kapitel 6.8 „Watchful Waiting“.

Als wesentlichste Änderung im Kapitel lokalisiertes Prostatakarzinom wird für das

niedrige Risikoprofil initial ausschließlich die Aktive Überwachung (6.6) (aber keine

lokale Therapie mehr) empfohlen. Hervorzuheben sind des Weiteren:

a. Die Aktualisierung der Abbildung zur aktiven Überwachung beim niedrigen und

günstig-intermediären Risikoprofil (Abbildung 2) bildet die zugehörigen

Empfehlungen ab.

b. Alle Therapieoptionen zur Aktiven Überwachung bzw. lokalen Therapie beim

intermediären bzw. hohen Risikoprofil wurden aktualisiert. Die Empfehlungen

zur Indikationsstellung und Durchführung der Therapien beim intermediären

Risiko wurden in Abbildung 3 zusammengefasst. Die aktualisierten

Empfehlungen betreffen:

• Aktive Überwachung (6.13 und 6.14)

• Radikale Prostatektomie und Lymphadenektomie (6.15 ff)

• Perkutane Strahlentherapie, Fraktionierung, begleitende

Androgendeprivation (6.19 ff)

• Low bzw. High dose Rate Brachytherapie, ggf. Kombination mit perkutaner

Strahlentherapie, begleitende Androgendeprivation (6.39 ff)

c. Auch die Empfehlungen zu den lokalen Therapieverfahren beim lokal

fortgeschrittenen Prostatakarzinom wurden aktualisiert (6.54 ff)

d. Beim lymphknotenpositiven Prostatakarzinom wurde aufgrund aktueller

Studiendaten eine „soll“-Empfehlung für eine erweiterte begleitende

hormonablative Therapie mit GnRH-Analogon und Abirateron/Predniso(lo)n (2

Jahre) ergänzt (6.70).

e. Auch die Empfehlungen zur neoadjuvanten/adjuvanten Therapie bei radikaler

Prostatektomie wurden geprüft und aktualisiert

f. Neue Empfehlungen zum „Watchful Waiting“ wurden abgestimmt (6.90 ff).

4. Überarbeitet wurden auch Teile des Kapitel 7 „Diagnostik und Therapie des

rezidivierten oder metastasierten Prostatakarzinoms“, überwiegend auf der Basis

aktueller Studien (systematische Literaturrecherche zum Thema Bildgebung für das

Therapiemonitoring).

1.1 Herausgeber

a. In Kapitel 7.2 „Therapie des PSA-Rezidivs“ wurde eine Empfehlung um die

Therapieoption mit Enzalutamid ± Androgendeprivationstherapie beim high risk

biochemischen Rezidiv ergänzt (7.11).

b. In Kapitel 7.3 „Therapie des hormonsensitiven, metastasierten

Prostatakarzinoms (mHSPC)“ wurde eine Empfehlung zur Therapie mit

Darolutamid + ADT entsprechend der Studienlage inkl. dazugehöriger

Ausführungsempfehlung ergänzt (7.30, 7.31). Das Flussdiagramm zu den

Therapieoptionen beim mHPSC-Stadium wurde entsprechend aktualisiert

(Abbildung 4).

c. In Kapitel 7.4 „Therapie des androgenunabhängigen oder

kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)“ wurden

Zwischenüberschriften zur leichteren Lesbarkeit eingefügt. Eine neue

Empfehlung weist Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan als Therapieoption bei

Patienten mit mCRPC nach Therapie mit Abirateron oder einem

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid),

die keine Chemotherapie bekommen können, aus (7.51).

d. In Kapitel 7.5 „Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom“

wurden die Empfehlungen hinsichtlich der Gültigkeit geprüft bzw. modifiziert

(perkutane Strahlentherapie bei neu diagnostiziertem, oligometastasiertem

Prostatakarzinom mit „low volume“ CHAARTED-Kriterien mit konventionellem

Staging (7.61). Eine Empfehlung, dass Patienten mit hohem lokalen

Progressionsrisiko zusätzlich zur systemischen Therapie eine perkutane

Strahlentherapie erhalten können, wurde ergänzt (7.62).

e. Das Kapitel 7.7 „Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und

mCRPC“ ergänzt die Leitlinie mit neu abgestimmten Empfehlungen (7.75 ff).

f. Das vormalige Kapitel „Supportivtherapie und Palliativversorgung“ wurde in die

beiden Kapitel 7.8 „Supportivtherapie“ sowie Kapitel 7.9 „Versorgung in der

nicht-kurativen Therapiesituation“ aufgeteilt. Die Kapitel wurden umfassend

überarbeitet und mit den S3-Leitlinien „Supportive Therapie“ und

„Palliativmedizin“ harmonisiert. Die Prostatakarzinom-spezifischen

Empfehlungen wurden geprüft und teilweise durch neue Empfehlungen ergänzt.

Mit jeder neuen Version können nur Teile der Leitlinie aktualisiert werden. In den

Kopfzeilen der Empfehlungen und Statements wurde vermerkt, wann diese erstellt

bzw. aktualisiert wurden und ob sie modifiziert oder neu erstellt wurden, um eine

Einordnung der Aktualität zu gewährleisten (vgl. Kapitel 2.1.3).

Eine detaillierte Übersicht der Änderungen befindet sich im Kapitel 13 der

Langversion der Leitlinie.

Ergänzend zur ärztlichen Leitlinie wird eine aktualisierte Patientenleitlinie zur

Verfügung gestellt (www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/patientenleitlinien/prostatakrebs).

1.1 Herausgeber

Inhalt

Wesentliche Neuerungen .......................................................................... 1

1 Informationen zu dieser Leitlinie ...................................................... 9

1.1 Herausgeber ......................................................................................................................... 9

1.2 Federführende Fachgesellschaft(en) ....................................................................................... 9

1.3 Finanzierung der Leitlinie ...................................................................................................... 9

1.4 Kontakt ................................................................................................................................. 9

1.5 Zitierweise ............................................................................................................................ 9

1.6 Besonderer Hinweis ............................................................................................................... 9

1.7 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie .............................................................................. 9

1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie ................................................................................. 10

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe .............................................................................. 11

1.9.1 Koordination .................................................................................................................. 11

1.9.2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen ........................................................... 11

1.9.3 Arbeitsgruppen und deren Mitglieder ............................................................................. 14

1.9.4 Patientenbeteiligung ...................................................................................................... 14

1.9.5 Methodische Begleitung ................................................................................................. 14

1.10 Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................................... 14

2 Einführung .................................................................................... 18

3 Epidemiologie, Risikofaktoren, Prävention und Ernährung ................ 19

3.1 Epidemiologie ..................................................................................................................... 19

3.2 Risikofaktoren ..................................................................................................................... 19

3.2.1 Risikofaktoren für das Auftreten eines Prostatakarzinoms .............................................. 19

3.2.2 Testosteronsubstitution ................................................................................................. 19

3.3 Prävention und Ernährung ................................................................................................... 20

4 Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung ........................... 21

4.1 Früherkennung .................................................................................................................... 21

1.1 Herausgeber

4.1.1 Definition und allgemeine Anmerkungen ........................................................................ 21

4.1.2 Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ............................................................ 21

4.2 Diagnostik .......................................................................................................................... 23

4.3 Stadieneinteilung ................................................................................................................ 29

5 Pathologisch-anatomische Diagnostik ............................................. 33

5.1 Allgemeine Grundsätze ....................................................................................................... 33

5.1.1 Erforderliche klinische Angaben und Entnahme von Gewebeproben ................................ 33

5.1.2 Histopathologische Karzinomdiagnose und Differenzialdiagnose .................................... 33

5.1.3 Grading ......................................................................................................................... 34

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate........................................................... 35

5.2.1 Stanzbiopsie .................................................................................................................. 35

5.2.2 Präparat aus radikaler Prostatektomie ............................................................................ 36

5.2.3 Transurethrales Resektionsmaterial ("TUR-P") und enukleierte noduläre Hyperplasie

(sogenanntes Adenektomiepräparat) ........................................................................... 37

5.2.4 Regionale Lymphadenektomie ........................................................................................ 37

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom ................................................................ 37

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von Gewebeproben ........................................................ 38

6 Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms .................................. 39

6.1 Therapieplanung und Aufklärung ........................................................................................ 39

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils ............................................ 40

6.2.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) ....................................................................... 40

6.2.2 Ablehnung/Beendigung der Aktiven Überwachung ......................................................... 43

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils ................... 44

6.3.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) beim intermediären Risikoprofil ...................... 45

6.3.2 Radikale Prostatektomie ................................................................................................. 45

6.3.3 Perkutane Strahlentherapie ............................................................................................ 46

6.3.4 Brachytherapie ............................................................................................................... 49

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ...................................................... 52

6.4.1 Radikale Prostatektomie ................................................................................................. 52

6.4.2 Perkutane Strahlentherapie ............................................................................................ 53

6.4.3 Brachytherapie ............................................................................................................... 54

6.5 Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms ....................................................... 55

1.1 Herausgeber

6.6 Neoadjuvante Therapie / Adjuvante Therapie bei radikaler Prostatektomie ........................... 55

6.7 Fokale Therapie ................................................................................................................... 57

6.7.1 Einleitung ...................................................................................................................... 57

6.7.2 Statement ...................................................................................................................... 57

6.7.3 Einsatz Fokaler Therapien .............................................................................................. 57

6.7.4 Einzelne Verfahren der fokalen Therapie ........................................................................ 58

6.8 Watchful Waiting ................................................................................................................. 59

7 Diagnostik und Therapie des rezidivierten oder metastasierten

Prostatakarzinoms ........................................................................ 60

7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs ....................................................................... 60

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs .................................................................................................. 62

7.2.1 Systemische Therapie bei PSA-Rezidiv oder PSA-Progression ......................................... 62

7.2.2 Salvage-Strahlentherapie des PSA-Rezidivs und der PSA-Persistenz nach radikaler

Prostatektomie............................................................................................................ 63

7.2.3 Salvage-Therapie der PSA-Progression nach Strahlentherapie ......................................... 64

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC) ........................ 65

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms

(CRPC) ................................................................................................................................. 69

7.4.1 Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCPRC) 70

7.4.2 Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCPRC) ........... 70

7.4.3 Therapie des neuroendokrinen Prostatakarzinoms (NEPC) ............................................... 74

7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom ......................................................... 75

7.5.1 Präambel ....................................................................................................................... 75

7.5.2 Perkutane Strahlentherapie und radikale Prostatektomie ................................................. 75

7.6 Therapie von Knochenmetastasen........................................................................................ 77

7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und mCRPC ........................................ 78

7.8 Supportivtherapie ................................................................................................................ 79

7.8.1 Definition ...................................................................................................................... 79

7.8.2 Allgemeine supportive Maßnahmen ................................................................................ 79

7.8.3 Spezifische supportive Behandlung häufiger unerwünschter therapiebedingter Wirkungen

.................................................................................................................................. 80

7.8.4 Unerwünschte Wirkungen der Hormonentzugstherapie ................................................... 81

7.8.5 Unerwünschte Wirkungen der Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitoren (ARPI) bzw.

Abirateron .................................................................................................................. 82

1.1 Herausgeber

7.8.6 Spezifische unerwünschte Wirkungen der Chemotherapie mit Taxanen ........................... 83

7.8.7 Spezifische unerwünschte Wirkungen der systemischen Therapie mit Inhibitoren der Poly-

(ADP-ribose)-Polymerasen (PARPi) .............................................................................. 84

7.8.8 Unerwünschte Wirkungen der Radioligandentherapie ...................................................... 84

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation ........................................................... 85

7.9.1 Definition ...................................................................................................................... 85

7.9.2 Zielsetzung .................................................................................................................... 85

7.9.3 Diagnostik ..................................................................................................................... 85

7.9.4 Allgemeine Maßnahmen ................................................................................................. 86

7.9.5 Spezifische Maßnahmen ................................................................................................. 87

7.9.6 Therapiebegrenzung ...................................................................................................... 88

7.9.7 Versorgungsstrukturen .................................................................................................. 89

8 Rehabilitation ................................................................................ 90

8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie .............................................................. 90

8.2 Rehabilitation für Patienten unter Hormonentzugstherapie .................................................. 91

8.3 Rehabilitation für Patienten in der Palliativsituation .............................................................. 92

9 Nachsorge ..................................................................................... 93

9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter Therapie ........................................................... 93

9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom ................................................................... 94

9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie .......................................................................... 94

10 Psychosoziale Aspekte und Lebensqualität ...................................... 95

10.1 Aufklärung und Beratung..................................................................................................... 95

10.2 Psychosoziale Unterstützung ............................................................................................... 96

11 Anhang ......................................................................................... 97

11.1 Qualitätsindikatoren ............................................................................................................ 97

11.2 Forschungsfragen ............................................................................................................... 97

11.3 Änderungen in der Version 8 ............................................................................................... 97

11.4 Grundlagen der Methodik .................................................................................................... 97

1.1 Herausgeber

12 Tabellenverzeichnis ....................................................................... 99

13 Abbildungsverzeichnis ................................................................. 100

14 Literaturverzeichnis ..................................................................... 101

1.1 Herausgeber

1 Informationen zu dieser Leitlinie

1.1 Herausgeber

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V.

(DKG) und der Stiftung Deutsche Krebshilfe (DKH).

1.2 Federführende Fachgesellschaft(en)

1.3 Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des

Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.

1.4 Kontakt

Office Leitlinienprogramm Onkologie

c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.

Kuno-Fischer-Straße 8

14057 Berlin

leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de

www.leitlinienprogramm-onkologie.de

1.5 Zitierweise

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,

AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Kurzversion 8.1, 2025, AWMF-

Registernummer: 043-022OL https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/; Zugriff am [tt.mm.jjj]

1.6 Besonderer Hinweis

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

1.7 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie

Bei diesem Dokument handelt es sich um die Kurzversion der S3-Leitlinie

Prostatakarzinom, welche über folgende Seiten zugänglich ist

• Leitlinienprogramm Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/)

• AWMF (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-022OL)

• Guidelines International Network (www.gin.net)

Neben der Kurzversion gibt es folgende ergänzende Dokumente:

• Langfassung der Leitlinie

• Leitlinienreport zur Leitlinie

• Evidenztabellen zur Leitlinie

• Patientenleitlinie "Früherkennung von Prostatakrebs"

• Patientenleitlinie “Prostatakrebs 1 - Lokal begrenztes Prostatakarzinom“

• Patientenleitlinie "Prostatakrebs 2 - Lokal fortgeschrittenes und

metastasiertes Prostatakarzinom"

• Englische Übersetzung (geplant)

• Foliensatz

Nähere Informationen zu Vorversionen finden sich in der Dokumentationshistorie

(https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/).

Die Leitlinie ist außerdem in der App des Leitlinienprogramms Onkologie enthalten.

Weitere Informationen unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/app/

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Die Mitwirkenden an der Leitlinie werden im Folgenden benannt.

1.9.1 Koordination

Leitlinienkoordination

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm, Prof. Dr. Bernhard Wörmann (Co-Koordinator)

Steuergruppe der Leitlinie

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm (Vorsitzender), PD Dr. Dirk Böhmer, Prof. Dr. Christian

Bolenz, Prof. Dr. Tobias Franiel, Prof. Dr. Michael Fröhner, Prof. Dr. Peter Jürgen

Goebell, Prof. Dr. Oliver Hakenberg, Prof. Dr. Ken Herrmann, Prof. Dr. Glen

Kristiansen, Prof. Dr. Thomas Wiegel (stellvertretender Vorsitzender), Prof. Dr.

Bernhard Wörmann.

Koordinationsteam

Anne Berkholz, M.Sc., Dr. Julia Lackner, MPH, Dr. Stefanie Schmidt, MPH (alle

UroEvidence der DGU), Dr. Katharina Leucht (Jena)

1.9.2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Nachfolgend sind die an der Leitlinienaktualisierung beteiligten medizinischen

Fachgesellschaften und sonstigen Organisationen sowie deren mandatierte Vertreter

aufgeführt. Nähere Informationen zu den Beteiligten der Vorversionen finden sich in

der Dokumentationshistorie (https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/).

Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Arbeitsgemeinschaft Onkologische Rehabilitation und

Sozialmedizin in der DKG (AGORS)

Prof. Dr. Freerk Baumann

Dr. Wilfried Hoffmann - Stellvertreter

Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Medizin

in der Onkologie in der DKG (PRiO)

Prof. Dr. Oliver Micke

Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie in der DKG

(ARO)

PD Dr. Dirk Böhmer

Prof. Dr. Stefan Höcht

PD Dr. Bülent Polat

Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie der

Deutschen Krebsgesellschaft (AUO)

Prof. Dr. Peter Hammerer

Prof. Dr. Axel Merseburger

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der DKG

(PSO)

Dr. André Karger

Berufsverband Deutscher Pathologinnen und Pathologen

(BDP)

Prof. Dr. Arndt Hartmann

Prof. Dr. Glen Kristiansen

Prof. Dr. Guido Sauter

Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST) Prof. Dr. Arndt-Christian Müller

Prof. Dr. Peter Niehoff

Prof. Dr. Constantinos Zamboglou

Prof. Dr. Daniel Zips

Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Prof. Dr. Patrick Asbach

Prof. Dr. Kolja Thierfelder -

Stellvertreter

Berufsverband der Deutschen Urologie (BvDU) Prof. Dr. Peter Jürgen Goebell

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS) Ernst-Günther Carl

Udo Ehrmann

Joachim Guderian

Werner Seelig

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und

Familienmedizin (DEGAM)

Prof. Dr. Thomas Kötter

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) Prof. Dr. Andreas Wiedemann

Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) Dr. Bernd Auber - *

PD Dr. Alexander Volk

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische

Onkologie (DGHO)

Prof. Dr. Ulrich Kaiser

Prof. Dr. Bernhard Wörmann

Prof. Dr. Gunhild von Amsberg

Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und

Laboratoriumsmedizin (DGKL)

Prof. Dr. Stefan Holdenrieder

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Prof. Dr. Matthias Eiber

Prof. Dr. Ken Herrmann

Prof. Dr. Bernd Krause

Prof. Dr. Kambiz Rahbar

Prof. Dr. Ali Afshar-Oromieh -

Stellvertreter

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Dr. Peter Kirschner

Dr. Claudia Schmalz - Stellvertreterin

Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Prof. Dr. Arndt Hartmann

Prof. Dr. Glen Kristiansen

Prof. Dr. Guido Sauter

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Prof. Dr. Daniel Aebersold

Prof. Dr. Ute Ganswindt

PD Dr. Nina-Sophie Schmidt-

Hegemann

Prof. Dr. Thomas Wiegel

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin

(DEGUM)

Prof. Dr. Stephan Kruck

Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Prof. Dr. Peter Albers

PD Dr. Burkhard Beyer

Prof. Dr. Andreas Blana

Prof. Dr. Christian Bolenz

Prof. Dr. Angelika Borkowetz

Prof. Dr. Martin Burchardt

Prof. Dr. Maximilian Burger

Prof. Dr. Michael Fröhner

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm

Prof. Dr. Boris Hadaschik

Prof. Dr. Oliver Hakenberg

Prof. Dr. Axel Heidenreich

Prof. Dr. Julia Heinzelbecker

Dr. Thomas-Oliver Henkel

PD Dr. Thomas Höfner

PD Dr. Anne-Sophie Knipper

Prof. Dr. Tillmann Loch

Prof. Dr. Gerd Lümmen

Dr. Stefan Machtens

Prof. Dr. Carsten-Henning Ohlmann

Prof. Dr. Manuel Ritter

Prof. Dr. Martin Schostak

Prof. Dr. Stefan Siemer

Prof. Dr. Dr. Arnulf Stenzl

Prof. Dr. Thomas Steuber

Prof. Dr. Derya Tilki

Dr. Sigrid Wagner - *

Prof. Dr. Friedhelm Wawroschek

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Prof. Dr. Tobias Franiel

Prof. Dr. Sascha Kaufmann

Prof. Dr. Lars Schimmöller

Prof. Dr. Dipl.-Phys. Heinz-Peter

Schlemmer

*Die DGU benannte zusätzlich Herrn Dr. Bernd Auber (Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (DfG))

und Frau Dr. Sigrid Wagner (Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)), diese waren für diese Version

nicht aktiv an der Erstellung der Leitlinie beteiligt.

1.9.3 Arbeitsgruppen und deren Mitglieder

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

1.9.4 Patientenbeteiligung

Während des gesamten Erstellungsprozesses waren Patientenvertreter (Herr Carl,

Herr Ehrmann, Herr Guderian, Herr Seelig) des Bundesverbandes Prostatakrebs

Selbsthilfe e. V. an der Erarbeitung und Abstimmung der Empfehlungen direkt

beteiligt.

1.9.5 Methodische Begleitung

• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften, AWMF (Dr. Monika Nothacker)

• Leitlinienprogramm Onkologie, OL (Dr. Markus Follmann, Thomas Langer,

Gregor Wenzel)

• UroEvidence (Anne Berkholz, Dr. Julia Lackner, Dr. Stefanie Schmidt)

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Tabelle 2: Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

ADT Androgendepivationstherapie

AHB Anschlussheilbehandlung

AP Anteroposterior

ARPI Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitoren (engl.: Androgen receptor pathway

inhibitor)

AS Aktive Überwachung (engl.: Active Surveillance)

ASA American Society of Anesthesiologists

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

ASAP Atypische kleine drüsige Proliferation (engl.: atypical small acinar proliferation)

ATYP Atypische Drüsen, die auf Prostatakrebs hindeuten (engl.: atypical glands suspicious

for prostate Cancer

AVPC Aggressive Variante eines Prostatakarzinoms (engl.: aggressive variant prostate

cancer)

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

CRPC kastrationsresistentes Prostatakarzinom (engl.: castration-resistant prostate cancer)

CT Computertomographie

DGU Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.

DKG Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

DKH Stiftung Deutsche Krebshilfe

DNS Desoxyribonukleinsäure

DRU Digital-rektale Untersuchung

EAU European Association of Urology

EBRT perkutane Strahlentherapie / external beam radiotherapy

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

EK Expertenkonsens

FDG Fluordesoxyglucose

GG Gradierungsgruppe nach ISUP (engl.: Grade Group)

GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormone

GoR Grad der Empfehlung (engl.: Grade of Recommendation)

Gy Kurzbezeichnung für die Maßeinheit der Energiedosis Gray

HDR Hohe Dosisrate (engl.: high dose rate)

HE Hämatoxylin-Eosin-Färbung

HIFU Hochintensiver fokussierter Ultraschall

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

HRR homologe Rekombinationsreparatur

HT Hormontherapie

ICI Intrakavernöse Injektionen (engl.: Intracavernosal injections)

IDC-P Intraduktales Karzinom der Prostata (engl.: intraductal carcinoma of the prostate)

IGRT Bildgesteuerte Strahlentherapie (engl.: image-guided radiation therapy)

IMRT intensitätsmodulierte Radiotherapie

IRE Irreversible Elektroporation

ISUP International Society of Urologic Pathology, Internationale Gesellschaft für

Urologische Pathologie

ISAR Identification of Seniors at Risk

KI Konfidenzintervall

LDR Niedrige Dosisrate (engl.: low-dose rate)

mCRPC Metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom (engl.: metastatic

castration-resistant prostate cancer)

mHSPC Metastasiertes, hormonsensitives Prostatakarzinom (engl.: metastatic hormone-

sensitive prostate cancer)

MMR Fehlpaarungsreparatur (engl.: MismatchRepair)

mpMRT multiparametrische Magnetresonanztomografie

MRT Magnetresonanztomographie

MUSE System zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion (engl.: medicated urethral system

for erection)

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NEPC Neuroendokrines Prostatakarzinom (engl.: neuroendocrine prostate cancer)

nmCRPC Nicht-metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom (engl.: nonmetastatic,

castration-resistant prostate cancer)

OL Leitlinienprogramm Onkologie

PARP Poly(ADP-ribose) Polymerase

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

PARPI Poly(ADP-ribose) Polymerase-Inhibitoren

PDE Phosphodiesterase

PET Positronen-Emissions-Tomographie

PET/CT Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie

PI-RADS Prostate Imaging Reporting and Data System

PIN Prostatische intraepitheliale Neoplasie

Pn1 Perineuralscheideninfiltration

PSA Prostata-spezifisches Antigen

PSMA Prostata-spezifisches Membranantigen

RCT Randomisierte kontrollierte Studie / Randomized Controlled Trial

RFA Radiofrequenzablation

RPE Radikale Prostatektomie

RT Radiotherapie (engl.: radiotherapy)

S3 Qualitätsstufe einer Leitlinie nach AWMF-Klassifikation

SBRT Stereotaktische Bestrahlung (engl.: stereotactic body radiation therapy)

SKAT Schwellkörper-Autoinjektionstherapie

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SRT Salvageradiotherapie

TNM Tumor, Node, Metastasis (Staging-System); Präfix c: klinisch, Präfix p: pathologisch

TURP Transurethrale Resektion der Prostata

VTP Vaskulär-gezielte photodynamische Therapie (engl.: vascular-targeted photodynamic

therapy)

WHO Welt-Gesundheitsorganisation (engl.: World Health Organization)

1.10 Abkürzungsverzeichnis

2 Einführung

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

3.1 Epidemiologie

3 Epidemiologie, Risikofaktoren,

Prävention und Ernährung

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

3.1 Epidemiologie

3.2 Risikofaktoren

3.2.1 Risikofaktoren für das Auftreten eines Prostatakarzinoms

Nr. Empfehlungen/Statements

3.1 Männer sollen darauf hingewiesen werden, dass das Alter der wichtigste Risikofaktor für

das Auftreten eines Prostatakarzinoms ist.

(Zu den Konsequenzen in Hinblick auf Früherkennung und Screening siehe Kapitel 4.1.2

„PSA und DRU in Früherkennung/ Screening“).

GoR: A Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

3.2 Männer, deren Brüder und/oder Väter an einem Prostatakarzinom erkrankt sind/waren,

sollen auf das über zweifach erhöhte Risiko aufmerksam gemacht werden, im Laufe ihres

Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [1], [2], [3]

3.2.2 Testosteronsubstitution

Nr. Empfehlungen/Statements

3.3 Bei hypogonadalen Patienten ohne klinisch erkennbares Prostatakarzinom kann

Testosteron substituiert werden. Bisher wurde ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines

Prostatakarzinoms nicht nachgewiesen.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

3.4 Bei Nachweis eines Hypogonadismus soll der Patient vor einer Testosteronsubstitution

digital-rektal untersucht und der PSA-Wert soll bestimmt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

3.3 Prävention und Ernährung

Nr. Empfehlungen/Statements

3.5 Männer sollen über eine gesunde Lebensweise beraten werden. Hierzu gehören Aspekte der

Ernährung, der körperlichen Bewegung und der psychosozialen Situation.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

3.6 Die Einnahme von 5-alpha-Reduktase-Hemmer(n) reduziert die Häufigkeit des Nachweises

von Prostatakarzinomen und Präneoplasien (High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia

(PIN)). Allerdings existieren keine Hinweise zur Auswirkung auf tumorspezifische Mortalität

oder Gesamtmortalität. Der PSA-Wert wird durch 5-alpha-Reduktase-Hemmer abgesenkt. In

Deutschland sind 5-alpha-Reduktase-Hemmer zur Prävention des Prostatakarzinoms nicht

zugelassen.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [13], [14], [15], [16]

Expertenmeinung

4.1 Früherkennung

4 Früherkennung, Diagnostik und

Stadieneinteilung

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

4.1 Früherkennung

4.1.1 Definition und allgemeine Anmerkungen

4.1.2 Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

Nr. Empfehlungen/Statements

4.1 Zur Früherkennung von Prostatakarzinomen soll keine digital-rektale

Untersuchung erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 2+ Quellen: [17], [18], [19]

4.2 Männer ab dem Alter von 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens

10 Jahren, die eine Prostatakarzinom-Früherkennung wünschen, sollen

ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile beraten werden (siehe Tabelle 3).

Konsensbasierte Empfehlung

4.3 Männern, die nach dieser Beratung weiter eine Früherkennung wünschen, soll die

Bestimmung eines Prostata-spezifischen Antigen (PSA)-Wertes angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.4 Entsprechend der Höhe des PSA-Wertes soll eine Risikozuordnung und eine

risikoadaptierte Empfehlung zur Früherkennungsstrategie und weiteren

Diagnostik erfolgen.

Basis-PSA-Wert Risikozuordnung Empfehlung

<1,5 ng/ml niedriges Risiko 5-jährliche Intervalle

1,5 ng/ml – 2,99 ng/ml intermediäres Risiko 2-jährliche Intervalle

≥3 ng/ml (kontrolliert) hohes Risiko Diagnostik

GoR: A Evidenzlevel: 1-, 3 Quellen: [17], [20], [21], [22], [23], [24]

4.1 Früherkennung

Nr. Empfehlungen/Statements

4.5 Ein erhöhter PSA-Wert ≥3 ng/ml soll vor der weiteren Diagnostik unter

Berücksichtigung von Einflussfaktoren innerhalb von 3 Monaten kontrolliert

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [25], [17], [23]

4.6 Bei einem kontrolliert erhöhten PSA-Wert ≥3 ng/ml soll eine urologische

Konsultation erfolgen. Bestätigt sich dabei ein Risiko für ein Prostatakarzinom,

soll eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 1-, 2+ Quellen: [21], [26], [27], [28], [20], [17], [29],

[23]

4.7 Männern mit einer familiären Belastung (≥ ein erstgradig Verwandter) soll ein

PSA-basiertes Screening ab einem Alter von 45 Jahren angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Verknüpfte Empfehlungen: 4.8, 4.9, 4.10

4.8

4.9

4.10

Männern ab einem Alter von 40 Jahren mit einer pathogenen Variante in den

Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 sollte eine Konsultation im Rahmen einer

Risikosprechstunde angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Bei Vorliegen einer pathogenen Variante in den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6

sollen eine PSA-Bestimmung und eine MRT der Prostata erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

Bei Vorliegen einer pathogenen Variante und PI-RADS 3-5 in der MRT und/oder

einem PSA-Wert von ≥3 ng/ml sollte eine MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie der

Prostata empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.2 Diagnostik

Tabelle 3: Vor- und Nachteile eines PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings

Vorteile • Reduktion der Sterblichkeit am Prostatakarzinom bzw. der Metastasierung

[20]:

o ca. 3 von 1.000 gescreenten Männern sterben nicht am

Prostatakarzinom

o ca. 4 von 1.000 gescreenten Männern bekommen keine Metastasen

• Reduktion der Früherkennungsuntersuchungen durch einen Basis-PSA-Wert

im Alter von 45 Jahren [17]:

o 9 von 10 Männer haben im Alter von 45 Jahren einen Basis-PSA-Wert

<1,5 ng/ml und benötigen dann für 5 Jahre keinen weiteren Test

Nachteile • psychologische Belastung und Nebenwirkung der Diagnostik bei früh

erkannten, aber nicht lebensbedrohlichen Tumoren [30], [31]

• sog. „Überdiagnose“ bei ca. 14 Männern, um einen Todesfall zu vermeiden

[20]

• Gefahr der „Übertherapie“, wenn Tumore, die nicht lebensbedrohlich sind,

operiert oder bestrahlt werden [20], [17]

• unnötige Diagnostik bei erhöhten Basis-PSA-Werten ohne Tumornachweis

(falsch-positiver Befund, 3 von 10 MRTs zeigen einen unauffälligen Befund, 3

von 4 Biopsien bei erhöhtem PSA-Wert zeigen keinen Tumor, 1 von 4 Biopsien

nach auffälliger MRT zeigen keinen Tumor [32])

• geringe Wahrscheinlichkeit einer falschen Sicherheit durch unauffällige

Basis-PSA-Werte trotz Nachweis eines klinisch signifikanten Tumors (falsch-

negativer Befund; 0,7 von 1.000) [17]

• häufige Wiederholung von PSA-Tests bei 1 von 10 Männern mit einem Basis-

PSA Wert von 1,5-3 ng/ml (alle zwei Jahre) [17]

• in seltenen Fällen (1,0-1,4 %) führt die Biopsie zu behandlungsbedürftigen

Infektionen [33]

4.2 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

4.11 Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhter PSA-Wert,

Symptome) sollen Männer im Rahmen einer urologischen Konsultation über die

Vor- und Nachteile einer Diagnostik und deren Konsequenzen beraten werden.

Insbesondere soll über die Aussagekraft von positiven und negativen

Testergebnissen, Überdiagnosen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere

Maßnahmen informiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.2 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 4.12, 4.13

4.12

4.13

Eine MRT der Prostata im Rahmen der Primärdiagnostik soll ab einer bestätigten

Erhöhung des PSA-Werts von >3 ng/ml und vor einer Biopsie erfolgen, sofern

hieraus handlungsrelevante Konsequenzen resultieren.

GoR: A Evidenzlevel: 2++, 2- Quellen: [34], [35], [36], [37], [27], [28], [29],

[38], [39]

Vor der Durchführung einer MRT der Prostata soll das individuelle Risiko zur

Detektion eines Prostatakarzinoms unter Berücksichtigung des Alters, der

Anamnese, der mutmaßlichen Lebenserwartung, der familiären Belastung, der

digital-rektalen Untersuchung und der Ultraschall-gestützten Bestimmung der

PSA-Dichte mit dem Patienten besprochen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2+, 1- Quellen: [40], [35], [36], [37], [27], [28], [41],

[42]

4.14 Bei klinischem Verdacht auf ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom oder wenn

eine Kontraindikation für eine MRT vorliegt, kann eine histologische Sicherung

ohne vorangegangene MRT erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

4.15 Die Durchführung einer MRT soll entsprechend den aktuellen Qualitätsstandards

und die Befundung durch einen für die MRT der Prostata zertifizierten Radiologen

(Q2-Zertifikat der Deutsche Röntgengesellschaft) erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

4.16 Die Stanzbiopsie soll unter Berücksichtigung aller bildmorphologischen

Information erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 1+, 2++ Quellen: [34], [35], [36], [37], [43], [44]

4.17 Die in der MRT beschriebenen Karzinom-suspekten Herde (PI-RADS 4 und 5) sollen

durch die Entnahme von 2-3 Zylindern pro Herd gezielt biopsiert werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [34], [35], [36], [37]

4.18 PI-RADS 3 Befunde in der MRT der Prostata sollen bei niedrigem individuellem

Risiko nicht biopsiert werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [34], [35], [36], [37]

4.2 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

4.19 Die gezielte Biopsie sollte über eine Software-basierte MRT/Ultraschall-

Fusionsbiopsie, oder als MRT-gestützte Biopsie („in-bore“ 1 ) erfolgen.

1 gezielte Biopsie direkt im MRT

GoR: B Evidenzlevel: 2++ Quellen: [34]

4.20 Zusätzlich zur MRT-gezielten Biopsie sollte im Rahmen der Erstbiopsie eine

systematische Biopsie erfolgen.

GoR: B Evidenzlevel: 2++ Quellen: [34],[35], [36], [37]

4.21 Im Rahmen der Re-Biopsie nach tumorfreier Erstbiopsie kann auf eine zusätzliche

systematische Biopsie verzichtet werden, wenn die systematische Biopsie initial

durchgeführt wurde.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++ Quellen: [34], [35], [36], [37]

4.22 Eine periläsionale Biopsie (in der Penumbra der MRT-suspekten Läsion) kann

durchgeführt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++, 2+ Quellen: [45],[46], [47], [48]

4.23 Bei PI-RADS 1 und 2 Befunden soll keine Biopsie durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.24 Die transrektale Ultraschalluntersuchung, auch als Hochfrequenz-Ultraschall,

kann als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werden, wenn sie den

geltenden Qualitätsanforderungen genügt.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++ Quellen: [49], [50], [51], [52]

4.25 Eine auf künstlicher Intelligenz-basierte Ultraschall-Bildanalyse kann bei

transrektal Ultraschall-gestützter Biopsie genutzt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [53], [54], [44]

4.26 Andere Ultraschall-Untersuchungsmethoden, wie der Kontrastmittel-verstärkte

Ultraschall, Ultraschall-Elastographie und Histoscanning sollen nicht zur

Primärdiagnostik eingesetzt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1-, 3 Quellen: [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61],

[62]

4.2 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

4.27 Die erneute gezielte Biopsie kann auch in Form einer MRT „in-bore“ 1 -Biopsie

durchgeführt werden.

1 gezielte Biopsie direkt im MRT

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [63], [64], [65], [66], [67], [68]

4.28 Nach negativer systematischer Biopsie ohne vorherige MRT soll bei

fortbestehendem Karzinom-Verdacht eine Bildgebung mittels MRT, den geltenden

Qualitätsstandards entsprechend, erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [69], [70], [65], [68]

4.29 Nach negativer Re-Biopsie soll bei gleichbleibenden klinischen Parametern (PSA,

PSA-Dichte) keine weitere invasive Intervention erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

4.30 Die Stanzbiopsie soll gezielt unter bildgebender Kontrolle unter Einbeziehung der

Lokalisationsinformationen transperineal oder transrektal erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 1++, 1- Quellen: [33], [71], [32]

4.31 Bei Durchführung einer systematischen Stanzbiopsie im Rahmen einer gezielten

Biopsie oder wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann, sollen alle

Sextanten der Prostata mit insgesamt zehn bis zwölf Gewebezylindern abgedeckt

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [72]

4.32 Die transrektale Stanzbiopsie soll unter Antibiotikaprophylaxe erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [73], [74]

4.33 Bei Risikopatienten sollte ein Rektalabstrich erfolgen.

GoR: B Evidenzlevel: 1++, 1- Quellen: [33], [71], [32]

4.34 Povidon-Jod kann bei der transrektalen Biopsie angewendet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.2 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

4.35 Bei der transperinealen Stanzbiopsie kann auf eine Antibiotikaprophylaxe

verzichtet werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1++, 1- Quellen: [75], [76], [33], [32], [71]

4.36 Zur Verminderung des Schmerzempfindens während der Stanzbiopsie der

Prostata soll eine Anästhesie vorgenommen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [77], [78], [79], [80], [81], [82]

4.37 Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom soll eine Vorstellung in einer

humangenetischen Sprechstunde und eine Keimbahn-Testung Prostatakarzinom-

relevanter Gene angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.38 Männer mit einem Prostatakarzinom und einem Hinweis auf ein familiäres

Tumorrisikosyndrom (u.a. erblicher Brust-/Eierstockkrebs, Lynch-Syndrom) soll

eine Vorstellung in einer humangenetischen Sprechstunde und eine Keimbahn-

Testung angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.2 Diagnostik

Abbildung 1: Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms

mit Verweis auf ausgewählte Empfehlungen

4.3 Stadieneinteilung

Nr. Empfehlungen/Statements

4.39 Zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie sollen der digital-rektale Untersuchungsbefund

und die Magnetresonanztomographie herangezogen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2- Quellen: [83], [84]

4.40 Patienten mit Tumorkategorie cT1 und low-risk-Parametern sollen nach

Magnetresonanztomographie vor Biopsie keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging

(Skelettszintigrafie, Computertomographie, Positronen-Emissions-

Tomographie/Computertomographie) erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

4.41 Für Patienten mit günstigem intermediärem Risiko (favorable intermediate risk) besteht

ein geringes Risiko für Metastasen. Daher sollte von einer weiteren Ganzkörper-Staging-

Bildgebung abgesehen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

4.42 Die PSMA-PET-Bildgebung hat eine höhere Genauigkeit für den Nachweis von

Prostatakarzinom-Metastasen als die Kombination aus Computertomographie und

Knochenszintigraphie.

GoR: ST Evidenzlevel: 1+, 2- Quellen: [85], [86], [83], [87]

4.43 Patienten mit einem unfavorable intermediate risk oder high risk/very high risk

Prostatakarzinom sollen vor der Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme ein

Staging erhalten.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [85], [88]

4.44 Die PSMA-PET/CT soll beim Prostatakarzinom mit Risikofaktoren für eine

Fernmetastasierung (ISUP GG ≥3 oder T-Kategorie cT3/cT4 oder PSA ≥20 ng/ml) zur

Ausbreitungsdiagnostik eingesetzt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+, 2- Quellen: [85], [86], [87], [83]

4.45 Nomogramme können bei nachgewiesenem Prostatakarzinom zur Einschätzung der

lokalen Ausbreitung und der Prognose herangezogen werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2+ Quellen: [89], [90], [91]

4.3 Stadieneinteilung

Nr. Empfehlungen/Statements

4.46 Im Falle der Verwendung sollen extern validierte Nomogramme benutzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Tabelle 4: Risikogruppen nach D’Amico (D’Amico AV et al. 1998)

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird nach D´Amico et al. 1998 bezüglich der

Entwicklung eines Rezidivs in Risikogruppen eingeteilt [92]:

Niedriges Risiko PSA ≤10 ng/ml und ISUP-Grad 1 (Gleason-Score 6) und cT-Kategorie 1c, 2a.

Intermediäres

(im Folgenden:

mittleres) Risiko

PSA >10 ng/ml - 20 ng/ml oder ISUP-Grad 2 oder 3 (Gleason-Score 7) oder cT-

Kategorie 2b.

Hohes Risiko PSA > 20 ng/ml oder ISUP-Grad ≥4 (Gleason-Score ≥8) oder cT-Kategorie 2c

[92], [93]

4.3 Stadieneinteilung

Tabelle 5: Risikogruppeneinteilung (nach NCCN 1.2025; eigene Übersetzung)

Risikogruppe Klinische und pathologische Faktoren

Sehr niedrig Erfüllt alle der folgenden Kriterien:

• cT1c

• ISUP-Grad 1

• PSA <10 ng/mL

• <3 positive Biopsiezylinder, ≤50 % Tumorinfiltration je Zylinder

• PSA-Dichte <0,15 ng/mL/g

Niedrig Erfüllt alle der folgenden Kriterien, aber nicht die Voraussetzungen für ein sehr

niedriges Risiko

• cT1-cT2a

• ISUP-Grad 1

• PSA <10 ng/mL

Intermediär Erfüllt alle der folgenden

Kriterien:

• Keine

Hochrisikofaktoren

• Keine sehr hohen

Risikofaktoren

Erfüllt ≥1 intermediären

Risikofaktor:

• cT2b-cT2c

• ISUP-Grad 2 oder 3

• PSA 10-20 ng/mL

Günstig

intermediär

Erfüllt alle der folgenden

Kriterien:

• 1 intermediärer

Risikofaktor

• ISUP-Grad 1 oder 2

• <50 % positive

Biopsiezylinder (z. B. <6

von 12 Stanzen)

Ungünstig

intermediär

Erfüllt ≥1 der folgenden Kriterien:

• 2 oder 3 intermediäre

Risikofaktoren

• ISUP-Grad 3

• ≥50 % positive

Biopsiezylinder (z.B. ≥6

von 12 Stanzen)

Hoch Erfüllt ≥1 Hochrisikofaktor, aber nicht die Kriterien für ein sehr hohes Risiko:

• cT3-cT4

• ISUP-Grad 4 oder 5

• PSA >20 ng/mL

Sehr hoch Erfüllt mindestens zwei der folgenden Kriterien:

• cT3-cT4

• ISUP-Grad 4 oder 5

• PSA >40 ng/mL

Quelle: [94]

4.3 Stadieneinteilung

Tabelle 6: EAU-Risikoeinteilung für das lokal begrenzte und lokal fortgeschrittene

Prostatakarzinom (nach EAU Guideline, LIMITED UPDATE APRIL 2024)

Definition

Niedrigrisiko Intermediäres Risiko Hochrisiko

PSA <10 ng/ml

und ISUP Grad 1

und cT1-2a*

PSA 10–20 ng/ml

oder ISUP Grade 2 oder 3

oder cT2b*

PSA >20 ng/ml

oder ISUP Grade 4 oder 5

oder cT2c*

jeder PSA-Wert

jeder ISUP-Grade

cT3-4* oder cN+**

Lokal begrenzt Lokal

fortgeschritten

ISUP = International Society of Urological Pathology; PSA = prostate-specific antigen;

* basierend auf der digital rektalen Untersuchung;

** basierend auf konventioneller Bildgebung (CT/Knochenszintigraphie)

5.1 Allgemeine Grundsätze

5 Pathologisch-anatomische Diagnostik

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

5.1 Allgemeine Grundsätze

5.1.1 Erforderliche klinische Angaben und Entnahme von

Gewebeproben

Nr. Empfehlungen/Statements

5.1

• Dem Pathologen sollen folgende Angaben übermittelt werden: Patientendaten, Art

der Entnahme (z. B. Stanzbiopsie, radikale Prostatektomie, transurethrale

Resektion, Enukleation), Entnahmelokalisation der Gewebeproben sowie weitere

relevante klinische Informationen (PSA-Werte, Ergebnisse der digitalen rektalen

Untersuchung und bildgebender Verfahren (PI-RADS), vorausgegangene

antiandrogene/hormonablative Behandlung, lokale Vorbehandlung).

• Das Prostatektomiepräparat soll ohne vorherige Gewebsentnahme an den

Pathologen übersandt werden, um Artdiagnose des Tumors, Bestimmung der pT-

Kategorie und Beurteilung des Resektionsrands nicht zu beeinträchtigen.

• Für Gewebsentnahmen im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen siehe

Empfehlung 5.24.

• Die Fixierung soll in einem ausreichenden Volumen vierprozentiger wässriger

Formaldehydlösung (gepuffert) erfolgen (Volumen: Gewebe mindestens 3: 1).

Konsensbasierte Empfehlung

5.1.2 Histopathologische Karzinomdiagnose und

Differenzialdiagnose

Nr. Empfehlungen/Statements

5.2 Zur Diagnose des azinären Adenokarzinoms der Prostata sind in der Regel folgende

histomorphologische Kriterien erforderlich: 1. Architekturstörungen + 2. Kernatypie + 3.

Ausschluss einer benignen Läsion.

• Sind nur zwei der genannten Kriterien vorhanden, sollte die Diagnose atypischer

Drüsen bzw. einer sogenannten atypischen mikroglandulären Proliferation

(„atypical small acinar proliferation – ASAP“) oder „atypical glands suspicious for

prostate cancer – ATYP“ gestellt werden.

• Zum Nachweis des Fehlens von Basalzellen sollten in unklaren Fällen geeignete

immunhistochemische Färbungen durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.1 Allgemeine Grundsätze

Nr. Empfehlungen/Statements

5.3 In Fällen mit konventionell-morphologisch eindeutig benignen oder malignen Läsionen soll

keine Immunhistochemie durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.4 In den Fällen, in denen mit konventionell-morphologischen Methoden die Dignität einer

Läsion nicht eindeutig festzustellen ist, soll eine immunhistochemische Abklärung mit ein

oder zwei Basalzellmarkern erfolgen. Zusätzlich können Positivmarker des

Prostatakarzinoms eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.5 Das Prostatakarzinom soll gemäß der aktuellen WHO-Klassifikation histologisch typisiert

werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.6 Bei Vorliegen einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN) soll im

histopathologischen Befund nur die „High-Grade-PIN“ erwähnt werden, mit einem

zusätzlichen Hinweis auf ein uni- oder multifokales Auftreten.

Konsensbasierte Empfehlung

5.1.3 Grading

Nr. Empfehlungen/Statements

5.7 Bei der Angabe des Tumorgrades soll die Angabe des Gleason-Scores nach aktueller

ISUP/WHO-Klassifikation erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

5.8 Eine intraduktale Tumorkomponente (IDC-P nach WHO-Definition) soll in der Diagnose

erwähnt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.9 Bei einem Gleason-Score von 7 (WHO/ISUP Graduierungsgruppen/Grade Groups 2-3) sollen

cribriforme Tumorkomponenten im Kommentar erwähnt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene

Gewebepräparate

5.2.1 Stanzbiopsie

Nr. Empfehlungen/Statements

5.10 Jede Gewebeprobe soll eindeutig einer Lokalisation zuzuordnen sein.

Vom Pathologen sollen Anzahl und Länge der Gewebeproben bestimmt werden. Die

Stanzzylinder sollen flach und in der gesamten Länge eingebettet und in Stufenschnitten

aufgearbeitet werden (mindestens drei repräsentative Schnittstufen pro Paraffinblock).

Konsensbasierte Empfehlung

5.11 Bei positivem Karzinomnachweis sollen folgende Informationen vom Pathologen an den

Einsendenden übermittelt werden:

• Anzahl und Lokalisation Karzinom-positiver Gewebeproben;

• Quantitative Abschätzung der Tumorausdehnung (in mm);

• Gleason-Score gemäß aktueller ISUP/WHO-Klassifikation;

• wenn beurteilbar, sollen Perineuralscheideninfiltration (Pn1), eine

Kapselinfiltration, ein kapselüberschreitendes Wachstum und eine

Samenblaseninfiltration angegeben werden;

• bei gezielten Biopsien mit mehreren Stanzen aus einem bildgebenden Herd werden

diese im Gleason-Score zusammengefasst;

• bei systematischen Biopsien werden pro Stanze die Tumorausdehnung und der

Gleason-Score bestimmt.

Konsensbasierte Empfehlung

5.12 Unabhängig vom Karzinomnachweis sollen Angaben zur Repräsentativität der Proben

sowie zu PSA-relevanten Befunden (z. B. unspezifische oder granulomatöse Prostatitis,

noduläre Hyperplasie, Infarkt) gemacht werden.

Falls bei fehlendem Karzinomnachweis Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Biopsien

nicht repräsentativ sind, soll dies im Befund angegeben werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.13 Nach hormonablativer/antiandrogener Therapie, Bestrahlung oder fokaler Therapie kann

ein semiquantitatives Regressionsgrading („gering, mäßig, stark“) durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

5.2.2 Präparat aus radikaler Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

5.14 Folgendes Vorgehen soll bei der makroskopischen Bearbeitung eingehalten werden:

• Prostatektomiepräparate sollen in drei Dimensionen (mm) ausgemessen werden.

• Zur Bestimmung des minimalen Randsaums soll das Präparat ventral und dorsal

verschiedenfarbig mit Tusche markiert werden.

• Vesikale (=basale) und apikale Absetzungsflächen sollen ebenfalls mit Tusche

markiert werden. Beide Flächen sollen in Form 3-5 mm dicker Scheiben im rechten

Winkel zur Urethra abgetrennt werden.

• Die Scheiben sollen anschließend parasagittal lamelliert und eingebettet werden.

• Die Absetzungsränder beider Samenleiter und beide Samenblasen sollen

seitengetrennt eingebettet werden.

• Das Prostatektomiepräparat soll in der transversalen Ebene in 3-5 mm dicke

Scheiben lamelliert und repräsentativ oder komplett eingebettet werden

(Großflächenschnitte oder orientiert in normalen Histologiekapseln).

Konsensbasierte Empfehlung

5.15 Bei der mikroskopischen Begutachtung sollen folgende Angaben gemacht werden:

• Angabe der Karzinomlokalisation (anatomische Zonen);

• Angabe der pT-Kategorie sowie weiterer Parameter zum Prostatakarzinom (wie

für die Stanzbiopsie);

• Wegen der prognostischen Relevanz Unterteilung der Kategorie pT3a

(Kapselüberschreitung = Tumor im Fettgewebe) nach Epstein et al. 1996 [96] in

fokale Kapselpenetration (wenige Tumordrüsen unmittelbar außerhalb der

Prostata in ein bis zwei Schnitten) und etablierte Kapselpenetration (= höheres

Ausmaß der Penetration);

• Angabe zum chirurgischen Resektionsrand;

• Bei R1-Status (definiert als positiver Schnittrand) aufgrund eines nicht tumorfreien

Randsaums sollen der Ort der Randbeteiligung durch das Karzinom (posterior,

postero-lateral, anterior, apikal, proximal-vesikal, distal-urethral), die

Ausdehnung der Beteiligung (in mm), das Gleason-Muster am positiven

Schnittrandes sowie das Fehlen oder Vorhandensein der Prostatakapsel in diesem

Bereich angegeben werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.16 Zusätzlich zur Unterklassifikation des pT2-Karzinoms (Prostatektomiepräparat) soll ein

metrisches Maß für die Tumorgröße angegeben werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

5.2.3 Transurethrales Resektionsmaterial ("TUR-P") und

enukleierte noduläre Hyperplasie (sogenanntes

Adenektomiepräparat)

Nr. Empfehlungen/Statements

5.17 Das Material soll gewogen werden. Es sollten mindestens zehn Kapseln eingebettet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.2.4 Regionale Lymphadenektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

5.18 Es sollen zur Bestimmung der Lymphknotenkategorie alle Lymphknoten makroskopisch

präpariert und dann eingebettet, untersucht und gezählt werden. Die Lymphknoten sollen

getrennt nach den angegebenen Regionen beurteilt werden. Nach histologischer

Untersuchung soll die pN-Kategorie (pN0 oder pN1) festgelegt werden. Die Gesamtzahl und

die Zahl der befallenen Lymphknoten sowie der Durchmesser der größten Metastase sollen

angegeben werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

Nr. Empfehlungen/Statements

5.19 Für die prognostische Evaluation des radikalen Prostatektomiepräparates sollen folgende

drei histopathologische Parameter berücksichtigt werden:

• Tumor-Graduierung nach Gleason nach WHO/ISUP (entsprechend der aktuellen

Version, siehe auch Empfehlung 5.7);

• TNM-Kategorie (entsprechend der TNM-Klassifikation der aktuellen Auflage);

• chirurgische Resektionsränder des Karzinoms.

Konsensbasierte Empfehlung

5.20 Für die Abschätzung der Prognose aufgrund der Pathologie sollen in der

Routineversorgung keine über die Pathomorphologie hinausgehenden weiterführenden

Untersuchungen (Molekularbiologie, Immunhistochemie, Zytometrie) durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von Gewebeproben

Nr. Empfehlungen/Statements

5.21 Für die Abschätzung der Prognose sollten über die Pathomorphologie hinausgehende

validierte genomische/transkriptomische Tests nur dann durchgeführt werden, wenn

deren Ergebnis die Therapieplanung ändern würde.

Konsensbasierte Empfehlung

5.22 Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom sollen eine

Sequenzierung von BRCA2 und 1 angeboten bekommen.

Konsensbasierte Empfehlung

5.23 Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom kann eine

immunhistochemische Untersuchung der Mismatch Repair (MMR)-Proteine im Karzinom

angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von

Gewebeproben

Nr. Empfehlungen/Statements

5.24

• Eine Gewebsentnahme für wissenschaftliche oder andere Untersuchungen soll nur

nach Einverständnis des aufgeklärten Patienten und Vorliegen eines positiven

Ethikvotums durchgeführt werden.

• Gewebeproben sollen vom Urologen oder vom Pathologen in gegenseitiger

Absprache entnommen werden. Entnahme und Lokalisation der Gewebeproben

sollen auf dem Einsendeschein dokumentiert werden.

• Von allen asservierten Proben soll ein konventionell gefärbter (HE) Schnitt als

Kontrolle diagnostisch ausgewertet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

6 Therapie des lokalisierten

Prostatakarzinoms

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

Nr. Empfehlungen/Statements

6.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) erfordert eine besonders intensive ärztliche

Beratung und Begleitung.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.2 Nichtkurativ intendierte palliative Strategien sind Watchful Waiting und

Androgendeprivation sowie medikamentöse, operative und Bestrahlungsmaßnahmen zur

Symptomvorbeugung und -behandlung. Folgende Faktoren sind bei der Entscheidung

ausschlaggebend und vom behandelnden Arzt zu beachten:

• Patientenpräferenz;

• eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Komorbiditäten;

• Erkrankung mit hohem Progressionsrisiko.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.3 Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom, die für eine kurative Behandlung in

Frage kommen, sollen die unerwünschten Wirkungen und Therapiefolgen einer sofortigen

lokalen Therapie gegen das Risiko einer nicht rechtzeitigen Behandlung im Falle einer

Strategie der Aktiven Überwachung (Active Surveillance) abgewogen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [97], [98], [99]

6.4 Patienten, für die eine kurative Therapie in Frage kommt, sollte vor der

Therapieentscheidung angeboten werden, sowohl von einem Urologen als auch von einem

Strahlentherapeuten über die Vor- und Nachteile der radikalen Prostatektomie und der

Strahlentherapie aufgeklärt zu werden.

Anmerkung: Diese Empfehlung gilt auch für das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.5 Komorbiditätsklassifikationen und dazugehörige Überlebensraten können zur

Entscheidungsfindung im Hinblick auf Früherkennung, Diagnostik und Therapie des

Prostatakarzinoms berücksichtigt werden. Hierzu können Charlson-Score und ASA-

Klassifikation eingesetzt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen

Risikoprofils

6.2.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Nr. Empfehlungen/Statements

6.6 Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils (ISUP

Gruppe 1 und low risk nach D’Amico-Kriterien) sollen aktiv überwacht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Verknüpfte Empfehlungen: 6.7, 6.8, 6.9

6.7

6.8

6.9

Der Tumor soll nach Beginn der Aktiven Überwachung und innerhalb der ersten 2 Jahre

bei ISUP Gruppe 1 alle 6 Monate und bei ISUP Gruppe 2 alle 3 Monate durch PSA-

Bestimmung kontrolliert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Erste Re-Biopsie (s. Abbildung 2):

• Bei Patienten mit initialer MRT soll eine erneute MRT der Prostata mit gezielter

und systematischer Biopsie nach 12-18 Monaten erfolgen.

• Bei Patienten ohne initiale MRT der Prostata soll diese innerhalb von 6 Monaten

erfolgen. Im Fall einer Target Läsion PI-RADS ≥3 soll eine gezielte Biopsie erfolgen.

Liegt keine Target Läsion vor, soll keine konfirmatorische Biopsie durchgeführt

werden (s. Abbildung 2).

Konsensbasierte Empfehlung

Die MRT der Prostata soll geltenden Qualitätsstandards entsprechen.

Konsensbasierte Empfehlung

6.10 Weitere gezielte und systematische Biopsien sollten abhängig vom Ergebnis der ersten Re-

Biopsie entsprechend der Ergebnisse der im Verlauf durchgeführten MRT-Bildgebung und

den erhobenen PSA-Werten durchgeführt werden, spätestens jedoch alle 3 Jahre innerhalb

der ersten 10 Jahre aktiver Überwachung.

Konsensbasierte Empfehlung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

6.11 Bei signifikantem PSA-Anstieg (Verdopplungszeit <3 Jahre) sollte eine erneute MRT mit

gezielter und systematischer Re-Biopsie erfolgen. Eine alleinige Progression des PSA-Wertes

und/oder einer MRT-Läsion sollte nicht zum Abbruch der Aktiven Überwachung führen.

Die Aktive Überwachung soll beendet werden, bei:

• Upgrading zu ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil*

• Upgrading zu >= ISUP Gruppe 3

• Lokal fortgeschrittenem Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)

*cribriformes oder intraduktales Wachstum, signifikante Zunahme des Anteils Gleason-Muster 4.

Konsensbasierte Empfehlung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

Abbildung 2: Flussdiagramm Aktive Überwachung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

6.2.2 Ablehnung/Beendigung der Aktiven Überwachung

Nr. Empfehlungen/Statements

6.12 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils (nach

D’Amico beziehungsweise „very low risk“ und „low risk“ nach NCCN-Klassifikation) sollen

keine Lymphadenektomie erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des

intermediären und hohen Risikoprofils

Abbildung 3: Therapieoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom des

intermediären Risikoprofils inkl. ausgewählter Informationen zur Ausführung

entsprechend der Empfehlungen dieses Kapitels nach Empfehlungsgrad

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

6.3.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) beim

intermediären Risikoprofil

Nr. Empfehlungen/Statements

6.13 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom der ISUP Gruppe 2 und günstigem

Risikoprofil kann eine Aktive Überwachung angeboten werden. Das günstige Risikoprofil

beinhaltet kein cribriformes und/oder intraduktales Wachstum und einen geringen Anteil

Gleason-Muster 4.

Konsensbasierte Empfehlung

6.14 Patienten mit folgenden Parametern sollen keine Aktive Überwachung erhalten:

• PSA-Werte ≥15 ng/ml

• ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil* oder ISUP Gruppe 3 bis 5 (Gleason-

Score ≥7b)

• Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)

*cribriformes oder intraduktales Wachstum, hoher Anteil Gleason-Muster 4.

Konsensbasierte Empfehlung

6.3.2 Radikale Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.15 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils und

einer Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie angeboten

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [102]

6.16 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils und einer

Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie, gegebenenfalls als

Teil einer multimodalen Therapie, angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [102]

6.17 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils können

eine ausgedehnte Lymphadenektomie erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

6.18 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom mit hohem oder sehr hohem Risiko

(nach NCCN-Klassifikation) und Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom

sollten im Rahmen einer radikalen Prostatektomie eine ausgedehnte Lymphadenektomie

erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

6.3.3 Perkutane Strahlentherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.19 Die perkutane Strahlentherapie soll in IMRT-Technik unter Einsatz bildgeführter Techniken

(IGRT) durchgeführt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++, 2+ Quellen: [103], [104]

6.20 Patienten mit einem Prostatakarzinom aller Risikogruppen sollen bei Verwendung einer

Standardfraktionierung mit einer Dosis von mindestens 74,0 Gy bis ca. 80 Gy (IMRT +

IGRT) bestrahlt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++, 2+ Quellen: [104], [103]

6.3.3.1 Perkutane Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des

intermediären Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.21, 6.22, 6.23

6.21

6.22

6.23

Patienten mit einem lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils

soll eine perkutane Strahlentherapie (IMRT + IGRT) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [105]

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils sollten

zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine begleitende hormonablative

Therapie von 4 bis 6 Monaten erhalten. Diese kann vor der Strahlentherapie beginnen.

GoR: B Evidenzlevel: 1+ Quellen: [106], [107]

Bei der Entscheidung für oder gegen eine zusätzliche Hormontherapie sollten zusätzliche

Faktoren (insbesondere Gleason Score, Komorbidität) beachtet und mit dem Patienten

diskutiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.24, 6.25

6.24

6.25

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils soll eine

Standardfraktionierung (74 Gy bis 80 Gy) oder eine moderate Hypofraktionierung (z. B. 3

Gy/60 Gy; 2,5 Gy bis 70 Gy) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [108], [109]

Zusätzlich sollte eine Androgendeprivationstherapie von 4-6 Monaten Dauer eingesetzt

werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1+ Quellen: [110]

Verknüpfte Empfehlungen: 6.26, 6.27, 6.28

6.26

6.27

6.28

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils können

mit einer extremen Hypofraktionierung (6,1 Gy bis 42,7 Gy oder 7,25 / 8 Gy bis 40 Gy)

analog der HYPO-RT-Studie oder der PACE-B-Studie bestrahlt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [111], [112], [113], [114], [115], [116]

Vor einer Entscheidung für eine extreme Hypofraktionierung sollen Patienten über das

Risiko einer erhöhten urogenitalen Toxizität der hypofraktionierten Bestrahlung gegenüber

der Standardfraktionierung aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Zusätzlich sollte eine Androgendeprivationstherapie von 4-6 Monaten Dauer eingesetzt

werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1+ Quellen: [110]

6.29 Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils

besteht kein Hinweis auf einen patientenrelevanten Vorteil der Protonentherapie im

Vergleich zur Photonentherapie (IMRT + IGRT).

GoR: ST Evidenzlevel: 2+ Quellen: [117]

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

6.3.3.2 Perkutane Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des

hohen Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.30, 6.31, 6.32, 6.33

6.30

6.31

6.32

6.33

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils soll eine

perkutane Strahlentherapie (IMRT + IGRT) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2+, 1+ Quellen: [118], [119], [105]

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollen zusätzlich

zur perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine adjuvante hormonablative Therapie

erhalten.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [120]

Die hormonablative Therapie soll 24 bis 36 Monate dauern. Diese kann bis zu 6 Monate

vor der Strahlentherapie beginnen.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [121], [122], [123], [124]

Die Entscheidung über die Dauer der hormonablativen Therapie soll individuell in

Abhängigkeit von Komorbidität und Verträglichkeit getroffen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Verknüpfte Empfehlungen: 6.34, 6.35

6.34

6.35

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils soll eine

Standardfraktionierung (74 Gy bis 80 Gy) oder eine moderate Hypofraktionierung (z. B.

3,0 Gy / 60,0 Gy; 2,5 Gy / 70,0 Gy) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [108], [109]

Zusätzlich soll eine Androgendeprivationstherapie von 24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [110]

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.36, 6.37

6.36

6.37

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils können mit einer

perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit integrierter Dosiserhöhung der

dominanten intraprostatischen Läsion in der mpMRT (analog FLAME-Studie) bestrahlt

werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [125]

Zusätzlich soll eine Androgendeprivationstherapie von 24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [110]

6.38 Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils besteht kein

Hinweis auf einen patientenrelevanten Vorteil der Protonentherapie im Vergleich zur

Photonentherapie (IMRT + IGRT).

GoR: ST Evidenzlevel: 2+ Quellen: [117]

6.3.4 Brachytherapie

Tabelle 7: Allgemeine Unterschiede zwischen LDR- und HDR-Brachytherapie

Prostata-Brachytherapie-

Verfahren

Technische und patientenbezogene Unterschiede

Niedrige Dosisleistung (LDR)

• permanente Implantation Seeds (Strands oder Einzelseeds)

• Verwendung von Jod-125 (I-125) (am häufigsten) oder

Palladium 103, 103 Pd-) in Europa nicht verfügbar)

• I-125 145 Gy für Monotherapie, 110 Gy für

Kombinationstherapie

• Strahlendosis, die über Wochen und Monate abgegeben

wird

• akute Nebenwirkungen klingen über Monate hinweg ab

• Strahlenschutz für Patienten und Mitarbeiter erforderlich

• zeitlich begrenzter Strahlenschutz für Kleinkinder und

Schwangere

Hohe Dosisleistung (HDR)

• vorübergehende Implantation

• Iridium-192 (IR-192) oder Cobalt 60 (Co60), das durch

implantierte Nadeln temporär eingeführt wird

• abgegebene Strahlendosis in Minuten

• Monotherapie 2x13,5 Gy oder 3 x11,5 Gy siehe [126], [127]

• Kombinationstherapie 1x15 Gy, 2x 9 Gy [126], [127]

• akute Nebenwirkungen klingen über Wochen ab

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

6.3.4.1 Brachytherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des

intermediären Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.39, 6.40

6.39

6.40

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des günstigen intermediären

Risikoprofils (nach NCCN) soll eine LDR-Brachytherapie angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [128], [129], [130]

Die LDR-Brachytherapie soll bei lokal begrenztem Prostatakarzinom des günstigen

intermediären Risikoprofils (nach NCCN) als Monotherapie (ohne perkutane

Strahlentherapie) durchgeführt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [128], [129], [130]

Verknüpfte Empfehlungen: 6.41, 6.42, 6.43

6.41

6.42

6.43

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des ungünstigen intermediären

Risikoprofils (nach NCCN) sollte ein LDR-Brachytherapie-Boost in Verbindung mit einer

perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) angeboten werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1- Quellen: [131], [132]

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche signifikante Erhöhung der

Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Androgendeprivationstherapie soll bei Einsatz der Brachytherapie analog zu den

Empfehlungen der perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit 4-6 Monaten Dauer

eingesetzt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2+ Quellen: [130], [133]

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.44, 6.45, 6.46

6.44

6.45

6.46

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils

sollte eine HDR Brachytherapie, kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie (IMRT +

IGRT), angeboten werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1+,3 Quellen: [134], [135]

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche signifikante Erhöhung der

Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Androgendeprivationstherapie (4-6-Monate) soll bei Einsatz der HDR-Brachytherapie

analog zu den Empfehlungen der perkutanen Strahlentherapie eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.3.4.2 Brachytherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des hohen

Risikoprofils

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.47, 6.48, 6.49

6.47

6.48

6.49

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollte eine

HDR Brachytherapie, kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT),

angeboten werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1+ Quellen: [134], [135]

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche Erhöhung der Spättoxizität (≥

Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Androgendeprivationstherapie sollte bei Einsatz der HDR-Brachytherapie analog zu

den Empfehlungen bei der perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit 24-36 Monaten

Dauer eingesetzt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 2+ Quellen: [134], [135], [136], [110]

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.50, 6.51, 6.52

6.50

6.51

6.52

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils kann ein

LDR-Brachytherapie-Boost in Verbindung mit einer perkutanen Strahlentherapie (IMRT +

IGRT) angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [131], [132]

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche Erhöhung der Spättoxizität (≥

Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Androgendeprivationstherapie sollte bei Einsatz der LDR-Brachytherapie analog zu

den Empfehlungen bei der perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit 24-36 Monaten

Dauer eingesetzt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 2+ Quellen: [130], [133], [137], [131], [132]

6.53 Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollen

keine LDR oder HDR-Brachytherapie als Monotherapie erhalten.

GoR: A Evidenzlevel: 2+ Quellen: [92], [119], [138], [139], [140], [141], [142]

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen

Prostatakarzinoms

6.4.1 Radikale Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.54 Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren und einem lokal

fortgeschrittenen Prostatakarzinom oder einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des

sehr hohen Risikoprofils nach NCCN soll eine radikale Prostatektomie als Teil einer

multimodalen Therapie angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

6.4.2 Perkutane Strahlentherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.55, 6.56, 6.57, 6.58

6.55

6.56

6.57

6.58

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom soll eine perkutane

Strahlentherapie (IMRT+IGRT) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [143]

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollen zusätzlich zur perkutanen

Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine hormonablative Therapie erhalten.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [144], [145], [146], [147]

Die hormonablative Therapie soll mindestens 24 bis 36 Monate dauern. Diese kann bis zu

6 Monate vor der Strahlentherapie beginnen.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [124]

Die Entscheidung über die Dauer der hormonablativen Therapie soll individuell in

Abhängigkeit von Komorbidität und Verträglichkeit getroffen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.59 Wenn Patienten mit hormonsensitivem Prostatakarzinom des Stadiums Nx/N0 M0) mit 2

oder mehr Risikofaktoren (PSA>40 ng/ml/T3/4 oder ISUP 4-5) eine Bestrahlung der

Prostata und des pelvinen Lymphabflusses (IMRT + IGRT) erhalten, soll zusätzlich eine

hormonablative Therapie mit GnRH-Analogon (3 Jahre) und Abirateron/Prednison (2 Jahre)

angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [148]

6.60 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (cN0 M0 – PSMA-PET-CT)

(Risikofaktoren analog POP-RT-Studie) kann zusätzlich zu einer Prostatabestrahlung (IMRT

+ IGRT) eine Bestrahlung der pelvinen Lymphabflussgebiete kombiniert mit einer

Androgendeprivationstherapie (24 Monate) angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+, 1- Quellen: [149], [150]

6.61 Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom soll eine Protonentherapie nur

innerhalb klinischer Studien angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2+ Quellen: [117]

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

6.4.3 Brachytherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 6.62, 6.63, 6.64

6.62

6.63

6.64

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom der klinischen Kategorie cT3a

kann eine HDR-Brachytherapie kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie (IMRT +

IGRT) angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [135], [134]

Eine Androgendeprivationstherapie sollte bei Einsatz der HDR-Brachytherapie analog zu

den Empfehlungen der perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit 24 bis 36 Monaten

Dauer eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche signifikante Erhöhung der

Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Verknüpfte Empfehlungen: 6.65, 6.66, 6.67

6.65

6.66

6.67

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom der klinischen Kategorie

cT3a kann ein LDR-Brachytherapie-Boost in Verbindung mit einer Strahlentherapie (IMRT +

IGRT) angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [131]

Patienten sollen über die mit dieser Therapieform mögliche signifikante Erhöhung der

Spättoxizität (≥ Grad 3) aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Androgendeprivationstherapie sollte bei Einsatz der LDR-Brachytherapie analog zu

den Empfehlungen der perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit 24 bis 36 Monaten

Dauer eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.5 Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms

6.5 Therapie des lymphknotenpositiven

Prostatakarzinoms

Nr. Empfehlungen/Statements

6.68 Lokale Behandlungsoptionen für Patienten mit histologisch gesicherten

Lymphknotenmetastasen sind die operative Therapie oder die Strahlentherapie. Als

systemische Behandlung steht die sofortige oder die verzögerte hormonablative Therapie

zur Verfügung.

Ein valider Vergleich der möglichen Primärtherapieverfahren als Monotherapie oder in

Kombination ist aufgrund der vorliegenden Studien nicht möglich.

GoR: ST Evidenzlevel: 1-, 3 Quellen: [151]

6.69 Der therapeutische Stellenwert der Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen

Prostatektomie beim lymphknotenpositiven Prostatakarzinom ist nicht in prospektiven

Studien geklärt.

Der therapeutische Stellenwert der Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege nach

radikaler Prostatektomie mit Lymphknotendissektion beim lymphknotenpositiven

Prostatakarzinom ist nicht in prospektiven Studien geklärt.

GoR: ST Evidenzlevel: 3, 2- Quellen: [152], [153], [154], [155], [156], [157]

6.70 Wenn Patienten mit lymphknotenpositivem hormonsensitivem Prostatakarzinom (N1 M0)

eine Bestrahlung der Prostata und des pelvinen Lymphabflusses (IMRT + IGRT) erhalten,

soll zusätzlich eine hormonablative Therapie mit GnRH-Analogon (3-Jahre) und

Abirateron/Prednison (2 Jahre) angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [148]

6.6 Neoadjuvante Therapie / Adjuvante Therapie bei

radikaler Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.71 Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikoprofile sollte vor

radikaler Prostatektomie keine neoadjuvante antihormonelle Therapie erfolgen.

GoR: B Evidenzlevel: 1++ Quellen: [95]

6.6 Neoadjuvante Therapie / Adjuvante Therapie bei radikaler Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.72 Als adjuvante perkutane Strahlentherapie (IMRT+IGRT) wird die Strahlentherapie nach

radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs bezeichnet.

(Zur Behandlung bei postoperativ persistierendem PSA-Wert siehe Kapitel 7.2)

(Zur Definition der PSA-Progression siehe Kapitel 7.1)

Konsensbasiertes Statement

Verknüpfte Empfehlungen: 6.73, 6.74, 6.75

6.73

6.74

6.75

Die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie (IMRT+IGRT) beschränkt sich auf

folgende Risikogruppen:

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (pN0) mit hohem Risiko und

den nachfolgenden Faktoren sollte eine adjuvante Strahlentherapie (IMRT+IGRT) unter

Aufklärung über Nutzen und Risiken als Option angeboten werden: pT3/pT4 (unabhängig

vom R-Status) + Gleason Score 8-10 (ISUP 4-5).

GoR: B Evidenzlevel: 1- Quellen: [158], [159], [160], [161], [162], [163], [164]

Patienten mit einem lokal begrenztem Prostatakarzinom (pN0) und den nachfolgenden

Faktoren kann eine adjuvante Strahlentherapie (IMRT+IGRT) unter Aufklärung über Nutzen

und Risiken als Option angeboten werden: R1 (multifokal-positiver Schnittrand) + Gleason

Score 8-10 + pT2.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [158], [162], [164]

Bei jeder der genannten Gruppen soll bei der Aufklärung über die adjuvante

Strahlentherapie die alternative Option der perkutanen Strahlentherapie (IMRT+IGRT) bei

PSA-Anstieg aus dem definierten Nullbereich genannt werden (siehe Kapitel 7.2 zur

Behandlung des PSA-Rezidivs).

Konsensbasierte Empfehlung

6.76 Patienten mit histopathologisch nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen kann eine

adjuvante Hormontherapie oder eine adjuvante Hormontherapie plus adjuvante

Strahlentherapie (IMRT + IGRT von Prostataloge und Lymphabflussgebiet) angeboten

werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.7 Fokale Therapie

6.7.1 Einleitung

Nr. Empfehlungen/Statements

6.77 Bei der fokalen Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms wird nur ein Teil der

Prostata behandelt.

Konsensbasiertes Statement

6.7.2 Statement

Nr. Empfehlungen/Statements

6.78 Ziel der fokalen Therapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom ist die Eradikation aller

signifikanten Tumoren.

Konsensbasiertes Statement

6.7.3 Einsatz Fokaler Therapien

Nr. Empfehlungen/Statements

6.79 Patienten mit einem unilateralen, lokal begrenzten Prostatakarzinom niedrigen Risikos

kann eine fokale Therapie angeboten werden, wenn diese sowohl Standardtherapien als

auch eine Active Surveillance (AS) ablehnen sowie die folgenden Voraussetzungen erfüllen:

• Gleason Score 6

• PSA < 10 ng/ml

• unauffälliger Tastbefund

• maximal 50 % positive Stanzen nur auf einer Seite in der systematischen Biopsie

• Diagnose durch mpMRT, Fusionsbiopsie und systematische Biopsie.

Konsensbasierte Empfehlung

6.80 a. Patienten, die eine fokale Therapie erwägen, sollen eine mpMRT, eine mpMRT-

Fusionsbiopsie und eine systematische Biopsie erhalten.

b. Wenn eine MRT-Fusionsbiospie nicht möglich ist, kann alternativ eine templatebasierte

Biopsie erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

6.7 Fokale Therapie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.81 a. Die Aufklärung über eine fokale Therapie soll beinhalten, dass der Nachweis einer

Gleichwertigkeit der Therapie mit den Standardtherapien nicht vorliegt.

b. Die Aufklärung über eine fokale Therapie soll für den Falle, dass eine Salvagetherapie

erforderlich wird, zusätzlich zu den unter Empfehlung a. beschriebenem, den Hinweis auf

möglicherweise schlechtere funktionelle und onkologische Ergebnisse einer

Salvagetherapie beinhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

6.82 In Anlehnung an die Active Surveillance Strategie soll 6 bis 12 Monate nach einer fokalen

Therapie eine gezielte und eine systematische Biopsie erfolgen (behandeltes Areal gezielt

und die restliche Drüse zusätzlich systematisch).

Konsensbasierte Empfehlung

6.83 Es liegen keine vergleichenden Daten zwischen den verschiedenen Technologien zur

fokalen Therapie vor, die eine Beurteilung der Effektivität, der Nebenwirkungen und der

Sicherheitsparameter zulassen würde.

Konsensbasiertes Statement

6.84 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollen keine fokale Therapie – egal

mit welcher Technologie - erhalten.

GoR: A Evidenzlevel: 3 Quellen: [165], [166]

6.7.4 Einzelne Verfahren der fokalen Therapie

Nr. Empfehlungen/Statements

6.85 Die fokale, vaskuläre gezielte photodynamische Therapie (VTP) unter Verwendung von

Padeliporfin ist die einzige fokale Technologie, für die Ergebnisse aus einer prospektiven

randomisierten kontrollierten Studie zum Vergleich der fokalen Therapie beim Niedrig-

Risiko-Prostatakarzinom mit der Active Surveillance vorliegen.

GoR: ST Evidenzlevel: 1- Quellen: [167]

6.86 Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und

Sicherheit der fokalen, hochintensiven, fokussierten Ultraschallablation (HIFU) vor.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.8 Watchful Waiting

Nr. Empfehlungen/Statements

6.87 Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und

Sicherheit der fokalen Kryotherapie vor.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.88 Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und

Sicherheit der fokalen irreversiblen Elektroporation (IRE) vor, insbesondere zu den

Langzeitergebnissen.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

6.89 Es liegen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und

Sicherheit für die fokale Laserablation, die fokale Brachytherapie, die fokale

Radiofrequenzablation (RFA), die fokale stereotaktische Bestrahlung (SBRT) die fokale

Mikrowellentherapie sowie die fokale transurethrale Ultraschallablation vor.

Konsensbasiertes Statement

6.8 Watchful Waiting

Nr. Empfehlungen/Statements

6.90 Watchful Waiting ist eine Strategie zur Vermeidung einer Therapie bei nicht

symptomatischen Patienten mit Prostatakarzinom und mutmaßlich limitierter

Lebenserwartung (z. B. aufgrund hohen Lebensalters und/oder größerer Komorbidität).

Konsensbasiertes Statement

6.91 Während einer Watchful Waiting-Strategie sollen keine anlassfreien krebsspezifischen

Kontrolluntersuchungen wie z. B. Prostata-spezifische Antigen-Wert-Bestimmungen oder

eine Bildgebung durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.92 Watchful Waiting sollte gewählt werden, wenn die Lebenserwartung des Betroffenen bei

unter 10 Jahren liegt. Zur Abschätzung der Lebenserwartung sollte das Lebensalter, die

Komorbidität, die Gebrechlichkeit und der mentale Status herangezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

6.93 Kommt es während des Watchful Waiting zu einer symptomatischen Progression, soll eine

palliative Therapie erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs

7 Diagnostik und Therapie des

rezidivierten oder metastasierten

Prostatakarzinoms

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs

Nr. Empfehlungen/Statements

7.1 Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ intendierter Therapie soll die Bestimmung

des Serum-PSA zur Nachsorge eingesetzt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [172]

Expertenmeinung

7.2 Nach radikaler Prostatektomie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter

PSA-Wert auf >0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [172], [173], [174], [175]

Expertenmeinung

7.3 Nach alleiniger Strahlentherapie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen

bestätigter PSA-Anstieg von >2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein

biochemisches Rezidiv.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [176], [177]

Expertenmeinung

7.4 Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs nach RPE ist nicht erforderlich.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [179], [180]

Expertenmeinung

7.5 Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs sollte bei Patienten nach

Strahlentherapie mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie angestrebt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [181], [182], [183]

7.6 Für Patienten mit biochemischem Rezidiv (nach RP ab PSA ≥ 0,2 ng/ml oder nach RT Nadir

+2 ng/ml) nach primär kurativer Therapie, (s. Statement 7.2 und Statement 7.3) soll

primär eine PSMA-PET Hybrid-Bildgebung zur Beurteilung der Tumorausbreitung erfolgen,

falls sich aus dem Befund eine therapeutische Konsequenz ergibt.

GoR: A Evidenzlevel: 2+, 3 Quellen: [184], [185], [186], [187], [188], [189], [190], [191]

7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs

Nr. Empfehlungen/Statements

7.7 Bei Patienten mit biochemischem Rezidiv nach primärer kurativ intendierter Therapie und

lokaler Rezidivtherapieoption soll eine Differenzierung zwischen lokalem und systemischem

Rezidiv angestrebt werden.

Zu diesem Zweck sollen

• die PSA-Verdopplungszeit;

• die Latenzzeit zur primären kurativ intendierten Therapie und

• der Gleason-Score

herangezogen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [192]

Expertenmeinung

7.8 Bei asymptomatischen Patienten mit biochemischem Rezidiv sollte bei einem PSA-Wert <10

ng/ml keine Knochenszintigraphie durchgeführt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

Tabelle 8: Korrelation PSA-Werte und 68Ga-PMSA PET Positivität (nach EAU 2024, eigene

Übersetzung)

PSA (ng/ml) 68 Ga-PSMA PET-Positivität

< 0,2 33 % (KI 16-51)

0,2-0,49 45 % (KI 39-52)

0,5-0,99 59 % (KI 50-68)

1,0-1,99 75 % (KI 66-84)

2,0 + 95 % (KI 92-97)

PSA = Prostata-Spezifisches Antigen;

68Ga-PMSA PET= Gallium-68 Prostataspezifisches Membran Antigen Positronen Emissions-Tomographie; KI

= Konfidenzintervall; Quelle:

[193]

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs

Tabelle 9: Risikoeinteilung eines biochemischen Rezidivs (nach EAU 2024, eigene

Übersetzung)

EAU niedriges Risiko

Biochemisches Rezidiv

EAU hohes Risiko

Biochemisches Rezidiv

Nach radikaler

Prostatektomie

PSA-Verdopplungszeit >1 Jahr

UND pathologischer ISUP-Grad < 4

PSA-Verdopplungszeit ≤1 Jahr

ODER pathologischer ISUP-Grad 4-5

Nach Strahlentherapie Zeit bis zum biochemischen Rezidiv

>18 Monate UND Biopsie

ISUP-Grad <4

Zeit bis zum biochemischen Rezidiv

≤18 Monate ODER

Biopsie ISUP-Grad 4-5

Quelle: [193]

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs

7.2.1 Systemische Therapie bei PSA-Rezidiv oder PSA-Progression

Nr. Empfehlungen/Statements

7.9 Bei Patienten mit PSA-Rezidiv und günstigen prognostischen Kriterien (PSA

Verdopplungszeit von >12 Monaten, Gleason-Score <8 (ISUP <4)) ist das abwartende

Verhalten eine Option.

GoR: ST Evidenzlevel: 2++ Quellen: [194], [195]

7.10 Die hormonablative Therapie ist beim PSA-Rezidiv oder bei PSA-Progression keine

Standardtherapie.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [178]

Expertenmeinung

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.11, 7.12, 7.13

7.11

7.12

7.13

Patienten mit high-risk biochemischem Rezidiv nach EMBARK sollte Enzalutamid als

Monotherapie oder in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT)

angeboten werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1+ Quellen: [196]

Vor Therapieeinleitung sollen die Patienten über Vor- und Nachteile einer Mono- bzw.

Kombinationstherapie aufgeklärt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [196]

Zuvor soll mit Patienten, die noch keine Strahlentherapie erhalten haben, eine potentiell

kurative Strahlentherapie diskutiert werden (siehe Kapitel 7.2.2).

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [196]

7.2.2 Salvage-Strahlentherapie des PSA-Rezidivs und der PSA-

Persistenz nach radikaler Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.14 Die perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT) (mind. 66 Gy) soll als Therapieoption nach

radikaler Prostatektomie bei PSA-Anstieg aus dem Nullbereich in der Kategorie pN0/NX

angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [197], [198], [199], [200], [201]

7.15 Patienten mit hohem Progressionsrisiko (PSA vor SRT >0,7 ng/ml) soll zusätzlich zur

perkutanen Salvage-Strahlentherapie (SRT) eine Androgendeprivationstherapie (ADT) oder

Bicalutamid angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [199]

7.16 Die perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT) (mind. 66 Gy) soll in Kombination mit einer

Androgendeprivationstherapie (ADT) als Therapieoption nach radikaler Prostatektomie bei

PSA-Anstieg aus dem Nullbereich und ungünstigen prognostischen Kriterien (PSA

Verdopplungszeit <12 Monate, Gleason 8-10 (ISUP 4-5)) in der Kategorie pN0/NX

angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2++ Quellen: [195], [199], [200], [202]

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs

Nr. Empfehlungen/Statements

7.17 Bei einer zusätzlichen Androgendeprivationstherapie (ADT) zur perkutanen

Strahlentherapie (SRT) kann sich die Dauer der ADT an dem Progressionsrisiko orientieren

(hohes Progressionsrisiko: 24 Monaten bzw. erhöhtes Progressionsrisiko: 6 Monate).

GoR: 0 Evidenzlevel: 2- Quellen: [203], [199], [204], [200]

7.18 a. Die Salvage-Strahlentherapie soll möglichst frühzeitig beginnen (PSA vor SRT <0,5

ng/ml).

b. Bei initialem Stadium pN0 und frühzeitigem Bestrahlungsbeginn sollten die

Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 2++, 3 Quellen: [197], [198], [205], [206]

7.19 Die Behandlung des persistierenden PSA-Werts (oberhalb des definierten Nullbereichs)

nach radikaler Prostatektomie sollte nach den oben genannten Prinzipien der Behandlung

des PSA-Rezidivs erfolgen.

GoR: B Evidenzlevel: 2++ Quellen: [207], [208], [209], [210], [211]

7.2.3 Salvage-Therapie der PSA-Progression nach Strahlentherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.20 Die Salvageprostatektomie ist eine Therapieoption beim PSA-Rezidiv nach primärer

perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie, wenn die PSA-Progression mit hoher

Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Metastasierung bedingt ist.

Die funktionellen Ergebnisse in Bezug auf Potenz und Kontinenz sind deutlich schlechter

als bei primärer Operation.

GoR: ST Evidenzlevel: 2++, 3 Quellen: [182], [212]

7.21 Vor einer Salvageprostatektomie sollte eine bioptische Sicherung angestrebt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 3 Quellen: [182]

7.22 Die Salvageprostatektomie ist nur von erfahrenen Operateuren durchzuführen.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.23 a) Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten Lokal-

rezidivs nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden.

b) Der Patient soll über den experimentellen Charakter dieses Verfahrens als Salvage-

Therapie und über die Therapiealternativen informiert werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 3, 4 Quellen: [213], [214], [215]

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten

Prostatakarzinoms (mHSPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.24 Bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom soll zeitnah nach

Diagnosestellung eine Androgendeprivation zur Reduktion des Risikos typischer

Komplikationen (z. B. pathologische Frakturen, Rückenmarkskompression,

Harnleiterobstruktion) und ggf. zur palliativen tumorspezifischen Therapie eventueller

tumor- bzw. metastasenbedingter Symptome (z. B. Knochenschmerzen) eingeleitet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.25 Eine Androgendeprivation kann durch chirurgische Kastration, durch subkutan oder

intramuskulär zu verabreichende Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten oder

durch subkutan oder oral zu verabreichende GnRH-Antagonisten durchgeführt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1++ Quellen: [216], [217]

7.26 Bei Patienten mit ausgeprägten tumor- bzw. metastasenbedingten Schmerzen oder

drohenden Komplikationen (z. B. Rückenmarkskompression) sollte die

Androgendeprivation mit einem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Antagonisten

und/oder mit einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI: Apalutamid,

Enzalutamid, Darolutamid) eingeleitet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.27 Eine Monotherapie mit einem nicht-steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten der ersten

Generation (z. B. Bicalutamid, Flutamid) soll bei Patienten mit metastasiertem,

hormonsensitivem Prostatakarzinom nicht durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.28 Bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) soll eine

Einteilung nach high- und low-volume, high- und low-risk, sowie de novo und metachron

metastasiert erfolgen.

GoR: A Evidenzlevel: 1+,1- Quellen: [218], [219], [220]

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.29 Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Prostatakarzinom sollen mit Einleitung

der Androgendeprivation, spätestens innerhalb von 3 Monaten danach, über eine

Kombinationstherapie (gemäß 7.30) aufgeklärt werden, sowie über:

• Die zu erwartende Überlebenszeit trotz des nicht-kurativen Charakters der

Therapie;

• Die unerwünschten Wirkungen;

• Den Einfluss auf die Lebensqualität.

Konsensbasierte Empfehlung

7.30 a. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),

hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) soll zusätzlich zur Androgendeprivation

eine Hormontherapie mit Apalutamid oder Enzalutamid angeboten werden.

(Empfehlungsgrad: A)

b. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),

hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) sollte zusätzlich zur Androgendeprivation

eine Hormontherapie mit Darolutamid angeboten werden.

(Empfehlungsgrad: B)

c. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit neu diagnostiziertem (de novo),

metastasiertem (M1), hormonsensitivem, high-risk Prostatakarzinom (mHSPC) soll

zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit Abirateron (plus Prednison /

Prednisolon) angeboten werden.

(Empfehlungsgrad: A)

d. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1),

hormonsensitivem Prostatakarzinom, die für eine Docetaxel-Chemotherapie geeignet sind,

soll zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit Darolutamid in

Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel angeboten werden.

(Empfehlungsgrad: A)

e. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit neu-diagnostiziertem (de novo),

metastasiertem (M1), hormonsensitivem Prostatakarzinom und hohem Tumorvolumen

(„high volume disease“), die für eine Docetaxel-Chemotherapie geeignet sind, kann

zusätzlich zur Androgendeprivation eine Hormontherapie mit Abirateron (plus

Prednison/Prednisolon) in Kombination mit 6 Zyklen Docetaxel angeboten werden.

(Empfehlungsgrad: 0)

GoR: A/B/0 Evidenzlevel: 1+,1-, 2+ Quellen: [221], [222], [223], [218], [219], [224], [225],

[226], [227], [228]

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.31 a. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation und

Apalutamid, soll die Apalutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der

Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von 240 mg/Tag

gegeben werden.

b. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation und

Enzalutamid, soll die Enzalutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der

Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von 160 mg/Tag

gegeben werden.

c. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation und

Darolutamid, soll die Darolutamid-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der

Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von 600 mg zweimal

täglich gegeben werden.

d. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Androgendeprivation und

Abirateron, soll die Abirateron-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der

Androgendeprivation beginnen. Die Therapie soll in einer Dosierung von 1000 mg/Tag in

Kombination mit Prednison oder Prednisolon (5 mg/Tag) gegeben werden.

e. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Darolutamid, Docetaxel-

Chemotherapie und Androgendeprivation, soll die Darolutamid-Gabe in einer Dosierung

von 2 x 600 mg/Tag innerhalb von 3 Monaten nach Einleitung der Androgendeprivation

beginnen. Die Chemotherapie soll innerhalb von 6 Wochen nach erster Darolutamid-Gabe

beginnen; Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3 Wochen in einer Dosierung von 75 mg/m 2

Körperoberfläche verabreicht werden.

f. Bei Entscheidung für eine kombinierte Behandlung aus Abirateron, Docetaxel-

Chemotherapie und Androgendeprivation, soll die Abirateron-Gabe in einer Dosierung von

1000 mg/Tag (plus Prednison/Prednisolon) innerhalb von 6 Wochen nach Einleitung der

Androgendeprivation beginnen. Die Chemotherapie soll ab 6 Wochen nach Einleitung der

Androgendeprivation beginnen; Docetaxel soll über 6 Zyklen alle 3 Wochen in einer

Dosierung von 75 mg/m 2 Körperoberfläche verabreicht werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+,1-, 2+ Quellen: [222], [223], [218], [219], [224], [225], [226],

[228]

7.32 Gründe für einen Therapieabbruch sollen sein: Patientenwunsch, Progress oder intolerable

Nebenwirkungen. Wird die Behandlung mit einem Medikament aus der Kombination wegen

intolerabler Nebenwirkungen abgebrochen, dann soll die übrige Therapie wie vorgesehen

weitergeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.33 Patienten, die nicht für eine Kombinationsbehandlung in Frage kommen, soll eine

Androgendeprivation angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [229], [230]

Abbildung 4: Flussdiagramm zur Darstellung der gemäß 7.30 und 7.31 empfohlenen

Therapieoptionen zur systemischen Therapie des mHSPC.

Vergleichende Studien zwischen den empfohlenen Kombinationen liegen nicht vor. Die Dreifach-

Kombinationen kommen nur bei Eignung für eine Docetaxel-Chemotherapie in Betracht. Die

Kombination aus ADT + Abirateron + Docetaxel ist in Europa nicht zugelassen. Zum Stellenwert der

lokalen Strahlenbehandlung beim oligometastasierten Prostatakarzinom vgl. Kapitel 7.5.

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder

kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.34 Zur Definition eines kastrationsresistenten Prostatakarzinoms unter Androgensuppression

sollen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Testosteronspiegel <50 ng/dl und gleichzeitig

o Biochemischer Progress mit drei konsekutiven Anstiegen des PSA-Wertes im

mindestens wöchentlichen Abstand, Anstieg des PSA-Wertes um mindestens

50 % gegenüber dem Nadir und PSA-Wert >2 ng/ml;

und/oder

o Progress in der Bildgebung.

Konsensbasierte Empfehlung

7.35 Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom sollen über folgende Inhalte

aufgeklärt werden:

• Eine Heilung kann nicht erreicht werden.

• Für die weitere Behandlung stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.

Konsensbasierte Empfehlung

7.36 Bei Patienten mit progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration sollten die

therapeutischen Optionen und das therapeutische Vorgehen interdisziplinär im

Tumorboard beraten und festgelegt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.37 Die folgenden, für eine Therapieentscheidung ausschlaggebenden Faktoren sollen

berücksichtigt werden:

• Symptomatik

• Prädiktive histologische, bildgebende und genetische Diagnostik (Darstellung der

Parameter im Hintergrundtext)

• Vortherapien und Therapieansprechen

• Progressionsdynamik

• Lokalisation von Metastasen und Tumorlast

• Komorbidität, Lebenserwartung und Lebensqualität

• Nebenwirkungen der Therapieoptionen

• Patientenpräferenz

Konsensbasierte Empfehlung

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.38 Bei geriatrischen Patienten (über 70 Jahre und multimorbid, oder über 80 Jahre) sollte zur

Entscheidungsfindung vor Einleitung einer tumorspezifischen Therapie ein geriatrisches

Assessment (z. B. ISAR, G8) durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.39 Bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom soll die

Androgendeprivationstherapie fortgesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.4.1 Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten

Prostatakarzinoms (nmCPRC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.40 Patienten mit einem in der konventionellen Bildgebung nicht-metastasierten,

kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem hohen Risiko für

Metastasierung (PSA-Verdopplungszeit von <10 Monaten) soll zusätzlich zur

Androgendeprivationstherapie (ADT) die Therapie mit einem Androgenrezeptor-Signalweg-

Inhibitor (ARPI) (alphabetische Reihenfolge: Apalutamid, Darolutamid oder Enzalutamid)

angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+, 1- Quellen: [240], [241], [242], [243], [244], [245], [246],

[247], [248]

7.4.2 Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten

Prostatakarzinoms (mCPRC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.41 Die systemische Therapie soll bei Bedarf in Kombination mit symptomatischen und

supportiven Maßnahmen durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.42 Falls keine positiven Ergebnisse einer früher durchgeführten Keimbahntestung vorliegen,

soll vor Einleitung einer systemischen Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten

Prostatakarzinom die Sequenzierung (Keimbahn, somatisch) von Genen, die in der

Reparatur der homologen DNS-Rekombination (homologen Rekombinationsreparatur

(HRR)) eine Rolle spielen, durchgeführt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [249]

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

7.4.2.1 Therapie des mCRPC bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation

Nr. Empfehlungen/Statements

7.43 Bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation und Progress nach Vortherapie mit einem

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron soll eine Monotherapie mit

Olaparib angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1- Quellen: [249], [250]

7.44 Bei Nachweis einer BRCA1/2-Mutation soll, falls eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert

ist, eine der folgenden Kombinationstherapien angeboten werden (alphabetische

Reihenfolge):

• Niraparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)

• Olaparib + Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)

• Talazoparib + Enzalutamid

GoR: A Evidenzlevel: 1++, 1+ Quellen: [251], [252], [253]

7.45 Da keine Ergebnisse direkt vergleichender Studien vorliegen, sollen bei der

Therapieentscheidung insbesondere die Charakteristika der jeweiligen Zulassungsstudien

berücksichtigt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.4.2.2 Therapie des mCRPC bei Nachweis eines HRR-Defektes (außer BRCA1/2)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.46 Patienten mit Nachweis eines Defektes der homologen Rekombinationsreparatur (HRR)

außer BRCA1/2, die in der Vortherapie keinen Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI)

oder Abirateron erhalten haben, soll die Therapie mit einer dieser Optionen angeboten

werden (alphabetische Reihenfolge):

• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)

• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) + Olaparib (falls eine

Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist)

• Docetaxel

• Enzalutamid

• Enzalutamid + Talazoparib (falls eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist)

Konsensbasierte Empfehlung

7.47 Bei Entscheidung für eine Kombinationstherapie soll insbesondere die zugrundeliegende

homologen Rekombinationsreparatur (HRR)-Alteration berücksichtigt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

7.4.2.3 Therapie des mCRPC ohne Nachweis eines HRR-Defektes

Nr. Empfehlungen/Statements

7.48 Patienten ohne Nachweis einer BRCA1/2-Mutation oder eines anderen Defektes der

homologen Rekombinationsreparatur (HRR), die in der Vortherapie keinen

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben, soll die

Therapie mit einer dieser Optionen angeboten werden (alphabetische Reihenfolge):

• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon)

• Docetaxel

• Enzalutamid

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [254], [255], [256]

7.4.2.4 Therapie des mCRPC in Abhängigkeit von Vortherapien

Nr. Empfehlungen/Statements

7.49 Patienten, die in der Vortherapie kein Taxan erhalten haben und für die eine

Chemotherapie geeignet ist, soll die Therapie mit Docetaxel in zwei- oder dreiwöchigen

Dosierungsschemata angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [256], [257]

7.50 Patienten ohne Nachweis einer BRCA1/2-Mutation oder eines anderen Defektes der

homologen Rekombinationsreparatur (HRR), die in der Vortherapie keinen

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) oder Abirateron erhalten haben, kann, falls

eine Chemotherapie klinisch nicht indiziert ist, eine Kombinationstherapie mit einer dieser

Optionen angeboten werden (alphabetische Reihenfolge):

• Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) + Olaparib

• Enzalutamid + Talazoparib

GoR: 0 Evidenzlevel: 1++,1+ Quellen: [251], [253]

7.51 Patienten mit metastasierter, kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung nach

Therapie mit Abirateron oder einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (Apalutamid,

Darolutamid, Enzalutamid), die keine Chemotherapie bekommen können, kann Lutetium

(177Lu) Vipivotidtetraxetan angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [258]

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.52 Patienten mit metastasierter, kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung und gutem

Allgemeinzustand nach Chemotherapie mit Docetaxel sowie Abirateron oder einem

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid) soll eine

der folgenden Therapieoptionen angeboten werden (alphabetische Reihenfolge):

• Cabazitaxel

• Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan (Kriterien für die Bildgebung im

Hintergrundtext)

GoR: A Evidenzlevel: 1+, 1- Quellen: [259], [260], [261], [262]

7.53 Statt eines Wechsels des Therapieprinzips (siehe Empfehlungen 8.44-8.48) kann Patienten

mit metastasiertem, kastrationsresistenten Prostatakarzinom, progredienter Erkrankung,

gutem Allgemeinzustand nach Chemotherapie mit Docetaxel sowie Abirateron oder einem

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid) eine

der folgenden Therapieoptionen angeboten werden:

• Nach Vortherapie mit ARPI (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid): Abirateron

(in Kombination mit Prednison/Prednisolon)

• Nach Vortherapie mit Abirateron: Enzalutamid

• Nach Vortherapie mit Abirateron, ARPI oder Docetaxel und längerem

Therapieintervall: Retherapie mit Abirateron (in Kombination mit

Prednison/Prednisolon), Enzalutamid oder Docetaxel.

Konsensbasierte Empfehlung

7.54 Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistenten Prostatakarzinom, progredienter

Erkrankung, gutem Allgemeinzustand und symptomatischen ossären Metastasen und

gleichzeitig ohne bekannte viszerale Metastasen, kann Radium-223 angeboten werden,

wenn keine andere verfügbare systemische Therapie für das metastasierte,

kastrationsresistente Prostatakarzinom geeignet ist.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [263]

7.55 Radium-223 soll nicht in Kombination mit Abirateron und Prednison/Prednisolon

angewandt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [264]

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)

7.4.2.5 Therapie des mCRPC bei reduziertem Allgemeinzustand

Nr. Empfehlungen/Statements

7.56 Patienten mit kastrationsresistenter, symptomatischer, progredienter Erkrankung und

reduziertem Allgemeinzustand (ECOG ≥2, Karnofsky-Index <70) soll eine

symptombezogene Therapie angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.57 Patienten mit kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung und reduziertem

Allgemeinzustand (ECOG ≥2, Karnofsky-Index <70) kann zusätzlich eine der in Empfehlung

7.39 bis 7.55 aufgeführten Therapieoptionen angeboten werden, wenn der reduzierte

Allgemeinzustand vor allem auf das metastasierte Prostatakarzinom zurückzuführen ist

und keine Therapie-begrenzenden Komorbiditäten vorliegen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.4.3 Therapie des neuroendokrinen Prostatakarzinoms (NEPC)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.58 Bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Kriterien sollte eine histologische

Abklärung für ein neuroendokrines Prostatakarzinom angeboten werden:

• Neu aufgetretenen Lebermetastasen

• Multiple oder neu aufgetretenen lytische Knochenmetastasen mit und ohne

Weichteilkomponente

• Niedriger PSA-Wert bei Erstvorstellung oder bei Progression im Vergleich zur

Tumorlast

• Verlust oder Fehlen der PSMA-Expression zum Zeitpunkt der

Krankheitsprogression oder FDG-positive, PSMA-negative Läsionen in der PSMA-

PET/CT.

• Erhöhung von NSE oder Chromogranin A im Serum

Konsensbasierte Empfehlung

7.59 Bei Nachweis eines de novo oder transdifferenzierten neuroendokrinen Prostatakarzinoms

sollte eine Platin-basierte Chemotherapie in Kombination mit Etoposid durchgeführt

werden. Eine Behandlung innerhalb einer klinischen Studie ist zu präferieren.

Konsensbasierte Empfehlung

7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom

7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem

Prostatakarzinom

7.5.1 Präambel

Nr. Empfehlungen/Statements

7.60 Unter einem oligometastasierten Prostatakarzinom wird ein Tumor mit maximal 4 in

konventioneller Bildgebung (Skelettszintigraphie und CT oder MRT) nachweisbaren

Knochenmetastasen ohne extraossäre viszerale Metastasen verstanden.

GoR: ST Evidenzlevel: 1- Quellen: [272], [273]

7.5.2 Perkutane Strahlentherapie und radikale Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.61, 7.62, 7.63

7.61

7.62

7.63

Patienten mit einem neu diagnostizierten, oligometastasierten Prostatakarzinom („low

volume“ nach CHAARTED-Kriterien mit konventionellem Staging) kann zusätzlich zur

systemischen Therapie (Androgendeprivation -ADT/ARPI- simultan, Docetaxel sequentiell)

eine perkutane Strahlentherapie der Prostata angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [272], [273], [274], [275]

Patienten mit einem neu diagnostiziertem, hormonnaiven metastasierten

Prostatakarzinom (mit konventionellem Staging) und hohem lokalen Progressionsrisiko

kann zusätzlich zur systemischen Therapie eine perkutane Strahlentherapie der Prostata

angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1- Quellen: [275]

Die externe Strahlentherapie (EBRT) sollte hypofraktioniert verabreicht werden, die

Strahlendosis sollte eine Äquivalenzdosis von 74 Gy in 2 Gy-Standardfraktionierung nicht

überschreiten.

GoR: B Evidenzlevel: 1- Quellen: [272], [273], [274], [275]

7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.64, 7.65

7.64 Die radikale Prostatektomie ist als Therapieoption beim oligometastasierten

Prostatakarzinom nicht hinreichend durch Evidenz belegt.

Konsensbasiertes Statement

7.65 Die radikale Prostatektomie kann beim oligometastasierten Prostatakarzinom nach

Diskussion in einer interdisziplinären Tumorkonferenz im Rahmen einer multimodalen

Therapie angeboten werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++ Quellen: [276]

Verknüpfte Empfehlungen: 7.66, 7.67, 7.68

7.66

7.67

7.68

Die metastasengerichtete lokal ablative Therapie beim oligometastasierten

Prostatakarzinom ist nicht hinreichend durch Evidenz belegt, insbesondere in Bezug auf

onkologische Endpunkte.

Konsensbasiertes Statement

Die metastasengerichtete lokal ablative Therapie beim oligometastasierten

Prostatakarzinom kann zur Verzögerung einer Androgendeprivation und/oder

Tumorprogression eingesetzt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++ Quellen: [277], [276], [278]

Eine externe Strahlentherapie (EBRT) als ablative Behandlung sollte hypofraktioniert

erfolgen, vorzugsweise als stereotaktische Bestrahlung (SBRT).

GoR: B Evidenzlevel: 2++ Quellen: [277], [276], [278]

7.6 Therapie von Knochenmetastasen

Nr. Empfehlungen/Statements

7.69 Die Therapie symptomatischer ossärer Metastasen ist Bestandteil des onkologischen

Gesamtkonzeptes (siehe 7.54, 7.55, 7.71). Patienten mit ossären Metastasen soll

zusätzlich eine oder mehrere der folgenden Therapieoptionen angeboten werden:

• medikamentöse Schmerztherapie

• lokale Bestrahlung, siehe Empfehlung 7.70

• operative Intervention (in der Regel in Kombination mit Bestrahlung).

GoR: A Evidenzlevel: siehe die

jeweiligen Empfehlungen

Quellen: [263], [279], [280]

7.70 Die lokale perkutane Bestrahlung soll bei Knochenmetastasen in folgenden Situationen

eingesetzt werden:

• Persistierende lokalisierte Knochenschmerzen

• drohende spinale Kompression (ggf. nach operativer Intervention)

• nach operativer Stabilisierung

• erhöhtes Frakturrisiko

GoR: A Evidenzlevel: 1++ Quellen: [279]

7.71 Radionuklide können bei multiplen Knochenmetastasen im kastrationsresistenten Stadium

zur Schmerztherapie eingesetzt werden. Für die Indikation zu Radium-223 wird auf die

Empfehlung 7.54 und Empfehlung 7.55 verwiesen.

GoR: 0 Evidenzlevel: 1+ Quellen: [280]

7.72 Zur Prävention von Komplikationen bei Knochenmetastasen im Hormon-naiven Stadium

sollten Bisphosphonate nicht eingesetzt werden.

(Empfehlungsgrad: B)

Die Wirkung von Denosumab in diesem Stadium kann derzeit nicht beurteilt werden.

(Statement)

GoR: B Evidenzlevel: 1+,4 Quellen: [281], [282], [283], [284], [285],

[286], [287]

7.73 Zur Prävention von Komplikationen bei Knochenmetastasen im kastrationsresistenten

Stadium soll der monoklonale Antikörper Denosumab oder als Bisphosphonat

Zoledronsäure unter Aufklärung von Nutzen und Schaden angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [282], [284]

7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und mCRPC

Nr. Empfehlungen/Statements

7.74 Zur Prävention von Kieferosteonekrosen soll vor der Gabe von Bisphosphonaten oder

Denosumab

• eine zahnärztliche Untersuchung und ggf. erforderliche zahnärztliche Sanierung

sowie

• eine Unterweisung und Motivation des Patienten zu überdurchschnittlicher

Mundhygiene stattfinden.

GoR: A Evidenzlevel: 3 Quellen: [282], [288]

7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim

mHSPC und mCRPC

Nr. Empfehlungen/Statements

7.75 Bei Patienten mit einem metastasierten, hormonsensitiven Prostatakarzinom sollte vor

Therapiebeginn und zum Zeitpunkt des PSA-Nadirs eine konventionelle Bildgebung mittels

Computertomographie (Abdomen/Thorax/Becken) und Knochenszintigraphie erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.76 Bei stabilem Krankheitsverlauf sollte alle 6-12 Monate eine erneute Bildgebung erfolgen.

Unabhängig davon sollte eine Bildgebung erfolgen

• Bei Verdacht auf klinischen Progress

• Bei PSA-Progress (Kriterien siehe Hintergrundtext)

Konsensbasierte Empfehlung

7.77 Bei Patienten mit einem metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom sollte

alle 3-6 Monate eine konventionelle Bildgebung mittels Computertomographie

(Abdomen/Thorax/Becken) und Knochenszintigraphie erfolgen.

Unabhängig davon sollte eine Bildgebung erfolgen

• Bei Verdacht auf klinischen Progress

• Bei PSA-Progress (Kriterien siehe Hintergrundtext)

Konsensbasierte Empfehlung

7.78 Alternativ zur konventionellen Bildgebung kann eine PSMA-PET/CT durchgeführt werden.

GoR: 0 Evidenzlevel: 2++, 2+ Quellen: [289], [290]

7.8 Supportivtherapie

7.8.1 Definition

7.8.2 Allgemeine supportive Maßnahmen

Nr. Empfehlungen/Statements

7.79 Die Patienten sollen auf die Notwendigkeit körperlicher Aktivität während der

onkologischen Therapie hingewiesen werden, da diese sich positiv auf die körperliche

Fitness, die Verträglichkeit der Therapie und die Ausführung täglicher Aktivitäten

(activities of daily living -ADL) auswirkt.

Konsensbasierte Empfehlung

7.80 Patienten mit Prostatakrebs sollte eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil

pflanzlicher Lebensmittel empfohlen werden. Darüber hinaus gibt es keine ausreichende

Evidenz für spezifische Empfehlungen zur Ernährung beim Prostatakarzinom – weder für

die Prävention noch zur Beeinflussung des Erkrankungsverlaufes.

Konsensbasierte Empfehlung

7.81 Es gibt keine ausreichende Evidenz zum Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln beim

Prostatakarzinom – weder für die Prävention noch zur Beeinflussung des

Erkrankungsverlaufes.

Konsensbasiertes Statement

7.82 Es gibt keine ausreichende Evidenz zum Einsatz komplementärer medizinischer Methoden

für die Prävention oder die Beeinflussung des Erkrankungsverlaufes.

Konsensbasiertes Statement

7.8 Supportivtherapie

7.8.3 Spezifische supportive Behandlung häufiger unerwünschter

therapiebedingter Wirkungen

7.8.3.1 Lokale Therapie – Radikale Prostatektomie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.83 Die häufigsten unerwünschten Folgen nach radikaler Prostatektomie sollen wie folgt

behandelt werden:

• erektile Dysfunktion: siehe Empfehlungen im Kapitel 8

• Inkontinenz: siehe Empfehlungen im Kapitel 8

• Anastomosenstriktur (siehe Hintergrundtext): konservative oder operative

Behandlung möglich

• Lymphozelen: siehe 7.84 bis 7.86

Konsensbasierte Empfehlung

Verknüpfte Empfehlungen: 7.84, 7.85, 7.86

7.84

7.85

7.86

Nach Lymphadenektomie sollte eine Ultraschalluntersuchung - ggf. mit

Dopplerflowmessung - postoperativ zur Diagnostik von Lymphozelen erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

Lymphozelen nach Lymphadenektomie sollen behandelt werden, wenn sie symptomatisch

und/oder gefäßkomprimierend sind.

Konsensbasierte Empfehlung

Asymptomatische und nicht gefäßkomprimierende Lymphozelen sollen ohne Intervention

weiter kontrolliert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.8.3.2 Lokale Therapie - Strahlentherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.87 Zur Behandlung der chronischen Strahlenproktitis kann aus der Studienlage keine

Standardtherapie abgeleitet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.8 Supportivtherapie

Tabelle 10: Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe

Emesis-Risiko Bestrahlte Körperregion Antiemetische Prophylaxe

Moderat Oberes Abdomen, Brustwirbelsäule/

Lendenwirbelsäule, Neuroachse in

Abhängigkeit von der Technik

5-HT3-RA und Dexamethason

Gering Becken, Hirnschädel, Hals-Nasen-

Ohren-Bereich

5-HT3-RA oder Rescue-Therapie

Minimal Extremitäten, Brust Keine Routineprophylaxe

7.8.4 Unerwünschte Wirkungen der Hormonentzugstherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.88 Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der hormon-

ablativen Therapie sowie deren Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Tabelle 11: Typische und häufige Nebenwirkungen einer hormon-ablativen Therapie

und Möglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung

Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) Prophylaxe/Behandlung

Kastration

Libidoverlust keine

Erektile Dysfunktion Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Hemmer),

intrakavernöse Injektionen (ICI, SKAT), MUSE

Vakuumpumpen, Penisimplantate

Hitzewallungen (55-80 % aller Patienten

während der hormonablativen Therapie)

Cyproteronacetat, Antidepressiva (Venlafaxin),

Clonidin

Gynäkomastie und Brustschmerz: 50 % bei

kompletter Androgenblockade (CAB), 10-20 %

nach Kastration)

Prophylaktische Bestrahlung, Mastektomie,

Tamoxifen (die Verordnung von Tamoxifen

entspricht einem off-label-use)

Zunahme des Körperfetts körperliche Aktivität/Sport,

Ernährungsberatung

Muskelabbau körperliche Aktivität/Sport

7.8 Supportivtherapie

Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) Prophylaxe/Behandlung

Anämie (schwere Form in 13 % der CAB-

Patienten)

Transfusion bei symptomatischer Anämie,

Erythropoese-stimulierende Substanzen

(Erythropoietin u. a.) unter sorgfältiger

Abwägung der Risiken

Reduktion der Knochendichte körperliche Aktivität/Sport, Kalzium + Vitamin

D, Bisphosphonate / RANK-Ligand Antikörper

bei Osteoporosenachweis

Abnahme der kognitiven Fähigkeiten Gehirntraining

Östrogene

Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre

Ereignisse (akuter Myokardinfarkt, chronische

Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Ereignisse,

Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie)

parenterale Gabe, ggf. Antikoagulation

Steroidale Antiandrogene

Hauptnebenwirkungen der Wirkstoffgruppe:

Libidoverlust, erektile Dysfunktion, selten

Gynäkomastie

Erektile Dysfunktion s.o.

Nichtsteroidale Antiandrogene

Hauptnebenwirkungen der Wirkstoffgruppe:

Gynäkomastie (49-66 %), Brustschmerz (40-72

%), Hitzewallungen (9-13 %)

Prophylaktische Bestrahlung der Brustdrüse,

Tamoxifen bzw. Aromatase-Inhibitoren (die

Verordnung von Tamoxifen entspricht einem

off-label-use)

Quelle: [176]

7.8.5 Unerwünschte Wirkungen der Androgenrezeptor-Signalweg

Inhibitoren (ARPI) bzw. Abirateron

Nr. Empfehlungen/Statements

7.89 Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger unerwünschter

Wirkungen der kombinierten Behandlung mit einer Androgendeprivationstherapie und

einem Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitor bzw. Abirateron aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.8 Supportivtherapie

7.8.6 Spezifische unerwünschte Wirkungen der Chemotherapie mit

Taxanen

Nr. Empfehlungen/Statements

7.90 Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger unerwünschter

Wirkungen der Behandlung mit Docetaxel aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.91 Patienten sollen über Behandlungsmöglichkeiten typischer und häufiger unerwünschter

Wirkungen der Behandlung mit Cabazitaxel aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.92 Bei systemischer Therapie mit Taxanen sollen regelmäßige Blutbildkontrollen vor und nach

der Behandlung erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.93 Bei systemischer Therapie mit Cabazitaxel kann G-CSF prophylaktisch gegeben werden,

um das Risiko einer symptomatischen Neutropenie zu verringern.

Konsensbasierte Empfehlung

7.94 Eine Untersuchung des neurologischen Status soll vor Einleitung einer potentiell

neurotoxischen Tumortherapie zur Erhebung des Ausgangsbefundes und Identifizierung

von Risikopatienten erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

Tabelle 12: Empfohlene Dosisänderungen im Falle von Nebenwirkungen bei mit

Cabazitaxel behandelten Patienten

Nebenwirkungen Dosisänderung

Länger anhaltende Neutropenie ≥ Grad 3

(länger als 1 Woche) trotz entsprechender

Behandlung einschließlich G-CSF

Behandlung bis zum Erreichen einer

Neutrophilenzahl von > 1.500 Zellen/mm³

aussetzen, dann Cabazitaxel-Dosis von 25

mg/m² auf 20 mg/m² reduzieren

Febrile Neutropenie oder neutropenische

Infektion

Behandlung bis zum Erreichen einer

Verbesserung oder einer Normalisierung und

einer Neutrophilenzahl von > 1.500 Zellen/mm³

aussetzen, dann Cabazitaxel-Dosis von 25

mg/m² auf 20 mg/m² reduzieren

7.8 Supportivtherapie

7.8.7 Spezifische unerwünschte Wirkungen der systemischen

Therapie mit Inhibitoren der Poly-(ADP-ribose)-Polymerasen

(PARPi)

Nr. Empfehlungen/Statements

7.95 Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der

Behandlung mit einem Poly-(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP)-Inhibitor sowie deren

Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.8.8 Unerwünschte Wirkungen der Radioligandentherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

7.96 Patienten sollen über die typischen und häufigen unerwünschten Wirkungen der

Behandlung mit einem PSMA-Radioliganden sowie deren Behandlungsmöglichkeiten

aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.97 Patienten sollten vor Beginn einer PSMA-Ligandentherapie eine medikamentöse Antiemese

mit 5-HT ₃ -Antagonisten mit oder ohne Dexamethason erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung

7.98 Die Behandlung von Mundtrockenheit (Xerostomie) soll symptomorientiert mit topischen

Maßnahmen erfolgen. Eine systemische Therapie kann erforderlich sein.

Konsensbasierte Empfehlung

7.99 Die Behandlung hämatotoxischer unerwünschter Wirkungen soll symptomorientiert

erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

7.9.1 Definition

Nr. Empfehlungen/Statements

7.100 Im Zentrum der uro-onkologischen Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

steht die Verbesserung der Lebensqualität durch effektive Behandlung von typischen

belastenden Symptomen bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom als Teil

der interdisziplinären Versorgung zu der auch die palliativmedizinische Versorgung

gehören kann.

Konsensbasiertes Statement

7.9.2 Zielsetzung

Nr. Empfehlungen/Statements

7.101 Ziel der Behandlung in der nicht-kurativen Therapiesituation ist es, eine effektive

Behandlung häufiger Symptome bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom

zur Verbesserung der Lebensqualität durchzuführen.

Konsensbasiertes Statement

7.9.3 Diagnostik

Nr. Empfehlungen/Statements

7.102 Körperliche und psychische Beschwerden wie Angst, Unruhe, Depression, Dyspnoe,

Schwäche und Fatigue sollen regelmäßig erhoben werden und angemessen betreut und

behandelt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

7.9.4 Allgemeine Maßnahmen

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.103, 7.104

7.103

7.104

Die Möglichkeiten der palliativmedizinischen Versorgung sollen mit dem Patienten und

seinen Angehörigen umfassend besprochen werden und es sollten im Sinne einer „Early

integration of palliative care“ frühzeitig im Krankheitsverlauf Unterstützungsoptionen

angeboten werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1-, 2- Quellen: [291], [292]

Der Zeitpunkt der Ergänzung der Regelversorgung durch eine Palliativversorgung hängt

in erster Linie vom Bedürfnis des Patienten und dem individuellen Krankheitsverlauf ab.

Konsensbasiertes Statement

Verknüpfte Empfehlungen: 7.105, 7.106

7.105

7.106

Die Festlegung der medizinischen Behandlungsstrategie soll interdisziplinär und

multiprofessionell erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

Dem Patienten sollte Zugang zu einem interdisziplinären Behandlungsteam angeboten

werden (einschließlich psychosozial bzw. psychoonkologisch sowie palliativmedizinisch

geschultem Fachpersonal).

Konsensbasierte Empfehlung

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

7.9.5 Spezifische Maßnahmen

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.107, 7.108, 7.109

7.107

7.108

7.109

Die medikamentöse Tumorschmerztherapie soll nach den Empfehlungen der europäischen

EAPC/Caraceni-Leitlinie sowie im Einzelnen nach den Empfehlungen der jeweils gültigen

S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“

erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

Im Rahmen der Schmerztherapie sollen nichtmedikamentöse physikalische (u. a.

Lagerung, Lymphdrainage, aktivierende Pflege) und psychosoziale (psychologischer, ggf.

seelsorgerischer Beistand) Maßnahmen erwogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Tumorspezifische Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren,

medikamentöse Tumortherapien) haben ebenfalls einen Stellenwert in der

Tumorschmerztherapie.

Konsensbasiertes Statement

Verknüpfte Empfehlungen: 7.110, 7.111

7.110

7.111

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Fatigue soll

differentialdiagnostisch überprüft werden, ob die Symptomatik durch eine behandelbare

Ursache (z.B. Anämie, Depression oder Medikamenten-nebenwirkungen) verursacht wird.

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Fatigue sollte eine

patientenzentrierte angemessene Bewegungs- und Trainingstherapie empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

7.112 Zur besseren Erfassung, Objektivierung und Vergleichbarkeit körperlicher und

psychischer Beschwerden sollten standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 3 Quellen: [293], [294]

7.113 Bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom kann es durch die Krankheit

und/oder Therapiebedingt zu Gewichtsverlust und Ernährungsstörungen kommen.

Ein multidisziplinärer Ansatz, einschließlich medizinischer, ernährungs-physiologischer

und psychosozialer Interventionen kann notwendig werden, um durch frühzeitige

Diagnose und Intervention Lebensqualität und Therapieerfolg zu verbessern.

Konsensbasierte Empfehlung

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

Nr. Empfehlungen/Statements

7.114 Ein Gesprächsangebot über Fragen der Sexualität sollte im Rahmen der Betreuung von

Patienten mit Prostatakarzinom erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung

7.115 Bei Patienten mit einem nicht-heilbaren Prostatakarzinom sollte die Erfassung und

Behandlung einer Depression Teil der Betreuung sein.

Konsensbasierte Empfehlung

7.116 Angst ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom weit verbreitet und

erfordert eine frühzeitige Erkennung und gezielte Interventionen. Ein multidisziplinärer

Ansatz aus medizinischer, psychologischer und sozialer Betreuung kann helfen, die Angst

zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.

Konsensbasierte Empfehlung

7.9.6 Therapiebegrenzung

Nr. Empfehlungen/Statements

Verknüpfte Empfehlungen: 7.117, 7.118, 7.119

7.117

7.118

7.119

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist die Erfassung zu

Vorstellungen und Wünschen im Hinblick auf die Therapieziele und eine

Therapiebegrenzung wesentlicher Teil der Behandlung.

Konsensbasiertes Statement

Alle erforderlichen Maßnahmen sollen sich an den individuellen Therapie- und

Lebenszielen des Patienten orientieren.

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Therapiebegrenzung bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom zielt darauf ab,

unnötige Belastungen zu vermeiden und den Fokus auf die Lebensqualität des Patienten

zu legen. Sie erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der medizinische, ethische und

psychosoziale Aspekte berücksichtigt.

Konsensbasiertes Statement

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation

7.9.7 Versorgungsstrukturen

Nr. Empfehlungen/Statements

7.120 Sind zusätzliche Unterstützungsangebote oder eine Ergänzung der Regelversorgung durch

eine Palliativversorgung geboten, soll der Patient umfassend über Betreuungsangebote

informiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie

8 Rehabilitation

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie

Nr. Empfehlungen/Statements

8.1 Patienten nach lokaler Therapie sollen über eine fachspezifische Rehabilitation

insbesondere in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) informiert werden.

Expertenkonsens basierend auf Empfehlungen 8.4, 8.5 und Statement 8.7.

GoR: A Evidenzlevel: 1+, 1-

8.2 a. Die Zielsetzung der Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie besteht:

• in der Therapie der postoperativen Funktionsstörungen, insbesondere der

Harninkontinenz und erektilen Dysfunktion;

• in der Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit;

• in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und,

• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der

Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

b. Die Zielsetzung der Rehabilitation nach Strahlentherapie besteht:

• in der Therapie der postradiogenen Funktionsstörungen, insbesondere von

Funktionsstörungen von Blase und Darm erektiler Dysfunktion;

• in der Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit;

• in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und;

• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der

Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

8.3 Die Rehabilitation sollte fachurologisch, bei entsprechender Komorbidität der Patienten

multidisziplinär und mit Hilfe multimodaler Therapiekonzepte erfolgen.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

8.4 Die postoperative Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie soll mit Hilfe

multimodaler Konzepte therapiert werden. Im Mittelpunkt des Kontinenztrainings bei

Belastungsinkontinenz soll die Physiotherapie stehen. Andere Formen der Inkontinenz

sollen evaluiert und ggf. entsprechend behandelt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 1+ Quellen: [295], [296], [297], [298], [299]

8.2 Rehabilitation für Patienten unter Hormonentzugstherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

8.5 a) Zur Therapie der erektilen Dysfunktion nach kurativer Therapie können PDE-5-

Inhibitoren, Vakuumerektionshilfesysteme, intrakavernöse Injektionen oder intraurethrale

Prostaglandine (Aldoprostadil) in Kombination mit physiotherapeutischem ED-Training

eingesetzt werden.

b) Zur Therapie der erektilen Dysfunktion sollte zunächst ein PDE-5-Inhibitor eingesetzt

werden. Bei Ineffektivität der PDE-5-Inhibitor-Therapie sollten intrakavernöse Injektionen

oder intraurethrale Prostaglandine (Aldoprostadil) oder Vakuumerektionshilfesysteme

unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz in Kombination mit physiotherapeutischem

ED-Training erwogen werden.

GoR: B Evidenzlevel: 1-,4 Quellen: [300], [301], [302]

8.6 Der Bedarf einer psychoonkologischen Betreuung zur Unterstützung der

Krankheitsverarbeitung soll geprüft und entsprechende Maßnahmen sollen ggf. angeboten

werden.

Siehe auch S3-Leitlinie Psychoonkologie.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

8.2 Rehabilitation für Patienten unter

Hormonentzugstherapie

Nr. Empfehlungen/Statements

8.7 Die Zielsetzung der Rehabilitation während Hormonentzugstherapie besteht

• in der Therapie der Nebenwirkungen;

• im Erhalt bzw. in der Wiederherstellung der physischen und psychischen

Leistungsfähigkeit;

• im Erhalt bzw. in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen

gesellschaftlichen Leben und,

• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, im Erhalt oder der Wiederherstellung

der Erwerbsfähigkeit.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Expertenmeinung

8.8 Patienten unter Hormonentzugstherapie sollen rehabilitative Maßnahmen empfohlen

werden, die Elemente der Bewegungstherapie enthalten.

GoR: A Evidenzlevel: 1+,1- Quellen: [303], [304], [305]

8.3 Rehabilitation für Patienten in der Palliativsituation

Nr. Empfehlungen/Statements

8.9 Auch in der nicht-kurativen Situation sollten rehabilitative Maßnahmen symptomorientiert

empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter Therapie

9 Nachsorge

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter

Therapie

Nr. Empfehlungen/Statements

9.1 a) Asymptomatische Patienten nach lokaler kurativ intendierter Therapie sollen innerhalb

von zwölf Wochen nach Ende der Therapie eine Nachsorgeuntersuchung erhalten.

(Empfehlungsgrad: A)

b) Bei asymptomatischen Patienten sollten die Untersuchungen innerhalb der ersten zwei

Jahre vierteljährlich, im 3. und 4. Jahr halbjährlich und vom 5. Jahr an in jährlichen

Intervallen wiederholt werden.

(Empfehlungsgrad: B)

GoR: A/B Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [172], [181]

Expertenmeinung

9.2 Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ intendierter Therapie soll die Bestimmung

des Serum-PSA-Werts zur Nachsorge eingesetzt werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [172], [181]

Expertenmeinung

9.3 Bei Patienten ohne biochemisches Rezidiv ist die DRU in der Nachsorge des

Prostatakarzinoms nicht routinemäßig indiziert.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [172]

Expertenmeinung

9.4 Bildgebende Verfahren sollen nur dann eingesetzt werden, wenn therapeutische

Maßnahmen möglich sind und/oder Symptome bestehen.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [181]

Expertenmeinung

9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom

Nr. Empfehlungen/Statements

9.5 Eine Testosteronsubstitution nach kurativer Therapie eines Patienten mit Prostatakarzinom

und Zeichen von Hypogonadismus kann die Lebensqualität verbessern.

(Statement)

Der Einfluss auf das Rezidivrisiko ist aufgrund der Datenlage gegenwärtig unklar,

deswegen sollte eine besondere Aufklärung und Überwachung des Patienten erfolgen.

(Empfehlungsgrad: B)

GoR: B Evidenzlevel: 3, 4 Quellen: [306], [307], [308]

9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie

Nr. Empfehlungen/Statements

9.6 Im Rahmen drei- bis sechsmonatiger Kontrolluntersuchungen unter hormonablativer

Therapie sollten eine Anamnese und körperliche Untersuchung sowie eine Bestimmung des

PSA-Werts eingesetzt werden.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Quellen: [181]

Expertenmeinung

9.7 Über zusätzliche Labordiagnostik (z. B. Hämoglobin-, AP-Bestimmung) sollte individuell und

in Abhängigkeit von der klinischen Situation und Symptomatik entschieden werden.

GoR: B Evidenzlevel: 4 Quellen: [172]

Expertenmeinung

9.8 Über Bildgebung zur Verlaufskontrolle soll in Abhängigkeit von Symptomatik und

möglichen therapeutischen Konsequenzen entschieden werden. Bei fehlender Symptomatik

ist eine bildgebende Diagnostik nicht erforderlich.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [172]

Expertenmeinung

10.1 Aufklärung und Beratung

10 Psychosoziale Aspekte und

Lebensqualität

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

10.1 Aufklärung und Beratung

Nr. Empfehlungen/Statements

10.1 Dem Patienten soll angeboten werden, seine Partnerin/seinen Partner an Aufklärungs- und

Beratungsgesprächen teilhaben zu lassen.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [309], [310], [311], [312]

Expertenmeinung

10.2 Im ärztlichen Gespräch soll der Patient über alle in dieser Leitlinie beschriebenen

relevanten Therapieoptionen, deren Erfolgsaussichten und deren mögliche Auswirkungen

informiert werden. Insbesondere soll auf die Auswirkungen auf sein körperliches

Erscheinungsbild, sein Sexualleben (Impotenz), seine Harn- und Stuhlkontrolle

(Inkontinenz) und Aspekte des männlichen Selbstverständnisses (Selbstbild) eingegangen

werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [309], [313], [314], [315], [316]

Expertenmeinung

10.3 Im ärztlichen Gespräch sollen die individuellen Präferenzen, Bedürfnisse, Sorgen und

Ängste des Patienten eruiert und berücksichtigt werden. Wenn ein Patient dafür mehrere

Gespräche benötigt, soll das Angebot zu weiteren Gesprächen bestehen.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [309], [313], [314], [315], [316]

Expertenmeinung

10.4 Der Patient soll auf die evidenzbasierten Patientenleitlinien zum Prostatakarzinom

hingewiesen werden.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [309], [313], [314], [317]

Expertenmeinung

10.5 Der Patient soll durch ebenso qualifizierte wie allgemeinverständliche Informationen zur

Therapieentscheidung befähigt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

10.2 Psychosoziale Unterstützung

Nr. Empfehlungen/Statements

10.6 Standardisierte Fragebögen ermöglichen die Erfassung und Quantifizierung der

Lebensqualität.

GoR: ST Evidenzlevel: 4 Quellen: [178], [312], [318], [319], [320], [316]

Expertenmeinung

10.7 Dem Patienten sollte eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung bei

psychischen, sexuellen oder partnerschaftlichen Problemen angeboten werden (siehe S3-

Leitlinie Psychoonkologie).

Konsensbasierte Empfehlung

10.8 Der Patient soll auf die Möglichkeit hingewiesen werden, sich mit einer Selbsthilfegruppe in

Verbindung zu setzen. Die Internetseite des Bundesverbandes Prostatakrebs-Selbsthilfe

https://www.prostatakrebs-bps.de/ enthält die Adressen aller bundesdeutschen

Prostatakrebs-Selbsthilfegruppen.

GoR: A Evidenzlevel: 4 Quellen: [314], [321]

Expertenmeinung

11.1 Qualitätsindikatoren

11 Anhang

11.1 Qualitätsindikatoren

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

11.2 Forschungsfragen

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

11.3 Änderungen in der Version 8

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

11.4 Grundlagen der Methodik

Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.

Tabelle 13: Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN

Evidenzgrad Beschreibung

1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder

RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs

mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1- Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit hohem Risiko

systematischer Fehler (Bias)

2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder

Kohortenstudien oder

Qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem

Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und hoher

Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko

systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und moderater

Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

2- Fall-Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer

Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und signifikantem Risiko, dass die

Beziehung nicht ursächlich ist.

3 Nicht-analytische Studien, z.B. Fallberichte, Fallserien

4 Expertenmeinung

11.4 Grundlagen der Methodik

Tabelle 14: Schema der Empfehlungsgraduierung

Empfehlungsgrad Beschreibung

A Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme -

verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht

B Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme –

verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht

0 offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme –

verwendete Ausdrucksweise = kann

11.4 Grundlagen der Methodik

12 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen .............................................................. 11

Tabelle 2: Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................................... 14

Tabelle 3: Vor- und Nachteile eines PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings ................................ 23

Tabelle 4: Risikogruppen nach D’Amico (D’Amico AV et al. 1998) ...................................................... 30

Tabelle 5: Risikogruppeneinteilung (nach NCCN 1.2025; eigene Übersetzung) .................................... 31

Tabelle 6: EAU-Risikoeinteilung für das lokal begrenzte und lokal fortgeschrittene

Prostatakarzinom (nach EAU Guideline, LIMITED UPDATE APRIL 2024) ...................... 32

Tabelle 7: Allgemeine Unterschiede zwischen LDR- und HDR-Brachytherapie ...................................... 49

Tabelle 8: Korrelation PSA-Werte und 68Ga-PMSA PET Positivität (nach EAU 2024, eigene

Übersetzung) ........................................................................................................... 61

Tabelle 9: Risikoeinteilung eines biochemischen Rezidivs (nach EAU 2024, eigene Übersetzung) ......... 62

Tabelle 10: Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe .......................................................... 81

Tabelle 11: Typische und häufige Nebenwirkungen einer hormon-ablativen Therapie und

Möglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung ......................................................... 81

Tabelle 12: Empfohlene Dosisänderungen im Falle von Nebenwirkungen bei mit Cabazitaxel

behandelten Patienten .............................................................................................. 83

Tabelle 13: Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN..................................................................... 97

Tabelle 14: Schema der Empfehlungsgraduierung ............................................................................. 98

11.4 Grundlagen der Methodik

100

13 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit Verweis

auf ausgewählte Empfehlungen ................................................................................ 28

Abbildung 2: Flussdiagramm Aktive Überwachung ............................................................................ 42

Abbildung 3: Therapieoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom des intermediären

Risikoprofils inkl. ausgewählter Informationen zur Ausführung entsprechend der

Empfehlungen dieses Kapitels nach Empfehlungsgrad ............................................... 44

Abbildung 4: Flussdiagramm zur Darstellung der gemäß 7.30 und 7.31 empfohlenen

Therapieoptionen zur systemischen Therapie des mHSPC. ........................................ 68

11.4 Grundlagen der Methodik

101

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2020\PCa2020Attachments\30459.pdf

S3-Leitlinie

Prostatakarzinom

Version 8.1 - August 2025

AWMF-Registernummer: 043-022OL

Leitlinie (Langversion)

Wesentliche Neuerungen

Für die Version 8 der Leitlinie wurden zu vorab definierten Themen insgesamt 28

Fragestellungen systematische recherchiert. Eine Leitliniensynopse ergänzt die

Grundlage für die Arbeiten an dieser Version der Leitlinie in den acht Arbeitsgruppen.

Empfehlungen, Statements und Hintergrundtexte wurden für die zur Aktualisierung

gestellten Kapitel überprüft und ggf. überarbeitet.

Die folgenden inhaltlichen Änderungen wurden vorgenommen:

1. Kapitel 4 „Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung“ wurde aus den

vormaligen Kapiteln 4 „Früherkennung“ und 5 „Diagnostik und Stadieneinteilung“

zusammengeführt und komplett überarbeitet.

a) In Kapitel 4.1 „Früherkennung“ gibt es neu die Empfehlung, dass zur

Früherkennung von Prostatakarzinomen keine digital rektale Untersuchung

erfolgen soll (Empfehlung 4.1). Nach ergebnisoffener Beratung sollen Männer

ab dem Alter von 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von 10 Jahren und

mehr, die eine Früherkennung wünschen, die Bestimmung des PSA-Werts

angeboten werden (Empfehlung 4.2 und Empfehlung 4.3). In Abhängigkeit

von der Höhe des PSA-Wertes erfolgt eine risikoadaptierte

Früherkennungsstrategie mit 5-jährlichen Intervallen bei einem PSA-Wert ≤1,5

ng/ml, 2-jährlichen Intervallen bei PSA 1,5–2,99 ng/ml und weiterer

Diagnostik bei PSA ≥3 ng/ml (Empfehlung 4.4). Weitere Empfehlungen

betreffen die weitergehende Diagnostik, auch in Abhängigkeit vom Vorliegen

einer familiären Belastung bzw. genetischer Prädisposition (Empfehlung 4.5

ff). Eine Tabelle fasst die Vor- und Nachteile eines PSA-basierten

Prostatakarzinom-Screenings zusammen (Tabelle 7).

b) Auch Kapitel 4.2 „Diagnostik“ wurde grundlegend überarbeitet. Hierbei

wurde die Magnetresonanztomographie der Prostata im Rahmen der

Primärdiagnostik gestärkt, es wurden aber auch Empfehlungen für die

Indikationsstellung zum MRT basierend auf dem individuellen Risiko für das

Vorliegen eines Prostatakarzinoms gegeben (Empfehlung 4.12 ff). Auch die

Empfehlungen zur Indikationsstellung und Durchführung der

bildmorphologisch gestützten Biopsie wurden aktualisiert (Empfehlung 4.16

ff). Eine wesentliche Neuerung ist die Empfehlung, dass bei PI-RADS 1 und 2

Befunden keine Biopsie durchgeführt werden soll (Empfehlung 4.23).

Empfehlungen zu transrektalem Ultraschall (Empfehlung 4.24 ff), Re-Biopsie

(Empfehlung 4.27 ff) nach vorheriger negativer Biopsie und zur

Durchführung der Prostatastanzbiopsie (Empfehlungen Empfehlung 4.30 ff)

wurden geprüft und aktualisiert. Männern mit metastasierter Erkrankung

und/oder Hinweis auf ein familiäres Tumorrisikosyndrom wird empfohlen,

eine humangenetische Sprechstunde in Anspruch zu nehmen („soll“-

Empfehlung 4.37 und Empfehlung 4.38). Abbildung 2 stellt Früherkennung

und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit Verweis auf ausgewählte

Empfehlungen als Flussdiagramm dar.

c) Im Kapitel 4.3 „Stadieneinteilung“ werden zunächst die unterschiedlichen

Klassifikationen zur Stadieneinteilung dargestellt. Ältere Studien beziehen

sich überwiegend auf die klinische Stadieneinteilung und lässt die heute

übliche Bildgebung (u.a. MRT mit Informationen zur lokalen

Tumorausbreitung) unberücksichtigt.

Grundlage für die Empfehlungen zur Therapie des lokalisierten

Prostatakarzinoms sind neben der D’Amico Klassifikation die klinische NCCN-

Klassifikation (Stand Februar 2025). Die Empfehlungen zur lokalen Diagnostik

(T-Kategorie) bzw. Ausbreitungsdiagnostik wurden alle geprüft und aktualisiert

(Empfehlung 4.39 ff). Eine Ausbreitungsdiagnostik soll erst bei einem

Prostatakarzinom des ungünstigen intermediären oder hohen/sehr hohen

Risikos vor der Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme erfolgen

(Empfehlung 4.43).

2. Kapitel 5 „Pathologisch-anatomische Diagnostik“ war zuvor Unterkapitel von

„Diagnostik und Stadieneinteilung“ und ist jetzt ein eigenständiges Hauptkapitel.

Inhaltlich wurde es vor allem geprüft und der Stellenwert verfügbarer Biomarker

aufgearbeitet, allerdings ohne dass eine diesbezügliche Empfehlung ausgesprochen

wurde. Neu sollen nicht nur bei einem Gleason-Score von 7, sondern auch von 8

cribriforme Tumorkomponenten im histopathologischen Befund erwähnt werden

(Empfehlung 5.9).

3. Kapitel 6 „Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms“ wurde komplett

umstrukturiert. In Anlehnung an die EAU-Leitlinie wurden die verschiedenen

Therapieoptionen in Abhängigkeit von Tumorstadium bzw. Risikoprofil gegliedert:

Dem Kapitel 6.1 „Therapieplanung und Aufklärung“ folgen Kapitel 6.2 „Lokal

begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils“ , Kapitel 6.3 „Lokal

begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils“ ,

Kapitel 6.4 „Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms“ , Kapitel 6.5

„Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms“ , Kapitel 6.6

„Neoadjuvante/adjuvante Therapie bei radikaler Prostatektomie“ , Kapitel 6.7

„Fokale Therapie“ und Kapitel 6.8 „ Watchful Waiting“ .

Als wesentlichste Änderung im Kapitel lokalisiertes Prostatakarzinom wird für das

niedrige Risikoprofil initial ausschließlich die Aktive Überwachung (Empfehlung 6.6)

(aber keine lokale Therapie mehr) empfohlen. Hervorzuheben sind des Weiteren:

a) Die Aktualisierung der Abbildung zur aktiven Überwachung beim niedrigen

und günstig-intermediären Risikoprofil (Abbildung 6) bildet die zugehörigen

Empfehlungen ab.

b) Alle Therapieoptionen zur Aktiven Überwachung bzw. lokalen Therapie beim

intermediären bzw. hohen Risikoprofil wurden aktualisiert. Die Empfehlungen

zur Indikationsstellung und Durchführung der Therapien beim intermediären

Risiko wurden in Abbildung 7 zusammengefasst. Die aktualisierten

Empfehlungen betreffen:

o Aktive Überwachung (Empfehlung 6.13 und Empfehlung 6.14)

o Radikale Prostatektomie und Lymphadenektomie (Empfehlung 6.15 ff)

o Perkutane Strahlentherapie, Fraktionierung, begleitende

Androgendeprivation (Empfehlung 6.19 ff)

o Low bzw. High dose Rate Brachytherapie, ggf. Kombination mit

perkutaner Strahlentherapie, begleitende Androgendeprivation

(Empfehlung 6.39 ff)

c) Auch die Empfehlungen zu den lokalen Therapieverfahren beim lokal

fortgeschrittenen Prostatakarzinom wurden aktualisiert (Empfehlung 6.54 ff)

d) Beim lymphknotenpositiven Prostatakarzinom wurde aufgrund aktueller

Studiendaten eine „soll“-Empfehlung für eine erweiterte begleitende

hormonablative Therapie mit GnRH-Analogon und Abirateron/Predniso(lo)n

(2 Jahre) ergänzt (Empfehlung 6.70).

e) Auch die Empfehlungen zur neoadjuvanten/adjuvanten Therapie bei radikaler

Prostatektomie wurden geprüft und aktualisiert

f) Neue Empfehlungen zum „Watchful Waiting“ wurden abgestimmt (Statement

6.90 ff).

4. Überarbeitet wurden auch Teile des Kapitel 7 „Diagnostik und Therapie des

rezidivierten oder metastasierten Prostatakarzinoms“ , überwiegend auf der Basis

aktueller Studien (systematische Literaturrecherche zum Thema Bildgebung für das

Therapiemonitoring).

a) In Kapitel 7.2 „Therapie des PSA-Rezidivs“ wurde eine Empfehlung um die

Therapieoption mit Enzalutamid ± Androgendeprivationstherapie beim high

risk biochemischen Rezidiv ergänzt (Empfehlung 7.11).

b) In Kapitel 7.3 „Therapie des hormonsensitiven, metastasierten

Prostatakarzinoms (mHSPC)“ wurde eine Empfehlung zur Therapie mit

Darolutamid + ADT entsprechend der Studienlage inkl. dazugehöriger

Ausführungsempfehlung ergänzt (Empfehlung 7.30, Empfehlung 7.31). Das

Flussdiagramm zu den Therapieoptionen beim mHPSC-Stadium wurde

entsprechend aktualisiert (Abbildung 8).

c) In Kapitel 7.4 „Therapie des androgenunabhängigen oder

kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC)“ wurden

Zwischenüberschriften zur leichteren Lesbarkeit eingefügt. Eine neue

Empfehlung weist Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan als Therapieoption

bei Patient mit mCRPC nach Therapie mit Abirateron oder einem

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (Apalutamid, Darolutamid,

Enzalutamid), die keine Chemotherapie bekommen können, aus (Empfehlung

7.51).

d) In Kapitel 7.5 „Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom“

wurden die Empfehlungen hinsichtlich der Gültigkeit geprüft bzw. modifiziert

(perkutane Strahlentherapie bei neu diagnostiziertem, oligometastasiertem

Prostatakarzinom mit „low volume“ CHAARTED-Kriterien mit konventionellem

Staging (Empfehlung 7.61). Eine Empfehlung, dass Patienten mit hohem

lokalen Progressionsrisiko zusätzlich zur systemischen Therapie eine

perkutane Strahlentherapie erhalten können, wurde ergänzt (Empfehlung

7.62).

e) Das Kapitel 7.7 „Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und

mCRPC“ ergänzt die Leitlinie mit neu abgestimmten Empfehlungen

(Empfehlung 7.75 ff).

f) Das vormalige Kapitel „Supportivtherapie und Palliativversorgung“ wurde in die

beiden Kapitel 7.8 „Supportivtherapie“ sowie Kapitel 7.9 „Versorgung in

der nicht-kurativen Therapiesituation“ aufgeteilt. Die Kapitel wurden

umfassend überarbeitet und mit den S3-Leitlinien „Supportive Therapie“ und

„Palliativmedizin“ harmonisiert. Die Prostatakarzinom-spezifischen

Empfehlungen wurden geprüft und teilweise durch neue Empfehlungen

ergänzt.

Mit jeder neuen Version können nur Teile der Leitlinie aktualisiert werden. In den

Kopfzeilen der Empfehlungen und Statements wurde vermerkt, wann diese erstellt

bzw. aktualisiert wurden und ob sie modifiziert oder neu erstellt wurden, um eine

Einordnung der Aktualität zu gewährleisten (vgl. Kapitel 2.1.3).

Eine detaillierte Übersicht der Änderungen befindet sich im Kapitel 13.

Ergänzend zur ärztlichen Leitlinie wird eine aktualisierte Patientenleitlinie zur

Verfügung gestellt (www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/patientenleitlinien/prostatakrebs).

Inhalt

Wesentliche Neuerungen ........................................................................... 2

1 Informationen zu dieser Leitlinie ..................................................... 11

1.1 Herausgeber ....................................................................................................................... 11

1.2 Federführende Fachgesellschaft(en) ..................................................................................... 11

1.3 Finanzierung der Leitlinie .................................................................................................... 11

1.4 Kontakt ............................................................................................................................... 11

1.5 Zitierweise .......................................................................................................................... 11

1.6 Besonderer Hinweis ............................................................................................................. 12

1.7 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie ............................................................................ 12

1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie ................................................................................. 13

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe .............................................................................. 14

1.9.1 Koordination .................................................................................................................. 14

1.9.2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen ........................................................... 14

1.9.3 Arbeitsgruppen .............................................................................................................. 17

1.9.4 Patientenbeteiligung ...................................................................................................... 18

1.9.5 Methodische Begleitung ................................................................................................. 18

1.10 Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................................... 19

2 Einführung .................................................................................... 27

2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung ....................................................................................... 27

2.1.2 Adressaten .................................................................................................................... 27

2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren .............................................................. 27

2.2 Grundlagen der Methodik .................................................................................................... 28

2.2.1 Schema der Evidenzgraduierung .................................................................................... 28

2.2.2 Schema der Empfehlungsgraduierung ............................................................................ 29

2.2.3 Statements .................................................................................................................... 30

2.2.4 Expertenkonsens (EK) .................................................................................................... 30

2.2.5 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte ........................................ 30

3 Epidemiologie, Risikofaktoren, Prävention und Ernährung ................ 32

3.1 Epidemiologie ..................................................................................................................... 32

3.2 Risikofaktoren ..................................................................................................................... 33

3.2.1 Risikofaktoren für das Auftreten eines Prostatakarzinoms .............................................. 33

3.2.2 Testosteronsubstitution ................................................................................................. 35

3.3 Prävention und Ernährung ................................................................................................... 37

4 Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung ........................... 40

4.1 Früherkennung .................................................................................................................... 40

4.1.1 Definition und allgemeine Anmerkungen ........................................................................ 40

4.1.2 Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ............................................................ 42

4.2 Diagnostik .......................................................................................................................... 53

4.3 Stadieneinteilung ................................................................................................................ 78

5 Pathologisch-anatomische Diagnostik ............................................. 93

5.1 Allgemeine Grundsätze ....................................................................................................... 93

5.1.1 Erforderliche klinische Angaben und Entnahme von Gewebeproben ................................ 93

5.1.2 Histopathologische Karzinomdiagnose und Differenzialdiagnose .................................... 94

5.1.3 Grading ......................................................................................................................... 96

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate........................................................... 98

5.2.1 Stanzbiopsie .................................................................................................................. 98

5.2.2 Präparat aus radikaler Prostatektomie .......................................................................... 100

5.2.3 Transurethrales Resektionsmaterial ("TUR-P") und enukleierte noduläre Hyperplasie

(sogenanntes Adenektomiepräparat) ......................................................................... 102

5.2.4 Regionale Lymphadenektomie ...................................................................................... 102

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom .............................................................. 103

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von Gewebeproben ...................................................... 106

6 Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms ................................ 107

6.1 Therapieplanung und Aufklärung ...................................................................................... 107

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils .......................................... 116

6.2.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) ..................................................................... 116

6.2.2 Ablehnung/Beendigung der Aktiven Überwachung ....................................................... 129

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils ................. 130

6.3.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) beim intermediären Risikoprofil .................... 132

6.3.2 Radikale Prostatektomie ............................................................................................... 136

6.3.3 Perkutane Strahlentherapie .......................................................................................... 139

6.3.4 Brachytherapie ............................................................................................................. 154

6.4 Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms .................................................... 169

6.4.1 Radikale Prostatektomie ............................................................................................... 169

6.4.2 Perkutane Strahlentherapie .......................................................................................... 170

6.4.3 Brachytherapie ............................................................................................................. 175

6.5 Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms ..................................................... 178

6.6 Neoadjuvante Therapie / Adjuvante Therapie bei radikaler Prostatektomie ......................... 183

6.7 Fokale Therapie ................................................................................................................. 190

6.7.1 Einleitung .................................................................................................................... 190

6.7.2 Statement .................................................................................................................... 191

6.7.3 Einsatz Fokaler Therapien ............................................................................................ 192

6.7.4 Einzelne Verfahren der fokalen Therapie ...................................................................... 195

6.8 Watchful Waiting ............................................................................................................... 202

7 Diagnostik und Therapie des rezidivierten oder metastasierten

Prostatakarzinoms ...................................................................... 205

7.1 Definition und Diagnostik des Tumorrezidivs ..................................................................... 205

7.2 Therapie des PSA-Rezidivs ................................................................................................ 212

7.2.1 Systemische Therapie bei PSA-Rezidiv oder PSA-Progression ....................................... 212

7.2.2 Salvage-Strahlentherapie des PSA-Rezidivs und der PSA-Persistenz nach radikaler

Prostatektomie.......................................................................................................... 215

7.2.3 Salvage-Therapie der PSA-Progression nach Strahlentherapie ....................................... 221

7.3 Therapie des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC) ...................... 225

7.4 Therapie des androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms

(CRPC) ............................................................................................................................... 253

7.4.1 Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCPRC)

................................................................................................................................ 256

7.4.2 Therapie des metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCPRC) ......... 259

7.4.3 Therapie des neuroendokrinen Prostatakarzinoms (NEPC) ............................................. 278

7.5 Lokale Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom ....................................................... 285

7.5.1 Präambel ..................................................................................................................... 285

7.5.2 Perkutane Strahlentherapie und radikale Prostatektomie ............................................... 286

7.6 Therapie von Knochenmetastasen...................................................................................... 291

7.7 Bildgebung für das Therapiemonitoring beim mHSPC und mCRPC ...................................... 298

7.8 Supportivtherapie .............................................................................................................. 300

7.8.1 Definition .................................................................................................................... 300

7.8.2 Allgemeine supportive Maßnahmen .............................................................................. 301

7.8.3 Spezifische supportive Behandlung häufiger unerwünschter therapiebedingter Wirkungen

................................................................................................................................ 305

7.8.4 Unerwünschte Wirkungen der Hormonentzugstherapie ................................................. 310

7.8.5 Unerwünschte Wirkungen der Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitoren (ARPI) bzw.

Abirateron ................................................................................................................ 313

7.8.6 Spezifische unerwünschte Wirkungen der Chemotherapie mit Taxanen ......................... 317

7.8.7 Spezifische unerwünschte Wirkungen der systemischen Therapie mit Inhibitoren der Poly-

(ADP-ribose)-Polymerasen (PARPi) ............................................................................ 323

7.8.8 Unerwünschte Wirkungen der Radioligandentherapie .................................................... 325

7.9 Versorgung in der nicht-kurativen Therapiesituation ......................................................... 327

7.9.1 Definition .................................................................................................................... 328

7.9.2 Zielsetzung .................................................................................................................. 328

7.9.3 Diagnostik ................................................................................................................... 329

7.9.4 Allgemeine Maßnahmen ............................................................................................... 329

7.9.5 Spezifische Maßnahmen ............................................................................................... 330

7.9.6 Therapiebegrenzung .................................................................................................... 339

7.9.7 Versorgungsstrukturen ................................................................................................ 340

8 Rehabilitation .............................................................................. 343

8.1 Rehabilitation nach kurativer intendierter Therapie ............................................................ 343

8.2 Rehabilitation für Patienten unter Hormonentzugstherapie ................................................ 350

8.3 Rehabilitation für Patienten in der Palliativsituation ............................................................ 351

9 Nachsorge ................................................................................... 352

9.1 Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter Therapie ......................................................... 352

9.2 Testosteronsubstitution nach Prostatakarzinom ................................................................. 354

9.3 Follow-up unter hormonablativer Therapie ........................................................................ 356

10 Psychosoziale Aspekte und Lebensqualität .................................... 359

10.1 Aufklärung und Beratung................................................................................................... 359

10.2 Psychosoziale Unterstützung ............................................................................................. 362

11 Qualitätsindikatoren .................................................................... 367

12 Forschungsfragen ........................................................................ 374

13 Änderungen in der Version 8 ........................................................ 376

14 Tabellenverzeichnis ..................................................................... 418

15 Abbildungsverzeichnis ................................................................. 420

16 Literaturverzeichnis ..................................................................... 421

1.1 Herausgeber

1 Informationen zu dieser Leitlinie

1.1 Herausgeber

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V.

(DKG) und der Stiftung Deutsche Krebshilfe (DKH).

1.2 Federführende Fachgesellschaft(en)

1.3 Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des

Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.

1.4 Kontakt

Office Leitlinienprogramm Onkologie

c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.

Kuno-Fischer-Straße 8

14057 Berlin

leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de

www.leitlinienprogramm-onkologie.de

1.5 Zitierweise

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,

AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 8.1, 2025, AWMF-Registernummer:

043-022OL https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/; Zugriff am [tt.mm.jjj]

1.6 Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle

Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren,

immer nur dem Wissensstand zur Zeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen

können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der

Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt

beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und

Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im

Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen

bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.

Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und

therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen)

nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines

entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen

freien Warennamen handelt.

Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung

außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche

Zustimmung der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes

darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion

reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen,

Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und

Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

1.7 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.

V., die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. und die Deutsche Krebshilfe haben sich mit

dem Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung

und Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler

Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses

Programms beruht auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen der

Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der medizinischen Fachexperten,

Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die Leitlinienerstellung der

AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die Deutsche

Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den

medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft

und fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerks soll hierbei

Grundlage zur Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da

Leitlinien ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung und des

Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen, sollten sie gezielt und nachhaltig

in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive

Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger

Bestandteil der Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms

ist es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte

Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu

schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten

Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des

1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie

Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte

Leitlinien als Grundlage zum Erstellen und Aktualisieren von Disease-Management-

Programmen oder die Verwendung von aus Leitlinien extrahierten

Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von Organtumorzentren.

1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie

Bei diesem Dokument handelt es sich um die Langversion der S3-Leitlinie

Prostatakarzinom, welche über folgende Seiten zugänglich ist

• Leitlinienprogramm Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/)

• AWMF (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-022OL)

• Guidelines International Network (www.gin.net)

Neben der Langversion gibt es folgende ergänzende Dokumente:

• Leitlinienreport zur Leitlinie

• Evidenztabellen zur Leitlinie

• Kurzfassung der Leitlinie

• Patientenleitlinie "Früherkennung von Prostatakrebs"

• Patientenleitlinie “Prostatakrebs 1 - Lokal begrenztes Prostatakarzinom“

• Patientenleitlinie "Prostatakrebs 2 - Lokal fortgeschrittenes und

metastasiertes Prostatakarzinom"

• Englische Übersetzung (geplant)

• Foliensatz

Nähere Informationen zu Vorversionen finden sich in der Dokumentationshistorie

(https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/).

Die Leitlinie ist außerdem in der App des Leitlinienprogramms Onkologie enthalten.

Weitere Informationen unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/app/

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Die Mitwirkenden an der Leitlinie werden im Folgenden benannt.

1.9.1 Koordination

Steuergruppe der Leitlinie

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm (Vorsitzender), PD Dr. Dirk Böhmer, Prof. Dr. Christian

Bolenz, Prof. Dr. Tobias Franiel, Prof. Dr. Michael Fröhner, Prof. Dr. Peter Jürgen

Goebell, Prof. Dr. Oliver Hakenberg, Prof. Dr. Ken Herrmann, Prof. Dr. Glen

Kristiansen, Prof. Dr. Thomas Wiegel (stellvertretender Vorsitzender), Prof. Dr.

Bernhard Wörmann.

1.9.2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Nachfolgend sind die an der Leitlinienaktualisierung beteiligten medizinischen

Fachgesellschaften und sonstigen Organisationen sowie deren mandatierte Vertreter

aufgeführt. Nähere Informationen zu den Beteiligten der Vorversionen finden sich in

der Dokumentationshistorie (https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/).

Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Arbeitsgemeinschaft Onkologische Rehabilitation und

Sozialmedizin in der DKG (AGORS)

Prof. Dr. Freerk Baumann

Dr. Wilfried Hoffmann - Stellvertreter

Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Medizin

in der Onkologie in der DKG (PRiO)

Prof. Dr. Oliver Micke

Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie in der DKG

(ARO)

PD Dr. Dirk Böhmer

Prof. Dr. Stefan Höcht

PD Dr. Bülent Polat

Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie der

Deutschen Krebsgesellschaft (AUO)

Prof. Dr. Peter Hammerer

Prof. Dr. Axel Merseburger

Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der DKG

(PSO)

Dr. André Karger

Berufsverband Deutscher Pathologinnen und Pathologen

(BDP)

Prof. Dr. Arndt Hartmann

Prof. Dr. Glen Kristiansen

Prof. Dr. Guido Sauter

Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST) Prof. Dr. Arndt-Christian Müller

Prof. Dr. Peter Niehoff

Prof. Dr. Constantinos Zamboglou

Prof. Dr. Daniel Zips

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Prof. Dr. Patrick Asbach

Prof. Dr. Kolja Thierfelder -

Stellvertreter

Berufsverband der Deutschen Urologie (BvDU) Prof. Dr. Peter Jürgen Goebell

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS) Ernst-Günther Carl

Udo Ehrmann

Joachim Guderian

Werner Seelig

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und

Familienmedizin (DEGAM)

Prof. Dr. Thomas Kötter

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) Prof. Dr. Andreas Wiedemann

Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) Dr. Bernd Auber - *

PD Dr. Alexander Volk

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische

Onkologie (DGHO)

Prof. Dr. Ulrich Kaiser

Prof. Dr. Bernhard Wörmann

Prof. Dr. Gunhild von Amsberg

Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und

Laboratoriumsmedizin (DGKL)

Prof. Dr. Stefan Holdenrieder

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Prof. Dr. Matthias Eiber

Prof. Dr. Ken Herrmann

Prof. Dr. Bernd Krause

Prof. Dr. Kambiz Rahbar

Prof. Dr. Ali Afshar-Oromieh -

Stellvertreter

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Dr. Peter Kirschner

Dr. Claudia Schmalz - Stellvertreterin

Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Prof. Dr. Arndt Hartmann

Prof. Dr. Glen Kristiansen

Prof. Dr. Guido Sauter

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Prof. Dr. Daniel Aebersold

Prof. Dr. Ute Ganswindt

PD Dr. Nina-Sophie Schmidt-

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

(alphabetisch)

Personen

Hegemann

Prof. Dr. Thomas Wiegel

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin

(DEGUM)

Prof. Dr. Stephan Kruck

Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Prof. Dr. Peter Albers

PD Dr. Burkhard Beyer

Prof. Dr. Andreas Blana

Prof. Dr. Christian Bolenz

Prof. Dr. Angelika Borkowetz

Prof. Dr. Martin Burchardt

Prof. Dr. Maximilian Burger

Prof. Dr. Michael Fröhner

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm

Prof. Dr. Boris Hadaschik

Prof. Dr. Oliver Hakenberg

Prof. Dr. Axel Heidenreich

Prof. Dr. Julia Heinzelbecker

Dr. Thomas-Oliver Henkel

PD Dr. Thomas Höfner

PD Dr. Anne-Sophie Knipper

Prof. Dr. Tillmann Loch

Prof. Dr. Gerd Lümmen

Dr. Stefan Machtens

Prof. Dr. Carsten-Henning Ohlmann

Prof. Dr. Manuel Ritter

Prof. Dr. Martin Schostak

Prof. Dr. Stefan Siemer

Prof. Dr. Dr. Arnulf Stenzl

Prof. Dr. Thomas Steuber

Prof. Dr. Derya Tilki

Dr. Sigrid Wagner - *

Prof. Dr. Friedhelm Wawroschek

Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Prof. Dr. Tobias Franiel

Prof. Dr. Sascha Kaufmann

Prof. Dr. Lars Schimmöller

Prof. Dr. Dipl.-Phys. Heinz-Peter

Schlemmer

*Die DGU benannte zusätzlich Herrn Dr. Bernd Auber (Deutsche Gesellschaft für

Humangenetik (DfG)) und Frau Dr. Sigrid Wagner (Deutsche Gesellschaft für Urologie

(DGU)), diese waren für diese Version nicht aktiv an der Erstellung der Leitlinie

beteiligt.

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

1.9.3 Arbeitsgruppen

Tabelle 2: Arbeitsgruppen

Arbeitsgruppe Mitglieder der Arbeitsgruppe

AG Aktive

Überwachung

Prof. Dr. Christian Bolenz

Prof. Dr. Daniel Aebersold, Prof. Dr. Patrick Asbach, Prof. Dr. Andreas Blana,

Udo Ehrmann, Prof. Dr. Boris Hadaschik, Prof. Dr. Axel Heidenreich, Prof. Dr.

Stefan Holdenrieder, PD Dr. Thomas Höfner, Prof. Dr. Glen Kristiansen, Prof.

Dr. Gerd Lümmen, Prof. Dr. Lars Schimmöller, Prof. Dr. Martin Schostak,

Werner Seelig, Prof. Dr. Derya Tilki, Prof. Dr. Daniel Zips

AG Bildgebung Prof. Dr. Carsten-Henning Ohlmann

Carl Ernst-Günther, Prof. Dr. Ute Ganswindt, Prof. Dr. Sascha Kaufmann, Prof.

Dr. Bernd Krause, Prof. Dr. Tillmann Loch, Prof. Dr. Kambiz Rahbar, Prof. Dr.

Manuel Ritter, Prof. Dr. Dipl.-Phys. Heinz-Peter Schlemmer, PD Dr. Nina-

Sophie Schmidt-Hegemann, Prof. Dr. Stefan Siemer, Prof. Dr. Friedhelm

Wawroschek

AG Brachytherapie PD Dr. Dirk Böhmer

Prof. Dr. Patrick Asbach, Prof. Dr. Angelika Borkowetz, Udo Ehrmann, Dr.

Thomas-Oliver Henkel, Dr. Stefan Machtens, Prof. Dr. Peter Niehoff, PD Dr.

Bülent Polat, Prof. Dr. Martin Schostak, Prof. Dr. Dr. Arnulf Stenzl

Früherkennung,

Stadieneinteilung

und Staging

Prof. Dr. Peter Albers

Prof. Dr. Daniel Aebersold, Prof. Dr. Nikolaus Becker, Prof. Dr. Angelika

Borkowetz, Prof. Dr. Martin Burchardt, Prof. Dr. Maximilian Burger, Ernst-

Günther Carl, Prof. Dr. Matthias Eiber, Prof. Dr. Tobias Franiel, Prof. Dr. Marc-

Oliver Grimm, Prof. Dr. Boris Hadaschik, Prof. Dr. Peter Hammerer, Prof. Dr.

Ken Herrmann, Prof. Dr. Stefan Holdenrieder, Prof. Dr. Stefan Höcht, Prof. Dr.

Sascha Kaufmann, Prof. Dr. Stephan Kruck, Prof. Dr. Thomas Kötter, Prof. Dr.

Tillmann Loch, Prof. Dr. Gerd Lümmen, Dr. Stefan Machtens, Prof. Dr. Manuel

Ritter, Prof. Dr. Guido Sauter, Prof. Dr. Lars Schimmöller, Prof. Dr. Dipl.-Phys.

Heinz-Peter Schlemmer, Prof. Dr. Martin Schostak, Prof. Dr. Dr. Arnulf Stenzl,

Prof. Dr. Derya Tilki, PD Dr. Alexander Volk

AG Pathologie Prof. Dr. Glen Kristiansen

Prof. Dr. Angelika Borkowetz, PD Dr. Dirk Böhmer, Prof. Dr. Michael Fröhner,

Prof. Dr. Oliver Hakenberg, Prof. Dr. Arndt Hartmann, Prof. Dr. Carsten-

Henning Ohlmann, Prof. Dr. Guido Sauter, Prof. Dr. Constantinos Zamboglou

AG Perkutane

Strahlentherapie

Prof. Dr. Thomas Wiegel

Ernst-Günther Carl, Prof. Dr. Michael Fröhner, Prof. Dr. Peter Hammerer, Prof.

Dr. Axel Heidenreich, Prof. Dr. Oliver Micke, Prof. Dr. Manuel Ritter, Prof. Dr.

Martin Schostak, Prof. Dr. Stefan Siemer, Prof. Dr. Daniel Zips

AG Radikale

Prostatektomie

Prof. Dr. Michael Fröhner

Prof. Dr. Andreas Blana, Prof. Dr. Martin Burchardt, Prof. Dr. Maximilian

Burger, Ernst-Günther Carl, Prof. Dr. Peter Hammerer, Prof. Dr. Julia

Heinzelbecker, PD Dr. Thomas Höfner, Dr. André Karger, Prof. Dr. Arndt-

1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Arbeitsgruppe Mitglieder der Arbeitsgruppe

Christian Müller, Prof. Dr. Thomas Steuber, Prof. Dr. Friedhelm Wawroschek,

Prof. Dr. Thomas Wiegel

AG Supportiv-

/Palliativtherapie

Prof. Dr. Peter Jürgen Goebell

Prof. Dr. Freerk Baumann, PD Dr. Burkhard Beyer, Joachim Guderian, Prof. Dr.

Oliver Hakenberg, Prof. Dr. Ulrich Kaiser, Dr. André Karger, Dr. Peter

Kirschner, Prof. Dr. Oliver Micke, PD Dr. Nina-Sophie Schmidt-Hegemann,

Prof. Dr. Thomas Wiegel, Prof. Dr. Bernhard Wörmann

Arbeitsgruppenleiter sind fett markiert.

1.9.4 Patientenbeteiligung

Während des gesamten Erstellungsprozesses waren Patientenvertreter (Herr Carl, Herr

Ehrmann, Herr Guderian, Herr Seelig) des Bundesverbandes Prostatakrebs Selbsthilfe

e. V. an der Erarbeitung und Abstimmung der Empfehlungen direkt beteiligt.

1.9.5 Methodische Begleitung

• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften, AWMF (Dr. Monika Nothacker)

• Leitlinienprogramm Onkologie, OL (Dr. Markus Follmann, Thomas Langer,

Gregor Wenzel)

• UroEvidence (Anne Berkholz, Dr. Julia Lackner, Dr. Stefanie Schmidt)

• Universitätsklinikum Jena (Dr. Katharina Leucht)

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Tabelle 3: Abkürzungen

Abkürzung Erläuterung

AAPV Allgemeine Ambulante Palliativversorgung

ABS American Brachytherapy Society

ACP Vorausschauende Behandlungsplanung (engl.: Advance Care Planning)

AD Androgendeprivation

AE Adverse Events

AG Arbeitsgemeinschaft

AHB Anschlussheilbehandlung

AIDS menschliches Abwehrschwächesyndrom (engl.: Acquired immune deficiency

syndrome)

AP Anteroposterior

APRI Androgenrezeptor-Signalweg Inhibitoren (engl.: Androgen receptor pathway

inhibitor)

AR Androgen Receptor

ART Adjuvante Radiotherapie

AS Active Surveillance (aktive Überwachung)

AS Androgen Suppression

ASA American Society of Anesthesiologists

ASAP Atypical Small Acinar Proliferation

ASCO American Society of Clinical Oncology

AUA American Urological Association

AUC Area Under the Curve

AVPC aggressive Variante eines Prostatakarzinoms

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

BDR Berufsverband der Deutschen Radiologen

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

BiTEs bispezifischen T-Zellengagern

BMV Bundesmantelverträge

BOO Bladder outlet (oder: orifice) obstruction

bPFS biochemisch definiertes progressionsfreies Überleben

BRCA Breast Cancer Gene

bRFS biochemische Rezidivfreies Überleben

BSC Best Supportive Care

CAP Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer

CCI Charlson Comorbidity Index

CEUS kontrastverstärkte Sonographie / contrast enhanced ultrasound

CgA Chromogranin A

CPG Cambridge Prognostic Groups

CRPC kastrationsresistentes Prostatakarzinom (engl.: castration-resistant prostate cancer)

CT Computertomographie

CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events

DES Diethylstilbestrol

DFS Krankheitsfreies Überleben (engl. disease-free survival)

DGU Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.

DKG Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

DKH Stiftung Deutsche Krebshilfe

DNA Desoxyribonucleinsäure

DNS Desoxyribonukleinsäure

DRG Deutsche Röntgengesellschaft

DRU Digital-rektale Untersuchung

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

DSS krankheitsspezifisches Überleben (disease-specific survival)

EAU European Association of Urology

EBRT perkutane Strahlentherapie / external beam radiotherapy

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

EG Empfehlungsgrad

EK Expertenkonsens

EKG Elektrokardiogramm

EMA Europäische Arzneimittel-Agentur / European Medicines Agency

EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer

ePLND Extended Pelvic Lymph Node Dissection

ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

ESMO Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie / European Society of Medical

Oncology

FACT Functional Assessment of Cancer Therapy

FDA Food and Drug Administration (US agency)

FDG Fluordesoxyglucose

G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

GD Gesamtdosis

GEC-ESTRO Groupe Européen de Curietherapie und European Society for Radiotherapy

GI Gastrointestinal

GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormone

GS Gleason-Score

GSC Gleason-Score

GU Genitourinäre

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

Gy Kurzbezeichnung für die Maßeinheit der Energiedosis Gray

HDR High dose rate

HGPIN High-Grade-PIN-Läsion

HIFU Hochintensiver fokussierter Ultraschall

HR Hazard Ratio

HRD Homologous recombination deficiency

HRQoL Health-related quality of life

HRR homologe Rekombinationsreparatur

HT Hormontherapie

HTA Health Technology Assessment

i.m. intramuskulär

i.v. intravenös

ICCR International Collaboration on Cancer Reporting

ICHOM International Consortium for Health Outcomes Measurement

ICI Intrakavernöse Injektionen

IDC-P intraduktale Karzinom der Prostata

IGeL Individuelle Gesundheitsleistungen

IGRT Image-guided radiation therapie (bildgesteuerte Strahlentherapie)

IMRT intensitätsmodulierte Radiotherapie

IPSS International Prostate Symptom Score

IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

IRE Irreversible Elektroporation

ISUP International Society of Urologic Pathology, Internationale Gesellschaft für

Urologische Pathologie

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

KHK Koronare Herzkrankheit

KI Konfidenzintervall

LDR Low-Dose Rate

LH-RH Luteinisierendes Hormon Releasing Hormon

LL Leitlinie

LND Lymphonodectomy

LoE Evidenzlevel

mCRPC metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom

MFS metastasenfreies Überleben (metastasis-free survival)

mHSPC hormonsensitives, metastasierten Prostatakarzinoms

MMR Mismatch-repair Gen

mpMRT multiparametrische Magnetresonanztomografie

mpUS Multiparametrischer Ultraschall

MRT Magnetresonanztomographie

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NCDB National Cancer Database (USA)

NEPC neuroendorkine Prostatakarzinome

NICE National Institute for Health and Care Excellence

nmCRPC nicht-metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom

NND Number needed to diagnose

NNI Number needed to invite

NNP negativ prädiktiver Wert

NNT Number needed to treat

NW Nebenwirkungen

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

OL Leitlinienprogramm Onkologie

OP Operation

OR Quotenverhältnis / Odds-Ratio

OS Gesamtüberleben / overall survival

PARP Poly(ADP-ribose) Polymerase

PARPI Poly(ADP-ribose) Polymerase-Inhibitoren

PCa Prostatakarzinom

PCTCC Prostate Cancer Trialists Collaborative Group

PDE Phosphodiesterase

PET Positron emission tomography

PET/CT Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie

PIN Prostatische intraepitheliale Neoplasie

PPV positiv prädiktiver Wert

PPW Positive prädikativer Wert

PRS Polygenen Risiko Scores

PSA Prostata-spezifisches Antigen

PSAD Prostata-spezifische Antigen-Dichte

PSADT PSA-Doubling-Time

PSMA Prostata-spezifisches Membranantigen

pV Pathogenen Varianten

QALY Qualitätskorrigierte Lebensjahre (engl.: Quality-Adjusted Life Years)

QI Qualitätsindikator

RCT Randomized Controlled Trial

RFA Radiofrequenzablation

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

RPCRC Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator

RPE Radikale Prostatektomie

rPFS radiographisches progressionsfreies Überleben

rPFÜ radiologischen progressionsfreies Überleben

RR Risk ratio / relative risk

RT Radiotherapie (engl.: radiotherapy)

RTOG Radiation Therapy Oncology Group

SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung

SBRT stereotaktische Bestrahlung

SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results (USA)

SGB Sozialgesetzbuch

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SOC Behandlungsstandard (engl.: standard of care)

SPECT Single-Photon-Emissionscomputertomographie

SR Systematische Übersichtsarbeit

SRE Skeletal related event, Skelett-bezogenes Ereignis

SRT Salvagestrahlentherapie

SUV Standardized uptake value

TED Tele-Dialog

tNEPC transdifferenzierte neuroendorkine Prostatakarzinome

TRUS Transrektale Ultraschalluntersuchung

TTP Time to progression

TUR Transurethral resection

TURP Transurethrale Resektion der Prostata

1.10 Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erläuterung

UAW Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

UG Urogenital

UICC Union Internationale Contre le Cancer (eng.: Union for International Cancer Control)

US Ultraschall

USA United States of America

UTI Urinary Tract Infections

V.a. Verdacht auf

VACURG Veterans Administration Cooperative Urology Research Group

VTP vaskulär-gezielte photodynamische Therapie

WHO World Health Organization / Welt-Gesundheitsorganisation

WW Watchful Waiting

zVT Zweckmäßige Vergleichstherapie

1.10 Abkürzungsverzeichnis

2 Einführung

2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung

Diese Leitlinie ist ein evidenz- und konsensbasiertes Instrument, um Früherkennung,

Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms zu verbessern.

Männer und Ärzte sollen durch die Leitlinie bei der Entscheidung über

Früherkennungsmaßnahmen unterstützt werden. Die Leitlinie soll dazu beitragen,

eine angemessene Gesundheitsversorgung bei der Früherkennung sicherzustellen.

Es ist weiterhin die Aufgabe der Leitlinie, dem Mann (mit Verdacht auf

Prostatakarzinom oder nachgewiesenem Prostatakarzinom) angemessene,

wissenschaftlich begründete und aktuelle Verfahren in der Diagnostik, Therapie und

Rehabilitation anzubieten. Dies gilt sowohl für die lokal begrenzte oder lokal

fortgeschrittene Erkrankung als auch bei Vorliegen eines Rezidivs oder von

Fernmetastasen.

Die Leitlinie soll neben dem Beitrag für eine angemessene Gesundheitsversorgung

auch die Basis für eine individuell zugeschnittene, qualitativ hochwertige Therapie

bieten. Mittel- und langfristig sollen so die Morbidität und Mortalität von Patienten

mit Prostatakarzinom gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden.

Durch die Implementierung leitliniengerechter Behandlung sollen unerwünschte

Folgen der Prostatakarzinombehandlung minimiert werden. Kurz- und Langzeitfolgen,

insbesondere die Rate an Patienten mit erektiler Dysfunktion, Inkontinenz und

Darmschädigung (u. a. Proktitis) sollen für jedes primäre Behandlungsverfahren des

Prostatakarzinoms erfasst werden. Dazu dient der „Expanded prostate cancer index

composite“ (EPIC-26) um ein international vergleichbares funktionelles

Behandlungsergebnis bei Patienten mit Prostatakarzinom zu dokumentieren.

2.1.2 Adressaten

Die folgenden Empfehlungen richten sich an alle Betroffenen und alle Berufsgruppen

der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen.

2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig (maximal 5 Jahre).

Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich

erwünscht und können an das Leitliniensekretariat adressiert werden:

prostatakarzinom@leitlinienprogramm-onkologie.de.

In den Kopfzeilen der Empfehlungen und Statements wurde vermerkt, wann diese

erstellt bzw. aktualisiert wurden und ob sie modifiziert oder neu erstellt wurden.

Folgende Kategorien der Kennzeichnung werden verwendet:

geprüft = Die Gültigkeit der Empfehlung bzw. des Statements wurde während der

Aktualisierung geprüft.

modifiziert = An der Empfehlung bzw. dem Statement wurden inhaltliche Änderungen

vorgenommen, die formal konsentiert wurden.

2.2 Grundlagen der Methodik

neu = Die Empfehlung bzw. das Statement wurde während der Aktualisierung neu

erstellt und formal konsentiert.

2.2 Grundlagen der Methodik

Die Evidenzrecherche und -bewertung erfolgte über das Wissenstransferzentrum

UroEvidence der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU).

Ausführliche Angaben zur Methodik bei der Ersterstellung der Leitlinie finden sich in

der Dokumentationshistorie (https://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/).

Informationen zur Methodik können dem Leitlinienreport sowie dem begleitenden

Evidenzbericht zu dieser Version der Leitlinie entnommen werden.

2.2.1 Schema der Evidenzgraduierung

Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde in dieser

Leitlinie das im folgenden aufgeführte System des Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN) aus dem Jahr 2009 verwendet (siehe www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf).

Tabelle 4: Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN

Evidenzgrad Beschreibung

1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder

RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs

mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1- Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit hohem Risiko

systematischer Fehler (Bias)

2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder

Kohortenstudien oder

Qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem

Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und hoher

Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem

Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und moderater

Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

2- Fall-Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer

Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und signifikantem Risiko, dass die

Beziehung nicht ursächlich ist.

3 Nicht-analytische Studien, z.B. Fallberichte, Fallserien

2.2 Grundlagen der Methodik

Evidenzgrad Beschreibung

4 Expertenmeinung

2.2.2 Schema der Empfehlungsgraduierung

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von

Empfehlungsgraden durch die Leitlinien-Autoren im Rahmen eines formalen

Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden durch die AWMF moderierte,

nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt

[AWMF-Leitlinien-Regelwerk 2020]. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die

Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern formal abgestimmt. Die

Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den

Kategorien in der Tabelle zu den Konsensstärken den Empfehlungen zugeordnet.

In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements und Empfehlungen

dasEvidenzlevel der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich

die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke

der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden

(siehe Tabelle unten), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils

widerspiegeln.

Tabelle 5: Schema der Empfehlungsgraduierung

Empfehlungsgrad Beschreibung

A Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete

Ausdrucksweise = soll/soll nicht

B Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise =

sollte/sollte nicht

0 offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete

Ausdrucksweise = kann

Tabelle 6: Konsensstärke

Konsensstärke Beschreibung

Starker Konsens > 95% Zustimmung der Stimmberechtigten

Konsens > 75-95% Zustimmung der Stimmberechtigten

Mehrheitliche Zustimmung > 50-75% Zustimmung der Stimmberechtigten

Keine mehrheitliche Zustimmung < 50% Zustimmung der Stimmberechtigten

2.2 Grundlagen der Methodik

2.2.3 Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen

Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung

bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im

Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder

auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

2.2.4 Expertenkonsens (EK)

Statements/Empfehlungen, für die eine Bearbeitung auf der Grundlage von

Expertenkonsens der Leitliniengruppe beschlossen wurde, sind als Expertenkonsens

ausgewiesen. Für diese Empfehlungen wurde keine systematische Literaturrecherche

durchgeführt (die in den Hintergrundtexten ggf. angeführten Studien wurden von den

beteiligten Fachexperten ausgewählt). Bei Empfehlungen, die auf einem

Expertenkonsens basieren, werden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet, um

die Empfehlungsstärke und die Qualität der Evidenz darzustellen. Die Stärke der

Empfehlung ergibt sich hier allein aus der verwendeten Formulierung

(soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in Tabelle 5.

2.2.5 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher

Interessenkonflikte

Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie (OL) die

finanziellen Mittel zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten,

Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (Raummieten,

Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reisekosten der Teilnehmer). Die

Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der

finanzierenden Organisation. Alle Mitglieder legten während des Leitlinienprozesses

eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten vor. Die

offengelegten Interessenkonflikte sind im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie

aufgeführt.

Teilnehmende, die keine Erklärung abgaben, wurden von den

Konsentierungsprozessen ausgeschlossen. Die Erklärungen wurden im online-Portal

durch die AG Interessenkonflikte (Mitglieder: Prof. Höcht, Dr. Nothacker, Dr. Schmidt

(UroEvidence), Herr Wenzel (OL), Prof. Wörmann)) gesichtet, in mehreren

Videokonferenzen besprochen und abschließend bewertet.

• GERING: einzelne Vorträge finanziert von der Industrie (<5.000 pro Jahr pro

Firma), Konsequenz: Limitierung von Leitungsfunktion insgesamt

(Koordination, ggf. Peer) oder für die thematisch befasste AG (Leitung, ggf.

Peer).

• MODERAT: Tätigkeit in einem industriefinanzierten Advisory Board/Wiss.

Beirat/ als Gutachter, Managementverantwortung industriefinanzierte

Studie(n), Federführung bei Fort-/Weiterbildung mit direkter

Industriefinanzierung bzw. für eine bestimmte Methode, regelmäßige

Vortragstätigkeit für best. Firmen, Aktienbesitz einzelner Firmen.

Konsequenz: Keine Abstimmung für die thematisch relevanten Empfehlungen

oder Doppelabstimmung.

• HOCH: Eigentumsinteresse, Arbeitsverhältnis bei der Industrie, hoher

Aktienbesitz einzelner Firmen. Konsequenz: Keine Teilnahme an thematisch

relevanten Beratungen und keine Abstimmung.

2.2 Grundlagen der Methodik

Die Gefahr von unangemessener Beeinflussung durch Interessen wurde dadurch

reduziert, dass die Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur durch

Methodiker (UroEvidence) ohne bedeutende Beziehungen zur Industrie oder

Interessengruppen erfolgte. Die formale Konsensbildung und die interdisziplinäre

Erstellung, sowie die Möglichkeit der öffentlichen Begutachtung bildeten weitere

Elemente, die das Risiko von Verzerrungen reduzieren können.

An dieser Stelle möchten wir allen Mitarbeitern für ihre ausschließlich ehrenamtliche

Mitarbeit an dem Projekt danken.

3.1 Epidemiologie

3 Epidemiologie, Risikofaktoren,

Prävention und Ernährung

3.1 Epidemiologie

In Deutschland ist das Prostatakarzinom beim Mann der häufigste bösartige Tumor.

Die altersstandardisierte Erkrankungsrate ist seit 2003 weitgehend konstant und

verlief zwischen 2011 und 2016 rückläufig [1]. Die altersstandardisierte Inzidenz des

Prostatakarzinoms ist weltweit unterschiedlich. In Europa zeigt sich ein Nord-Süd-

Gefälle. Für Schweden liegen altersstandardisierte Inzidenzen von 175,2

Erkrankte/100.000 Männer vor, für Griechenland 34,2 Erkrankte/100.000 Männer [2].

In Deutschland erkrankten im Jahre 2016 58.780 Männer neu an diesem Tumor, was

einer altersstandardisierten Inzidenz von 91,6 pro 100.000 Einwohner entspricht [1].

Die weltweit höchste beschriebene Inzidenz findet sich in den USA (124,8/100.000),

insbesondere bei afroamerikanischen Männern (185,4/100.000) [3]. Angaben zur

Prävalenz, die auf Autopsiebefunden basieren, liegen für Deutschland nicht vor. Aus

internationalen Studien lassen sich für die Altersgruppe zwischen 60 und 70 Jahren

Prävalenzen zwischen 70/100.000 (US-afroamerikanische Männer) und 14/100.000

(griechische Männer) ableiten.

Im Mittel lag in 2016 das Erkrankungsalter bei 72 Jahren [1]. Der Tumor ist eine

Alterserkrankung. Vor dem 50. Lebensjahr ist das Prostatakarzinom selten. Das

Prostatakarzinom stellt unter den Krebstodesursachen beim Mann die dritthäufigste

Entität dar. 14.417 Männer verstarben 2016 daran, was einer altersstandardisierten

Sterberate von 19,5 pro 100.000 Einwohner in Deutschland entspricht [1]. Bis zum

Jahr 2050 wird der Anteil der über 60-Jährigen in der Bevölkerung voraussichtlich auf

ca. 28 Millionen Männer anwachsen (37 %) und damit doppelt so hoch sein wie heute

[4]. Bereits 2014 lebte etwa eine halbe Million Männer mit einer bis zu 10 Jahre

zurückliegenden Diagnose eines Prostatakrebses [5]. Aufgrund der demografischen

Entwicklung ist zu erwarten, dass sowohl Inzidenz als auch Prävalenz zunehmen

werden. Dieser demographischen Entwicklung müssen Diagnostik, Therapie und

Nachsorge des Prostatakarzinoms Rechnung tragen.

Insbesondere steigt der Anteil früher Stadien. Diese Stadienverschiebung wird auf die

Bestimmung des Tumormarkers PSA (Prostataspezifisches Antigen) zurückgeführt.

Insgesamt tragen ca. 40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen

Industrieländern das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu

entwickeln, aber nur etwa 10 % werden symptomatisch und nur 3 % versterben daran

[6]. Die weitaus häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern sind die

kardiovaskulären Erkrankungen [7]. Der Unterschied zwischen der Inzidenz und der

Mortalität des Prostatakarzinoms nimmt derzeit weiter zu. Vermutlich ist die

durchschnittliche Lebenserwartung von Männern, die an einem Prostatakarzinom

versterben, höher als die Lebenserwartung von Männern, die an anderen Ursachen

versterben. Der Einfluss anderer Erkrankungen (Komorbidität) auf das Überleben ist

bei allen Altersgruppen anteilmäßig größer als der des Prostatakarzinoms selbst [8].

3.2 Risikofaktoren

3.2.1 Risikofaktoren für das Auftreten eines Prostatakarzinoms

3.1 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Männer sollen darauf hingewiesen werden, dass das Alter der wichtigste

Risikofaktor für das Auftreten eines Prostatakarzinoms ist.

(Zu den Konsequenzen in Hinblick auf Früherkennung und Screening siehe Kapitel

4.1.2 „PSA und DRU in Früherkennung/ Screening“).

Evidenzlevel

Expertenmeinung

Konsens

3.2 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Männer, deren Brüder und/oder Väter an einem Prostatakarzinom erkrankt

sind/waren, sollen auf das über zweifach erhöhte Risiko aufmerksam gemacht

werden, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln.

Evidenzlevel

2++

[9], [10], [11]

Starker Konsens

Zu Empfehlung 3.1

Die Grundlage dieser Empfehlung bilden epidemiologische Daten aus Krebsregistern,

die eine stark altersabhängige Inzidenz des Prostatakarzinoms zeigen, während die

Ursachen für die Entstehung des Prostatakarzinoms im Wesentlichen unbekannt sind.

Laut Angaben des Zentrums für Krebsregisterdaten liegen die Inzidenzen dieses

Tumors in der Altersgruppe der 45-49-Jährigen bei 17,3/100.000 Männer in

Deutschland (altersspezifische rohe Rate), während der Gipfel der Inzidenz in den

Altersgruppen der 70-74-Jährigen mit 653,7/100.000 und bei den ≥85-Jährigen mit

692,7/100.000 Männern erreicht werden [12]. Laut Datenbank des National Cancer

Institutes der USA „Surveillance Epidemiology and End Results“ (SEER) liegt die

Inzidenz in der Altersgruppe der 30- bis 34-Jährigen bei nahezu 0, bei den 35- bis 39-

Jährigen bei 0,7/100.000 Männer und in der Altersgruppe der 65- bis 69-Jährigen

dagegen bei 905/100.000 [13].

Zur autopsiegestützten Prävalenz des Prostatakarzinoms liegen keine Daten aus

Deutschland vor. Für die USA zeigt sich im Vergleich zur nur Diagnosebasierten SEER-

Datenbank eine höhere Prävalenz. Diese steigt von 8/100.000 bei 20 bis 30-jährigen

weißen Männern bis zu 83/100.000 bei 71- bis 80-Jährigen. Für Griechenland zeigten

3.2 Risikofaktoren

sich bei Autopsien erst bei 41- bis 50-Jährigen Prostatakarzinome (3/100.000), die

Prävalenz bei 71- bis 80-Jährigen liegt dort bei 31/100.000 [14].

Zu Empfehlung 3.2

Die Assoziation zwischen einer positiven Familienanamnese und dem Risiko, ein

Prostatakarzinom zu entwickeln, ist an Hand zweier Metaanalysen [15], [16]

hinreichend belegt. Dabei liegt das relative Risiko bei 2,5 bis 4,3 % für jeglichen

erstgradigen Verwandten.

Weitere Faktoren, die das relative Prostatakrebsrisiko erhöhen, sind: jüngeres Alter

betroffener Familienmitglieder, steigende genetische Übereinstimmung zum

betroffenen Familienmitglied und steigende Anzahl individuell betroffener

Familienmitglieder.

Weitere mögliche Risikofaktoren

Neben den genannten Risikofaktoren gibt es eine Reihe von Faktoren, die mit dem

Auftreten eines Prostatakarzinoms assoziiert sind. Keine der folgenden Assoziationen

wurde von der Leitliniengruppe überzeugend oder klinisch relevant genug angesehen,

um daraus ein Statement oder eine Empfehlung ableiten zu können.

• Ernährungsbedingte und sozioökonomische Faktoren

Die Inzidenz des Prostatakarzinoms zeigt global betrachtet ein signifikantes Ost-

West-Gefälle zugunsten des asiatischen Raumes und innerhalb Europas auch ein

Nord-Süd-Gefälle zugunsten südeuropäischer Länder (siehe Kapitel 3.1). Dieses wird

mit unterschiedlichen Ernährungsgewohnheiten in den Ländern sowie

sozioökonomischen Faktoren in Verbindung gebracht [17], [18], [19].

Bezüglich der Ernährung liegen Metaanalysen über Kohortenstudien und Fall-

Kontrollstudien zu einer möglichen protektiven Wirkung von Phytoöstrogenen

(insbesondere Soja) [20] und einer lycopenreichen Kost (in Tomaten enthalten) vor

[21], [22].

• Lokale entzündliche Prozesse

In der zurzeit gängigen Theorie der Pathogenese des Prostatakarzinoms wird eine

nichtandrogen-sensitive von einer androgensensitiven Phase bei der Entstehung

unterschieden. In der ersten, nichtandrogen-sensitiven Phase werden bestimmte

Mutationen sowie O2-Radikale und Karzinogene für die Entstehung einer

proliferativen inflammatorischen Atrophie verantwortlich gemacht. Ein wesentlicher

Faktor hierbei sind chronische Entzündungsreaktionen. Zusätzliche epigenetische

Inaktivierungen von bestimmten Genen führen dann zu einer prostatischen

intraepithelialen Neoplasie. Ab diesem Schritt wird die Entwicklung des

Prostatakarzinoms als androgen-sensitiv bezeichnet [23]. Diese Theorie stützt die

Hypothese, nach der sexuell übertragbare Erkrankungen und das Krankheitsbild einer

Prostatitis mit dem erhöhten Risiko der Prostatakarzinomentstehung ursächlich

verknüpft sind. Wenn bei einem Gesunden das Risiko für das Vorliegen eines

Prostatakarzinoms als 1 angenommen wird, beträgt das Quotenverhältnis für jegliche

Geschlechtskrankheit im Hinblick auf die Assoziation mit einem Prostatakarzinom 1,5

und bei Vorliegen einer Prostatitis 1,6 [24], [25].

3.2 Risikofaktoren

• Vasektomie

Die Ergebnisse einer Metaanalyse zur Korrelation zwischen Vasektomie und

Prostatakarzinom sind inkonsistent und nicht ausreichend, um eine hinreichend

positive Korrelation festzustellen. Die Autoren weisen selbst auf einen möglichen Bias

der sehr heterogenen Studien hin [26].

• Diabetes mellitus

Anders als bei anderen Tumorerkrankungen erhöht das Vorliegen eines Diabetes

mellitus offensichtlich nicht das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken

[27]. Metaanalysen zeigen im Gegenteil eher ein erniedrigtes Risiko für

Prostatakarzinom bei Diabetikern [28], [29].

• Adipositas

Zum Einfluss von Adipositas auf die Entwicklung eines Prostatakarzinoms existieren

aus methodisch problematischen Studien widersprüchliche Daten [30], [31].

3.2.2 Testosteronsubstitution

3.3 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018

Empfehlungsgrad

Bei hypogonadalen Patienten ohne klinisch erkennbares Prostatakarzinom kann

Testosteron substituiert werden. Bisher wurde ein erhöhtes Risiko für die

Entwicklung eines Prostatakarzinoms nicht nachgewiesen.

Evidenzlevel

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Konsens

3.4 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2018

Empfehlungsgrad

Bei Nachweis eines Hypogonadismus soll der Patient vor einer

Testosteronsubstitution digital-rektal untersucht und der PSA-Wert soll bestimmt

werden.

Evidenzlevel

Expertenmeinung

Konsens

Zu Empfehlung 3.3

Zum Prostatakarzinom-Risiko bei Testosteronsubstitution aufgrund von

Hypogondismus fand die update-Recherche (2016) drei systematische

3.2 Risikofaktoren

Übersichtsarbeiten [41], [42], [43], deren Ergebnisse die bisherige Evidenz (Calof et

al. 2005 [44]) stützen. Die Metaanalysen berücksichtigten jeweils randomisierte

Placebo-kontrollierte Studien und zeigen vergleichbare Inzidenzen für diagnostizierte

Prostatakarzinome bei behandelten Patienten und Patienten mit Placebo (Calof et al.:

9,2 vs. 8,3 pro 1.000 Patientenjahre; Cui et al: Krebsrate 1,57 % vs. 1,60 %; Boyle et

al.: summary odds ratio 0,87 (95 % KI 0,30-2,50). Analysen der Veränderungen des

PSA-Werts vor und nach Testosteronsubstitution unterschieden sich ebenfalls generell

nicht signifikant. Die Häufigkeit indizierter Biopsien eignet sich nach Ansicht der

Experten nicht als Endpunkt, da die Patienten vermutlich intensiver überwacht

wurden. Die Datenlage besagt, dass bisher ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung

eines Prostatakarzinoms bei Hypogonadismus-Patienten mit Testosteronsubstitution

nicht nachgewiesen wurde. Obgleich die mediane Behandlungsdauer und

Beobachtung der Patienten in den Übersichtsarbeiten bei maximal drei Jahren liegt,

beinhaltet diese Zeitspanne nach Einschätzung der Leitlinien-Autoren die vulnerable

Phase, sofern das individuelle Risiko von der Testosteron-substitution abhängig ist. Es

spricht daher nichts gegen die Substitution bei indizierten Patienten.

Zu Empfehlung 3.4

Die Empfehlung basiert auf einem Expertenkonsens und ergibt sich aus einem

Umkehrschluss. Da die Hormonentzugstherapie in der Behandlung des

Prostatakarzinoms wirksam ist [45], kann umgekehrt geschlussfolgert werden, dass

die Hormonsubstitution ein okkultes Prostatakarzinom stimulieren könnte. Deshalb

soll mittels DRU und PSA vor Beginn der Hormonsubstitution das Vorliegen eines

Prostatakarzinoms ausgeschlossen werden.

3.3 Prävention und Ernährung

3.5 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Männer sollen über eine gesunde Lebensweise beraten werden. Hierzu gehören

Aspekte der Ernährung, der körperlichen Bewegung und der psychosozialen

Situation.

Evidenzlevel

Expertenmeinung

Konsens

3.6 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018

Evidenzlevel

Die Einnahme von 5-alpha-Reduktase-Hemmer(n) reduziert die Häufigkeit des

Nachweises von Prostatakarzinomen und Präneoplasien (High-Grade Prostatic

Intraepithelial Neoplasia (PIN)). Allerdings existieren keine Hinweise zur

Auswirkung auf tumorspezifische Mortalität oder Gesamtmortalität. Der PSA-Wert

wird durch 5-alpha-Reduktase-Hemmer abgesenkt. In Deutschland sind 5-alpha-

Reduktase-Hemmer zur Prävention des Prostatakarzinoms nicht zugelassen.

[46], [47], [48], [49]

Expertenmeinung

Konsens

Zu Empfehlung 3.5

Die Autoren dieser Leitlinie wissen um das Bedürfnis von Männern nach

Informationen über mögliche Präventionsstrategien im Hinblick auf die Entwicklung

eines Prostatakarzinoms und haben daher die o. g. Empfehlung formuliert. Sie

orientiert sich an den Empfehlungen der Leitlinie der amerikanischen

Krebsgesellschaft (ACS) „Nutrition and physical activity guidelines for cancer

prevention“ [50]. Die Empfehlungen zielen auf eine allgemeine Krebsprävention ab,

lassen sich aber auch auf Aspekte der Prävention anderer Erkrankungen, z. B. von

Herz-Kreislauf-Erkrankungen übertragen. Denn obgleich Risikofaktoren für das

Prostatakarzinom (s. o.) oder andere Tumoren existieren, ist das individuelle Risiko

des Einzelnen nicht bestimmbar. Es erscheint daher nicht sinnvoll, spezielle

Ernährungshinweise zur Prävention eines Prostatakarzinoms zu geben und damit

andere gefährliche Erkrankungen unberücksichtigt zu lassen. Dies gilt sowohl für

andere Malignome als auch für die weiterhin statistisch an erster Stelle zu nennende

Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die eher allgemein gültigen Empfehlungen tragen außerdem der Tatsache Rechnung,

dass Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin E oder Selen nicht zur Prävention

empfohlen werden können, da in randomisiert-kontrollierten Studien weder die

3.3 Prävention und Ernährung

Einnahme von Vitamin E noch die Einnahme von Selen oder die Kombination beider

Substanzen zu einer statistisch nachweisbaren Senkung des Auftretens eines

Prostatakarzinoms führte [51]. Hinzu kommt, dass bei jeglicher präventiven

Intervention besondere Vorsicht geboten ist, da es sich um gesunde und

beschwerdefreie Männer handelt.

Die vier Hauptempfehlungen der amerikanischen Leitlinie lauten:

a. Streben Sie ein gesundes Gewicht an.

b. Seien Sie körperlich aktiv.

c. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlichen

Produkten.

d. Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum.

Zu a: Streben Sie ein gesundes Gewicht an

• Achten Sie auf eine gesunde Balance von Energie (Kalorien) und körperlicher

Aktivität.

• Vermeiden oder reduzieren Sie Adipositas und versuchen Sie, Ihr erreichtes

gesundes Gewicht zu halten.

• Der gesündeste Weg, die Kalorienzufuhr zu reduzieren, ist eine Reduktion

bzw. der Verzicht auf zusätzlichen Zucker, gesättigte oder Transfette und

Alkohol. Alle diese Nahrungsmittel sind sehr energiereich und haben zu

wenig oder keine essentiellen Nahrungsbestandteile wie Vitamine, Mineralien

oder Ballaststoffe. Beispiele solcher ungünstiger und zu vermeidender

Nahrungsmittel sind frittierte oder gebratene Gerichte, Kekse, Kuchen,

Zuckerprodukte, Speiseeis und gesüßte Erfrischungsgetränke.

Zu b: Seien Sie körperlich aktiv

• Mindestens 30 Minuten mäßige bis starke körperliche Betätigung neben den

normalen täglichen Tätigkeiten an mindestens fünf Tagen in der Woche

werden für Erwachsene empfohlen. 45-60 Minuten sind wünschenswert.

• Unter mäßiger körperlicher Aktivität wird eine Anstrengung verstanden, wie

sie beim schnellen Gehen entsteht (z. B. Tanzen, lockerem Fahrradfahren,

Golfen, Volleyballspielen, Rasenmähen, Gartenarbeit). Starke körperliche

Betätigung erfordert den Einsatz größerer Muskelgruppen, verursacht eine

Beschleunigung von Puls und Atmung und ein vermehrtes Schwitzen (z. B.

Joggen oder Laufen, Aerobic, Schwimmen, schnelles Fahrradfahren,

Fußballspielen, Squash, Langlauf, Schreinern, Umgraben). Eine Erhöhung der

Alltagsaktivität (Treppen steigen anstatt Fahrstuhl fahren, gehen oder Rad

fahren anstatt Autofahren etc.) ist dabei dem Sport gleichwertig.

Zu c: Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzliche

Produkte

• Essen Sie jeden Tag verschiedene Obst- und Gemüsesorten.

• Essen Sie lieber Vollkorn- als Weißmehlprodukte.

• Begrenzen Sie die Zufuhr von Fleischprodukten und rotem Fleisch.

Zu d: Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum

3.3 Prävention und Ernährung

• Männer sollten nicht mehr als zwei alkoholische Drinks pro Tag zu sich

nehmen. Einem Drink (12 g Alkohol) entspricht 0,33 Liter 5 %iges Bier, 0,04

Liter (4 cl) 40 %iger Schnaps, 0,14 Liter (14 cl) 12 %iger Wein oder Sekt, 0,07

Liter (7 cl) 20 %iger Likör/Aperitif.

Zu Statement 3.6

Auf der Grundlage experimenteller und klinischer Beobachtungen wurde 1993 der

Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) initiiert [52]. Dabei wurde der präventive

Effekt des 5-alpha-Reduktase-Hemmers Typ-II, Finasterid, in einer prospektiv

randomisierten Doppelblindstudie untersucht. Randomisiert wurden 18.882 gesunde

Männer über 55 Jahre mit negativem Tastbefund und einem PSA-Wert unter 3,0 ng/ml

in einen Kontrollarm mit Placebo oder einen Behandlungsarm mit 5 mg Finasterid. Die

Studiendauer betrug sieben Jahre. Bei PSA-Anstieg, auffälligem Tastbefund und am

Ende der Studie erfolgte eine Prostatabiopsie.

Zum Zeitpunkt des vorzeitigen Studienabbruchs fanden sich in der Finasteridgruppe

24,1 % weniger Prostatakarzinome (p<0,0001) und auch statistisch signifikant

weniger Präkanzerosen (High-Grade PIN) [53]. Bezogen auf den Gleason-Score der

Karzinome fanden sich im Interventionsarm statistisch signifikant mehr Tumore mit

einem Gleason-Score von 7-10. Nach Adjustierung für Alter, Rasse, Familienanamnese

und PSA-Wert zeigte sich im Hinblick auf den Nachweis von Karzinomen eines

Gleason-Score von 7-10 ein relatives Risiko von 1,28 zu Ungunsten der

Interventionsgruppe mit Finasterid (p=0,005). Nachuntersuchungen in den folgenden

Jahren weisen darauf hin, dass die beobachtete Differenz auf das unter Finasterid

verminderte Prostatavolumen zurückzuführen ist und hierdurch die Treffsicherheit

der Biopsie beeinflusst wird. Bei Vergleich des Operationspräparats war der

Unterschied im Nachweis von Karzinomen eines hohen Gleason-Scores nicht mehr

statistisch signifikant (u. a. Lucia et al. 2007 [54]). Bei den vorliegenden Analysen

handelt es sich um retrospektive Auswertungen.

Finasterid ist die erste Substanz, für die eine präventive Wirkung beim

Prostatakarzinom bewiesen ist [55], [56], [57]. In einer weiteren, ähnlich konzipierten,

prospektiv randomisierten Doppelblindstudie wurden 8.231 Patienten mit V. a.

Prostatakarzinom nach einer negativen Stanzbiopsie über vier Jahre mit dem 5-Alpha-

Reduktase- Typ-I- und II-Hemmer Dutasterid (REDUCE) behandelt. Erste Mitteilungen

[58] sprechen dafür, dass die Ergebnisse mit denen aus PCPT weitgehend

übereinstimmen. In Abwägung von Nutzen und Risiken ist auch hier für eine mögliche

präventive Gabe zu bedenken, dass es sich bei den potenziellen Anwendern um

gesunde und beschwerdefreie Männer handelt. 5-alpha-Reduktase-Hemmer sind

bislang nicht zur Prävention des Prostatakarzinoms zugelassen.

4.1 Früherkennung

4 Früherkennung, Diagnostik und

Stadieneinteilung

4.1 Früherkennung

4.1.1 Definition und allgemeine Anmerkungen

Definitionen

„Früherkennung“ bzw. „Screening“ bezeichnet diagnostische Verfahren, mit denen

eine Krankheit bereits in einem frühen, noch asymptomatischen Stadium detektiert

wird, um sie im Idealfall effektiver behandeln zu können. Organisierte

Screeningprogramme und Früherkennungsstrategien von Krebserkrankungen sollen

die Gesamtmortalität, insbesondere aber die krebsspezifische Mortalität reduzieren

und gleichzeitig die Lebensqualität erhalten oder verbessern. Unter Screening

versteht man ein meist durch Gesundheitsbehörden initiiertes, organisiertes und

einladungsbasiertes Verfahren. Früherkennung definiert man als selbst- oder durch

einen Arzt initiierte Untersuchung zur frühen Diagnose einer (Krebs-)Erkrankung.

Unter einem organisierten Screeningprogramm versteht man Vorgehensweisen, bei

denen die anspruchsberechtigten Personen schriftlich zu den

Screeninguntersuchungen eingeladen werden, um sicherzustellen: (a) dass alle

Anspruchsberechtigten Zugang zu den Untersuchungen haben und nicht nur

gesundheitsbewusste Personen, die sich über die betreffenden

Untersuchungsmöglichkeiten informiert haben; (b) dass die aus den

wissenschaftlichen Untersuchungen folgenden Rahmenbedingungen hinsichtlich

Alter, Untersuchungsfrequenz etc. eingehalten werden; (c) dass Daten über die

Ausführung des Programms gesammelt werden können, die qualitätssichernde

Programmevaluationen erlauben.

Nutzen und Schaden der Prostatakrebs–Früherkennung

Prostatakrebs ist durch eine Früherkennung nicht zu verhindern. Es gibt also keine

sog. „Vorsorge“. Die Früherkennung hat zum Ziel, aggressive Karzinome so früh zu

erkennen und zu behandeln, dass keine Metastasen entstehen, die Erkrankung nicht

zum Tod führt, aber auch Behandlungen mit einer erheblichen Reduktion der

Lebensqualität (z. B. Hormonentzugstherapie) verhindert werden. Dieser

letztgenannte Endpunkt wird bei der Diskussion um Früherkennungsprogramme

immer häufiger als patientenrelevanter Endpunkt diskutiert, weil die „klassischen“

Endpunkte eines Früherkennungsprogramms wie Gesamtmortalität und

krebsspezifische Mortalität aufgrund der benötigten Fallzahlen nur schwer zu

untersuchen sind [59], [60].

Aus den bisherigen Studien zum Prostatakarzinom-Screening ist ableitbar, dass

Screening, z. B. in der Rotterdamer Kohorte der ERSPC-Studie, mit einer

Nachbeobachtungszeit von 21 Jahren bei etwa 3 von 1.000 Männern, einen Tod durch

ein Prostatakarzinom verhindern kann. Das Auftreten von Metastasen wird bei 4 von

1.000 Männern verhindert [61]. Ob die Gesamtmortalität durch ein Prostatakarzinom-

Screening beeinflusst wird, lässt sich aufgrund der Fallzahl auch in noch deutlich

größeren Studien nicht untersuchen (s. o.).

Ziele des organisierten Screenings bzw. der Früherkennung von Prostatakrebs

4.1 Früherkennung

Eine kurative Behandlung des Prostatakarzinoms ist nur im lokalisierten Stadium

möglich. Das lokalisierte Prostatakarzinom hat unbehandelt meist einen langsamen

natürlichen Verlauf, sodass im Regelfall nur Männer mit einer Lebenserwartung von

mehr als 10-15 Jahren von einer kurativen Therapie profitieren.

Übergeordnetes Ziel eines organisierten Prostatakarzinom-Screenings bzw. einer

Früherkennung ist es, aggressive Tumoren, die während des weiteren Lebens

wahrscheinlich zu Metastasen und damit zu Lebensqualität einschränkenden

Symptomen und/oder Behandlung bzw. zum Tod führen würden, so früh zu

entdecken, dass durch die dann folgende Therapie das Fortschreiten der Erkrankung

verhindert werden kann.

Ein weiteres Ziel ist die Reduktion des opportunistischen Screenings durch selbst-

initiierte Früherkennungstests, denn diese Form des sog. „grauen“ Screenings hat

eine extrem ungünstige Schaden-Nutzen-Relation und keinen Einfluss auf die

krebsspezifische Mortalität [62], [63]. Ein organisiertes, risikoadaptiertes

Früherkennungsprogramm hat zudem ein größeres Potenzial, eine effektive Kosten-

Nutzen-Relation zu generieren und könnte damit gesundheitspolitisch sinnvoll sein

[64], [65], [66] .

Screening und Früherkennung von Prostatakrebs

Sowohl das Screening als auch die Früherkennung benutzen evidenzbasierte

diagnostische Algorithmen, die möglichst effektiv aggressive, klinisch relevante

Prostataerkrankungen erkennen sollen, um einen hohen Nutzen und möglichst wenig

Schaden durch unnötige Diagnosen und Therapien indolenter Karzinome zu

gewährleisten.

Sowohl Früherkennungsuntersuchungen, insbesondere aber Screeningprogramme

dürfen nur empfohlen bzw. eingeführt werden, wenn deren positive Nutzen-

/Schadensbilanz wissenschaftlich einwandfrei belegt ist. Es genügt hierzu nicht

nachzuweisen, dass Patienten nach Früherkennung länger überleben, weil der durch

die frühere Diagnose vorverlegte Anfangszeitpunkt der Beobachtung die

„Überlebenszeit“ zwangsläufig verlängert, selbst wenn die betreffende Person zum

selben Zeitpunkt verstirbt wie ohne eine Früherkennungsmaßnahme (siehe Abbildung

1).

Der Nachweis der Effektivität eines Früherkennungstests erfolgt daher in

randomisierten, klinisch-epidemiologischen Studien unter Betrachtung des

Endpunktes krebsspezifische Mortalität, d. h. Tod an der betreffenden Krankheit.

4.1 Früherkennung

Abbildung 1: Theoretische Ergebnisse des effektiven und ineffektiven Screenings

4.1.2 Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

4.1 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Zur Früherkennung von Prostatakarzinomen soll keine digital-rektale

Untersuchung erfolgen.

Evidenzlevel

[67], [68], [69]

Konsens

4.2 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Männer ab dem Alter von 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens

10 Jahren, die eine Prostatakarzinom-Früherkennung wünschen, sollen

ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile beraten werden (siehe Tabelle 7).

Starker Konsens

4.1 Früherkennung

4.3 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Männern, die nach dieser Beratung weiter eine Früherkennung wünschen, soll die

Bestimmung eines Prostata-spezifischen Antigen (PSA)-Wertes angeboten werden.

Starker Konsens

4.4 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Entsprechend der Höhe des PSA-Wertes soll eine Risikozuordnung und eine

risikoadaptierte Empfehlung zur Früherkennungsstrategie und weiteren

Diagnostik erfolgen.

Basis-PSA-Wert Risikozuordnung Empfehlung

<1,5 ng/ml niedriges Risiko 5-jährliche Intervalle

1,5 ng/ml – 2,99 ng/ml intermediäres Risiko 2-jährliche Intervalle

≥3 ng/ml (kontrolliert) hohes Risiko Diagnostik

Evidenzlevel

1-, 3

[67], [61], [70], [71], [72], [73]

Starker Konsens

4.5 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Ein erhöhter PSA-Wert ≥3 ng/ml soll vor der weiteren Diagnostik unter

Berücksichtigung von Einflussfaktoren innerhalb von 3 Monaten kontrolliert

werden.

Evidenzlevel

[74], [67], [72]

Starker Konsens

4.1 Früherkennung

4.6 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Bei einem kontrolliert erhöhten PSA-Wert ≥3 ng/ml soll eine urologische

Konsultation erfolgen. Bestätigt sich dabei ein Risiko für ein Prostatakarzinom,

soll eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata erfolgen.

Evidenzlevel

1-, 2+

[70], [66], [75], [76], [61], [67], [77], [72]

Konsens

4.7 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Männern mit einer familiären Belastung (≥ ein erstgradig Verwandter) soll ein PSA-

basiertes Screening ab einem Alter von 45 Jahren angeboten werden.

Starker Konsens

4.8, 4.9, 4.10 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert neu 2025

4.8 Männern ab einem Alter von 40 Jahren mit einer pathogenen Variante in

den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 sollte eine Konsultation im Rahmen

einer Risikosprechstunde angeboten werden.

4.9 Bei Vorliegen einer pathogenen Variante in den Genen BRCA2, MSH2 oder

MSH6 sollen eine PSA-Bestimmung und eine MRT der Prostata erfolgen.

4.10 Bei Vorliegen einer pathogenen Variante und PI-RADS 3-5 in der MRT

und/oder einem PSA-Wert von ≥3 ng/ml sollte eine MRT-Ultraschall-

Fusionsbiopsie der Prostata empfohlen werden.

Konsensstärke Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 4.1

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

Die DRU ist seit 1971 Bestandteil der deutschen Früherkennungsrichtlinie und kann

ab dem Alter von 45 Jahren einmal jährlich zu Lasten der gesetzlichen

Krankenversicherung abgerechnet werden. Ein wissenschaftlicher Evidenznachweis im

oben beschriebenen Sinn liegt nicht vor. Neuere Ergebnisse aus der PROBASE-Studie

belegen, dass die DRU dem PSA (Prostata-spezifisches Antigen)-Test deutlich

unterlegen ist [68]. In dieser Studie wurde gezeigt, dass nur etwa 14 % der mit dem

4.1 Früherkennung

PSA-Test detektierten Tumoren auch mit einer DRU getastet wurden. Einschränkend

ist zu vermerken, dass sich dieses Ergebnis nur auf Daten von 45-jährigen Männern

stützt. Eine systematische Übersicht und Analyse von acht Studien mit über 85.000

Teilnehmern mit DRU als Früherkennungsuntersuchung bestätigt die geringe

Sensitivität und vor allem Spezifität dieser Untersuchung [69]. D. h. die DRU führt

sowohl zu inakzeptabel vielen falsch-negativen Befunden als auch zu inakzeptabel

vielen falsch positiven Befunden, deren weitere Abklärung wiederum mit Risiken

verbunden ist.

Zu Empfehlung 4.2 bis Empfehlung 4.5

Für einen Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms

entsprechend dieser Leitlinie (mit Verweis auf ausgewählte Empfehlungen) siehe

Abbildung 2.

Der PSA-Test als Screeningtest

Die empfehlungsstützenden Quellen zu Empfehlung 4.2 werden in der Version 5.1

dieser Leitlinie [78] sowie im dazugehörigen Evidenztabellendokument [79]

ausführlich besprochen.

Das PSA–basierte Screening von Prostatakarzinomen ist in der Literatur umstritten. In

einer systematischen Übersichtsarbeit aller verfügbaren Screeningstudien mit

insgesamt 721.718 Teilnehmern konnte kein Effekt eines PSA-basierten,

populationsbasierten Screenings auf die Gesamtmortalität gesehen werden (RR 0,99,

95 % KI 0,98-1,01) [80]. Auch der Effekt auf die prostatakarzinomspezifische

Mortalität war gering (RR 0,96, 95 % KI 0,85-1,08). Durch das Screening konnte ein

Tod durch ein Prostatakarzinom bei 1.000 gescreenten Teilnehmern verhindert

werden. Diesem Effekt stand die Erhöhung der Morbidität durch die Diagnostik und

Therapie entgegen (1 Sepsis, 3 inkontinente Patienten, 25 impotente Patienten pro

1.000 Teilnehmer) [80].

Die 15-Jahres-Ergebnisse der CAP (Cluster Randomized Trial of PSA Testing for

Prostate Cancer)-Studie aus England bestätigten, dass ein einmaliger PSA-Test bei 50

bis 69–jährigen Männern nur einen geringen Effekt auf die

prostatakarzinomspezifische Mortalität nach 15 Jahren hatte [81]. Bei 415.357

Teilnehmern lag die Inzidenz für ein Prostatakarzinom bei 7,08 % im Screeningarm

und 6,94 % im Kontrollarm. Nach 15 Jahren waren 1.199 von 12.013 Männer im

Screeningarm und 1.451 von 12.958 im Kontrollarm verstorben (RR 0,92, 95 % KI

0,85-0,99; p=0,03).

Die European Randomized Study of Screening for Prostata Cancer (ERSPC) mit

repetitiven PSA-Tests zeigte hingegen bei 182.160 randomisierten Teilnehmern einen

signifikanten Effekt des Screenings auf die prostatakarzinomspezifische Mortalität (RR

0,80, 95 % KI 0,72-0,89; p<0,001) [70]. Die absolute Risikoreduktion an einem

Prostatakarzinom zu versterben, lag bei 162.243 Teilnehmern in der Altersgruppe

von 55-69 Jahren bei 0,18 %. D. h. es sind in der Screeninggruppe nach bis zu 16

Jahren 520 von 72.890 und in der Kontrollgruppe 793 von 89.351 Männer verstorben

[70]. Dies resultierte in einzelnen Studienarmen der ERSPC-Studie in der Verhinderung

von 1-3 Todesfällen an Prostatakrebs durch ein PSA-basiertes Screening bei 1.000

Teilnehmern [80]. Mit einem längeren Nachsorgezeitraum (16 Jahre) reduzierte sich

die Zahl der einzuladenden bzw. zu diagnostizierenden Teilnehmer, um einen

Todesfall an Prostatakarzinom zu verhindern auf 570 bzw.18 Männer.

4.1 Früherkennung

In der aktuellsten Auswertung der Rotterdamer Kohorte der ERSPC-Studie mit 34.831

Teilnehmern im Alter von 55-74 Jahren nach 21 Jahren Nachbeobachtungszeit zeigte

sich eine signifikante relative Reduktion der prostatakarzinomspezifischen Mortalität

von 27 % (RR 0,73, 95 % KI 0,61-0,88). In absoluten Zahlen starben 198 Männer im

Screeningarm und 278 im Kontrollarm. Damit reduzierte sich die Zahl der

Einzuladenden (NNI), um einen Todesfall zu verhindern auf 246 und die der zu

Diagnostizierenden (NND) auf 14 [61]. Das Auftreten von Prostatakarzinom-

Metastasen konnte durch das Screening um ein Drittel reduziert werden: RR 0,67 (95

% KI 0,58–0,78). Es traten 297/2.708 Metastasen im Screeningarm (kumulative

Inzidenz 1,7 %) und 439/1.706 Metastasen im Kontrollarm (kumulative Inzidenz 2,6

%) auf [61].

In der Göteborg-Screeningstudie (20.000 randomisierte Teilnehmer im Alter von 50-

64 Jahren) reduzierte sich durch das PSA-basierte Screening die

prostatakarzinomspezifische Mortalität um 35 % (RR 0,65, 95 % KI 0,29-0,78), bei

denjenigen Teilnehmern, die im Alter von 55-59 gescreent wurden sogar um 53 % (RR

0,47, 95 % KI 0,29-0,78) [82].

Alle aktuellen Screeningstudien verwenden den auch im Algorithmus der European

Association of Urology (EAU) empfohlenen PSA-Grenzwert von ≥3 ng/ml für eine

weitergehende Risikoanalyse und Diagnostik [83]. In einer systematischen Übersicht

nach Analyse von 11 diagnostischen Studien konnte für diesen Grenzwert eine nicht

signifikant unterschiedliche Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu einem

Grenzwert von 4 ng/ml gezeigt werden [71]. Eine systematische Analyse von

altersspezifischen PSA-Grenzwerten bestätigte für 40 bis 60–jährige Männer die

Sinnhaftigkeit eines Grenzwertes von ≥3 ng/ml vor Beginn einer weiterführenden

Diagnostik [84].

Zusammenfassend zeigt sich in Studien mit einem geringen Verzerrungsrisiko bei

längerer Beobachtungszeit durch das PSA-basierte Screening ein signifikanter Vorteil

in der prostatakarzinomspezifischen Mortalitätsreduktion und ein noch deutlicherer

Vorteil in der Verhinderung von Metastasen. Allerdings bleiben die absoluten

Unterschiede gering und der Schaden für die unnötig gescreenten und

diagnostizierten Teilnehmer ist bei einer NND von 14 erheblich.

Das multiparametrische MRT als initialer Screeningtest

Die Magnetresonanztomographie (MRT) detektierte in der IP1-Prostatagram-Studie

häufiger klinisch signifikante Prostatakarzinome als ein PSA-Wert ≥3 ng/ml [85]. Dies

konnte in einer kleineren randomisierten Studie aus Kanada allerdings nicht bestätigt

werden [86]. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie zum Vergleich der MRT und

des PSA-Wertes als initialem Screening-Test stehen noch aus [87].

Altersbereich des Screenings

Der Beginn des PSA-basierten Screenings ist aktuell nicht geklärt. Die deutsche,

prospektiv randomisierte PROBASE-Screeningstudie wird klären, ob das Screening mit

45 oder mit 50 Jahren begonnen werden sollte [88]. Bis zu dieser Klärung sollte,

basierend auf den Daten der Malmö-Kohorte [89] die Information und Aufklärung

über ein Prostatakarzinom-Screening weiterhin mit 45 Jahren stattfinden, weil der

dann bestimmte Basis-PSA Wert eine hohe Prädiktion für das Auftreten von

Metastasen bis 25 Jahre danach hat.

Die PROBASE-Studie konnte zeigen, dass 89 % der Männer im Alter von 45 Jahren

einen PSA-Wert <1,5 ng/ml haben und bis zum Alter von 50 Jahren ein extrem

4.1 Früherkennung

geringes Risiko haben, ein Prostatakarzinom zu entwickeln. Damit können die bisher

jährlich empfohlenen Wiederholungsuntersuchungen ab einem Alter von 45 Jahren für

die überwiegende Zahl von Männern auf 5-jährliche Intervalle reduziert werden [67].

Die ERSPC-Studie zeigte in ihrer Gesamtauswertung, dass ältere Männer (Alter > 70

bzw. >74 Jahre) nicht mehr vom PSA-basierten Screening profitieren [70]. In einer

Analyse der SEER-Datenbank konnte gezeigt werden, dass die Rate an Überdiagnose

ab einem Alter von 65 Jahren deutlich ansteigt, d. h. mit Beginn des Screenings in

höherem Lebensalter steigt die Detektionsrate der Karzinome, die in der

verbleibenden Lebenszeit ohne Screening nicht klinisch relevant würden [90].

Falsch-positive Befunde

Aus der ERSPC-Studie ist bekannt, dass unter den in der Studie definierten

Screeningbedingungen nur bei 23 % der im Screening-PSA-Test positiven Personen in

der Abklärung tatsächlich ein Prostatakarzinom gefunden wurde, d. h. die anderen 77

% Test-Positiven waren falsch-positiv [61]. Unter den in der PROBASE-Studie

definierten Screeningbedingungen hatten 40 % der Screening-Positiven tatsächlich ein

Prostatakarzinom, d. h. der Anteil der falsch-positiven Tests lag bei 60 % [74].

Überdiagnose und Übertherapie

Der Anteil der Überdiagnose wird von 2 % bis über 50 % angegeben [91], [90], [92]. In

der ERSPC-Studie wurden bei 35 von 1.000 Männern Prostatakarzinome

diagnostiziert, die im Beobachtungszeitraum von 21 Jahren nicht zu Metastasen

führten. Bei 35 von 1.000 Männern sind also Prostatakarzinome „überdiagnostiziert“

worden, weil sie für den Mann keine Nachteile gebracht hätten, wenn sie unerkannt

geblieben wären [93].

Hieraus kann einerseits eine psychologische Belastung resultieren, aber bei zu

frühzeitiger Therapie dieser klinisch indolenten Karzinome resultiert dann auch ein

messbarer Schaden durch Therapiefolgen (Inkontinenz, Impotenz). Je jünger die

Gruppe ist, die gescreent wird, desto günstiger ist die Relation von Schaden und

Nutzen [94]. Und je zurückhaltender klinisch indolente Karzinome behandelt werden,

umso geringer ist der Schaden. Die Erhöhung der Rate an Patienten mit screen-

detektierten Prostatakarzinomen führt dann nicht zu einem Schaden, wenn nur

Patienten mit progredienter Erkrankung aktiv behandelt (Bestrahlung oder radikale

Prostatektomie) werden. Viele Patienten können durch eine aktive Überwachung des

Tumors vor Schaden bewahrt werden.

Über diese Vor- und Nachteile der Prostatakrebsfrüherkennung muss der ratsuchende

Mann aufgeklärt sein (siehe nachfolgende Tabelle 7).

4.1 Früherkennung

Tabelle 7: Vor- und Nachteile eines PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings

Vorteile

• Reduktion der Sterblichkeit am Prostatakarzinom bzw. der Metastasierung

[61]:

o ca. 3 von 1.000 gescreenten Männern sterben nicht am

Prostatakarzinom

o ca. 4 von 1.000 gescreenten Männern bekommen keine Metastasen

• Reduktion der Früherkennungsuntersuchungen durch einen Basis-PSA-Wert

im Alter von 45 Jahren [67]:

o 9 von 10 Männer haben im Alter von 45 Jahren einen Basis-PSA-Wert

<1,5 ng/ml und benötigen dann für 5 Jahre keinen weiteren Test

Nachteile

• psychologische Belastung und Nebenwirkung der Diagnostik bei früh

erkannten, aber nicht lebensbedrohlichen Tumoren [95], [96],

• sog. „Überdiagnose“ bei ca. 14 Männern, um einen Todesfall zu vermeiden

[61]

• Gefahr der „Übertherapie“, wenn Tumore, die nicht lebensbedrohlich sind,

operiert oder bestrahlt werden [61], [67],

• unnötige Diagnostik bei erhöhten Basis-PSA-Werten ohne Tumornachweis

(falsch-positiver Befund, 3 von 10 MRTs zeigen einen unauffälligen Befund,

3 von 4 Biopsien bei erhöhtem PSA-Wert zeigen keinen Tumor, 1 von 4

Biopsien nach auffälliger MRT zeigen keinen Tumor [97])

• geringe Wahrscheinlichkeit einer falschen Sicherheit durch unauffällige

Basis-PSA-Werte trotz Nachweis eines klinisch signifikanten Tumors (falsch-

negativer Befund; 0,7 von 1.000) [67]

• häufige Wiederholung von PSA-Tests bei 1 von 10 Männern mit einem Basis-

PSA-Wert von 1,5-3 ng/ml (alle zwei Jahre) [67]

• in seltenen Fällen (1,0-1,4 %) führt die Biopsie zu behandlungsbedürftigen

Infektionen [98]

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 4.6

Für einen Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms

entsprechend dieser Leitlinie (mit Verweis auf ausgewählte Empfehlungen) siehe

Abbildung 2.

Risiko-adaptierte Früherkennung

Um den potenziellen Schaden eines organisierten Screeningprogramms oder einer

individualisierten Früherkennung des Prostatakarzinoms zu reduzieren, ist es

notwendig, frühzeitig Risikogruppen zu identifizieren, die mit höherer

Wahrscheinlichkeit von einem solchen Programm profitieren. Im Umkehrschluss ist es

aus Sicht der Ratsuchenden wichtig, den negativ prädiktiven Wert eines

Screeningtests zu verbessern, um eine möglichst hohe Sicherheit für den Fall zu

erhalten, dass eine Screeninguntersuchung unauffällig ist [99].

4.1 Früherkennung

Die risikoadaptierte Früherkennung verwendet zur Risikoeingruppierung folgende

Faktoren, die für das Auftreten eines Prostatakarzinoms bedeutend sind: Alter,

familiäre Belastung und genetische Prädisposition [100].

Zur weiteren Risikoadjustierung werden unterschiedliche diagnostische Verfahren

angewendet. Die bisherigen Screeningstudien basieren vorwiegend auf der

Bestimmung des PSA im Blut. Dieser erste Screeningtest wird dann durch weitere

Screeningverfahren wie z. B. Risikokalkulatoren und Bildgebung ergänzt [101], [102].

Risikokalkulatoren haben sich in der Vergangenheit etabliert und bestehen

vornehmlich aus Anamnesedaten bezogen auf Familienanamnese, Vorerkrankungen,

Prostatagröße und Vordiagnostik (z. B. [103]). Risikokalkulatoren unter

Berücksichtigung der genannten Faktoren sind im Internet verfügbar und können für

die Abschätzung des individuellen Risikos verwendet werden; z.B. Risk Calculator 3

und 4, Prostate Cancer Research Foundation (https://www.prostatecancer-

riskcalculator.com/) alternativ Prostate Biopsy Collaborative Group

(https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/biopsy_risk_dynamic).

Die Wertigkeit von prädisponierenden genetischen Veränderungen im

Screeningsetting ist noch unklar. Serumbiomarker wie 4Kscore® und Stockholm3®-

Test werden in aktuellen Screeningstudien geprüft [104], [66], [105], [106].

Wichtig ist die Wiederholung des initial über 3 ng/ml erhöhten PSA-Werts. Allein

durch diese einfache Maßnahme kann die Gruppe der Hochrisikopatienten, die dann

eine MRT erhalten und nachfolgend ggf. invasiv diagnostiziert werden, auf nahezu 50

% reduziert werden [74].

Ejakulationen, Radfahren und andere „mechanische Belastungen“ der Prostata können

zu Erhöhungen des PSA-Wertes führen, sodass dies spätestens vor der Kontrolle eines

erhöhten PSA-Wertes zu vermeiden ist [107].

Bei der Beurteilung von PSA-Werten oder -Verläufen als Entscheidungsgrundlage ist zu

beachten, dass neben der biologischen Variabilität (z. B. Anstieg mit dem Alter) und

präanalytischen Einflussfaktoren auch die Methodenabhängigkeit und analytische

Variabilität zu berücksichtigen sind. Das Verhältnis von freiem zum Gesamt-PSA kann

grundsätzlich die Post-Test-Genauigkeit zur Vorhersage eines Prostatakarzinoms

erhöhen, ist jedoch im für das Screening und die Früherkennung wichtigen Bereich

von 2-4 ng/ml nicht ausreichend gut belegt [108]. Für Verlaufsuntersuchungen ist

grundsätzlich dieselbe Methode (Hersteller, Analyseplattform) zu verwenden.

Verschiedene zertifizierte Labormethoden können sich um bis zu 30 % unterscheiden.

Zusätzlich werden bei Ringversuchen Abweichungen innerhalb einer Methode von +/-

25 % akzeptiert [109]. Die Bestimmung von PSA-Subformen (freies PSA mit seinen

Komponenten proPSA, intact PSA, nicked PSA) und anderen Kallikreinen wie HK2 kann

die Post-Test-Genauigkeit auch im PSA-Bereich der Früherkennung (2-4 ng/ml)

erhöhen. Sie sind aber noch nicht ausreichend in vergleichenden Studien geprüft

[105].

Nicht zertifizierte, semiquantitative und Point-of-Care-Testing-Methoden (z. B. Lateral-

flow-Tests) sind für Screening- und Früherkennungsuntersuchungen nicht geeignet.

Insbesondere die skandinavischen Arbeitsgruppen haben risikoadaptierte

Screeningstrategien randomisiert getestet. Die Stockholm-3-MRT, die Göteborg 2-

Studie (Schweden) und die ProScreen-Studie aus Finnland setzen dazu die

Kombination aus PSA und MRT-Bildgebung ein [104], [76], [75], [110]. Mit dieser

4.1 Früherkennung

abgestuften Screeningstrategie konnte sowohl die Rate der unnötigen Biopsien als

auch die Detektionsrate indolenter Prostatakarzinome relevant gesenkt werden. Die

neue risikoadaptierte Strategie dieser skandinavischen Studien beinhaltet folgende

wesentliche Elemente, die zur Reduktion des Schadens eines Prostatakrebsscreenings

bei erhaltener Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome (ISUP GG ≥2)

führt:

• früherer Beginn des Screenings im Alter von 50 Jahren

• Ende des Screenings z. T. mit 60-63 Jahren

• PSA-Schwellenwert für eine Prostatakrebsdiagnostik 3 ng/ml

• zusätzliche blutbasierte Biomarkeruntersuchungen (4Kscore ® , Stockholm3 ® -

Test)

• MRT der Prostata

• Biopsie nur bei Männern mit pathologisch bewerteten MRTs (PI-RADS 3-5 oder

PI-RADS 4-5)

Die Detektion indolenter Prostatakarzinome (ISUP GG 1) konnte in der Göteborg-

Studie (Altersgruppe 50-60 Jahre) um die Hälfte reduziert werden (0,6 % vs. 1,2 %)

und die Detektion signifikanter Prostatakarzinome wurde erhalten (0,9 % vs. 1,0 %)

[75]. In der Stockholm-3-MRT-Studie bei älteren Männern (50-74 Jahre) blieb die Rate

signifikanter Karzinome ebenfalls gleich (21 % vs. 18 %), die Detektionsrate

insignifikanter Karzinome wurde auf ein Drittel reduziert (4 % vs. 12 %) [76]. In der

finnischen ProScreen-Studie (Altersgruppe 50-63) wurde die Detektionsrate der

signifikanten Karzinome mit der Kombination aus 4Kscore® und MRT verdoppelt

(1,13 % vs. 0,62 %), die Detektion der indolenten Karzinome war allerdings in der

Screeninggruppe ebenfalls erhöht (0,26 % vs. 0,14 %) [104]. Die ProScreen-Studie ist

jedoch auf den Endpunkt der Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität kalkuliert,

sodass die Ergebnisse nur als vorläufig zu betrachten sind. Insgesamt reduziert die

risikoadaptierte Screeningstrategie die Rate an Biopsien und die Detektionsrate nicht

signifikanter Karzinome erheblich und ist damit dem populationsbasierten PSA-

Screening über alle Altersgruppen hinweg deutlich überlegen.

Der optimale Beginn des PSA-basierten, risikoadaptierten Screenings bleibt aktuell

noch unklar. Anhand der Daten einer schwedischen Studie konnte gezeigt werden,

dass der in vergleichsweise jungen Jahren (45–50 Jahre) bestimmte PSA-Wert einen

hohen prädiktiven Wert hat hinsichtlich des lebenslangen Risikos, an Prostatakrebs zu

erkranken [89]. Das Erkrankungsrisiko erwies sich bei sehr niedrigen PSA-Werten als

extrem niedrig und deutlich erhöht bei höheren PSA-Werten. Eine Implikation ist, dass

bei starr festgelegten Screeningintervallen die Nutzen-Schaden-Bilanz bei in jungen

Jahren niedrigen PSA-Werten ungünstiger ist als bei höheren PSA-Werten. Im

Umkehrschluss sollte sich die Nutzen-Schadensbilanz dadurch optimieren lassen,

dass die Screeningfrequenz von einem im Alter von 45-50 Jahren initial bestimmten

PSA-Wert abhängig gemacht wird.

Die deutsche PROBASE-Studie testet seit 2014 den ersten Basis-PSA-Wert im Alter von

45 Jahren randomisiert gegen den Screeningbeginn mit 50 Jahren [74]. Auch PROBASE

ist als Nicht-Unterlegenheitsstudie bezüglich des primären Endpunkts der

Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität kalkuliert und möchte die Überlegenheit des

späteren Beginns mit 50 Jahren prüfen. Erste Ergebnisse dieser deutschen

Screeningstudie außerhalb des primären Endpunkts zeigen, dass die durch einen PSA-

Wert von <1,5 ng/ml im Alter von 45 Jahren definierte Niedrigrisikogruppe nicht

früher als nach 5 Jahren erneut getestet werden muss [67] und dass die digital rektale

4.1 Früherkennung

Tastuntersuchung keinen Stellenwert in der Früherkennung von Prostatakarzinomen

hat [68].

Zu Empfehlung 4.7 bis Empfehlung 4.10

Früherkennung bei familiärer Belastung

Prostatakarzinome treten bei Personen mit familiärer Belastung früher auf [111]. Das

relative Risiko eines Prostatakarzinoms ist 2-3fach erhöht bei Personen, die einen

(oder mehrere) erstgradig Verwandten (z. B. Vater, Bruder) mit Prostatakarzinom

haben. Das Risiko steigt mit der Anzahl weiterer erkrankter Verwandter und einem

jüngeren Erkrankungsalter der Verwandten [112], [10], [113], [114], [115], [116].

Der V. a. auf ein hereditäres Prostatakarzinom besteht, wenn ≥3 Männer mit

Prostatakarzinom/Brustkrebs und Ovarialtumor in der blutsverwandten Familie, ≥3

Generationen in Folge oder ≥2 Männer im Alter ≤55 Jahre betroffen sind. Diese

Männer haben ein erhöhtes Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken (relatives

Risiko 2,3), für ein früheres Auftreten (relatives Risiko 3,93), für ein letales

Prostatakarzinom (relatives Risiko 2,21) und ein erhöhtes Risiko für ein klinisch

signifikantes Prostatakarzinom (relatives Risiko 2,32) [111].

Früherkennung bei genetischer Disposition

Bei 5-15 % aller Prostatakrebserkrankten werden krankheitsauslösende

Varianten/Mutationen in hochpenetranten Risikogenen vermutet [117]. Gene, die in

diesem Zusammenhang genannt werden, sind u. a. die Gene BRCA1, BRCA2, CHEK2,

TP53, ATM, PALB2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 und HOXB13.

Es ist jedoch für diese Gene noch nicht hinreichend geklärt, ob wirklich ein

Zusammenhang mit einem erhöhten Prostatakarzinom-Risiko besteht und welche

klinischen Konsequenzen, z. B. im Sinne von Früherkennungsmaßnahmen bei

gesunden Personen, bei Vorliegen einer pathogenen Variante (pV) gezogen werden.

Die IMPACT-Studie untersuchte ein PSA-basiertes Screening bei Personen mit pV in

BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2 und MSH6.

In einer ersten Auswertung zeigte sich, dass die Prostatakarzinom-Inzidenzrate pro

1.000 Personenjahre bei Trägern einer pV des BRCA2-Gens höher war als bei

Nichtträgern (19,4 vs. 12,0; p=0,03). Träger einer pV des BRCA2-Gens wurden in

einem jüngeren Alter diagnostiziert (61 vs. 64 Jahre; p=0,04) und hatten häufiger

eine klinisch signifikante Erkrankung als Nichtträger (77 % vs. 40 %; p=0,01). Keine

signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Erkrankungsalter oder

Tumorcharakteristika bestand zwischen Trägern einer pV im BRCA1-Gen und

Nichtträgern [118]. Die Prostatakarzinom-Inzidenz war höher bei Personen mit einer

pV im MSH2-Gen im Vergleich zu Nichtträgern (4,3 % vs. 0,5 %; p=0,011) und bei

Trägern einer pV des MSH6-Gens im Vergleich zu Nichtträgern (3,0 % vs. 0 %;

p=0,034). In der Gruppe der Träger einer pV des MLH1-Gens sowie in deren

Kontrollgruppe trat kein Prostatakarzinom im Beobachtungszeitraum auf, sodass in

einem längeren Beobachtungszeitraum untersucht werden muss, ob erhöhte

Prostatakarzinom-Risiken bei Trägern einer pV im MLH1-Gen bestehen [119].

Durch genomweite Assoziationsstudien (engl: genome-wide association studies)

wurden zahlreiche und in der Allgemeinbevölkerung häufige genetische Varianten

(meist sog. single nucleotide variants) identifiziert, die jeweils für sich allein das

Prostatakarzinom-Risiko geringfügig modifizieren. Das Zusammenspiel solcher

Varianten kann für die personalisierte Risikoberechnung (Berechnung eines

4.1 Früherkennung

individuellen polygenen Risiko Scores (PRS)) angewendet werden. Für das

Prostatakarzinom wurden PRS entwickelt, die z. B. 147, 269, 451 oder 948

Niedrigrisikovarianten umfassen [120], [121], [122], [123].

Prostatakarzinomspezifische PRS sind ein vielversprechendes Werkzeug zur

Risikostratifizierung, allerdings ist der Zeitpunkt und das Maß einer Einbindung in

klinische Entscheidungsprozesse derzeit noch nicht geklärt. Studien zur klinischen

Implementierung sind notwendig [124].

MRT-basierte Screeninguntersuchungen bei Patienten mit BRCA2, BRCA1- und ATM-

Mutationen zeigen für die Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen

eine 100-%-Sensitivität und einen negativen prädiktiven Wert von 100 % bei einer MRT

mit PI-RADS ≥3. Hingegen zeigte sich für ein alleiniges PSA-Screening bei Männern mit

pV und einer PSA-Erhöhung ≥3 ng/ml lediglich eine Sensitivität von 57 % und ein

negativ prädiktiver Wert von 73 % [125].

Akzeptanz von organisierten Screeningprogrammen

Obwohl die Relevanz organisierter Screeningprogramme belegt ist, gibt es viele

Unklarheiten, wie diese Programme auf Bevölkerungsebene umgesetzt werden sollen.

Grundsätzlich besteht bei Männern eine hohe Bereitschaft,

Früherkennungsuntersuchungen durchführen zu lassen und die psychologische

Belastung ist erst dann erhöht, wenn auffällige Befunde vorliegen [126]. Die Adhärenz

zu risikoadaptierten Programmen ist dann hoch (>70-80 %), wenn das Programm

grundsätzlich einmal angenommen wurde [127]. Die Akzeptanz von organisierten

Screeningprogrammen wird aktuell im PRAISE-U-Projekt der EU geprüft (www.praise-

u.eu). Erste Ergebnisse aus dem organisierten Prostatakrebs-Test-Programm in

Schweden deuten auf eine Teilnahmerate von 35-40 % für risikoadaptierte

Einladungsprogramme hin [128].

In Deutschland wird derzeit kein organisiertes Prostatakrebs-Screening angeboten.

Die Empfehlungen gelten für eine individualisierte, risikoadaptierte Früherkennung

des Prostatakarzinoms.

4.2 Diagnostik

Der folgende Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms

entsprechend dieser Leitlinie (mit Verweis auf ausgewählte Empfehlungen) wird im

Folgenden dargestellt (Abbildung 2)

Abbildung 2: Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit

Verweis auf ausgewählte Empfehlungen

4.2 Diagnostik

4.11 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhter PSA-Wert, Symptome)

sollen Männer im Rahmen einer urologischen Konsultation über die Vor- und

Nachteile einer Diagnostik und deren Konsequenzen beraten werden.

Insbesondere soll über die Aussagekraft von positiven und negativen

Testergebnissen, Überdiagnosen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere

Maßnahmen informiert werden.

Starker Konsens

4.12, 4.13 Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert neu 2025

4.12 Eine MRT der Prostata im Rahmen der

Primärdiagnostik soll ab einer bestätigten Erhöhung

des PSA-Werts von >3 ng/ml und vor einer Biopsie

erfolgen, sofern hieraus handlungsrelevante

Konsequenzen resultieren.

2++, 2-

[129], [130], [131],

[132], [75], [76], [77],

[133], [134]

4.13 Vor der Durchführung einer MRT der Prostata soll das

individuelle Risiko zur Detektion eines

Prostatakarzinoms unter Berücksichtigung des Alters,

der Anamnese, der mutmaßlichen Lebenserwartung,

der familiären Belastung, der digital-rektalen

Untersuchung und der Ultraschall-gestützten

Bestimmung der PSA-Dichte mit dem Patienten

besprochen werden.

2+, 1-

[135], [130], [131],

[132], [75], [76], [136],

[137]

Konsensstärke Starker Konsens

4.14 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Bei klinischem Verdacht auf ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom oder wenn

eine Kontraindikation für eine MRT vorliegt, kann eine histologische Sicherung

ohne vorangegangene MRT erfolgen.

Konsens

4.2 Diagnostik

4.15 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Die Durchführung einer MRT soll entsprechend den aktuellen Qualitätsstandards

und die Befundung durch einen für die MRT der Prostata zertifizierten Radiologen

(Q2-Zertifikat der Deutsche Röntgengesellschaft) erfolgen.

Starker Konsens

4.16 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Die Stanzbiopsie soll unter Berücksichtigung aller bildmorphologischen

Information erfolgen.

Evidenzlevel

1+,

2++

[129], [130], [131], [132], [138], [139]

Starker Konsens

4.17 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Die in der MRT beschriebenen Karzinom-suspekten Herde (PI-RADS 4 und 5)

sollen durch die Entnahme von 2-3 Zylindern pro Herd gezielt biopsiert werden.

Evidenzlevel

2++

[129], [130], [131], [132]

Starker Konsens

4.18 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

PI-RADS 3 Befunde in der MRT der Prostata sollen bei niedrigem individuellem

Risiko nicht biopsiert werden.

Evidenzlevel

2++

[129], [130], [131], [132]

Konsens

4.2 Diagnostik

4.19 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Die gezielte Biopsie sollte über eine Software-basierte MRT/Ultraschall-

Fusionsbiopsie, oder als MRT-gestützte Biopsie („in-bore“ 1 ) erfolgen.

1 gezielte Biopsie direkt im MRT

Evidenzlevel

2++

[129]

Starker Konsens

4.20 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Zusätzlich zur MRT-gezielten Biopsie sollte im Rahmen der Erstbiopsie eine

systematische Biopsie erfolgen.

Evidenzlevel

2++

[129], [130], [131], [132]

Starker Konsens

4.21 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Im Rahmen der Re-Biopsie nach tumorfreier Erstbiopsie kann auf eine zusätzliche

systematische Biopsie verzichtet werden, wenn die systematische Biopsie initial

durchgeführt wurde.

Evidenzlevel

2++

[129], [130], [131], [132]

Konsens

4.2 Diagnostik

4.22 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Eine periläsionale Biopsie (in der Penumbra der MRT-suspekten Läsion) kann

durchgeführt werden.

Evidenzlevel

2++,

[140], [141], [142], [143]

Starker Konsens

4.23 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Bei PI-RADS 1 und 2 Befunden soll keine Biopsie durchgeführt werden.

Konsens

4.24 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Die transrektale Ultraschalluntersuchung, auch als Hochfrequenz-Ultraschall, kann

als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werden, wenn sie den

geltenden Qualitätsanforderungen genügt.

Evidenzlevel

2++

[144], [145], [146], [147]

Konsens

4.25 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Eine auf künstlicher Intelligenz-basierte Ultraschall-Bildanalyse kann bei

transrektal Ultraschall-gestützter Biopsie genutzt werden.

Evidenzlevel

[148], [149], [139]

Konsens

4.2 Diagnostik

4.26 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Andere Ultraschall-Untersuchungsmethoden, wie der Kontrastmittel-verstärkte

Ultraschall, Ultraschall-Elastographie und Histoscanning sollen nicht zur

Primärdiagnostik eingesetzt werden.

Evidenzlevel

1-, 3

[150], [151], [152], [153], [154], [155], [156], [157]

Starker Konsens

4.27 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Die erneute gezielte Biopsie kann auch in Form einer MRT „in-bore“ 1 -Biopsie

durchgeführt werden.

1 gezielte Biopsie direkt im MRT

Evidenzlevel

[158], [159], [160], [161], [162], [163]

Starker Konsens

4.28 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Nach negativer systematischer Biopsie ohne vorherige MRT soll bei

fortbestehendem Karzinom-Verdacht eine Bildgebung mittels MRT, den geltenden

Qualitätsstandards entsprechend, erfolgen.

Evidenzlevel

2++

[164], [165], [160], [163]

Starker Konsens

4.29 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Nach negativer Re-Biopsie soll bei gleichbleibenden klinischen Parametern (PSA,

PSA-Dichte) keine weitere invasive Intervention erfolgen.

Starker Konsens

4.2 Diagnostik

4.30 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Die Stanzbiopsie soll gezielt unter bildgebender Kontrolle unter Einbeziehung der

Lokalisationsinformationen transperineal oder transrektal erfolgen.

Evidenzlevel

1++,

[98], [166], [97]

Starker Konsens

4.31 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Bei Durchführung einer systematischen Stanzbiopsie im Rahmen einer gezielten

Biopsie oder wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann, sollen alle

Sextanten der Prostata mit insgesamt zehn bis zwölf Gewebezylindern abgedeckt

werden.

Evidenzlevel

1++

[167]

Starker Konsens

4.32 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Die transrektale Stanzbiopsie soll unter Antibiotikaprophylaxe erfolgen.

Evidenzlevel

[168], [169]

Starker Konsens

4.2 Diagnostik

4.33 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Bei Risikopatienten sollte ein Rektalabstrich erfolgen.

Evidenzlevel

1++,

[98], [166], [97]

Starker Konsens

4.34 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Povidon-Jod kann bei der transrektalen Biopsie angewendet werden.

Starker Konsens

4.35 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Bei der transperinealen Stanzbiopsie kann auf eine Antibiotikaprophylaxe

verzichtet werden.

Evidenzlevel

1++,

[170], [171], [98], [97], [166]

Starker Konsens

4.2 Diagnostik

4.36 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Zur Verminderung des Schmerzempfindens während der Stanzbiopsie der

Prostata soll eine Anästhesie vorgenommen werden.

Evidenzlevel

1++

[172], [173], [174], [175], [176], [177]

Starker Konsens

4.37 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom soll eine Vorstellung in einer

humangenetischen Sprechstunde und eine Keimbahn-Testung Prostatakarzinom-

relevanter Gene angeboten werden.

Konsens

4.38 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Männer mit einem Prostatakarzinom und einem Hinweis auf ein familiäres

Tumorrisikosyndrom (u.a. erblicher Brust-/Eierstockkrebs, Lynch-Syndrom) soll

eine Vorstellung in einer humangenetischen Sprechstunde und eine Keimbahn-

Testung angeboten werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 4.11

Aufklärung bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom

Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhter PSA-Wert, Symptome)

sollen Männer über die Vor- und Nachteile einer Diagnostik und deren Konsequenzen

beraten werden. Insbesondere soll über die Aussagekraft von positiven und negativen

Testergebnissen, Überdiagnosen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere

Maßnahmen informiert werden. Die weitere Diagnostik umfasst in der Regel eine

Prostata-MRT (vgl. Empfehlung 4.12) aus deren Ergebnis sich die Indikation für eine

Prostatabiopsie ergeben kann. Vor einer MRT bzw. vor einer Biopsie sind die

klinischen Konsequenzen bei Nachweis, aber auch bei Nicht-Nachweis eines

Prostatakarzinoms zu skizzieren. Dies gilt insbesondere für die Re-Biopsie nach

vorangegangener Biopsie ohne Tumornachweis.

4.2 Diagnostik

Besonders im Rahmen der Früherkennung Gesunder stellt die Biopsie einen

messbaren Schaden dar, wenn kein Karzinom gefunden wird. Insbesondere in dieser

Situation muss also der Nutzen gegen den Schaden aufgewogen und darüber

aufgeklärt werden.

Zu Empfehlung 4.12

Die MRT in der Primärdiagnostik

Der klinische Verdacht auf ein Prostatakarzinom aufgrund einer PSA-Erhöhung ≥ 3

ng/ml soll durch eine MRT der Prostata zur weiteren Risikostratifizierung und

Biopsieplanung verifiziert werden. Die MRT hat für die Detektion von ISUP ≥2

Prostatakarzinomen eine sehr hohe Sensitivität und einen sehr hohen negativ

prädiktiven Wert von jeweils 91 % [129].

Der Einsatz der MRT zur Biopsieplanung führt im Vergleich zur systematischen

Biopsie zur häufigeren Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen (plus

12 %) und vor allem zur Reduktion des Anteils der detektierten klinisch nicht

signifikanten Prostatakarzinome (Detektionsverhältnis ISUP-1-Prostatakarzinome:

0,63 für Biopsie-naive Patienten, 0,62 für negativ biopsierte Patienten) und der hierfür

benötigten Biopsiezylinder um etwa ein Drittel [129]. Diese Vorteile sind für

mindestens einmal negativ biopsierte Patienten größer als für Biopsie-naive Patienten

und auch für ISUP ≥3 Prostatakarzinome größer als für ISUP ≥2 Prostatakarzinome.

Die Reduktion des Anteils der detektierten ISUP-1-Prostatakarzinome durch die

gezielte MRT-gestützte Biopsie konnte durch drei prospektiv randomisierte Studien

(PRECISION n=500 Patienten, 4M trial n=626 Patienten, MRI-FIRST trial n=275

Patienten) bestätigt werden [132], [130], [131]. Das Detektionsverhältnis für ISUP-1-

Prostatakarzinome betrug im 4M trial 0,56, in der PRECISION-Studie 0,41 und im MRI-

FIRST trial 0,29 [132], [130], [131].

Die Reduktion unnötiger Biopsiezylinder lässt sich insbesondere realisieren, wenn

man dem MRT-gestützten Diagnostikpfad folgt und ausschließlich in der MRT

suspekte Areale gezielt biopsiert (MRT-gestützter Diagnostikpfad). Abhängig von dem

gewählten Grenzwert sind bei ausschließlicher Biopsie von Likert-Score/ PI-RADS-

Score ≥3 Läsionen 30 % (95 % KI 23 % – 38 %) der Biopsien vermeidbar, während bei

einem Grenzwert von Likert-Score/PI-RADS-Score ≥4 Läsionen 59 % (95 % KI 23 %–38

%) der Biopsien vermeidbar sind [129]. Die Vermeidung von Biopsien geht jedoch mit

einer Nicht-Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen einher. In zwei

großen prospektiv randomisierten Studien mit Biopsie-naiven Männern konnte dieser

Anteil quantifiziert werden. In der MRI-FIRST-Studie wären ohne systematische Biopsie

5,2 % (95 % KI 2,8–8,7 %) der Männer mit einem klinisch signifikanten

Prostatakarzinom nicht diagnostiziert worden; in der 4M-Studie betrug dieser Anteil 4

% [131], [132]. Der Anteil nicht detektierter klinisch signifikanter Prostatakarzinome

sinkt auf 3 % (10/309), wenn man bei Patienten eine Biopsie ab einem PI-RADS-Score

≥3 durchführt [132].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte bei Biopsie-naiven

Patienten einen Risiko-Unterschied in der Detektion eines klinisch signifikanten

Prostatakarzinoms von 3 % (alle eingeschlossenen 25 Studien; 2 % in RCTs) und eines

nicht signifikanten Prostatakarzinoms von –8 % (alle eingeschlossenen 25 Studien und

nur RCTs) durch die MRT-gezielte Biopsie vs. der systematischen Biopsie. Bei den

Patienten mit Re-Biopsie lag der Risikounterschied in der Detektion eines klinisch

signifikanten Prostatakarzinoms von 5 % (alle eingeschlossenen 22 Studien) und eines

4.2 Diagnostik

nicht signifikanten Prostatakarzinoms von 9 % (alle eingeschlossenen 22 Studien)

durch die MRT-gezielte Biopsie vs. der systematischen Biopsie [178].

Tu et al. zeigten in ihrem systematischen Review und Metaanalyse (vier Studien) eine

Risiko-Ratio in der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 1,27

(95 % KI 0,69-2,32) und für ein klinisch nicht signifikantes Prostatakarzinom von 0,71

(95 % KI 0,37-1,39) im Vergleich gezielte Biopsie bei positiver MRT und

systematischer Biopsie bei positiver MRT (vier randomisiert-kontrollierte Studien). Bei

der Kombination aus gezielter und systematischer Biopsie vs. alleiniger

systematischer Biopsie bei negativer MRT zeigte sich eine Risiko Ratio für die

Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 1,23 (95 % KI 0,73-2,07)

und eines klinisch insignifikanten Prostatakarzinoms von 1,47 (95 % KI 0,54-4,03)

[179]. In der Metaanalyse mit Studien (n=18), bei denen der Patient als eigene

Kontrolle diente, zeigte sich bei Biopsie-naiven Patienten bei der Detektion von

klinisch signifikanten Prostatakarzinomen bei der gezielten vs. systematische Biopsie

eine Risiko Ratio von 1,19 (95 % KI 1,10-1,30) [180].

Zwei große skandinavische Studien zeigten ähnliche Ergebnisse bezüglich der MRT-

basierten Biopsiestrategie im Prostatakarzinom-Screening [75], [76]. Der kombinierte

Diagnostikpfad (MRT-gestützte systematische + gezielte Biopsie) und der MRT-

gestützte Diagnostikpfad detektierten bei Männern mit einem PSA ≥3 ng/ml einen

ähnlichen Anteil klinisch signifikanter Prostatakarzinome (1,1 % (68/5.994) bzw. 0,9

% (110/11.986)) [75].

Die 10 (von insgesamt 5.994 gescreenten Teilnehmern) zusätzlich durch die

systematische Biopsie detektierten Prostatakarzinome zeigten eine intermediäre

Graduierung mit überwiegend geringem Tumorvolumen [75]. Der Anteil der klinisch

nicht signifikanten Prostatakarzinome war dagegen im „combined pathway“ doppelt

so hoch wie im „MRI pathway“ (1,2 % (72/5.994) versus 0,6 % (66/11.986)) [75] und

ist ein Beleg für die Gefahr der Überdiagnostik durch die systematische Biopsie.

In der zweiten Screeningstudie wurde nur dann kombiniert biopsiert, wenn eine

positive MRT vorlag [76]. Im Vergleich zur klassischen systematischen TRUS-Biopsie

bei PSA ≥3 ng/ml konnte gezeigt werden, dass durch den Einsatz der MRT der Anteil

der detektierten klinisch signifikanten Prostatakarzinome 22 % größer, der Anteil der

detektierten klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome 62 % niedriger und die

Biopsierate 48 % niedriger war [76].

Eine Metaanalyse mit 80.114 Männern aus 12 Studien konnte belegen, dass die

Integration der MRT der Prostata in das Screening des Prostatakarzinoms mit einer

Reduktion unnötiger Biopsien (OR 0,28), einer Reduktion der Überdiagnostik von

klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinomen (OR 0,34) bei gleichbleibender

Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome im Vergleich zum alleinigen

Screening mit dem PSA assoziiert war [181].

Zu Empfehlung 4.13 bis Empfehlung 4.15

Risikokalkulatoren

Zur individuellen Risikoabschätzung für ein Prostatakarzinom können

Risikokalkulatoren, die klinische Parameter und/oder bildmorphologische Daten aus

der MRT berücksichtigen, dienen [182], [183], [184]. Eine systematische

Übersichtsarbeit identifizierte 45 extern validierte Risikokalkulatoren, wobei 28 an

mehreren Kohorten validiert wurden [101]. Risikokalkulatoren sind allerdings

4.2 Diagnostik

abhängig von der Prävalenz des Prostatakarzinoms in verschiedenen

Subpopulationen, und können somit nicht ohne weiteres auf andere Subpopulationen

transferiert werden.

Die beiden am häufigsten verwendeten und extern validierten Risikokalkulatoren, die

an unterschiedlichen Populationen adaptiert wurden [185] sind der Rotterdam

prostate cancer risk calculator (RPCRC) aus der ERSPC-Kohorte [186] und der PCPTRC

2.0 Risikokalkulator aus der Prostate Cancer Prevention Trial Kohorte [187].

Während die digital-rekatale Untersuchung (DRU) nicht mehr als

Früherkennungsuntersuchung empfohlen ist (siehe Empfehlung 4.1), kommt sie

während der Diagnostik, d.h. bei Patienten mit einem PSA-Wert ≥3ng/ml, weiterhin

zum Einsatz, da alle genannten Risikokalkulatoren die DRU beinhalten.

Der RPCRC-Risikokalkulator unter Hinzunahme der MRT wurde an Biopsie-naiven

[183] und Patienten nach Prostatabiopsie ohne Tumornachweis [188] untersucht

sowie mehrfach an verschiedenen Patientenkohorten extern validiert [184], [189],

[190]. Diese erlauben das Abschätzen des individuellen Risikos sowie eine Reduktion

unnötiger invasiver Diagnostik [182], [191]. Bei 200 Männern mit Erstbiospie und mit

MRT und kombinierter gezielter und systematischer Biopsie, hätte bei 73 Männern auf

Basis des RPCRC eine Biopsie vermieden werden können. Dabei wären 2 von 51 ≥

ISUP2-Prostatakarzinom übersehen worden [183].

Neben der ärztlichen Einschätzung erlaubt die Geschwindigkeit des Gehens („gait

speed“) eine Abschätzung der in Empfehlung 4.13 genannten mutmaßlichen

Lebenserwartung, welche bei der Beurteilung des Risikos berücksichtigt werden soll

[192].

Diagnostik familiär belasteter Männer

Männer mit einer positiven Familienanamnese oder Patienten mit bekannter BRCA1/2-

Mutation haben ein erhöhtes Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Das

relative Risiko liegt bei 2,5-4,3 bei betroffenen erst-gradig Verwandten [193], [111].

Einsatz von Blut- und Urin-basierten Biomarkern in der Diagnostik des

Prostatakarzinoms

Blut- oder Urin-basierte Biomarkersysteme wie

PHI®/4Kscore®/Stockholm3®/Proclarix® bzw. PCA3®/SelectMDx®/Mi Prostate Score®

(MiPS®)/ExoDx® können indolente Prostatakarzinome identifizieren bzw. in den

Entscheid zur weiteren Diagnostik mittels MRT und Prostatabiopsie herangezogen

werden, um weitere invasive Diagnostik zu vermeiden. Im Vergleich zum PSA weisen

diese Biomarkersysteme eine bessere Diskriminierung zwischen dem Vorhandensein

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms und einem indolenten bzw. keinem

Prostatakarzinom mit AUC-Werten von 0,784-0,82 auf [194], [195].

Wang et al. zeigten in einer systematischen Übersichtsarbeit und Netzwerk-

Metaanalyse mit 9.952 inkludierten Patienten aus 16 Studien (eine retrospektive und

15 prospektive Studien), dass die Sensitivität, Spezifität, der positive und negative

prädiktive Wert sowie die Genauigkeit des MiPS®, SelectMDx®, PCA3® sowie ExoDx®

Prostate IntelliScore (alles Urin-basierte Biomarker) im Vergleich zum PSA sowohl in

der Diagnostik, als auch im Screening gut sind [196]. Limitationen dieser Metaanalyse

sind für einige Marker die teilweise zu geringe Anzahl identifizierter Arbeiten, die

Heterogenität der dargestellten Studienergebnisse sowie die Inkonsistenz der Cut-off-

Werte der einzelnen Marker in den identifizierten Studien.

4.2 Diagnostik

Die Kombination von Biomarkern mit der MRT kann die diagnostische

Diskriminierung noch weiter erhöhen [197] und die Voraussage eines Tumors bei

unauffälliger MRT bzw. MRT mit unklaren Läsionen (PI-RADS 3) verbessern [198]. Eine

prospektive Beobachtungsstudie mit 17 Zentren zeigte in den beiden primären

Endpunkten (Nicht-Überlegenheit bzgl. der Sensitivität; Überlegenheit bzgl. der

Spezifität) mit einer multiethnischen Kohorte mit 2.129 Patienten zur Biopsie, dass

der STHLM3-Test mit einer relativen Sensitivität von 0,95 (95 % KI 0,92-0,99) einem

PSA ≥4 ng/ml nicht unterlegen war und zeigte eine dreifach höhere Spezifität (relative

Spezifität 2,91 (95 % KI 2,63-3,2)) gegenüber einem PSA-Wert ≥4 ng/ml bei der

Detektion eines ISUP ≥2 Tumors in der Biopsie. Zudem konnte der STHLM3-Test

gutartige Befunde um 45 % oder Befunde mit einem ISUP-1-Prostatakarzinom um 52 %

reduzieren [199].

Josefsson et al. beschrieben in einer Subanalyse der Göteborg2-Screeningstudie den

Blut-basierten 4Kscore® als einen Reflex-Test vor Durchführung der MRT bei einem

PSA-Wert ≥3 ng/ml. Ein 4Kscore® ≥7,5 % implizierte die Durchführung einer MRT bei

einer PSA-Wert-Erhöhung. Bei der Nutzung dieses Cut-offs lag die geschätzte Zahl der

vermiedenen MRTs bei 408 (41 %) von 1.000 Männern und 95 von 1.000 Männern

(Reduktion von 28 %) vermieden eine Biopsie. Dadurch wären 23 % weniger ISUP1-

Prostatakarzinome diagnostiziert worden. Die Area Under the Curve (AUC) für den

4Kscore® als Reflex-Test vor der MRT wurde auf 0,84 (95 % KI 0,79-0,89) für die

Detektion eines intermediate- bzw. high-risk Prostatakarzinom berechnet [200].

In der finnischen ProScreen-Studie wurde bei einem erhöhten PSA-Wert und einem

4Kscore® ≥7,5 % eine MRT und eine Biopsie bei PI-RADS ≥3 oder bei unauffälliger MRT

bei einer PSA-Dichte ≥15 ng/ml 2 eine Biopsie durchgeführt. Dadurch wurden 34 von

97 Männern mit einer PSA-Erhöhung biopsiert und 21 Tumoren (davon 17 mit ISUP ≥

2) nachgewiesen [104].

Allerdings ist die Verfügbarkeit von Analysen, beispielsweise für den 4K-Score und

den Stockholm-3-Test, in Deutschland sehr limitiert. Proben müssen derzeit an

zentralisierte Labore, teilweise im Ausland, gesandt werden. Es gibt keine externen

Qualitätskontrollen (Ringversuche) für diese Tests. Beides schränkt die Praktikabilität

und die Qualitätssicherung ein.

Indikation zur Biopsie der Prostata

Die Biopsieindikation hängt im Wesentlichen von der Befundung der zuvor

durchgeführten MRTs ab. Männer sollen über die Wahrscheinlichkeit zur Detektion

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in Abhängigkeit vom PI-RADS-Score,

des Alters sowie der Höhe des PSA und der PSA-Dichte aufgeklärt sein (siehe

Empfehlung 4.13).

Die stärksten diagnostischen Prädiktoren für das Vorliegen eines klinisch

signifikanten Prostatakarzinoms sind die PSA-Dichte und der PI-RADS-Score [201],

[145], [202], [203]. Bei der PSA-Dichte ist zu beachten, dass diese mit einem klinisch

signifikanten Prostatakarzinom nur in Drüsen bis 75 ml statistisch signifikant

assoziiert ist [204].

Die Höhe des PI-RADS ist assoziiert mit der Detektionsrate eines klinisch signifikanten

Prostatakarzinoms. In den prospektiven, randomisierten Studien zeigte sich bei PI-

RADS 1-2; PI-RADS 3, PI-RADS 4 und PI-RADS 5 Detektionsraten von bis 6 %, bis 16 %,

bis 62 % bzw. bis 70-83 % [205], [132], [131], [163], [130].

4.2 Diagnostik

Die Kombination des PI-RADS-Scores mit der PSA-Dichte zeigte mit steigendem PI-

RADS-Score und steigender PSA-Dichte einen Anstieg der detektierten ISUP Grad ≥2

Prostatakarzinome [203]. Eine PSA-Dichte von ≤0,15 ng/ml/ml in Kombination mit

einer negativen MRT (PI-RADS-Score <3) führte für die Vorhersage eines klinisch

signifikanten Prostatakarzinoms zu einem Anstieg des negativ prädiktiven Wertes auf

90,4 % [206]. Eine Metaanalyse mit 3.006 Biopsie-naiven Männern bezifferte die

Prävalenz für ISUP ≥2 Prostatakarzinome in PI-RADS-Score 1-2 Befunden in

Kombination mit einer PSA-Dichte <0,1 ng/ml/ml auf 3 % (11/411) und in

Kombination mit einer PSA-Dichte <0,15 ng/ml/ml auf 7 % (17/256) [205]. In PI-RADS-

Score 3 Befunden betrug die Prävalenz für ISUP ≥2 Prostatakarzinome in Kombination

mit einer PSA-Dichte <0,1 ng/ml/ml 4 % (3/74) und in Kombination mit einer PSA-

Dichte <0,15 ng/ml/ml 13 % (11/88) [205]. Eine weitere Metaanalyse mit 39

eingeschlossenen Studien zeigte eine Nachtest-Wahrscheinlichkeit für den Nachweis

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms bei einer negativen MRT bei einer PSA-

Dichte < 0,15 ng/ml/ml von 6 % und bei einer PSA-Dichte von < 0,10 ng/ml/ml von 4

% [207].

Qualitätsstandards zur Durchführung einer MRT

Eine hohe technische Qualität der MRT ist für die diagnostische Genauigkeit

außerordentlich bedeutsam [208], [209], [210]. Die aktuellen Qualitätsstandards zur

Vorbereitung und Durchführung der MRT der Prostata wurden von den zuständigen

Fachgesellschaften (Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) und Berufsverband der

Deutschen Radiologen (BDR)) publiziert [211], [212]. Ebenso hat eine hohe Expertise

des Radiologen in der Befundung der MRT-Bilder einen stark positiven Einfluss auf die

diagnostische Genauigkeit [208], [213]. Diese Anforderungen gelten insbesondere für

den Einsatz der MRT im Screening [214]. Die radiologischen Fachgesellschaften DRG

und BDR sichern durch die Spezialzertifizierung MRT-Prostata mit dem Q2-

Spezialzertifikat zur MRT der Prostata eine Expertise des zertifizierten Radiologen auf

Expertenniveau. Voraussetzung für das Q2-Zertifikat sind: Q1-Zertifikat, Nachweis

von mindestens 25 CME-Punkten innerhalb von maximal 60 Monaten aus von der AG

Uroradiologie der DRG zertifizierten Kursen zur MRT der Prostata, Nachweis von 500

selbstständig durchgeführten MRT-Untersuchungen der Prostata (mit mindestens 150

histologisch gesicherten Prostatakarzinomen). Das Qualitäts-Ring-Radiologie-

Zertifikat wiederum überprüft die Bildqualität und die Untersuchungsprotokolle

entsprechend den aktuell gültigen Qualitätsstandards der zuständigen

Fachgesellschaften (DRG und BDR) der eingesetzten Magnetresonanztomographen.

Der Befund einer MRT der Prostata hat eine Qualitätsangabe (nach PI-QUAL) zu

beinhalten.

Zu Empfehlung 4.16 bis Empfehlung 4.22

Durchführung einer gezielten Biopsie in bildmorphologisch tumorsuspekten

Arealen

Lu et al. zeigten, dass mit einer steigenden Anzahl von Zylindern aus der Läsion, die

Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome aus den in der MRT-

detektierten Läsionen ansteigt. Bei der Entnahme von nur zwei Zylindern aus der

Region würden 25 % der klinisch signifikanten Prostatakarzinome übersehen werden

[215]. Eine weitere Arbeitsgruppe zeigte in einer retrospektiven Auswertung von 451

Patienten, dass vorrangig der erste bis dritte entnommene Zylinder einen

Tumornachweis zeigte (1. Zylinder 73 %; 2. Zylinder 15 % und der 3. Zylinder 9 %)

[165]. Sonmez et al. zeigten ebenso in einer retrospektiven Auswertung mit 418

Patienten, dass die Anzahl der notwendigen Zylinder von dem PI-RADS-Score abhängt.

Für die Biopsie von PI-RADS ≥4 Läsionen zeigten sie eine optimale Zahl von 2-3

4.2 Diagnostik

Zylindern (18 % Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen mit 2-3

Zylindern) [216].

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen in der MRT

In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse, die 28

randomisiert-kontrollierte Studien inkludierte, zeigte sich, dass die gezielte Biopsie

allein oder in Kombination mit der systematischen Biopsie oder die gezielte MRT-

Biopsie anderen Ultraschall-basierten Biopsiestrategien (transrektale oder

transperineale systematische Biopsie oder der Ultraschall-Kontrastmittelgestützten

Biopsie) überlegen war. Für die Detektion signifikanter Prostatakarzinome zeigten

sich folgende Detektionsraten (14 Studien inkludiert): MRT-gezielte und

systematische Biopsie 74 %; Fusions-Biopsie und systematische Biopsie 67 %,

transperineale Biopsie 51 %, MRT-gezielte Biopsie 43 %, transrektale Biopsie 33 % und

Ultraschall-Kontrastmittelbiopsie 29 % [217]. Xie et al. zeigten in ihrer Metaanalyse

und systematischen Übersichtsarbeit (insgesamt 26 Studien), dass die Kombination

aus MRT-gezielter gegenüber der alleinigen systematischen Biopsie (n=24 Studien)

eine erhöhte Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome (RR 1,27, 95 %

KI 1,15-1,4; p<0,001) aufweist. Bei der MRT-gezielten Biopsie kombiniert mit der

systematischen Biopsie gegenüber der alleinigen systematischen Biopsie zeigte sich

ebenfalls eine höhere Detektionsrate (18 Studien; RR 1,44, 95 % KI 0,03-0,06;

p=0,001) [218]. Ebenso konnte bei der alleinigen gezielten Biopsie gegenüber der

systematischen Biopsie (Metaanalyse mit acht randomisiert-kontrollierten Studien),

eine erhöhte Detektionsrate klinisch signifikanter Tumoren nachgewiesen werden

(fünf Studien; RR 1,35, 95 % KI 0,98-1,86; p=0,065) [219].

Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Lan et al. (18 Studien), die

Patienten mit Re-Biopsie als kognitive Fusionsbiopsie, als MRT/Ultraschall-

Fusionsbiopsie oder in-bore Biopsie inkludierte, wies eine bessere Detektionsrate

klinisch signifikanter Prostatakarzinome gegenüber der systematischen Biopsie

(Detektionsrate in Bezug zur systematischen Biopsie 0,043 (95 % KI 0,03-0,06;

p=0,001)) bei einer ähnlichen Gesamtdetektionsrate nach [220]. Die kognitive

Fusionsbiopsie, die Software-basierte MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie und in-bore

Biopsie weisen dabei ähnliche Prostatakarzinom-Detektionsraten (p=0,4) auf [221].

Zusätzlicher Nutzen der systematischen Biopsie bei der Erst-Biopsie

Der zusätzliche Nutzen für die Detektion eines klinisch signifikanten

Prostatakarzinoms durch eine zusätzliche gezielte Biopsie in MRT-tumorsuspekten

Läsionen (PI-RADS ≥3) bei Biopsie-naiven Patienten lag bei 6,3 % [129], 7,6 % [131]

und 7 % [132]. Vice versa, durch eine zusätzliche systematische Biopsie zur gezielten

Biopsie lag der zusätzliche Nutzen bei einer Mehrdetektion von 4,3 % [129], 5,2 %

[131], und 5 % [132] durch die systematische Biopsie.

Zusätzlicher Nutzen der systematischen Biopsie bei der Re-Biopsie

Die Mehrdetektion eines Prostatakarzinoms durch eine gezielte Biopsie und eine

zusätzliche systematische Biopsie lag bei 9,6 % bzw. 2,3 % [129]. In einer

prospektiven Studie mit 152 Patienten, die eine gezielte und eine systematische

Biopsie erhielten, konnte in der gezielten Biopsie in 47 % und in der systematischen

Biopsie in 32 % ein Prostatakarzinom nachgewiesen werden (95 % KI 6,0-22 %;

p<0,001). Die gezielte Biopsie detektierte mehr klinisch signifikante

Prostatakarzinome als die systematische Biopsie (32 % vs. 16 %; 95 % KI 11-25 %;

p<0,001).

4.2 Diagnostik

Die gezielte Biopsie verfehlte 1,3 % signifikanter Prostatakarzinome [222]. Die

Kombination aus systematischer und gezielter Biopsie im Vergleich zur alleinigen

gezielten Biopsie erbrachte einen Unterschied in der Detektionsrate von 6 % für alle

Prostatakarzinome, 5 % für klinisch insignifikante Prostatakarzinome und 1 % für

klinisch signifikante Prostatakarzinome [222].

Zusätzlicher Nutzen von periläsionalen Biopsien

Eine prospektive Studie mit 262 Patienten mit zusätzlicher Entnahme periläsionaler

Biopsiezylinder aus der Penumbra, also der unmittelbaren Umgebung der Läsion mit

einem Durchmesser von 10 mm, zeigte, dass durch eine gezielte Biopsie in die Läsion

und eine periläsionale Biopsie 7 % (18/262) klinisch signifikanter Tumor übersehen

worden wären, wenn keine weitere systematische Biopsie durchgeführt worden wäre.

Die Rate nicht signifikanter Tumoren wurde damit aber um ein Drittel reduziert [140].

Eine weitere Studie mit 168 Biopsie-naiven Patienten zeigte einen Anstieg der

Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 62 % auf 72 % durch 4

zusätzliche Zylinder aus der Penumbra [141].

Eine weitere, prospektive Studie, die 190 Patienten einschloss, wies keinen

Unterschied in der Detektion eines signifikanten Prostatakarzinoms durch eine

zusätzliche Biopsie der Penumbra mit sechs Zylindern zu der gezielten Biopsie versus

der gezielten Biopsie mit systematischer Biopsie auf [142]. Eine Studie mit 505

Patienten, zeigte für die gezielte Biopsie mit Biopsie der Penumbra der Läsion in

einem Radius von 10 mm ähnliche Detektionsraten eines klinisch signifikanten

Prostatakarzinoms wie die gezielte Biopsie kombiniert mit einer systematischen

Biopsie (35 % vs. 37 %; p=0,2) jedoch mit einer Reduktion der Detektion eines nicht

signifikanten Prostatakarzinoms um 19 % [143].

Zu Empfehlung Empfehlung 4.23

Indikationsstellung zur Biopsie bei unauffälliger MRT

In einer Metaanalyse (17 Studien, 1.300 Patienten) wurde die Prävalenz für ISUP ≥2-

Prostatakarzinome unter Verwendung der aktuellen PI-RADS-Klassifikation v2.1 in PI-

RADS 1-Befunden mit 2 %, in PI-RADS 2-Befunden mit 4 %, in PI-RADS 3-Befunden mit

20 %, in PI-RADS 4-Befunden mit 52 % und in PI-RADS 5-Befunden mit 89 % angegeben

[223]. Die Berücksichtigung des PI-RADS-Scores im Rotterdam European Randomized

Study of Screening for Prostate Cancer Risk Calculator führte für einen PI-RADS-Score

≥3 sowohl für Biopsie-naive Männer als auch für negativ vorbiopsierte Männer zu

einem Anstieg der diagnostischen Genauigkeit (AUC 0,84 vs. 0,76 für Biopsie-naive

Männer, AUC 0,85 vs. 0,74 für negativ-biopsierte Männer) [224].

In einer multizentrischen longitudinalen Kohortenstudie wurden Männer mit initialem

unauffälligem MRT oder mit auffälligem MRT, aber ohne Tumornachweis in der ersten

Biopsie für 3 Jahre überwacht. Bei Männern mit initialen suspekten MRT wurde eine

Biopsie empfohlen. Bei den 593 eingeschlossenen Männern wiesen 286 (48 %) eine

unauffällige MRT auf. Insgesamt vermieden 261 (44 %) der Männer die Biopsie initial

und 242 (41 %) im Verlauf der 3 Jahre Nachbeobachtung. 279 Männer traten in die

Nachbeobachtungsphase ein. 233 Männer führten diese komplett für 3 Jahre durch.

Unter diesen wiesen lediglich 7 Männer ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom im

weiteren Verlauf auf. Bei Männern mit initial auffälligem MRT wiesen 7 % im weiteren

Verlauf ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom auf [225].

Zu Empfehlung 4.24 bis Empfehlung 4.26

4.2 Diagnostik

Der transrektale Ultraschall in der Diagnostik des Prostatakarzinoms

Der transrektalen Ultraschalls (TRUS) nach DEGUM-Standard dient der Darstellung und

der Beurteilung der gesamten Prostata [226] und unterstützt die Durchführung der

Biopsie durch die räumliche Darstellung der Prostata. Ebenso kann der einfache TRUS

zur Volumetrie eingesetzt werden, und damit hilfreich bei der Bewertung des PSA-

Wertes und Berechnung der PSA-Dichte sein. Zwei retrospektive Kohortenstudien

[227], [228], in denen unter Verwendung kombinierter morphologischer Ultraschall-

Kriterien zusätzlich zur systematischen Biopsie gezielte Probeentnahmen erfolgten,

wiesen bei einer verbesserten Spezifität eine Anhebung des positiven prädiktiven

Werte auf. Lee et al. [227] erzielten einen positiven prädiktiven Wert von 83 % (im

Gegensatz zu 52 % für die systematische Biopsie allein) bei Vorliegen

sonographischer Malignitätskriterien.

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen im Hochfrequenz-Ultraschall

(Mikro-Ultraschall)

Die Evidenz zur Nutzung des Hochfrequenz-Ultraschalls basiert auf einzelnen

randomisierten Studien. Es liegen Daten retrospektiver, aber auch prospektiver

Fallkohorten vor. Die Daten einer aktuell noch rekrutierenden Studie stehen noch aus.

In einer randomisierten, prospektiven Studie wurden 1.767 Patienten in den

Hochfrequenz-Ultraschall vs. konventionellem Ultraschall randomisiert. Die Detektion

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms unterschied sich nicht in den beiden

Armen (Hochfrequenz-Ultraschall 34,6 % vs. konventionellen Ultraschall 36,6 %

(p=0,21)). Allerdings wurde hier noch ein Hochfrequenz-Ultraschallgerät der ersten

Generation verwendet [229]. Mit der Implementierung des Graduierungssystems

PRIMUS für den Hochfrequenz-Ultraschall kam es zu einer Verbesserung der

Sensitivität von 24,6 % auf 60 %; die Spezifität fiel jedoch von 84 % auf 63 % [229].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit 15 inkludierten Studien,

darunter zehn prospektive Studien, zeigte für den Hochfrequenz-Ultraschall

gegenüber der systematischen Biopsie keine höhere Rate an klinisch signifikanten

Prostatakarzinomen als die systematische Biopsie (fünf inkludierte Studien;

Detektionsrate 1,18 (95 % KI 0,84-1,58)) bei einer geringeren Rate an nicht

signifikanten Prostatakarzinomen (vier Studien, Detektionsrate 0,55 (95 % KI 0,41-

0,73)) [230].

In einer prospektiven Fallkohorte mit 159 Patienten zeigte sich durch die gezielte

Biopsie mit dem Hochfrequenz-Ultraschall eine höhere Rate an höheren ISUP-Graden

als in der systematischen Biopsie (26 %). In der zusätzlich durchgeführten

MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie wurden 16 % zusätzliche Prostatakarzinome

nachgewiesen. Bei Patienten mit MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie ohne Tumornachweis

konnten in weiteren 17 % ein Prostatakarzinom durch die gezielte Biopsie in

Hochfrequenz-Ultraschall suspekten Läsionen nachgewiesen werden [231].

In einer weiteren prospektiven Studie mit 125 Biopsie-naiven Patienten mit

unauffälliger MRT detektierte der Hochfrequenz-Ultraschall mit gezielter Biopsie mit

einer Sensitivität von 97 % und einer Spezifität von 30 % signifikante

Prostatakarzinome [144].

In einer multizentrischen, einarmigen Studie mit 1.040 Patienten, die sowohl eine

Hochfrequenz-Ultraschall-gezielte Biopsie als auch eine MRT/Ultraschall-

Fusionsbiopsie erhielten Sensitivitäten von 94 bzw. 90 % (p=0,03), negative prädiktive

Werte von 85 bzw. 77 %, Spezifitäten von 22 bzw. 22 % und positive prädiktive Werte

von 44 bzw. 43 % [232].

4.2 Diagnostik

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die die Hochfrequenz-

Ultraschall-geführte Biopsie mit der MRT-gestützten Biopsie als Eigenkontrolle (13

eingeschlossene Studien mit 1.125 Patienten) untersuchte, zeigte, dass die Ratio für

die Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms bei 1,05 (95 % KI 0,93-

1,19) und für das klinisch insignifikante Prostatakarzinom bei 0,94 (95 % KI 0,73-

1,22) lag und deshalb mit der MRT-gezielten Biopsie vergleichbar ist [233].

Eine weitere Metaanalyse mit 11 inkludierten Studien (1.081 Patienten) mit dem

Vergleich Hochfrequenz-Ultraschall- und MRT-gestützte Biopsie wies eine Odds Ratio

von 1,01 (95 % KI 0,83-1,22; p=0,92) für das klinisch signifikante Prostatakarzinom

und von 0,92 (95 % KI 0,68-1,25) auf [234].

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen anderer sonographischer

Bildmodalitäten

Wie von Ukimura et al. beschrieben, erhöht sich die Genauigkeit der Biopsie bei einer

gezielten Biopsie mit MR-TRUS-Bildfusion, wenn eine MR-tumorsuspekte Läsion auch

im TRUS sichtbar ist. Dies führt zu einer besseren Detektion von klinisch signifikanten

Prostatakarzinomen. Gezielte Biopsien übertrafen die systematischen Biopsien bei der

Detektion von Prostatakarzinomen und klinisch signifikanten Prostatakarzinomen. Die

MRT hilft bei der Auswahl derjenigen unter den multiplen TRUS-sichtbaren echoarmen

Läsionen, die am verdächtigsten sind, Prostatakarzinom zu beherbergen, und daher

ein Ziel für eine Biopsie darstellen. Bei der Anwendung der MR-TRUS-

Fusionstechnologie ist Fachwissen in der Interpretation sowohl von Echtzeit-TRUS als

auch der MRT unerlässlich [235].

Eine multizentrische, dreiarmige, randomisiert-kontrollierte Studie, die 400 Patienten

mit Erstbiopsie einschloss, verglich eine auf KI-basierte, Ultraschall-Bildanalyse-

gezielte 6-fach Biopsie (AIUS-TB) mit einer kognitiven MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie

plus systematischer Biopsie und die systematische 12-fach Biopsie. Die Studie

spiegelt nicht den in dieser Leitlinienversion empfohlenen Diagnostikpfad wider, da

nur 42/134 (31 %) der Patienten im MRT-Arm eine PI-RADS 4 oder 5 Läsion aufwiesen;

die Detektionsrate bei diesen Patienten mit kognitiver Fusion war mit 57 und 67 %

vergleichsweise niedrig. Weitere 44 Patienten (33 %) wiesen eine PI-RADS 3 Läsion, der

Rest keine karzinomverdächtige Läsion auf. In diesem Kollektiv unterschieden sich

weder die Detektionsraten für ein klinisch-signifikantes Prostatakarzinom in den drei

Armen (AIUSP: 32,2 %; kognitive Fusionsbiopsie: 23,1 % (p=0,240), alleinige

systematische Biopsie: 26,3 % (p=0,692)), noch die Rate an nicht-signifikanten

Prostatakarzinomen (AIUSP: 17,3 %; kognitive Fusionsbiopsie: 12,7 % (p=0,618),

alleinige systematische Biopsie: 8,3 % (p=0,084)). Die Ratio der positiven

Biopsiezylinder im Verhältnis zur Anzahl der entnommenen Gesamtzylinder war in

der TRUS-SB-Gruppe (11,0 %, 176/1598) und in der mpMRI-Gruppe (12,7 %,

204/1608) deutlich niedriger als in der AIUSP-Gruppe (22,7 %, 181/798, p<0,001).

Die Autoren schlussfolgerten, dass AISUP-TB eine Alternative zur systematischen

Biopsie darstellen könnte [236].

Die softwarebasierte, künstliche Intelligenz-basierte Ultraschall-Bildanalyse (AIUS-TB –

artificial intelligence ultrasound – targeted biopsy) zeigte an prospektiv erhobenen

Daten bei 71 Patienten mit einer medianen Langzeitnachbeobachtungszeit von 12

Jahren weiterhin die Möglichkeit einer Beurteilung von bildmorphologischen

Veränderungen, die über gezielte Biopsien im Verlauf überprüft wurde [149]. Daten

von 64 Patienten wurden vor dem Eingriff mittels einer künstliche Intelligenz-

basierten Softwareanalyse untersucht. Die Ergebnisse der Analyse wurde mit

Großflächenschnitten des Prostatektomiepräparates verglichen. Die Sensitivität, die

4.2 Diagnostik

Spezifität, der negativ-prädiktive und der positiv-prädiktive Wert für den Nachweis von

klinisch signifikantem Prostatakrebs betrugen 69 %, 77 %, 88 %, 50 % bzw. 75 % [237].

Künstliche Intelligenz (KI)-Anwendungen zur Unterstützung und Verbesserung der

MRT der Prostata zeigen zur Detektion karzinomsuspekter Areale vielversprechende

Ergebnisse. Die vorhandenen Modelle müssen jedoch vor ihrem Einsatz in der Routine

auf die jeweilige Umgebung und spezifische Eignung neutral getestet werden, da die

Reproduzierbarkeit und Sicherheit/Richtigkeit der Ergebnisse u.a. bei einer

Verwendung von Bilddatensätzen anderer als in der jeweiligen Trainings-Kohorte

verwendeten MRT-Geräten, Feldstärken und Sequenzeinstellungen, unterschiedliche

Bildqualitätswerte (z. B. PI-QUAL-Scores) sowie unterschiedliche Altersgruppen (i.d.R.

basieren die Anwendungen auf Datensätzen von Männern im medianen Alter von 65

Jahren) bisher nicht vollständig geklärt ist. Basierend auf neutralen Validierungen

mittels ausreichend großer Kontroll-Kohorten mit sehr gutem histologischen

Referenzstandard soll für die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome mit

einem Gleason-Score ≥ 3 + 4 eine Sensitivität von >90 %, eine falsch-positiv-Rate von

90 % erreicht werden [238]. In der Literatur veröffentlichte Sensitivitäten

verschiedener KI–Modelle reichen beispielhaft von 92 % bis 96 % bei Spezifitäten von

47 % bis 69 % [239], [240], [241], [242]. Es konnte gezeigt werden, dass bei

substantiellem Training die KI–Modelle das diagnostische Niveau von Experten

erreichen und damit die Befundungsqualität insbesondere von weniger erfahrenen

Radiologen erhöhen können [243], [244]. Des Weiteren können KI–Modelle

möglicherweise die Sicherheit von weniger erfahrenen Radiologen erhöhen und

signifikant die Befundungszeit reduzieren [240]. In einer internationalen

Multicenterstudie erreichte eine state-of-the-art KI-Software für die Detektion klinisch

signifikanter Prostatakarzinome im Vergleich zu in der MRT der Prostata erfahrenen

Radiologen eine höhere Area Under the Curve (91 % versus 86 %) [241]. Bei gleicher

Spezifität von 57,7 % detektierte die KI-Software 6,8 % (9/133) mehr klinisch

signifikante Prostatakarzinome beziehungsweise 50,4 % (57/113) weniger falsch

positive Befunde und 20 % (8/40) weniger klinisch nicht signifikante

Prostatakarzinome mit einem Gleason-Score 6. Der Vergleich mit den Ergebnissen der

klinischen Routine unter Berücksichtigung der klinischen Informationen ergab bei

gleicher Sensitivität von 96,1 % eine nur minimal geringere Spezifität des KI–Modells

von 68,9 % versus 69,0 % [241]. Eine relevante Schwierigkeit ist jedoch, dass

insbesondere weniger erfahrene Befunder die Ergebnisse der KI nur eingeschränkt

oder gar nicht hinterfragen können, sodass ein Risiko der ungefilterten Übernahme

der KI-Ergebnisse besteht. Darüber hinaus gibt es auch Studien, die belegen, dass

eine KI-Software die Performance erfahrener Radiologen verschlechtern kann [245].

Eine Grundvoraussetzung für die Verwendung von KI-Anwendungen muss daher eine

Supervision durch einen erfahrenen Radiologen sein (mind. Q2-Status) und eine

genaue Validierung der KI-Software mit exakten Angaben zur diagnostischen

Genauigkeit der getesteten Kollektive. Es ist auch nicht geklärt, wie mit Unterschieden

zwischen Ergebnissen eines KI–Algorithmus und denen des befundenden Radiologen

zu verfahren ist. Eine besondere Schwierigkeit in der Prostata-MRT-Diagnostik stellt

die Heterogenität der Befunde in der Prostata dar. Während eindeutige (größere)

Karzinome bei entsprechender Untersuchungsqualität einfach gefunden werden

können, sind diffusere und atypische Karzinome deutlich schwieriger zu detektieren.

Dies gilt natürlich auch für KI-Anwendungen.

Hinsichtlich der auf dem transrektalen Ultraschall-basierten Bildgebung identifizierte

der multiparametrische Ultraschall (mpUS) (Kombination aus Graubild-Ultraschall,

Kontrastmittelultraschall, Farb-Doppler-Ultraschall und Elastographie) in der

4.2 Diagnostik

prospektiven CADMUS-Studie, bei der Männer mit V.a. ein Prostatakarzinom einer

multiparametrischen MRT und einem multiparametrischen Ultraschall zugeführt

wurden, weniger klinisch signifikante Prostatakarzinome als die MRT, führte aber

aufgrund auffälliger Befunde zu der Durchführung zusätzlicher Biopsien. Eine

Einschränkung der Ultraschall-basierten Verfahren ist ihre hohe Variabilität zwischen

den Untersuchern [246].

Für den Kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) und die Elastographie liegen je

eine randomisiert-kontrollierte Studie [150], [152], mehrere prospektive oder

retrospektive Kohortenstudien und Fallserien vor. In einer Metaanalyse und

systematischen Übersichtsarbeit mit 15 inkludierten Studien, darunter 11 prospektive

Studien, demonstrierten fünf Studien eine verbesserte Detektion klinisch signifikanter

Prostatakarzinome (OR 2,33, 95 % KI 1,33-4,09; p=0,006) bei einer jedoch hohen

Heterogenität der Studien und ohne Betrachtung des Verzerrungsrisikos in der

Metaanalyse [247]. Für die Elastographie zeigte sich in einer randomisiert

kontrollierten Studie mit dem Referenzstandard Histologie aus einer systematischen

Biopsie mit zehn Proben kein statistisch signifikanter Vorteil für die zusätzliche

Beurteilung der Gewebeelastizität und die gezielte Biopsieentnahme auffälliger Areale

[152]. Die Fallserien und Kohortenstudien zeigen unterschiedliche Ergebnisse

hinsichtlich der Testgüte des Verfahrens Elastographie (positiver prädiktiver Wert

zwischen 20 % und 87,8 %) [248], [249], [153], [154], [155], [156], [157].

Der Großteil der identifizierten Arbeiten für den CEUS kamen aus einer Einrichtung.

Eine RCT mit lediglich 100 Patienten zeigte einen statistisch signifikanten Vorteil für

CEUS (16 % entdeckte Karzinome vs. 13 % mit TRUS allein (p=0,04)) [150]. Für

Histoscanning existierten lediglich zwei explorative Pilotstudien [150], [151].

Einsatz der PSMA-PET-Bildgebung in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms

In einer einarmigen Phase-II-Fall-Kontroll-Studie wurde die PSMA-PET mit der MRT

bzw. deren Kombination bei 296 Patienten, die sich erstmalig zur Prostatabiopsie

vorstellten, verglichen. Die PSMA-PET zeigte in Kombination zur MRT eine signifikant

verbesserte Sensitivität und einen signifikant verbesserten negativ prädiktiven Wert

zur Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen.

Tabelle 8: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert für den Nachweis

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in MRT, PSMA-PET und in der Kombination aus

MRT und PSMA-PET

MRT Prostata PSMA-PET Kombination aus

PSMA-PET und MRT

Sensitivität (%) Ratio zur

MRT

83 (77-89) 90 (84-94) 1,08

(p=0,078)

97 (93-99) 1,16 (<

0,001)

Spezifität (%) Ratio zur

MRT

53 (44-62) 50 (41-59) 0,94

(p=0,60)

40 (31-49) 0,75

(p=0,011)

Positiv prädiktiver Wert

(%) Ratio zur MRT

69 (62-75) 69 (62-75) 1,00

(p=0,91)

67 (60-73) 0,97

(0=0,36)

4.2 Diagnostik

MRT Prostata PSMA-PET Kombination aus

PSMA-PET und MRT

Negativ prädiktiver Wert

(%) Ratio zur MRT

72 (61-80) 90 (70-88) 1,12

(p=0,14)

91 (80-97) 1,27

(p<0,001)

Zusätzlich wurden drei systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, die die

68Ga-PSMA-PET-11 mit der MRT der Prostata verglichen haben, identifiziert. Die

Metaanalyse von Ren et al. inkludierte 16 Studien mit insgesamt 1.227 Patienten in

einer inhomogenen Patientenpopulation. Die Darstellung eines Prostatakarzinoms

durch die PSMA-PET-Bildgebung war gegenüber der MRT nicht verbessert (gepoolte

Sensitivität PSMA-PET-Diagnostik vs. MRT: 0,87 (95 % KI 0,80–0,92, I 2 =95 %) vs. 0,84

(95 % KI 0,75–0,92, I 2 =95 %); p=0,62, gepoolte Spezifität PSMA-PET-Diagnostik vs.

MRT: 0,80 (95 % KI, 0,69–0,89, I 2 =96 %) vs. 0,74 (95 % CI: 0,61–0,86, I 2 =97 %); p=0,5)

[250].

Eine weitere Metaanalyse schloss 10 Studien mit 918 Patienten ein. Hier erfolgte

sowohl eine Auswertung auf Patienten- und Läsionsebene für die Detektion eines

klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Auf Patientenebene, also der Detektion

eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms für einen einzelnen Patienten, zeigte

sich hier eine bessere Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome als mit der

MRT (gepoolte Sensitivität MRT: 0,87 (95 % KI 0,83-0,91), gepoolte Sensitivität PSMA-

PET/CT: 0,93 (95 % KI 0,90-0,96); gepoolte Spezifität MRT: 0,47 (95 % KI 0,23-0,71),

gepoolte Spezifität PSMA-PET/CT: 0,54 (95 % KI 0,23-0,84)). Allerdings zeigte sich auf

Läsionsebene, also der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in

einer bildmorphologisch tumorsuspekten Läsion, dass beide bildmorphologischen

Verfahren tumorsuspekte Herde ähnlich gut lokalisierten (gepoolte Sensitivität MRT:

0,63 (95 % KI 0,52-0,74), gepoolte Sensitivität PSMA-PET/CT 0,79 (95 % KI 0,62-0,92);

gepoolte Spezifität mpMRI: 0,88 (95 % KI 0,81-0,95), gepoolte Spezifität PSMA-

PET/CT: 0,71 (95 % KI 0,47-0,90; p=0,0226). In dieser Metaanalyse war die Definition

des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in den eingeschlossenen Studien

inhomogen [251].

Eine weitere Metaanalyse, die 39 retrospektive und prospektive Studien mit 3.630

Patienten inkludierte, aber eine nicht zufriedenstellende Qualität entsprechend der

QUADAS2-Kriterien aufwies, verglich die PSMA-PET/CT mit dem MRT der Prostata.

Hier zeigte sich für die Gesamtdetektionsrate für das Prostatakarzinom eine RR von

1,01 (95 % KI 0,99-1,03; p=0,533) [252].

Eine Phase-II-Studie untersuchte bei 150 Patienten mit nachgewiesenem intermediate

und high-risk Prostatakarzinom die Voraussage des lokalen Stagings der 18F-PSMA-

1007-PET/CT versus MRT. Es zeigte sich bei 134 der 150 Patienten, die letztendlich

eine radikale Prostatektomie erhielten, eine Überlegenheit der PSMA-PET gegenüber

der MRT bzgl. der Genauigkeit des endgültigen pathologischen Tumorstadiums (45 %

vs. 31 %; p=0,003). Ebenso war die PSMA-PET der MRT bzgl. der korrekten

Klassifikation von dominanten Tumorläsionen 94 % vs. 83 %; p=0,01), der Lateralität

(64 % vs. 44 %; p=0,001) und des extraprostatischen Wachstums 75 % vs. 63 %, aber

nicht der Samenblaseninfiltration (91 % vs. 85 %; p=0,07) überlegen [253]. Diese

Überlegenheitsstudie kann allerdings nicht als diagnostische Studie für die Detektion

eines Prostatakarzinoms gewertet werden.

4.2 Diagnostik

In einer Metaanalyse (29 Studien inkludiert), die das PSMA-PET versus der

multiparametrischen MRT bei der primären Diagnostik des Prostatakarzinoms

untersuchten, zeigte die Patienten-basierten Analyse eine Sensitivität von 90 % vs. 84

% (p>0,0001) und eine Spezifität von 66 % vs. 60 % (p<0,0001) [254].

4.2 Diagnostik

Zu Empfehlung 4.27 bis Empfehlung 4.29

Indikation zur erneuten Bildgebung und weiteren Diagnostik bei hoch-suspekten

Läsionen in der MRT

Bei Patienten mit PI-RADS 4/5-Läsionen ohne Tumornachweis in der Software-

basierten Fusionsbiopsie und bei weiter bestehenden PI-RADS 4/5-Läsionen kann eine

in-bore Prostatabiopsie in der MRT als Alternative in Erwägung gezogen werden [255],

[164], [163]. In einer retrospektiven Auswertung von 62 Patienten nach einer Fusions-

Biopsie ohne Tumornachweis bei Patienten mit einer in der MRT tumorsuspekten

Läsion zeigten 21 % noch klinisch signifikante Prostatakarzinome in einer in-bore

gezielten Biopsie [160]. Quentin et al. zeigten in einer retrospektiven Auswertung von

51 Patienten mit negativer MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie bei PI-RADS 4/5-Befunden

eine Detektionsrate eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 47 %. Die

Detektionsrate eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in PI-RADS 4 lag bei 39

% und PI-RADS 5 bei 61 % [163].

Ein Anstieg des PSA nach Biopsie ohne Tumornachweis, initial hohe PSA-Werte und

hohe PSA-Dichte sind prädiktiv für einen Tumornachweis im weiteren Follow-up [161],

[162]. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit scheint jedoch nicht prädiktiv für den

Nachweis eines Prostatakarzinoms nach negativer Biopsie in der Rotterdam und

Göteborg-Gruppe der ERSPC-Studie zu sein [256].

Re-Biopsie bei Nachweis einer ASAP, HGPIN oder intraduktalen Proliferation

In Biopsiekohorten aus den 1990er und frühen 2000er Jahren zeigten Patienten mit

Nachweis einer atypical small acinar proliferation (ASAP) oder einer ausgedehnten

High-Grade PIN-Läsion (HGPIN) bei 42-48 % bzw. 35-47 % in der Re-Biopsie ein

Prostatakarzinom [257], [258], [259], [260], [261]. Durch eine Erhöhung der Anzahl

der Stanzzylinder sowie der Hinzunahme der MRT der Prostata und Durchführung

gezielter Biopsien sind diese Zahlen nicht mehr repräsentativ. Eine retrospektive

Studie aus dem Jahr 2017, die 12.817 Patienten untersuchte, zeigte keinen

Unterschied bei der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in der

Re-Biopsie bei Patienten mit initialer negativer Biopsie oder Nachweis einer ASAP oder

HGPIN [262].

Die „High-Grade PIN“ und das hiervon morphologisch nur schwierig abzugrenzende

„intraduktale Karzinom“ der Prostata sind intraduktale Proliferationen, welche

physiologischen oder hyperplastischen Epithelproliferaten in ihrer Menge und

räumlichen Konzentration so ähnlich sind, dass sie häufiger oder meistens in der MRT

nicht erkannt werden können. Dementsprechend ist bei diesen histologischen

Diagnosen und initial negativer MRT nicht von einer baldigen Veränderung ihrer

Sichtbarkeit in der MRT auszugehen. Beim ASAP handelt es sich um einen kleinen,

krebsverdächtigen Herd. Nach einer negativen MRT ist die Wahrscheinlichkeit eines

großen, aber nur marginal getroffenen Karzinoms somit nicht hoch.

Empfehlungen zur technischen Durchführung einer Biopsie

Zu Empfehlung 4.30

Transperineal vs. transrektal-geführte Biopsie

Drei randomisiert-kontrollierte Studien, die die transperineale mit der transrektalen

Biopsie verglichen, zeigten vergleichbare Prostatakarzinom-Detektionsraten [98], bei

ähnlichen Komplikationsraten bzgl. des Harnverhaltes und der Infektionsrate [263],

[264], [98]. Der transperineale Zugang ist ebenso unter Lokalanästhesie möglich

4.2 Diagnostik

[265] und benötigt eine signifikant längere Interventionsdauer (transperineal 12,7

min +/- 9,8 min vs. 9,2 min +/- 3,5 min; p<0,0001) [266].

Zu Empfehlung 4.31

Anzahl der Stanzzylinder bei der systematischen Biopsie

Die Zahl positiver Zylinder steigt mit der Anzahl entnommener Stanzzylinder, wobei

eine Zahl von zehn bis zwölf als zuverlässig angesehen wird [167]. Die

systematischen Prostatastanzzylinder sollten nach einem festen Schema aus den

Regionen entnommen werden. Gleichfalls muss die Entnahmezone der Prostata

angegeben werden [167]. Die Lokalisationsangaben der Stanzzylinder sind dem

untersuchenden Pathologen zu übermitteln und im histopathologischen Befund mit

anzugeben.

Zu Empfehlung 4.32 bis Empfehlung 4.35

Einsatz der antibiotischen Prophylaxe bei der Prostatabiopsie

Eine Metaanalyse von 11 eingeschlossenen Studien mit 1.753 Patienten zeigte eine

signifikante Reduktion von Infektionen durch eine Antibiotikaprophylaxe bei der

transrektalen Biopsie (RR 0,56, 95 % KI 0,40-0,77) [169].

Risikopatienten für eine erhöhte Infektionsrate bzw. Resistenzrate, bei denen also ein

Rektalabstrich zur gezielten Antibiotikaprophylaxe zu empfehlen ist, sind durch

folgende Risikofaktoren charakterisiert:

• Z.n. (rezidivierender) Prostatitis/Harnwegsinfektion [267],

• Diabetes mellitus bei erhöhtem Infektionsrisiko [267],

• Immunsuppression [268],

• Z.n. Einnahme einer Antibiose bis vor ≤ 1 Jahr,

• nach Reisen in Länder mit einer hohen Antibiotika-Resistenzlage [269].

Weitere Maßnahme zur Reduktion einer Infektion bei transrektaler Biopsie ist

transrektale Reinigung mit Povidon-Jod (Metaanalyse mit 11 Studien und 2.237

Patienten RR 0,47 (95 % KI 0,36-0,61)) [270]. Es zeigte sich in weiteren Metaanalysen

kein Unterschied in der Infektionsrate durch rektale Einläufe vor der Biopsie, beim

Nadeltyp, bei der Nadelgröße und der Durchführung eines periprostatischen

Nervenblocks/Lokalanästhesie [270]. Die drei randomisiert-kontrollierten Studien

zeigten eine niedrige Infektionsrate auch im transrektalen Arm (1,4 % vs. keine in der

transperinealen (p=0,059) [98], 0,8 % [271] und 2,6 % vs. 2,7 % (p=0,99) im

transperinealen Zugang [272]). Es ist zu vermerken, dass bei Hu et al. und Mian et al.

keine antibiotische Prophylaxe beim transperinealen Zugang und eine gezielte

antibiotische Prophylaxe nach Rektalabstrich beim transrektalen Zugang erfolgte ([98]

und [273]).

Bei der transperinealen Biopsie kann bei Nicht-Vorhandensein einer Infektion oder

Prostatitis auf eine Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden. In einer

multizentrischen, randomisierten Nicht-Unterlegenheitsstudie (NORAPP-Studie)

wurden Patienten, die sich einer transperinealen Biopsie unterzogen, in einen Arm mit

Antibiose und einen Arm ohne perinterventioneller Antibiose randomisiert. In beiden

Armen zeigte sich kein Patient, der aufgrund einer Sepsis oder Harnwegsinfekts

innerhalb von 2 Monaten nach Biopsie aufgenommen werden musste.

Harnwegsinfekte, die keiner stationären Aufnahme bedurften, zeigte sich bei 0,36 %

(95 % KI 0,01-2,00) und 1,09 % (95 % KI 0,37-3,15) der Patienten mit bzw. ohne

4.2 Diagnostik

Antibiose. Mit einer Differenz von 0,73 % war damit die Nicht-Unterlegenheitsgrenze

von 4 % nicht erreicht [170].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte keine erhöhte

Infektionsrate ohne die Verwendung einer Antibiotikaprophylaxe bei der

transperinealen Biopsie (0,05 % vs. 0,08 %; p=0,2) [171].

Obwohl dieEvidenzlevels der verfügbaren Studien stark variierten wird in den meisten

ein klinischer Nutzen (bei großer Methodenvarianz) beschrieben, insbesondere bei

der Reduktion von möglichen schweren Komplikation, bzw. einer richtigen

Antibiotikawahl (z. B. Fluorchinoloneresistenz) [274], [275], [276], [277], [278], [279].

Zu Empfehlung 4.36

Anwendung einer Anästhesie bei Prostatabiopsie

Durch eine lokal infiltrative Anästhesie (z. B. periprostatischer Block) gegenüber

Placebo oder lokal topischer Anästhesie bei der transrektalen Biopsie wird das

Schmerzempfinden reduziert [280], [172], [173], [174]. Bei der transperinealen

Biopsie ist eine lokale infiltrative Anästhesie ebenso möglich [175], [176]. Das

Schmerzempfinden ist jedoch bei der transperinealen Biopsie gegenüber der

transrektalen Biopsie erhöht (Metaanalyse mit 3 Studien RR 1,83 (95 % KI 1,27-2,65))

[177].

Zu Empfehlung 4.37 und Empfehlung 4.38

Diagnostik des Prostatakarzinoms bei familiärer Belastung

In einer retrospektiven Studie mit 692 Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom

wurden bei 82 Männern konstitutionelle pathogene Varianten in 16 DNA-

Reparaturgenen (11,8 %) u. a. BRCA2 (37 Männer [5,3 %]), ATM (11 [1,6 %]), CHEK2

(10 [1,9 % von 534 Männern]), BRCA1 (6 [0,9 %]), RAD51D (3 [0,4 %]), und PALB2

nachgewiesen [281]. In einer prospektiven Studie mit 501 Prostatakarzinompatienten,

von denen der Großteil eine fortgeschrittene (metastasiert/kastrationsresistent/lokal

fortgeschritten) Erkrankung hatte (n= 483, 96,4 %), wurde bei 51 Patienten (10,2 %)

mindestens eine pathogene Variante in einem DNA-Reparaturgen nachgewiesen [282].

Eine Familienanamnese mit gehäuftem Auftreten von Prostatakarzinomen oder

anderen Krebsarten wie Brust- oder Dickdarmkrebs besteht bei 1/3 aller

Prostatakarzinome [283]. Man schätzt, dass erbliche Prostatakarzinome mit

hochpenetranten, konstitutionellen pathogenen Varianten in Risikogenen 5-10 % aller

Prostatakarzinom-Fälle in der Allgemeinbevölkerung ausmachen [284]. Eine

Vorstellung in einer humangenetischen Sprechstunde ist angeraten, sofern die

Kriterien für eine genetische Untersuchung eines spezifischen Tumorrisikosyndroms -

insbesondere erblicher Brust-Eierstockkrebs oder Lynch-Syndrom - erfüllt sind (siehe

auch [285], [286]).

Verschiedene internationale Empfehlungen für eine genetische Untersuchung im

Hinblick auf konstitutionelle pathogene Varianten in hochpenetranten Genen wurden

erarbeitet [287], [288], [289]. Insgesamt existieren aktuell keine validierten Kriterien

für eine genetische Testung bei Verdacht auf ein erbliches Prostatakarzinom. Bei den

meisten Studien zur Prävalenz von konstitutionellen pathogenen Varianten bei

Prostatakarzinom handelt es sich um retrospektive Studien, die sich im genetischen

Untersuchungsumfang und den untersuchten Patientenkollektiven unterschieden

[290], [291], [292], [293], [294], [281], [295], [282], [296].

4.3 Stadieneinteilung

Die berichteten Prävalenzen von pathogenen Varianten variieren entsprechend bzw.

sind nur eingeschränkt vergleichbar. In einer Beobachtungsstudie von Nicolosi et al.

[290] bei 3.607 Männern mit einem Prostatakarzinom wurden pathogene Varianten

bei 620 (17,2 %) Personen nachgewiesen. Entsprechend der selbst berichteten

Familienanamnese zeigte sich jedoch, dass 229 Einzelpersonen (37 %), bei denen

einen pathogene Variante nachgewiesen wurde, keine genetische Testung angeboten

worden wäre, wenn allein die NCCN-Kriterien für familiären Brust- und Eierstockkrebs

(Version 1.2019) angewendet worden wären. In der prospektiven PROCLAIM-Studie, in

der die NCCN-Kriterien für eine genetische Testung bei Prostatakrebs (Version

2.2019) untersucht wurden, zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der

Prävalenz von konstitutionellen pathogenen Varianten bei Patienten, die die Kriterien

erfüllten (8,8 %, 43/486, 95 % KI 6,6-12 %), im Vergleich zu Patienten, die diese

Kriterien nicht erfüllten (6,6 %, 31/472, 95 % KI 4,6-9,2 %; Odds Ratio 1,38, 95 % KI

0,85-2,23); bei 42 % der Patienten (31/74, 95 % KI 31-53 %) mit pathogenen Varianten

wären bei Anwendung der entsprechenden Kriterien pathogene Varianten nicht

nachgewiesen worden [296]. In einer weiteren prospektiven Studie [297] mit einer

universellen genetischen Testung von Patienten mit verschiedenen urogenitalen

Krebserkrankungen wurde in der Subgruppe der Patienten mit Prostatakarzinom

(n=358) bei 49 Patienten (14 %) eine pathogene Variante nachgewiesen; bei

Anwendung der NCCN-Leitlinie (2020) wären 14 pathogene Varianten nicht

nachgewiesen worden (29 %) [298].

4.3 Stadieneinteilung

Zur Stadieneinteilung soll die aktuelle UICC-Klassifikation herangezogen werden

[299]. Die Stadien T1-2 N0 M0 werden unter der Bezeichnung lokal begrenztes

Prostatakarzinom zusammengefasst. Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom

umfasst die Stadien T3-4 N0 M0. Die Stadien N1und/oder M1 werden als regional

bzw. fern metastasiertes Prostatakarzinom bezeichnet.

Die Einteilung nach D’Amico [300] bildet die Grundlage für die therapeutischen

Empfehlungen seit Bestehen der S3-Leitlinie Prostatakarzinom. Der Hintergrund

hierfür ist, dass diese Klassifikation in den älteren randomisierten Studien der

Strahlentherapie durch die RTOG und ESTRO die Grundlage für die

Stratifikationsmerkmale bildete.

Für die lokale Tumoreinteilung bildete die manuelle Palpation die Grundlage; für die

Bildgebung wurden lediglich die Computertomographie und die Skelettszintigraphie

eingesetzt. Auf dieser Grundlage wurde in die Risikogruppen low (niedrig),

intermediate (intermediäres Risiko) und high risk (Hochrisiko) eingeteilt (siehe

Tabelle). Parallel zu dieser Klassifikation wurden die Klassifikationen nach NCCN und

der EAU entwickelt und in die klinische Routine eingeführt.

Diese drei Stadieneinteilungen stimmen jedoch in bestimmten Definitionskriterien

nicht überein. So wird z.B. bei der NCCN-Einteilung das intermediäre Risikoprofil in

das sog. „günstige“ und das „ungünstige“ Risikoprofil aufgeteilt. Dazu wurden

zusätzliche Parameter entwickelt (z. B. Gleason-Score 3+4 und 4+3 – entsprechend

ISUP 2 und 3, aber auch das Tumorvolumen gemessen an der Anzahl positiver

Biopsien).

Zusätzlich unterscheidet die NCCN die Gruppe „high risk“ und „very high risk“, wobei

z. B. die „high risk-Gruppe“ der „high risk-Gruppe“ von D’Amico ähnelt, die „very high

risk-Gruppe“ jedoch weiter differenziert, mit mindestens zwei der Faktoren cT3/cT4,

4.3 Stadieneinteilung

ISUP 4 oder 5 sowie PSA > 40 ng/ml. Diese Patienten finden sich nach D’Amico in der

„high risk-Gruppe“ bzw. sind in dieser Klassifikation nicht abgebildet (cT3/cT4).

Zusätzlich wurde die EAU-Klassifikation entwickelt, die nach lokal begrenztem

Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom unterscheidet, wobei

das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom das Tumorstadium cT3/4 oder cN+,

basierend auf der digitalen rektalen Untersuchung oder bei cN+ basierend auf der

CT/Knochenszintigraphie umfasst.

Das cT2c-Stadium wird bei der EAU und bei D’Amico als „high risk“ klassifiziert, in der

NCCN werden diese Patienten jedoch dem intermediären Risiko zugeteilt. Wichtig ist

auch zu wissen, dass ab dem ungünstigen intermediären Risikoprofil bei NCCN für

die Stadieneinteilung auch die PSMA-PET/CT und/oder die

Magnetresonanztomographie herangezogen werden kann.

Neu Eingang in die EAU-Leitlinien haben die Cambridge Prognostic Groups (CPG)

gefunden, die die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit sehr gut voraussagen, aber

noch selten in prospektiven klinischen Therapiestudien eingesetzt werden [301],

[302].

Diese unterschiedlichen Klassifikationen, die allesamt in Leitlinien eingesetzt werden,

führen zu erheblichen Problemen, die Therapieempfehlungen der deutschen S3-

Leitlinie auf die einzelnen anderen Klassifikationen zu übertragen.

Klinisches Beispiel

Ein klinisches Beispiel verdeutlicht dies: ein Patient hat einen nicht-palpablen ISUP 3

Tumor (T1c) und einen PSA-Wert von 16 ng/ml.

Nach der Klassifizierung nach D’Amico ist das ein Patient, der dem intermediären

Risikoprofil zugeteilt wird. Das bedeutet, dass im Fall einer Strahlentherapie

zusätzlich eine antihormonelle Therapie von 4-6 Monaten empfohlen wird.

Nach NCCN fällt dieser Patient in das ungünstige intermediäre Risikoprofil. Dieser

Patient hat nun eine Multiparameter-MRT der Prostata erhalten, in der man eine

kleinvolumige Infiltration des Tumors in die Samenblasenregion nachweisen konnte

(cT3b).

Damit entspricht das Tumorstadium nicht mehr dem intermediären Risikoprofil,

sondern bei einem cT3b-Karzinom der Gruppe „high risk“ nach NCCN oder dem lokal

fortgeschrittenen Prostatakarzinom nach EAU. Dieses würde bedeuten, dass bei

diesem Patienten nicht eine 4-6monatige ADT, sondern eine 24-36 Monate dauernde

antihormonelle Therapie eingesetzt werden soll, also wesentlich länger als bei dem

intermediären Risikoprofil verbunden mit erheblich mehr Nebenwirkungen.

Dieses Beispiel verdeutlicht die aktuell beschriebene Problematik. In der

Vergangenheit ist in den klinischen Studien zumeist die Einteilung nach D’Amico

eingesetzt worden, dieses wäre im vorliegenden Fall die klassische 4-6monatige ADT.

Es ist unbekannt, ob dieser Patient aufgrund der in der MRT beschriebenen

Samenblaseninfiltration die deutlich aggressivere Therapie benötigt.

Sicher ist, dass das Tumorvolumen eine große Rolle spielt.

4.3 Stadieneinteilung

Bei der digital-rektalen Untersuchung liegt bei der Klassifikation als cT3-Karzinom ein

vom Volumen her größerer Tumor vor als wenn ein T2-Karzinom diagnostiziert

worden wäre, im vorliegenden Fall ist das Tumorvolumen aber klein(er).

Das optimale Vorgehen für die Leitlinien ist im Moment nicht eindeutig bekannt. Die

Empfehlung der S3-Leitlinie lautet deshalb, dass die Therapie der Patienten mit den

modernen Bildgebungsverfahren mehr individualisiert werden soll und die

unterschiedlichen Risikofaktoren im interdisziplinären Tumorboard individuell

gewichtet werden sollen. Hier kann dann wie in dem vorliegenden Fall gemeinsam

interdisziplinär sowohl die 4-6monatige ADT empfohlen werden wie auch die 24-

36monatige ADT. In der Zukunft kann die PSMA-PET-Bildgebung bei der individuellen

Risikoprädiktion helfen und sollte auch bei dem oben genannten Beispiel mit

berücksichtigt werden [303].

Aufgrund der aktuellen Problematik mit verschiedenen Einteilungen wurde in der

aktuellen S3-Leitlinie begonnen, die unterschiedliche Klassifikation wie oben

beschrieben deutlich zu machen, damit die einzelne Problematik nach individuellen

Tumorkriterien besser verstanden werden kann.

In der Zukunft wird die moderne Bildgebung mittels MRT und PET einen bedeutenden

und wesentlich größeren Stellenwert haben als die konventionelle Bildgebung in der

alten Eingruppierung nach D’Amico. Es ist daher richtig, diese Einteilung in den

nächsten Jahren zu verlassen.

Aufgrund der beschriebenen Unterschiede und da es insgesamt zu einer

Stadienmigration vom lokal begrenzten zum lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom

kommen kann, empfiehlt es sich, die Basis, auf der klassifiziert wird, mit anzugeben.

Ebenso soll die Art der Stagingbildgebung dokumentiert werden. In der

Vergangenheit basierte das bildgebende Staging auf konventioneller Bildgebung, die

jedoch einer PSMA-PET Untersuchung bezüglich Sensitivität und Spezifität unterlegen

ist [304]. Durch die bessere Testgüte der PSMA-PET kommt es ebenfalls zu

Stadienverschiebungen. Deren Auswirkungen sind noch nicht abschließend

beurteilbar, scheinen aber die Vorhersage des Gesamtüberlebens eher zu verbessern

[303].

4.3 Stadieneinteilung

Tabelle 9: Risikogruppen nach D’Amico (D’Amico AV et al. 1998)

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird nach D´Amico et al. 1998 bezüglich der

Entwicklung eines Rezidivs in Risikogruppen eingeteilt [300]:

Niedriges Risiko PSA ≤10 ng/ml und ISUP-Grad 1 (Gleason-Score 6)

und cT-Kategorie 1c, 2a.

Intermediäres (im Folgenden: mittleres) Risiko PSA >10 ng/ml - 20 ng/ml oder ISUP-Grad 2 oder

3 (Gleason-Score 7) oder cT-Kategorie 2b.

Hohes Risiko PSA > 20 ng/ml oder ISUP-Grad ≥4 (Gleason-Score

≥8) oder cT-Kategorie 2c [300], [305],

Tabelle 10: Risikogruppeneinteilung (nach NCCN 1.2025; eigene Übersetzung)

Risikogruppe Klinische und pathologische Faktoren

Sehr niedrig Erfüllt alle der folgenden Kriterien:

• cT1c

• ISUP-Grad 1

• PSA <10 ng/mL

• <3 positive Biopsiezylinder, ≤50 % Tumorinfiltration je Zylinder

• PSA-Dichte <0,15 ng/mL/g

Niedrig Erfüllt alle der folgenden Kriterien, aber nicht die Voraussetzungen für

ein sehr niedriges Risiko

• cT1-cT2a

• ISUP-Grad 1

• PSA <10 ng/mL

Intermediär Erfüllt alle der

folgenden Kriterien:

• Keine

Hochrisikofaktor

• Keine sehr hohen

Risikofaktoren

• Erfüllt ≥1

intermediären

Risikofaktor:

o cT2b-

cT2c

Günstig

intermediär

Erfüllt alle der folgenden

Kriterien:

• 1 intermediärer

Risikofaktor

• ISUP-Grad 1 oder 2

• <50 % positive

Biopsiezylinder (z. B. <6

von 12 Stanzen)

Ungünstig

intermediär

Erfüllt ≥1 der folgenden

Kriterien:

• 2 oder 3 intermediäre

Risikofaktoren

4.3 Stadieneinteilung

Risikogruppe Klinische und pathologische Faktoren

o ISUP-Grad

2 oder 3

o PSA 10-

ng/mL

• ISUP-Grad 3

• ≥50 % positive

Biopsiezylinder (z.B. ≥6

von 12 Stanzen)

Hoch Erfüllt ≥1 Hochrisikofaktor, aber nicht die Kriterien für ein sehr hohes

Risiko:

• cT3-cT4

• ISUP-Grad 4 oder 5

• PSA >20 ng/mL

Sehr hoch Erfüllt mindestens zwei der folgenden Kriterien:

• cT3-cT4

• ISUP-Grad 4 oder 5

• PSA >40 ng/mL

Quelle: [306]

Tabelle 11: EAU-Risikoeinteilung für das lokal begrenzte und lokal fortgeschrittene

Prostatakarzinom (nach EAU Guideline, LIMITED UPDATE APRIL 2024)

Definition

Niedrigrisiko Intermediäres Risiko Hochrisiko

PSA <10 ng/ml

und ISUP Grad 1

und cT1-2a*

PSA 10–20 ng/ml

oder ISUP Grade 2

oder 3

oder cT2b*

PSA >20 ng/ml

oder ISUP Grade 4

oder 5

oder cT2c*

jeder PSA-Wert

jeder ISUP-Grade

cT3-4* oder cN+**

Lokal begrenzt Lokal fortgeschritten

ISUP = International Society of Urological Pathology; PSA = prostate-specific antigen. * Basierend auf der

digital rektalen Untersuchung ** Basierend auf konventioneller Bildgebung

(CT/Knochenszintigraphie).

4.3 Stadieneinteilung

Tabelle 12: Kriterien der Cambridge Prognostic Group (nach EAU 2024, eigene Übersetzung)

Cambridge Prognostic

Group (CPG)

Kriterien

1 Gleason-Score 6 (ISUP Grad 1) UND PSA <10 ng/ml UND Stadium T1-T2

2 Gleason-Score 3+4=7 (ISUP Grad 2) ODER PSA 10-20 ng/ml UND Stadium

T1-T2

3 Gleason-Score 3+4=7 (ISUP Grad 2) UND PSA 10-20 ng/ml UND Stadium

T1-T2 ODER Gleason-Score 4+3=7 (ISUP Grad 3) UND Stadium T1-T2

4 Ein Hochrisikofaktor: Gleason-Score 8 (ISUP Grad 4) ODER PSA >20 ng/ml

ODER Stadium T3

5 Jegliche Kombination aus Gleason-Score 8 (ISUP Grad 4), PSA >20 ng/ml

ODER Stadium T3 ODER Gleason-Score 9-10 (ISUP Grad 5) ODER Stadium

Quelle: [307]

4.39 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie sollen der digital-rektale

Untersuchungsbefund und die Magnetresonanztomographie herangezogen

werden.

Evidenzlevel

[308], [309]

Starker Konsens

4.40 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Patienten mit Tumorkategorie cT1 und low-risk-Parametern sollen nach

Magnetresonanztomographie vor Biopsie keine bildgebenden Untersuchungen

zum Staging (Skelettszintigrafie, Computertomographie, Positronen-Emissions-

Tomographie/Computertomographie) erhalten.

Starker Konsens

4.3 Stadieneinteilung

4.41 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Für Patienten mit günstigem intermediärem Risiko (favorable intermediate risk)

besteht ein geringes Risiko für Metastasen. Daher sollte von einer weiteren

Ganzkörper-Staging-Bildgebung abgesehen werden.

Starker Konsens

4.42 Evidenzbasiertes Statement modifiziert 2025

Evidenzlevel

1+, 2-

Die PSMA-PET-Bildgebung hat eine höhere Genauigkeit für den Nachweis von

Prostatakarzinom-Metastasen als die Kombination aus Computertomographie und

Knochenszintigraphie.

[304], [303], [308], [310]

Starker Konsens

4.43 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Patienten mit einem unfavorable intermediate risk oder high risk/very high risk

Prostatakarzinom sollen vor der Entscheidung über eine therapeutische

Maßnahme ein Staging erhalten.

Evidenzlevel

[304], [311]

Starker Konsens

4.44 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Die PSMA-PET/CT soll beim Prostatakarzinom mit Risikofaktoren für eine

Fernmetastasierung (ISUP GG ≥3 oder T-Kategorie cT3/cT4 oder PSA ≥20 ng/ml)

zur Ausbreitungsdiagnostik eingesetzt werden.

Evidenzlevel

1+, 2-

[304], [303], [310], [308]

Starker Konsens

4.3 Stadieneinteilung

4.45 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Nomogramme können bei nachgewiesenem Prostatakarzinom zur Einschätzung

der lokalen Ausbreitung und der Prognose herangezogen werden.

Evidenzlevel

[312], [313], [314]

Starker Konsens

4.46 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Im Falle der Verwendung sollen extern validierte Nomogramme benutzt werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 4.39

Um die lokale Tumorausbreitung zu bestimmen, sind neben den histologischen

Biopsiebefunden und der Tastuntersuchung die Ergebnisse der bereits

durchgeführten bildgebenden Primärdiagnostik zu berücksichtigen. Die Sensitivität

des bildgebenden Stagings ist nicht optimal, um ein extrakapsuläres Tumorwachstum

im Vergleich zu Operationspräparaten genau vorherzusagen (Sensitivität: MRT 61 %,

PET/CT 52 %, PET/MRT 79 %) [315]. Auch eine Samenblaseninfiltration können weder

MRT (60 %) noch PSMA-PET (62 %) gut vorhersagen [316]. Etwas bessere Daten zeigt

eine aktuelle Phase-II-Studie aus Kanada, in der aber auch weder die MRT noch eine

PSMA-1007 PET/CT das finale Tumorstadium exakt vorhersagen konnte [253]. Die

Aggressivität des Prostatakarzinoms konnte in einer Studie aus den Niederlanden für

einzelne Läsionen in der PSMA-PET besser dargestellt werden [317], aber die

Sensitivität zur Detektion eines organüberschreitenden Wachstums war für MRT wie

für PSMA-PET gering (<60 %). Diese Ergebnisse zum Primärstaging durch PSMA-PET

wurden inzwischen in einer Metaanalyse bestätigt [254].

Zu Empfehlung 4.40 bis Empfehlung 4.44

Staginguntersuchungen werden risikoadaptiert durchgeführt. Die oben dargestellten

prognostischen Risikogruppen nach NCCN und CPG korrelieren mit dem Auftreten

von Metastasen. Das Stadium des intermediären Risikos wird daher nicht mehr

zusammengefasst, sondern entsprechend nuanciert betrachtet [311] (siehe Tabelle

10).

Ebenso ist es sinnvoll Gruppen des hohen und sehr hohen Risikos zu differenzieren

[318] (siehe Tabelle 13).

4.3 Stadieneinteilung

Die PSMA-PET-Bildgebung ist seit der proPSMA-Studie der Referenz-Standard für das

Ganzkörperstaging. Eine systematische Literaturrecherche aus dem Jahr 2021 ergab

eine randomisierte Studie sowie mehrere systematische Übersichtsarbeiten (s.

Evidenztabellen), die Grundlage der Empfehlung sind. Im Jahr 2024 wurden 4 weitere

systematische Übersichtsarbeiten ergänzt.

Hofman et al. 2020 führten eine randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 302

Patienten durch (ANZCTR12617000005358, proPSMA), die ein histologisch

bestätigtes, unbehandeltes Prostatakarzinom mit unfavorable intermediate oder high

risk aufwiesen und für eine kurative Behandlung mit einer radikalen Prostatektomie

oder Strahlentherapie in Frage kamen [304]. Patienten der Interventionsgruppe

erhielten zunächst eine Bildgebung mittels einer Gallium(68)-Prostataspezifisches

Membranantigen gestützten Positronenemissionstomographie/Computertomographie

(Ga-68-PSMA-11 PET/CT), Patienten der Kontrollgruppe eine konventionelle

Bildgebung mittels CT und Knochenscan [304]. Sollte die initiale Bildgebung keine N-

oder M-Metastasen aufweisen, wurde den Patienten die jeweilig andere Bildgebung

(Kontrollgruppe: erst konventionelle Bildgebung, dann ggf. Ga-68-PSMA-11 PET/CT)

angeboten. Primärer Endpunkt war die Präzision der Detektion von Metastasen in der

ersten Bildgebung (als befallene Lymphknoten im Beckenbereich (N) oder

Fernmetastasen (M)). Die Autoren berichten bei 87 Patienten (30 %) von detektierten

Metastasen (N oder M) im Rahmen der ersten Nachverfolgung (innerhalb von 21

Tagen nach Randomisierung) und einer Präzision der Detektion von 94 % (95 %

Konfidenzintervall (KI) 91-98 %) in der Interventionsgruppe gegenüber 75 % (95 % KI

68-82 %) der Kontrollgruppe. Der gesteigerten Präzision zugrunde lagen Vorteile

bezüglich Sensitivität und Spezifität für die PSMA-PET/CT [304] (siehe Tabelle 14). Die

PSMA-PET war mit einem hohen „ interobserver-Agreement “ und weniger unklaren

Befunden als die konventionelle Bildgebung vergesellschaftet (7 % vs. 23 %). Weitere

Ergebnisse zu den sekundären Endpunkten finden sich in der begleitenden

Evidenzzusammenfassung.

Die Ergebnisse werden durch die in den systematischen Übersichtsarbeiten

zusammengefasste Evidenz unterstützt [319], [320], [321], [322]. Insgesamt lässt

sich eine höhere Genauigkeit für die PSMA-PET/CT gegenüber der konventionellen

Bildgebung konstatieren. Der alte Standard der Knochenszintigraphie ist der PSMA-

PET/CT deutlich unterlegen und wird daher zum Primärstaging von Patienten mit

lokal begrenzten Tumoren höheren Risikos vor kurativ intendierter Therapie nicht

mehr empfohlen (Fläche unter der Kurve (area under the curve, AUC) PSMA/PET 0,99

vs. 0,88 für die Knochenszintigraphie) [323]. Bei metastasierten Patienten ist die

Knochenszintigraphie derzeit noch Bestandteil der PCWG3-Kriterien [324], die im

Verlauf für den Nachweis eines Therapieansprechens bzw. einer Progression wichtig

sind. Die PCWG4-Kriterien sind zum Zeitpunkt der Überarbeitung dieses Kapitels noch

nicht konsentiert.

Für die PSMA/PET-Bildgebung werden mittlerweile zahlreiche verschiedene Tracer

eingesetzt, die sich in Details wie Halbwertszeit und Exkretionsmuster unterscheiden,

insgesamt aber alle vergleichbar sind, wenn sie qualitätsgesichert entsprechend

geltender Leitlinien durchgeführt und von erfahrenen Untersuchern befundet werden

[325], [326], [327], [328]. Ergänzend muss erwähnt werden, dass für den

überwiegend hepatisch ausgeschiedenen Tracer 18F-PSMA 1007 zunehmend

unspezifischer Knochenuptake beschrieben wird, der bei wenig erfahrenen Befundern

zu falsch positiven Befunden führen kann [329], [330], [331]. Für die standardisierte

Befundung werden die PROMISE-Version-2-Kriterien empfohlen [331] (siehe Abbildung

4.3 Stadieneinteilung

4). Nomogramme, die auf PROMISE basieren, korrelieren mit dem Gesamtüberleben

[303], [332] (siehe Abbildung 5).

Tabelle 13: Häufigkeit der Risikoklassen und Anzahl notwendiger Bildgebungen nach

Klassifikationssystem (PSMA-PET/CT; n = 2.630 Männer) (nach Luining 2024; eigene

Übersetzung)

Risikoklasse Metastasierung/

Anzahl

notwendiger

Bildgebung (NNI)

Abkürzung NCCN CPG

Günstiges

intermediäres

Risiko, n (%)

86 (3,3) 160 (6,1)

Keine Metastasen 81 (94,2) 149 (93,1)

Jegliche

Metastasen

5 (5,8) 11 (6,9)

miN0M0 3 (60,0) 6 (54,5)

miN0-1M1 2 (40,0) 5 (45,5)

NNI 17 15

Ungünstiges

intermediäres

Risiko, n (%)

614 (23,3) 554 (21,1)

Keine Metastasen 537 (87,5) 481 (86,8)

Jegliche

Metastasen

77 (12,5) 73 (13,2)

miN0M0 36 (46,8) 34 (43,8)

miN0-1M1 41 (53,2) 39 (53,4)

NNI 8 8

Hohes Risiko, n

(%)

678 (25,8) 657 (25,0)

4.3 Stadieneinteilung

Risikoklasse Metastasierung/

Anzahl

notwendiger

Bildgebung (NNI)

Abkürzung NCCN CPG

Keine Metastasen 526 (77,6) 520 (79,1)

Jegliche

Metastasen

152 (22,4) 137 (20,9)

61 (40,1) 56 (40,9)

miN0-1M1 91 (59,9) 81 (59,1)

NNI 5 5

Sehr hohes

Risiko, n (%)

1.046 (39,8) 1.128 (42,8)

Keine Metastasen 399 (38,1) 456 (40,4)

Jegliche

Metastasen

647 (61,9) 672 (59,6)

124 (19,2) 132 (19,6)

miN0-1M1 523 (80,8) 540 (80,4)

NNI 2 2

CPG = Cambridge Prognostic Group; mi = Molekularbildgebung; NCCN = National

Comprehensive Cancer Network; NNI = Anzahl der notwendigen Bildgebungen; PET/CT =

Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie; NNI wurde für das Vorhandensein

von metastatischen Erkrankungen auf PSMA-PET/CT berechnet. [311]

4.3 Stadieneinteilung

Abbildung 3: Gesamtüberleben und Metastasen-freies Überleben nach Risikoklassifikation

(nach Ravi 2024)

Quelle: European Urology; Copyright Clearance Center’s RightsLink® service; Elsevier 18.10.2024 [318]

4.3 Stadieneinteilung

Tabelle 14: Diagnostische Präzision bei der Detektion von Metastasen (primärer Endpunkt)

Zuerst PSMA-PET/CT

(Interventionsgruppe)

Zuerst konventionelle Bildgebung

(Kontrollgruppe)

Richtig positiv 34 18

Falsch positiv 2 9

Falsch negativ 6 29

Richtig negativ 103 94

Sensitivität (95 % KI) 85 % (74 %-96 %) 38 % (24 %-52 %)

Spezifität (95 % KI) 98 % (95 %-100 %) 91 % (85 %-97 %)

Präzision (95 % KI) 94 % (91 %-98 %) 75 % (68 %-82 %)

AUC (95 % KI) 92 % (88 %-95 %) 65 % (60 %-69 %)

AUC = Fläche unter der Kurve, KI = Konfidenzintervall

Quelle: [304],

4.3 Stadieneinteilung

Abbildung 4: Lokalisation des Prostatakarzinoms und der Metastasen nach PROMISE Version

2 (nach Seifert 2023)

Quelle: European Urology; Creative-Commons-CC-BY-Lizenz [331]

4.3 Stadieneinteilung

Abbildung 5: Beispiele für PSMA-PET PROMISE Nomogramme zur Vorhersage des

Gesamtüberlebens (nach Karpinski et al. 2024)

Quelle: The Lancet Oncology; Creative Commons CC-BY-Lizenz [303]

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 4.45 und Empfehlung 4.46

Zur Einschätzung der lokalen Ausbreitung sowie für die Abschätzung des Risikos

einer lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Erkrankung und der Höhe des

Rezidivrisikos können Nomogramme verwendet werden, von denen exemplarisch die

folgenden extern Validierten genannt sind [312], [314], [313]:

• Initiale Risikostratifizierung anhand eines Punktesystems, welches die

Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit vorhersagt: STAR-CAP [333], [334]

• Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung:

Briganti Nomogramm von 2019 [335], [336]

• Seitenspezifische Abschätzung des Risikos eines extrakapsulären

Tumorwachstums [337].

Die empfehlungsstützenden Quellen werden in der Version 5.1 dieser Leitlinie [78]

sowie im dazugehörigen Evidenztabellendokument [79] ausführlich besprochen.

5.1 Allgemeine Grundsätze

5 Pathologisch-anatomische Diagnostik

Das folgende Kapitel gliedert sich in Teile:

• Allgemeingültige Grundsätze für die Handhabung von Gewebeproben;

• Spezielle Aspekte für Stanzbiopsien, Präparate radikaler Prostatektomien

(einschl. Lymphadenektomien), transurethrales Resektionsmaterial (TUR)

sowie die enukleierte noduläre Hyperplasie (sogenannte

Adenomektomiepräparate);

• Prognostische Faktoren;

• Wissenschaftliche Untersuchungen der Gewebeproben.

5.1 Allgemeine Grundsätze

5.1.1 Erforderliche klinische Angaben und Entnahme von

Gewebeproben

5.1 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

• Dem Pathologen sollen folgende Angaben übermittelt werden:

Patientendaten, Art der Entnahme (z. B. Stanzbiopsie, radikale

Prostatektomie, transurethrale Resektion, Enukleation),

Entnahmelokalisation der Gewebeproben sowie weitere relevante klinische

Informationen (PSA-Werte, Ergebnisse der digitalen rektalen Untersuchung

und bildgebender Verfahren (PI-RADS), vorausgegangene

antiandrogene/hormonablative Behandlung, lokale Vorbehandlung).

• Das Prostatektomiepräparat soll ohne vorherige Gewebsentnahme an den

Pathologen übersandt werden, um Artdiagnose des Tumors, Bestimmung

der pT-Kategorie und Beurteilung des Resektionsrands nicht zu

beeinträchtigen.

• Für Gewebsentnahmen im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen

siehe Empfehlung Empfehlung 5.24.

• Die Fixierung soll in einem ausreichenden Volumen vierprozentiger

wässriger Formaldehydlösung (gepuffert) erfolgen (Volumen: Gewebe

mindestens 3: 1).

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.1

Voraussetzung für die optimale pathomorphologische Diagnostik ist die gute

Kooperation zwischen Urologen und Pathologen. Das Operationspräparat soll im

Operationssaal in die Fixierlösung verbracht werden. Das Prostatektomiepräparat soll

ohne vorherige Gewebsentnahme an den Pathologen übersandt werden, sofern keine

konkrete gemeinsame Absprache (z. B. intraoperativer Schnellschnitt o. ä.) vorliegt.

Für die Dokumentation der entnommenen Gewebeproben hat sich eine

standardisierte Form der Berichterstellung, wie sie von der International Collaboration

on Cancer Reporting (ICCR) bereitgestellt wird, als hilfreich erwiesen [338]. Deren

5.1 Allgemeine Grundsätze

Einsatz wird von Klinikern aufgrund der größeren Klarheit und Vollständigkeit der

Befunde begrüßt [339].

5.1.2 Histopathologische Karzinomdiagnose und

Differenzialdiagnose

5.2 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

Zur Diagnose des azinären Adenokarzinoms der Prostata sind in der Regel

folgende histomorphologische Kriterien erforderlich: 1. Architekturstörungen + 2.

Kernatypie + 3. Ausschluss einer benignen Läsion.

• Sind nur zwei der genannten Kriterien vorhanden, sollte die Diagnose

atypischer Drüsen bzw. einer sogenannten atypischen mikroglandulären

Proliferation („atypical small acinar proliferation – ASAP“) oder „atypical

glands suspicious for prostate cancer – ATYP“ gestellt werden.

• Zum Nachweis des Fehlens von Basalzellen sollten in unklaren Fällen

geeignete immunhistochemische Färbungen durchgeführt werden.

Starker Konsens

5.3 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

In Fällen mit konventionell-morphologisch eindeutig benignen oder malignen

Läsionen soll keine Immunhistochemie durchgeführt werden.

Starker Konsens

5.4 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

In den Fällen, in denen mit konventionell-morphologischen Methoden die Dignität

einer Läsion nicht eindeutig festzustellen ist, soll eine immunhistochemische

Abklärung mit ein oder zwei Basalzellmarkern erfolgen. Zusätzlich können

Positivmarker des Prostatakarzinoms eingesetzt werden.

Starker Konsens

5.5 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Das Prostatakarzinom soll gemäß der aktuellen WHO-Klassifikation histologisch

typisiert werden.

Starker Konsens

5.1 Allgemeine Grundsätze

5.6 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

Bei Vorliegen einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN) soll im

histopathologischen Befund nur die „High-Grade-PIN“ erwähnt werden, mit einem

zusätzlichen Hinweis auf ein uni- oder multifokales Auftreten.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.2 bis Empfehlung 5.6

In Fällen mit konventionell-morphologisch eindeutig benignen oder malignen

Läsionen soll keine Immunhistochemie durchgeführt werden. Folgende

immunhistochemische Marker stehen zur Diagnose des gewöhnlichen Karzinoms bei

Zweifeln zur Verfügung:

• p63, CK5/6, CK34bE12 (immunhistochemische Färbungen mit

Basalzellmarkern): Zum Nachweis des Fehlens von Basalzellen in unklaren

Fällen und in den Fällen, in denen mit konventionell-morphologischen

Methoden die Dignität einer Läsion nicht eindeutig festzustellen ist [340],

[341], [342], [343]. Der Einsatz der Immunhistochemie zur Bestimmung der

Dignität ist an eine enge Korrelation mit der Morphologie gebunden, die

Immunhistochemie allein erlaubt keine Einordnung der Dignität.

• Alpha-methylacyl-CoA Racemase (AMACR): Als "molekularer Neoplasiemarker"

für das Prostatakarzinom in der Diagnostik schwieriger Fälle [344].

• PSA, Prostein, NKX3.1, ERG, PSP, SPP, Androgenrezeptor, HOXB13 [345]:

Nachweis der Herkunft aus der Prostata [346], [347], [348], [349], [345].

• Colon CK20+/CK7-/CDX2+, Urothel CK7(+) und CK20(+), GATA3+, Uroplakin

2+, p63+: Marker für differentialdiagnostisch erwogene Tumoren [350],

[351].

• Als gewöhnliches Prostatakarzinom wird das (epitheliale) azinäre

Adenokarzinom bezeichnet, das die überwiegende Mehrzahl der

Prostatakarzinome ausmacht. Die aktuelle WHO-Klassifikation von 2022 führt

weiterhin seltene und besonders differenzierte Prostatakarzinome, welche in

Subtypen (Siegelring-ähnlich, sarkomatoid, Ppleomorph-riesenzellig und PIN-

artig) und azinäre Karzinome mit ungewöhnlichen histologischen Mustern

(atrophisch/abberrant p63-positiv, pseudohyperplastisch, mikrozystisch,

schaumzellig und muzinös) unterschieden werden [352]. Daneben gibt es

gutartige und atypische Läsionen, die von Prostatakarzinomen abgegrenzt

werden müssen (prostatische intraepitheliale Neoplasie – „PIN“, adenomatöse,

cribriforme, postatrophe Hyperplasie, sklerosierende Adenose, nephrogenes

Adenom, Verumontanum-Drüsen-Hyperplasie, Samenblasenepithel, Cowper-

Drüsen etc.).

Bei Patienten mit der Diagnose „ASAP“ wird die Rate an invasiven Karzinomen bei

bioptischer Kontrolle mit 42-48 % angegeben [257], [258]. Diese Daten aus der prä-

MRT-Ära sind mittlerweile allerdings zu hinterfragen, hier scheint die

Karzinomdetektionsrate etwas niedriger zu liegen [353]. Die sogenannten PIN-Läsion

(prostatische intraepitheliale Neoplasie) wurde lange in eine „Low-Grade“- und eine

„High-Grade“-PIN-Läsion unterteilt [354], [355]. Nur die „High-Grade“-PIN-Läsion

5.1 Allgemeine Grundsätze

(HGPIN) gilt als fakultative Vorläuferläsion und (insbesondere bei multifokalem

Auftreten in Stanzbiopsien) als Indikatorläsion des Karzinoms der peripheren Zone

[261], [356], [357], [358]. Ein systematischer Review zeigt jedoch keine wesentlich

höhere Rate invasiver Karzinome bei Kontrollbiopsie im Vergleich zu Patienten mit Re-

Biopsie nach benigner Diagnose. Im Median wurden in 24,1 % der Fälle ein invasives

Karzinom diagnostiziert [260]. Die Reduktion der invasiven Karzinome bei Re-Biopsie

in jüngerer Zeit wird auf die höhere Zahl entnommener Gewebeproben bei der

Erstbiopsie zurückgeführt. Bei ausgedehnter High-Grade-PIN (Nachweis in mindestens

vier Gewebeproben) erhöht sich jedoch das Risiko auf 39 % (Angabe aus einer

retrospektiven Fallserie), sodass in diesem Fall ebenfalls eine Re-Biopsie empfohlen

wird [261]. Eine cribriforme HGPIN gibt es nicht mehr, sie gilt als Manifestation einer

höhergradigen intraduktalen Läsion und wird, je nach Ausprägung, als atypische

intraduktale Proliferation (AIP) oder intraduktales Karzinom der Prostata (IDC-P)

bezeichnet [352].

Zu ASAP und High-Grade-PIN siehe auch Kapitel 4.3 „Stanzbiopsie der Prostata“.

5.1.3 Grading

5.7 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Bei der Angabe des Tumorgrades soll die Angabe des Gleason-Scores nach

aktueller ISUP/WHO-Klassifikation erfolgen.

Starker Konsens

5.8 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024

Eine intraduktale Tumorkomponente (IDC-P nach WHO-Definition) soll in der

Diagnose erwähnt werden.

Starker Konsens

5.9 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Bei einem Gleason-Score von 7 (WHO/ISUP Graduierungsgruppen/Grade Groups 2-

3) sollen cribriforme Tumorkomponenten im Kommentar erwähnt werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.7 bis Empfehlung 5.9

Für die Graduierung des gewöhnlichen Prostatakarzinoms hat sich weltweit das

Gleason-Graduierungssystem (Gleason-Score) entsprechend der Konsensuskonferenz

5.1 Allgemeine Grundsätze

der ISUP von 2005 durchgesetzt, das nach den Novellierungen 2014 und 2019

inzwischen nach einer überarbeiteten Version angewandt wird [359].

Der Gleason-Score ist nicht anzuwenden bei: konservativ vortherapiertem

gewöhnlichem Karzinom, adenosquamösem und kleinzelligem Karzinom,

Plattenepithelkarzinom, Urothelkarzinom sowie Basalzellkarzinom.

Das intraduktale Karzinom der Prostata (IDC-P), in der WHO 2016 erstmals aufgeführt,

ist durch das Vorhandensein von Tumorzellen in den Drüsen- und Gangstrukturen der

Prostata gekennzeichnet. Die diagnostischen Kriterien, die die WHO 2016 aufgestellt

hat, wurden in der aktuellen Revision etwas aufgeweicht und es wurde zusätzlich für

intraduktale Läsionen, die zwischen einer HGPIN und einem zweifelsfreien IDC-P

liegen, die Kategorie der atypischen intraduktalen Proliferation (AIP) geschaffen [352].

Das Vorhandensein von intraduktalem Karzinom ist häufig mit höheren Gleason-

Scores, fortgeschrittenem Tumorstadium und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von

Metastasen verbunden, es ist auch ein unabhängiger prognostischer Marker für die

Erkrankungsprogression (siehe Übersicht [360]). Auch können Tumoren mit

intraduktalen Karzinom-Komponenten eine Resistenz gegenüber Therapien bzw.

einen aggressiveren molekularen Phänotyp mit Mutationen in Genen der homologen

Rekombination oder des MMR-Systems aufweisen, was die Identifizierung dieses

histologischen Merkmals für die Behandlungsplanung entscheidend macht [361],

[362], [363], [364]. Aufgrund seiner Verbindung mit einem aggressiveren

Krankheitsverlauf stellt es eine Kontraindikation für eine aktive Überwachung dar. Der

pathologische Befund sollte daher zum Vorhandensein eines IDC-P Stellung nehmen.

Als weiteres histologisches Muster von Bedeutung sind cribriforme Tumoranteile in

den letzten Jahren erkannt worden [365], [366], [367]. Cribriforme (d. h. siebförmige)

Tumorbestandteile können sowohl in invasiven also auch in intraduktalen

Tumoranteilen vorkommen – dies kann ohne Immunhistochemie oft nicht zuverlässig

unterschieden werden, was aber für die Diagnostik nur begrenzt relevant ist, da beide

Komponenten gleichermaßen prognostisch ungünstig sind [368], [369], [370] und

dies in die Graduierungsregeln der ISUP 2019 aufgenommen wurde [359]. Bei der

Diagnostik cribriformer Drüsen gibt es derzeit noch erhebliche Untersucher-

abhängige Unterschiede, aber auch Versuche, die diagnostischen Kriterien strenger

zu fassen [371], [372], [373].

In der aktuellen TNM-Klassifikation werden für die pT2-Kategorie keine

Unterkategorien mehr definiert [299]. Auch die prognostische Wertigkeit des

Tumorvolumens in pT2 Tumoren ist noch nicht abschließend geklärt [374]. Bis dahin

ist empfohlen, ein metrisches Maß für die Tumorgröße anzugeben (z. B.

Tumorvolumen, maximaler Durchmesser des Indextumors, Ratio positiver Blöcke

(bezogen auf Gesamtzahl der Blöcke der transversalen Scheiben), prozentualer

Tumorbefall) [375], [376].

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene

Gewebepräparate

5.2.1 Stanzbiopsie

5.10 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Jede Gewebeprobe soll eindeutig einer Lokalisation zuzuordnen sein.

Vom Pathologen sollen Anzahl und Länge der Gewebeproben bestimmt werden.

Die Stanzzylinder sollen flach und in der gesamten Länge eingebettet und in

Stufenschnitten aufgearbeitet werden (mindestens drei repräsentative

Schnittstufen pro Paraffinblock).

Starker Konsens

5.11 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Bei positivem Karzinomnachweis sollen folgende Informationen vom Pathologen

an den Einsendenden übermittelt werden:

• Anzahl und Lokalisation Karzinom-positiver Gewebeproben;

• Quantitative Abschätzung der Tumorausdehnung (in mm);

• Gleason-Score gemäß aktueller ISUP/WHO-Klassifikation;

• wenn beurteilbar, sollen Perineuralscheideninfiltration (Pn1), eine

Kapselinfiltration, ein kapselüberschreitendes Wachstum und eine

Samenblaseninfiltration angegeben werden;

• bei gezielten Biopsien mit mehreren Stanzen aus einem bildgebenden Herd

werden diese im Gleason-Score zusammengefasst;

• bei systematischen Biopsien werden pro Stanze die Tumorausdehnung und

der Gleason-Score bestimmt.

Starker Konsens

5.12 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Unabhängig vom Karzinomnachweis sollen Angaben zur Repräsentativität der

Proben sowie zu PSA-relevanten Befunden (z. B. unspezifische oder

granulomatöse Prostatitis, noduläre Hyperplasie, Infarkt) gemacht werden.

Falls bei fehlendem Karzinomnachweis Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die

Biopsien nicht repräsentativ sind, soll dies im Befund angegeben werden.

Starker Konsens

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

5.13 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Nach hormonablativer/antiandrogener Therapie, Bestrahlung oder fokaler

Therapie kann ein semiquantitatives Regressionsgrading („gering, mäßig, stark“)

durchgeführt werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.10 bis Empfehlung 5.13

Die Stanzbiopsien sollen entsprechend dem Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“

entnommen werden (in der Regel zehn bis zwölf Gewebezylindern, je fünf bis sechs

Zylinder aus dem rechten und dem linken Prostatalappen – jeweils Apex, Mitte, Basis

lateral und medial), ggf. zusätzliche Biopsien aus klinisch oder bildmorphologisch

suspekten Arealen. Alle Proben sollen durch entsprechende Angaben lokalisiert

werden [377], (siehe Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“). Für die

Probenentnahme ist möglichst eine Nadelgröße von 20 Gauge zu verwenden.

Prostatastanzbiopsien können zur gestreckten Fixierung (in vierprozentiger wässriger

Formaldehydlösung (gepuffert)) zum Beispiel auf Schaumstoffplättchen (oder

Filterpapier) gelegt werden.

Bei einem unklaren Biopsieergebnis: siehe Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“.

Aus Gründen der Klarheit empfiehlt es sich für pathologische Dokumentationen und

Vergleiche auf einheitliche Grundlagen zu achten. Ein internationaler Standard zur

Befundung von Prostatakarzinomen wird (auf Englisch) von der ICCR bereitgestellt

(www.iccr-cancer.org).

Die Angaben bei positivem Karzinomnachweis umfassen die Tumorausdehnung in

jeder einzelnen Stanzbiopsie, entweder prozentual oder durch Angabe der absoluten

Länge (mm). Zeichen der Regression des Prostatakarzinoms nach

hormonablativer/antiandrogener Therapie oder Bestrahlung umfassen

Zytoplasmavakuolisierung und Kernpyknosen [378], [379], [380].

Zur Identifizierung regressiv veränderter Tumorzellen eignet sich die

immunhistochemische PSA-Färbung. Einen Vorschlag zur Quantifizierung der

Tumorregression in „gering, mäßig und stark“ haben Dhom und Degro [381]

erarbeitet. Es existiert aber kein internationaler Standard für eine

Regressionsgraduierung des behandelten Prostatakarzinoms.

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

100

5.2.2 Präparat aus radikaler Prostatektomie

5.14 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Folgendes Vorgehen soll bei der makroskopischen Bearbeitung eingehalten

werden:

• Prostatektomiepräparate sollen in drei Dimensionen (mm) ausgemessen

werden.

• Zur Bestimmung des minimalen Randsaums soll das Präparat ventral und

dorsal verschiedenfarbig mit Tusche markiert werden.

• Vesikale (=basale) und apikale Absetzungsflächen sollen ebenfalls mit

Tusche markiert werden. Beide Flächen sollen in Form 3-5 mm dicker

Scheiben im rechten Winkel zur Urethra abgetrennt werden.

• Die Scheiben sollen anschließend parasagittal lamelliert und eingebettet

werden.

• Die Absetzungsränder beider Samenleiter und beide Samenblasen sollen

seitengetrennt eingebettet werden.

• Das Prostatektomiepräparat soll in der transversalen Ebene in 3-5 mm dicke

Scheiben lamelliert und repräsentativ oder komplett eingebettet werden

(Großflächenschnitte oder orientiert in normalen Histologiekapseln).

Starker Konsens

5.15 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Bei der mikroskopischen Begutachtung sollen folgende Angaben gemacht werden:

• Angabe der Karzinomlokalisation (anatomische Zonen);

• Angabe der pT-Kategorie sowie weiterer Parameter zum Prostatakarzinom

(wie für die Stanzbiopsie);

• Wegen der prognostischen Relevanz Unterteilung der Kategorie pT3a

(Kapselüberschreitung = Tumor im Fettgewebe) nach Epstein et al. 1996

[382] in fokale Kapselpenetration (wenige Tumordrüsen unmittelbar

außerhalb der Prostata in ein bis zwei Schnitten) und etablierte

Kapselpenetration (= höheres Ausmaß der Penetration);

• Angabe zum chirurgischen Resektionsrand;

• Bei R1-Status (definiert als positiver Schnittrand) aufgrund eines nicht

tumorfreien Randsaums sollen der Ort der Randbeteiligung durch das

Karzinom (posterior, postero-lateral, anterior, apikal, proximal-vesikal,

distal-urethral), die Ausdehnung der Beteiligung (in mm), das Gleason-

Muster am positiven Schnittrandes sowie das Fehlen oder Vorhandensein

der Prostatakapsel in diesem Bereich angegeben werden.

Starker Konsens

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

101

5.16 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Zusätzlich zur Unterklassifikation des pT2-Karzinoms (Prostatektomiepräparat)

soll ein metrisches Maß für die Tumorgröße angegeben werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.14 bis Empfehlung 5.16

Anatomische Grundlage für Beschreibungen und Beurteilungen der Prostata ist das

anatomische Prostatamodell nach McNeal [383], [384] mit Einteilung der Prostata

nach ihrer Embryogenese in drei Zonen: zentrale Zone (10 % der Prostatakarzinome),

Transitionalzone (15 bis 20 % der Prostatakarzinome, meist sogenannte inzidentelle

Karzinome) und periphere oder posterolaterale Zone (70 bis 75 % der

Prostatakarzinome, manifeste Karzinome).

Anatomische Besonderheiten der Prostata:

• Die sogenannte „Kapsel“ ist lediglich unscharf begrenztes fibromuskuläres

Stroma. Diagnose pT3a nur bei eindeutiger Kapselüberschreitung (Tumor im

Fettgewebe) oder bekapselte Vorbuckelung in die Ebene des Fettgewebes;

• Im Bereich von Apex, neurovaskulärem Bündel, Blasenausgang und anterior

fehlt eine „Kapsel“. Im Apexbereich und anterior Vorkommen quergestreifter

Muskulatur. Die Diagnose einer extraprostatischen Ausbreitung ist in diesen

Lokalisationen erschwert bis unmöglich. Diagnose einer Blasenhalsinfiltration

(pT3a) nur, wenn typische Harnblasendetrusormuskulatur (Muscularis

propria) infiltriert ist;

• Wegen der prognostischen Relevanz des R-Status [385], [382] und des

häufigen Vorkommens multifokaler Prostatakarzinome [386], [387], [388]

wird die vollständige Einbettung radikaler Prostatektomiepräparate häufig

empfohlen [389]. Dies kann aber, bei einer steigenden Anzahl von großen

Prostatae zu einer erheblichen Mehrbelastung der Pathologielabore führen

und der diagnostische Mehrwert gegenüber einer rationalen selektiven

Einbettung ist gering [390], [391], [392], [393], [394]. Wichtig ist, dass durch

gute Dokumentation im Bedarfsfalle (kein Tumor?) eine Nachbettung möglich

ist. Ob der minimale Randabstand in mm anzugeben ist, wurde von der

Autorengruppe kontrovers diskutiert, da dies nicht regelhaft eine

therapeutische Konsequenz nach sich zieht.

• Der tumorfreie Randsaum ist nicht gleichzusetzen mit dem R-Status, da sich

dieser auf das Vorhandensein eines Residualtumors jeder Lokalisation

bezieht (z. B. auch Fernmetastase). Bei mikroskopischem Tumorbefall des

Absetzungs-randes ist dementsprechend von einem R1-Status auszugehen,

bei makroskopischem Tumorbefall von einem R2-Status.

• Die unabhängige prognostische Relevanz des Tumorvolumens ist nicht

gesichert [395] und eine exakte Bestimmung in der Routinediagnostik nur

sehr schwer zu realisieren. Die Bestimmung des Tumorvolumens wird daher

nicht empfohlen;

• Evtl. intraoperativer Schnellschnitt bei geplanter nervenschonender radikaler

Prostatektomie [396], [397].

5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate

102

5.2.3 Transurethrales Resektionsmaterial ("TUR-P") und

enukleierte noduläre Hyperplasie (sogenanntes

Adenektomiepräparat)

5.17 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Das Material soll gewogen werden. Es sollten mindestens zehn Kapseln

eingebettet werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.17

Im transurethralen Resektionsmaterial oder der enukleierten nodulären Hyperplasie

wird ein inzidentelles Prostatakarzinom in 8,6 bis 15 % gefunden [398], [399], [400].

Dabei hängt die Häufigkeit inzidenter Karzinome von der Vollständigkeit der

Aufarbeitung des Materials ab [398], [401]. Eine einheitliche Empfehlung zur

Vollständigkeit der Aufarbeitung existiert aber nicht. Bei Karzinomnachweis wird eine

vollständige Aufarbeitung des Restmaterials empfohlen unter Abwägung der

klinischen Konsequenzen einer möglichen Tumordiagnose [399]. Für die sog.

Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP), bei denen mehr Gewebe

entnommen wird, wäre ein rationaler Ansatz der histologischen Gewebeaufarbeitung

wünschenswert. Köllermann et al. fanden mit durchschnittlich 10 Kapsel/Fall ein

Optimum zwischen diagnostischer Sicherheit und Ökonomie [402].

5.2.4 Regionale Lymphadenektomie

5.18 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

Es sollen zur Bestimmung der Lymphknotenkategorie alle Lymphknoten

makroskopisch präpariert und dann eingebettet, untersucht und gezählt werden.

Die Lymphknoten sollen getrennt nach den angegebenen Regionen beurteilt

werden. Nach histologischer Untersuchung soll die pN-Kategorie (pN0 oder pN1)

festgelegt werden. Die Gesamtzahl und die Zahl der befallenen Lymphknoten

sowie der Durchmesser der größten Metastase sollen angegeben werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.18

Der Lymphadenektomie kommt bei der Ermittlung der Tumorausdehnung wesentliche

Bedeutung zu. Dementsprechend sind alle makroskopisch präparierbaren

Lymphknoten vollständig einzubetten und zu untersuchen [403], [404]. Eine

vollständige Einbettung des restlichen Fettgewebes ist bei ausgewählten Fällen (high

grade Tumoren) zu erwägen, ist im Regelfalle aber entbehrlich [405], [406]. Um nach

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

103

Regionen getrennt beurteilen zu können, sollen die Lymphknoten getrennt nach

Regionen dem Pathologen übersandt werden. Einige Parameter der lymphogenen

Metastasierung (Mikro-/Makrobefall, kapselüberschreitendes Wachstum) bedürfen im

Hinblick auf ihre prognostische Relevanz beim Prostatakarzinom der weiteren

Klärung. So ist z. B. der prognostische Wert der kapselüberschreitenden

Tumormanifestation, der insbesondere von Radiotherapeuten für wichtig erachtet

wird, nicht abschließend geklärt. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass die

Metastasengröße prognostisch bedeutsamer sein kann, als die bloße Anzahl der

nodalen Metastasen [407], [408], [409].

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

5.19 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Für die prognostische Evaluation des radikalen Prostatektomiepräparates sollen

folgende drei histopathologische Parameter berücksichtigt werden:

• Tumor-Graduierung nach Gleason nach WHO/ISUP (entsprechend der

aktuellen Version, siehe auch Empfehlung Empfehlung 5.7);

• TNM-Kategorie (entsprechend der TNM-Klassifikation der aktuellen Auflage);

• chirurgische Resektionsränder des Karzinoms.

Starker Konsens

5.20 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2024

Für die Abschätzung der Prognose aufgrund der Pathologie sollen in der

Routineversorgung keine über die Pathomorphologie hinausgehenden

weiterführenden Untersuchungen (Molekularbiologie, Immunhistochemie,

Zytometrie) durchgeführt werden.

Starker Konsens

5.21 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024

Für die Abschätzung der Prognose sollten über die Pathomorphologie

hinausgehende validierte genomische/transkriptomische Tests nur dann

durchgeführt werden, wenn deren Ergebnis die Therapieplanung ändern würde.

Starker Konsens

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

104

5.22 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom sollen eine

Sequenzierung von BRCA2 und 1 angeboten bekommen.

Starker Konsens

5.23 Konsensbasierte Empfehlung neu 2024

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom kann eine

immunhistochemische Untersuchung der Mismatch Repair (MMR)-Proteine im

Karzinom angeboten werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.19 und Empfehlung 5.20

Für die Prognose des Prostatakarzinoms haben sich der Gleason-Score [410], [411],

die TNM-Kategorie sowie der R-Status des Karzinoms als klinisch relevant erwiesen

[385], [382], [412], [413], [414], [415]. Das TNM-Stadium kann, ebenso wie der R-

Status, nur gemeinsam vom Pathologen und vom Kliniker in Zusammenschau aller

verfügbaren pathohistologischen und klinischen Informationen festgelegt werden.

Der R-Status bedeutet eine Angabe über das mögliche Vorhandensein eines

Residualtumors. Vom Pathologen ist in Bezug auf den R-Status zu bestimmen, ob der

chirurgische Resektionsrand mikroskopisch tumorfrei ist. Ob Fernmetastasen oder

klinisch erkennbare Residuen vorhanden sind, muss der Kliniker mitteilen. Derzeit

sind keine prospektiv validierten, prognostisch relevanten Marker identifiziert, deren

Aussagekraft einen Einsatz von immunhistochemischen oder DNA-zytometrischen

Untersuchungen rechtfertigt [346], [416].

Zu Empfehlung 5.21

Es wurde eine systematische Literaturrecherche zu Biomarkern durchgeführt, aber

keine diesbezügliche Empfehlung ausgesprochen. Stattdessen wurde eine Ergänzung

des Hintergrundtextes vorgenommen.

Bei Biomarkern unterscheiden wir prognostische von prädiktiven. Prognostische

Biomarker helfen bei der Stratifizierung von Patienten nach dem Risiko eines

nachteiligen onkologischen Ereignisses in der Zukunft und helfen so bei der Auswahl

einer Therapie. Prädiktive Biomarker helfen, das Ansprechen auf eine spezifische

medikamentöse Therapie vorherzusagen.

Genexpressions-basierte molekulare Prognosetests können von der Histologie

unabhängige prognostische Informationen erbringen, welche im Einzelfall eine

Therapieentscheidung beeinflussen könnten [417], [418], [419]. Die derzeit am

besten validierten kommerziellen Prognosetests sind der sog. genomische

Klassifikator (GC) Decipher, der Prolaris (CCP) und der Oncotype Dx Prostate (GPS).

5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom

105

Diese Tests können bei der Entscheidung zur einer Active Surveillance Strategie

hilfreich sein [420]. Die genomische Risikoklassifikation des Prostatakarzinoms

könnte auch bei der prognostischen Bewertung einer Strahlentherapie hilfreich sein.

Prospektiv erhobene Daten liegen allerdings bislang nicht vor [421]. Beim

Prostatakarzinom ist jedoch die Tumorheterogenität bei der Bewertung des Werts der

molekularen Tests im Einzelfall zu berücksichtigen. Derzeit bleibt fraglich, ob ein

molekularer Test eine etwaig unzureichende Probenentnahme kompensieren kann

[422], [423]. Angesichts der Kosten dieser Tests, die bei weitem die üblichen

Ausgaben für die Histologie übersteigen, bleibt zu klären, ob eine zweite Biopsie mit

konventioneller Histologie und/oder eine Referenzpathologie zur Überprüfung des

Tumorausmaßes und der Gleason-Werte nicht eine kosteneffektive Alternative zu

molekularen Tests darstellt. Auch wurden die heute verfügbaren molekularen Tests

ganz überwiegend in der prä-MRT-Ära entwickelt und deren Ergebnisse bedürfen der

Überprüfung unter diesen veränderten Bedingungen.

Zu Empfehlung 5.22 und Empfehlung 5.23

Eine auf PARP-Inhibitoren basierende Therapie erwies sich als wirksam in der

Behandlung von Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistentem

Prostatakarzinom (mCRPC) und homologer Rekombinationsdefizienz (HRD). Die

Behandlung sollte jedoch individualisiert und an den genetischen Hintergrund der

Patienten sowie an die Wirksamkeit und Sicherheit des jeweiligen Therapieschemas

angepasst werden [424], [425], [426]. BRCA-Mutationen beim Prostatakarzinom

können sowohl Keimbahn- als auch somatische Mutationen sein [427].

Keimbahnmutationen: Diese sind vererbte Mutationen, die in den Keimzellen

(Spermien oder Eizellen) vorhanden sind und von einer Generation auf die nächste

weitergegeben werden. Personen mit einer Keimbahn-BRCA-Mutation haben ein

erhöhtes Risiko, verschiedene Karzinome einschließlich Prostatakarzinome zu

entwickeln.

Somatische Mutationen: Diese sind Mutationen, die in den somatischen Zellen des

Körpers, also außerhalb der Keimzellen, auftreten und nicht vererbt werden.

Somatische BRCA-Mutationen können im Laufe des Lebens entstehen und sind

spezifisch für die Zellen des jeweiligen Karzinoms. Im Zusammenhang mit dem

Prostatakarzinom können somatische BRCA-Mutationen in den Prostatazellen

auftreten und zur Entwicklung und Progression des Karzinoms beitragen.

Ca. 50 % der Patienten mit BRCA1/2-Mutationen im Tumor haben auch eine

Keimbahnmutation, während die andere Hälfte der Patienten eine somatische

Mutation ausschließlich im Tumor aufweist. Sowohl Keimbahn- als auch somatische

BRCA-Mutationen sind im Kontext des Prostatakarzinoms von Interesse, da sie

Auswirkungen auf Behandlungsentscheidungen haben können. Zum Beispiel kann das

Vorhandensein dieser Mutationen einen Patienten für zielgerichtete Therapien mit

PARP-Inhibitoren qualifizieren. Die Keimbahntestung, welche in der Humangenetik

erfolgt, wird in der Regel durchgeführt, um das vererbbare Risiko zu beurteilen,

während die somatische Testung, durchgeführt in Instituten für Pathologie, nach

Mutationen in den Tumorzellen sucht (aktuelle Übersicht in [428].

Die klinische Relevanz von Mismatch Repair (MMR)-Defizienz bei soliden Tumoren

liegt in ihrer Funktion als prädiktiver Marker für die Immuncheckpoint-Therapie.

Tumoren mit MMR-Defizienz zeigen eine hohe Mutationslast, was zu einer Anhäufung

von Neoantigenen führt [429]. Diese gesteigerte Immunogenität macht solche

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von Gewebeproben

106

Tumoren anfälliger für Immuncheckpoint-Inhibitoren, insbesondere für die Blockade

von Programmed Cell Death Protein (PD-1)/Programmed Death-Ligand 1(PD-L1); dies

ist als generell gültiger biologischer Mechanismus für zahlreiche solide Tumoren

belegt worden [430]. Die Datenlage für das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist

allerdings noch sehr eingeschränkt [431]. Dessen ungeachtet, hat die

Konsensuskonferenz der ISUP zur molekularen Testung bei urologischen Tumoren

(2019) für das metastasierte Prostatakarzinom/CRPC als Minimum eine BRCA1/2-

Sequenzierung und MMR-Immunhistochemie empfohlen [416]. Eine Kostenerstattung

für diese Testung erfolgt allerdings zur Zeit nur für die BRCA1/2-Testung.

5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von

Gewebeproben

5.24 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2024

• Eine Gewebsentnahme für wissenschaftliche oder andere Untersuchungen

soll nur nach Einverständnis des aufgeklärten Patienten und Vorliegen eines

positiven Ethikvotums durchgeführt werden.

• Gewebeproben sollen vom Urologen oder vom Pathologen in gegenseitiger

Absprache entnommen werden. Entnahme und Lokalisation der

Gewebeproben sollen auf dem Einsendeschein dokumentiert werden.

• Von allen asservierten Proben soll ein konventionell gefärbter (HE) Schnitt

als Kontrolle diagnostisch ausgewertet werden.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 5.24

Da Klassifizierung, Graduierung, korrekte TNM-Klassifikation sowie der R-Status des

Tumors wesentliche prognostische Aussagen beinhalten, soll der Pathologe in

Gewebsentnahmen für wissenschaftliche Untersuchungen direkt einbezogen werden.

Aus den gleichen Gründen ist eine pathohistologische, diagnostische Auswertung des

asservierten Gewebes (in Form von Gefrierschnitten oder konventionellen Schnitten)

erforderlich.

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

107

6 Therapie des lokalisierten

Prostatakarzinoms

Mit der Aktualisierung der S3-Leitlinie Prostatakarzinom auf Version 8.0 hat sich die

Leitliniengruppe entschlossen, in Anlehnung an die Europäischen Gesellschaft für

Urologie (EAU)-Leitlinie die verschiedenen Therapieoptionen in Abhängigkeit von

Risikoprofil und Tumorstadium zu gliedern.

Eine Herausforderung ist hierbei, dass sich viele ältere Studien und damit die

verfügbare Evidenz nach der Risikoklassifikation nach D’Amico [300] richten, welche

wiederum vornehmlich auf der digital-rektalen Untersuchung beruht. Heute stehen

bei der Risikokalkulation die Internationale Gesellschaft für Urologische Pathologie

(ISUP)-Klassifikation und bezüglich der lokalen Tumorausdehnung der

Magnetresonanztomographie (MR)T-Befund mehr im Vordergrund.

Die Kapitelstruktur wurde in Anlehnung an die EAU-Leitlinie gegliedert. Dabei wird

neben der D’Amico-Risikoklassifikation die klinische National Comprehensive Cancer

Network-Klassifikation in der Version 01/2025 berücksichtigt (vgl. Einleitung im

Kapitel 4.3).

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

6.1 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018

Evidenzlevel

Aktive Überwachung (Active Surveillance) erfordert eine besonders intensive

ärztliche Beratung und Begleitung.

Expertenmeinung

Starker Konsens

6.2 Evidenzbasiertes Statement geprüft 2018

Evidenzlevel

Nichtkurativ intendierte palliative Strategien sind Watchful Waiting und

Androgendeprivation sowie medikamentöse, operative und

Bestrahlungsmaßnahmen zur Symptomvorbeugung und -behandlung. Folgende

Faktoren sind bei der Entscheidung ausschlaggebend und vom behandelnden

Arzt zu beachten:

• Patientenpräferenz;

• eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Komorbiditäten;

• Erkrankung mit hohem Progressionsrisiko.

Expertenmeinung

Starker Konsens

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

108

6.3 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom, die für eine kurative

Behandlung in Frage kommen, sollen die unerwünschten Wirkungen und

Therapiefolgen einer sofortigen lokalen Therapie gegen das Risiko einer nicht

rechtzeitigen Behandlung im Falle einer Strategie der Aktiven Überwachung

(Active Surveillance) abgewogen werden.

Evidenzlevel

[432], [433], [434]

Starker Konsens

6.4 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Patienten, für die eine kurative Therapie in Frage kommt, sollte vor der

Therapieentscheidung angeboten werden, sowohl von einem Urologen als auch

von einem Strahlentherapeuten über die Vor- und Nachteile der radikalen

Prostatektomie und der Strahlentherapie aufgeklärt zu werden.

Anmerkung: Diese Empfehlung gilt auch für das lokal fortgeschrittene

Prostatakarzinom.

Evidenzlevel

Expertenmeinung

Starker Konsens

6.5 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2018

Empfehlungsgrad

Komorbiditätsklassifikationen und dazugehörige Überlebensraten können zur

Entscheidungsfindung im Hinblick auf Früherkennung, Diagnostik und Therapie

des Prostatakarzinoms berücksichtigt werden. Hierzu können Charlson-Score und

ASA-Klassifikation eingesetzt werden.

Evidenzlevel

Expertenmeinung

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Statement 6.1

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

109

Die genannten Empfehlungen sollen die Kommunikation mit dem Patienten und seine

Therapieentscheidung unterstützen. Handelt es sich um einen klinisch nicht

metastasierten Tumor, müssen Arzt und Patient gemeinsam entscheiden, ob eine

lokale potenziell kurative Therapie erfolgen soll oder nicht.

Bei der Aufklärung erkennt der Arzt die Patientenautonomie an, dies entspricht dem

Good-Clinical-Practice-Prinzip.

Zu Statement 6.2

Ein systematischer Review mit Studien, die mehrere tausend Männer nach der

Diagnose Prostatakarzinom in Bezug auf Ausprägung und Umgang mit Angst

umfassten, zeigte, dass Ereignisse wie eine bevorstehende ärztliche Untersuchung

und die Kontrolle des Prostata-spezifischen Antigen (PSA)-Wertes Ängste induzierten,

die nach einem normalen Testergebnis wieder abnahmen [435]. Die mit der

wiederholten PSA-Testung verbundene Angst und die wiederholte (antizipierte oder

tatsächliche) Entscheidungssituation führen dazu, dass sich bis 10 % der Männer

unter Aktiver Überwachung (AS) einer kurativen Behandlung unterziehen, ohne dass

der Tumorverlauf diese erforderte [436]. Ob Faktoren wie aktive Informationssuche,

soziale Unterstützung und kognitive Umdeutung langfristig die Unsicherheit und

Angst reduzieren und die Lebensqualität verbessern, kann auf Basis der verfügbaren

Daten nicht beantwortet werden.

Nach einer Prostatakarzinom-Diagnose ist zu beobachten, dass ein hoher Prozentsatz

von Männern (sowohl nach radikaler Prostatektomie (RPE) als auch unter AS)

zumindest kurzfristig den Lebensstil ändert. Männer vor der Entscheidung für AS und

unter AS scheinen dabei eine besondere Patientenpopulation zu repräsentieren. Da

ein passives Abwarten mit erhöhtem Stress verbunden ist [437], kann angenommen

werden, dass Männer unter dieser Therapieoption eine noch höhere Bereitschaft als

operierte Männer haben, ihre Lebensqualität zu erhalten und ihre Krankheitsangst zu

reduzieren sowie nach ergänzenden Behandlungsoptionen zu suchen und/oder ihren

Lebensstil zu ändern (Ernährung, körperliche Aktivität, komplementärmedizinische

Maßnahmen) [438]. Mehrere Studien zeigen, dass zusätzliche Strategien wie z. B. eine

besondere Diät oder auch komplementäre Therapien am ehesten mit der Partnerin

besprochen werden (z. B. [439]. Von den Männern werden die Partnerinnen als

wichtigste Unterstützungsquelle genannt (vgl. auch van den Bergh et al. [440], [441]).

Aus den vorliegenden Daten kann geschlossen werden, dass das abwartende

Verhalten für die Patienten häufig schwierig ist. Die Haltung „aktiv“ zu werden ist

international anerkannt. Oft besteht dieser Wunsch auch bei den Familienangehörigen

und dem sozialen Umfeld. Nicht zuletzt mangelt es an ärztlicher Unterstützung der

Patienten unter Aktiver Überwachung [442]. Fragebogenuntersuchungen in einer

Gruppe von Patienten mit Aktiver Überwachung zeigten im Vergleich zu Gesunden

nur wenig mehr Distress, Angst und Depression maximal sechs Monate nach der

Diagnose. Im Zeitverlauf wurden die Werte allerdings schlechter [443], [444].

Beherrschendes Thema ist vor allem die Unsicherheit und Angst vor unkontrolliertem

Tumorwachstum, die zu den Kontrollterminen am größten ist. In qualitativen

Interviews wurde dem betreuenden Arzt der größte Einfluss auf die Entscheidung zu

Aktiver Überwachung zugeschrieben, danach wurden Angst vor Nebenwirkungen bei

aktiver Therapie genannt [438], [444], [445]. Im Zeitverlauf zeigt sich aber auch, dass

ein sehr großer Einfluss des Arztes bei der Entscheidung negativ sein kann [444]. Der

behandelnde Arzt sollte ein offenes Ohr für die individuellen Informationsbedürfnisse

des Patienten haben und dafür geschult sein, mit ihm Strategien zur Bewältigung der

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

110

Unsicherheit einzuüben [446]. Daten aus Querschnittsstudien/Fall-Kontroll-Studien

zeigen keine schlechtere Lebensqualität von Patienten mit Aktiver Überwachung im

Vergleich zu Patienten mit Strahlentherapie und/oder hormonablativer Therapie

[447], [448]. Prospektiv vergleichende Daten liegen nicht vor.

Zu Empfehlung 6.3

Hier werden nicht kurativ intendierte, palliative Behandlungsstrategien betrachtet. Die

Planung einer Therapiestrategie beinhaltet stets die Abwägung von Nutzen und

Risiko. Die WW-Strategie und die palliativen Maßnahmen sind dem Patienten zu

erläutern: z. B. Hormonkaskade, Interventionen zur Blutstillung, Bestrahlung bei

Schmerzen, palliative TUR-P bei Störung der Blasenentleerung. Indikation: lokal

begrenzter, wenig aggressiver Tumor, begrenzte Lebenserwartung. Im HTA-Bericht

von Ip et al. [449] waren über 70 % dieser Patienten der T2-Kategorie zugeordnet,

Gleason ≤7, normaler Knochenscan, Alter < 75 Jahre, nur in einer Studie <85 Jahre.

Als Indikator einer Behandlung gilt der symptomatische Progress [450]. Da Gleason

≤7 als Indikator für WW genannt wird, kann indirekt daraus geschlossen werden, dass

schlecht differenzierte Tumoren sofort systemisch behandelt werden können.

Da es sich beim Prostatakarzinom um eine im Allgemeinen langsam progrediente

Erkrankung mit langen Gesamtüberlebenszeiten auch ohne therapeutische

Intervention handelt, sind die durch eine Therapie gewonnenen Lebensjahre gegen

einen Verlust an Lebensqualität durch Therapiefolgen abzuwägen. Zu erwähnen ist,

dass im reiferen Alter ein hohes Risiko einer Dekompensation der Blasenfunktion

nach lokalen Therapiemaßnahmen (Radikale Prostatektomie, Perkutane

Strahlentherapie, Brachytherapie) besteht. So berichteten 2 Jahre nach Studienbeginn

signifikant mehr Patienten nach radikaler Prostatektomie von einer Dekompensation

der Blasenfunktion als Patienten mit palliativer Therapie [451].

Auch bei einem hohen Progressionsrisiko ist ein palliatives Vorgehen möglich. Das

Progressionsrisiko soll daher in jedem Falle thematisiert und diskutiert werden.

Neben der Risikostratifizierung von D’Amico et al. 1998 [452] stehen validierte

Nomogramme zur Verfügung, die zur Abschätzung des Progressionsrisikos

herangezogen werden können (siehe Kapitel 4.3).

Die PIVOT-Studie (RCT, 2012) vergleicht radikale Prostatektomie und Watchful

Waiting bei Patienten mit überwiegend durch PSA-Screening entdecktem

Prostatakarzinom (mittl. Alter 67 Jahre) [453]. Die lange Rekrutierungszeit (1994-

2002) wird als potentielle Schwäche der Studie gesehen, da Diagnose- und

Therapieverfahren weiterentwickelt wurden. Die ursprünglich geplante Anzahl an

Probanden konnte nicht erreicht werden (geplant: 2000, rekrutiert 731 Patienten,

revidierte Powerberechnung 91 % Power für Entdeckung eines 25 %igen Unterschieds

in der Gesamtmortalität bei mittlerer Lebenserwartung von 10 Jahren). Die Zuordnung

der Todesursache „Prostatakarzinom“ kann nicht als sicher gelten [454]. Im Ergebnis

wurde für Patienten mit einem PSA-Wert 10 ng/ml (Median 15) zugunsten der RPE

(relative Reduktion um 13,2 %, HR 0,67, 95 % KI 0,48–0,94). Weiterhin wurden nach

RPE signifikant weniger Knochenmetastasen diagnostiziert (n=17, 4,7 %) als unter

Beobachtung (n=39, 10,6 %, HR 0,40; 95 % KI 0,22-0,70; p<0,001). Zu unerwünschten

Wirkungen siehe Empfehlung Empfehlung 6.4.

Zu Empfehlung 6.4

Bei Patienten mit einem low-risk Karzinom konnte keine höhere oder nur eine gering

erhöhte Sterblichkeit mit einer beobachtenden Behandlungsstrategie (WW) im

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

111

Vergleich zu Prostatektomie gezeigt werden [455], [456]. Dieser geringen

Überlegenheit steht das Risiko einer Übertherapie (siehe auch

Hintergrundinformationen zu Kapitel 6.2.1) mit unerwünschten Wirkungen und

Therapiefolgen gegenüber. Über diese Aspekte sollen die Patienten aufgeklärt

werden.

Aus den bisherigen zeitlich limitierten Daten ergibt sich keine schlechtere Prognose

unter Aktiver Überwachung [457]. Von 2.079 Männern der PRIAS-Studie unterzogen

sich 189 einer RPE. Für 167 Patienten waren pathologische Ergebnisse verfügbar: 71

% hatten eine günstige Histologie (definiert als pT ≤2 und GS: 3+4), 81 % einen

organbegrenzten Tumor und 86 % Gleason 6 oder 3+4.

Konkrete vergleichende Angaben zu unerwünschten Wirkungen und Therapiefolgen

der einzelnen lokal kurativen Verfahren sind aufgrund der wenigen vergleichenden

Studien problematisch. Die Nebenwirkungen sind zudem sehr unterschiedlich

definiert [458]. Toxizitätszahlen aus Fallserien sind wegen verschiedener

Patientenkollektive nicht direkt vergleichbar. Schließlich unterscheiden sich die

Zahlenwerte in Abhängigkeit davon, ob befragte Patienten oder behandelnde Ärzte

die Daten erhoben haben.

Ein Empfehlungsvorschlag mit der Nennung der Übertherapie mit den Folgen

Harninkontinenz und Erektionsstörungen nach Prostatektomie und Darmstörungen

nach Strahlentherapie wurde von der Mehrheit der Leitlinienautoren nicht

befürwortet, da die Nebenwirkungen nicht differenziert genug aufgeführt wurden,

wenngleich die Aufklärung zu diesen Aspekten als wesentlich erachtet wird.

Nachfolgend wird ein Überblick der in der Literatur am häufigsten genannten

Nebenwirkungen/Krankheitsbilder in Abhängigkeit der Therapiestrategie gegeben.

Gravierendste unerwünschte Wirkungen und Folgen der lokalen Therapie des

Prostatakarzinoms sind Sexualstörungen in Form von erektiler Dysfunktion,

Störungen der Kontinenz und Harnblasenfunktion sowie Dick- und

Enddarmbeschwerden.

Zur adäquaten Beurteilung des Ausmaßes von erektiler Dysfunktion wären

prätherapeutische Daten zum Vergleich von Interesse, da die Prävalenz von

Erektionsstörungen naturgemäß im älteren Patientenkollektiv nicht unerheblich ist.

Diese Daten fehlen zumeist. Trotzdem lässt sich aus den publizierten

postinterventionellen Prävalenzen die Aussage machen, dass die Wahrscheinlichkeit

für das Auftreten einer erektilen Dysfunktion nach radikaler Prostatektomie höher ist

als nach perkutaner Bestrahlung [459], [458], [460], [461]. Kurzfristige Ergebnisse zur

Sexualfunktion auch unter Aktiver Überwachung von van den Bergh [462] 6 und 12-

18 Monate nach Behandlung ergaben, dass 65-68 % der Männer unter Aktiver

Überwachung, 35-36 % der Operierten, 36-37 % der Bestrahlten und 36 % der

kombiniert Behandelten sexuell aktiv waren.

Harninkontinenz oder Harnverhalt treten häufiger nach radikaler Prostatektomie auf

als nach perkutaner Strahlentherapie oder LDR-Brachytherapie. Die Datenlage für

einen Vergleich von perkutaner Strahlentherapie und LDR ist spärlich. In einer

Kohortenstudie [463] schneidet die LDR-Brachytherapie auch im Vergleich zur

perkutanen Strahlentherapie günstiger ab.

Eine intestinale Symptomatik (z. B. erhöhte Stuhlfrequenz, rektale Blutung) tritt

häufiger nach perkutaner Bestrahlung oder Brachytherapie als nach radikaler

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

112

Prostatektomie auf [464], [465], [460], [461], [466]. Ein Vergleich zwischen LDR-

Brachytherapie und perkutaner Strahlentherapie gestaltet sich aufgrund der

eingeschränkten Datenlage schwierig. Es gibt jedoch Hinweise für einen Vorteil der

LDR-Brachytherapie gegenüber der perkutanen Strahlentherapie bezüglich der

Enddarmfunktion [467]. Eine Beurteilung der Toxizität für die HDR-Brachytherapie ist

anhand von Fallserien möglich – ein direkter Vergleich des Verfahrens mit radikaler

Prostatektomie, perkutaner Strahlentherapie oder LDR-Brachytherapie im Rahmen von

Studien existiert jedoch nicht. Es kann diesbezüglich nur auf die Absolutzahlen der

Studien verwiesen werden [468], [469]. Die Gefahr von Enddarmbeschwerden,

Inkontinenz bzw. Harnentleerungsstörungen und erektiler Dysfunktion ist auch bei

dieser Therapieoption gegeben.

Eine für radiotherapeutische Verfahren spezifische Nebenwirkung ist das Auftreten

von Zweitmalignomen. Das Risiko ist nach Studien zur perkutanen Strahlentherapie

[470], [471], [472] signifikant erhöht. Für die LDR-Brachytherapie ergab sich in einer

Arbeit im Vergleich ein geringeres Risiko, der Unterschied zur perkutanen

Strahlentherapie war jedoch nicht statistisch signifikant [473]. In einer weiteren Arbeit

war die Rate an Zweitmalignomen bei der LDR-Brachytherapie insgesamt ebenfalls

geringer, zu beachten ist jedoch, dass die Hazard-Ratio bei der perkutanen

Strahlentherapie konstant bei 1,26/100.000 lag, die Hazard-Ratio bei LDR-Therapie

sich jedoch von 0,72/100.000 nach fünf Jahren auf 1,2/100.000 nach neun Jahren

erhöhte [474]. Die Häufigkeit von Zweitmalignomen liegt, wie die genannten Zahlen

zeigen, dabei jedoch deutlich unter denen der anderen erwähnten unerwünschten

Wirkungen. Für die HDR-Brachytherapie existieren hierfür (noch) keine Langzeitdaten.

Die unerwünschten Wirkungen der hormonablativen Therapie finden sich im

entsprechenden Kapitel.

Zu Empfehlung 6.5

Diese Empfehlung trägt der Tatsache Rechnung, dass aufgrund der eingeschränkten

vorliegenden Evidenz ohne randomisierte kontrollierte interventionsübergreifende

Vergleiche keine Priorisierung einer lokalen Therapieoption möglich ist. Diese

Tatsache wird sowohl in der AUA-Leitlinie 2007, der EAU-Leitlinie als auch der

niederländischen Leitlinie bestätigt [464], [475], [476]. Das einzige Verfahren, das in

einem randomisierten Studiendesign gegenüber einer Watchful-Waiting-Strategie

untersucht wurde, ist die radikale Prostatektomie. Die Wirksamkeitsaussagen der

übrigen lokalen Verfahren stützen sich auf vergleichende Kohortenstudien (perkutane

Strahlentherapie, LDR-Brachytherapie) oder sogar Fallserienvergleiche (HDR-

Brachytherapie). Bei einer Bewertung des RCT von Bill-Axelson et al. [477] zum

Stellenwert der operativen Therapie ist zu berücksichtigen, dass der

karzinomspezifische Überlebensvorteil nur Patienten im Alter unter 65 Jahren betraf

und die Patienten aus der Vor-PSA-Ära stammten. Angesichts dieser Situation hängt

die Wahl des lokalen Therapieverfahrens entscheidend von individuellen

Charakteristika und persönlichen Präferenzen des Patienten ab.

Um in diesem Prozess sowohl von ärztlicher Seite als auch aus der Warte des

Patienten das am besten geeignete Verfahren auszuwählen, wird eine Aufklärung

sowohl beim Urologen (neben RPE und LDR-Brachytherapie auch zu der Strategie der

Aktiven Überwachung bzw. der sekundären symptomorientierten Therapie Watchful

Waiting) als auch beim Strahlentherapeuten (perkutane Strahlentherapie und HDR-

Brachytherapie) empfohlen. Die Aufklärung sollte auch mögliche multimodale

Therapiekonzepte umfassen. Der betroffene Patient wird so über Vor- und Nachteile

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

113

der verschiedenen Verfahren umfassend informiert. Da die Wahl der lokalen Therapie

häufig auch von den Präferenzen des/der aufklärenden Arztes/Ärzte abhängt [478],

[479], wird es als sinnvoll angesehen, über weitere Informationsmöglichkeiten

aufzuklären. In Anerkennung der Tatsache, dass aus personellen und

organisatorischen Gründen eine Doppelaufklärung nicht immer realisierbar ist, wurde

ein abgeschwächter Empfehlungsgrad (B) ausgesprochen. Eine doppelte Aufklärung

wird jedoch ausdrücklich als wünschenswert angesehen.

Der Gesundheitszustand numerisch gleich alter Menschen variiert erheblich.

Komorbiditäten sind ein Bereich, diese Heterogenität und ihre Auswirkungen auf das

Überleben systematisch zu erfassen. Zu der systematischen Erfassung von

Komorbiditäten stehen verschiedene Klassifikationen zur Verfügung.

Bisher sind in den verfügbaren Leitlinien wenige Empfehlungen zum praktischen

Umgang mit Komorbiditätsklassifikationen zu finden [480], [481], [482]. Lediglich die

Leitlinie der EAU nennt als Entscheidungshilfen für eine Prostatabiopsie den Charlson-

Score und ASA-Klassifikation [480]. Orientiert an dieser Empfehlung wurden beide

Klassifikationen in die S3-Leitlinie aufgenommen.

Tabelle 15: Gewicht der zum Charlson-Score beitragenden Begleiterkrankungen (Charlson et

al. 1987). Der Charlson-Score wird durch Addition der Punkte eines Patienten berechnet.

Krankheitsbild Gewicht (Punkte)

Herzinfarkt 1

Kongestives Herzversagen 1

Periphere Gefäßerkrankung 1

Zerebrovaskuläre Erkrankung 1

Demenz 1

Chronische Lungenerkrankung 1

Kollagenose 1

Ulkus-Leiden 1

Milde Lebererkrankung 1

Diabetes mellitus ohne Endorganschaden 1

Hemiplegie 2

Moderate bis schwere Nierenerkrankung 2

Diabetes mellitus mit Endorganschaden 2

Tumor 2

Leukämie 2

Lymphome 2

Moderate bis schwere Lebererkrankung 3

Metastasierender solider Tumor 6

AIDS 6

Quelle: [483]

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

114

Beide Klassifikationen liefern bei Prostatakarzinompatienten eigenständige

prognostische Informationen hinsichtlich des Langzeitüberlebens über das

kalendarische Alter hinaus [484], [485]. Sie sind einfach anwendbar, weitverbreitet

und bewerten zumindest teilweise unterschiedliche Aspekte des

Gesundheitszustandes: der Charlson-Score [483] eine Liste von Begleiterkrankungen

unterschiedlichen prognostischen Gewichtes (Tabelle 15) und die ASA-Klassifikation

[486] die Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes mit Fokus auf das perioperative

Risiko (Tabelle 16).

Tabelle 16: Klassifikation des Gesundheitszustandes der American Society of

Anesthesiologists (ASA) (American Society of Anesthesiologists 2013)

ASA-Klasse Definition

1 Normaler, gesunder Patient

2 Patient mit einer leichten systematischen Erkrankung

3 Patient mit einer schweren systematischen Erkrankung

4 Patient mit einer schweren, permanent lebensbedrohlichen systemischen

Erkrankung

5 Moribunder Patient, der voraussichtlich mit und ohne Operation nicht überleben

wird

6 Hirntoter Organspender

Quelle: [486]

Bei den relativ gesunden Kandidaten für eine radikale Prostatektomie liegt selbst bei

Patienten von 65 Jahren oder älter die konkurrierende Sterblichkeit nach 10 Jahren in

den ungünstigsten Klassen dieser Klassifikationen noch unter 50 % [487]. Das heißt,

die mittlere weitere Lebenserwartung liegt auch in diesen Subgruppen über 10 Jahren,

einem Limit, das häufig als Limit für eine kurative Therapie des Prostatakarzinoms

genannt wird [480].

Die Assoziation einer Komorbiditätsklasse mit dem Überleben variiert stark je

nachdem ob es sich um eine populationsbasierte Stichprobe (enthält alle Risiken),

eine radikale-Prostatektomie-Stichprobe (enthält vorwiegend gute Risiken) oder eine

Strahlentherapie-Stichprobe (kann viele ungünstige Risiken enthalten) handelt. Für die

Abgrenzung dieser jeweiligen Kohorten fehlen allgemein akzeptierte Kriterien.

Deutlich wird das in den sehr großen Überlebensunterschieden zwischen operierten

und bestrahlten Patienten in nominell identischen Risikoklassen eines Nomogramms

von Walz und Mitarbeitern [484]. Was auf die Unzulänglichkeit des Nomogramms

hinweist, in dem das Alter, die Komorbiditäten und die Therapie (radikale

Prostatektomie vs. externe Bestrahlung) darüber hinaus aber keine anderen Variablen

berücksichtigt sind. Komorbiditätsklassifikationen und dazugehörige Überlebensraten

können daher zur Therapieentscheidungsfindung beim Prostatakarzinom nur unter

6.1 Therapieplanung und Aufklärung

115

Beachtung der zugrundeliegenden Patientenpopulationen herangezogen werden.

Weiterhin sollten die steigende Lebenserwartung und eine mögliche Vorverlagerung

der Diagnose (Lead-Time-Bias) in Betracht gezogen werden. Die weitere

Lebenserwartung eines 65-jährigen Mannes erhöhte sich zwischen 1990/92 (früheres

Bundesgebiet) und 2008/10 von 14,4 auf 17,3 Jahre [488]. Gleichzeitig ist durch die

PSA-gestützte Früherkennung mit einer Vorverlagerung der Diagnose (Lead-Time-Bias)

zu rechnen. Bei einem vierjährigen Screeningintervall ist mit einer

Diagnosevorverlagerung um 11 Jahre zu rechnen [91]. Schlussfolgerungen aus älteren

Patientenstichproben müssen daher mit Vorsicht auf heutige Patienten übertragen

werden: die Tumoren sind zwar früher erkannt (und darum möglicherweise länger

indolent), die weitere Lebenserwartung hat jedoch gleichzeitig zugenommen,

wodurch bei ausbleibender kurativer Therapie die Zeit, die ein Tumor zur Progression

hat, zunimmt. Dabei betrifft die Zunahme der Lebenserwartung vor allem Männer

jenseits des 65. Lebensjahres [489], [490].

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

116

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen

Risikoprofils

6.2.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance)

6.6 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2025

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des niedrigen

Risikoprofils (ISUP Gruppe 1 und low risk nach D’Amico-Kriterien) sollen aktiv

überwacht werden.

Starker Konsens

6.7, 6.8, 6.9 Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert modifiziert 2025

6.7 Der Tumor soll nach Beginn der Aktiven Überwachung und innerhalb der

ersten 2 Jahre bei ISUP Gruppe 1 alle 6 Monate und bei ISUP Gruppe 2 alle

3 Monate durch PSA-Bestimmung kontrolliert werden.

6.8 Erste Re-Biopsie (s. Abbildung 6):

Bei Patienten mit initialer MRT soll eine erneute MRT der Prostata mit

gezielter und systematischer Biopsie nach 12-18 Monaten erfolgen.

Bei Patienten ohne initiale MRT der Prostata soll diese innerhalb von 6

Monaten erfolgen. Im Fall einer Target Läsion PI-RADS ≥3 soll eine gezielte

Biopsie erfolgen. Liegt keine Target Läsion vor, soll keine konfirmatorische

Biopsie durchgeführt werden (s. Abbildung 6).

6.9 Die MRT der Prostata soll geltenden Qualitätsstandards entsprechen.

Konsensstärke Starker Konsens

6.10 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2025

Weitere gezielte und systematische Biopsien sollten abhängig vom Ergebnis der

ersten Re-Biopsie entsprechend der Ergebnisse der im Verlauf durchgeführten

MRT-Bildgebung und den erhobenen PSA-Werten durchgeführt werden, spätestens

jedoch alle 3 Jahre innerhalb der ersten 10 Jahre aktiver Überwachung.

Starker Konsens

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

117

6.11 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Bei signifikantem PSA-Anstieg (Verdopplungszeit <3 Jahre) sollte eine erneute

MRT mit gezielter und systematischer Re-Biopsie erfolgen. Eine alleinige

Progression des PSA-Wertes und/oder einer MRT-Läsion sollte nicht zum Abbruch

der Aktiven Überwachung führen.

Die Aktive Überwachung soll beendet werden, bei:

• Upgrading zu ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil*

• Upgrading zu >= ISUP Gruppe 3

• Lokal fortgeschrittenem Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)

*cribriformes oder intraduktales Wachstum, signifikante Zunahme des Anteils Gleason-

Muster 4.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.6

Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinom (PCa) des niedrigen

Risikoprofils werden Patienten über das Konzept der Aktiven Überwachung informiert,

da das Risiko einer Überbehandlung in dieser Gruppe am höchsten ist. Die

Priorisierung der Aktiven Überwachung bei Erfüllung der genannten Charakteristika

eines niedrigen Risikoprofils (ISUP Gruppe 1, PSA <10ng/ml, T1c/T2a) wird im

Konsens der Leitliniengruppe unterstützt. Bei der Patientenaufklärung wird die

natürliche Prognose eines PCa mit niedrigem Risikoprofil den Ergebnissen der aktiven

Behandlungsmethoden gegenübergestellt. Dies betrifft die Mortalität, Morbidität und

Lebensqualität (z. B. notwendige Kontrollen, mögliche Vermeidung von

Übertherapien). Thematisiert werden sollen auch explizit die Rezidivraten bei kurativ

intendierter Therapie sowie die bestehende Unsicherheit hinsichtlich der primären

prognostischen Einschätzung der diagnostizierten Karzinome, die für jede Art der

Primärtherapie/-strategie besteht. So sind die Raten einer niedrigeren oder höheren

Stadieneinteilung (Under- und Overstaging) bei low- und intermediate-risk-Tumoren

mit ca. 20 % bis annähernd 50 % Prozent beschrieben [491], [492], [493], [494], [495],

[496]. Die unerwünschten Nebenwirkungen aktiver Therapie werden im

Hintergrundtext zu Empfehlung Empfehlung 6.4 dargestellt.

Exemplarisch zeigt eine große prospektive Studie an 1.818 Patienten mit

Niedrigrisiko-PCa der Grade Group 1 sowohl nach 10 als auch nach 15 Jahren Aktiver

Überwachung eine kumulative PCa-spezifische Mortalität von 0,1 % [497]. Diese

Langzeitdaten implizieren, dass die Aktive Überwachung bei Patienten mit einem

niedrigen Risiko angemessen und onkologisch sicher ist, da das Risiko für ein

Versterben aufgrund des PCa oder die Entwicklung von Metastasen <1 % beträgt. Zu

beachten ist, dass im Rahmen des in dieser Studie relativ intensiven, strukturierten

Programms der Aktiven Überwachung 48 % der Männer innerhalb der ersten 10 Jahre

eine aktive Therapie erhalten haben.

Patienten, deren initiale Diagnostik eine mpMRT/TRUS-fusionierte Prostatabiopsie

beinhaltete, hatten ein geringeres Risiko für eine Reklassifikation während der

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

118

Aktiven Überwachung und damit für die Notwendigkeit einer aktiven Therapie. Dies

scheint die Rolle der mpMRT für eine präzise Selektion geeigneter Kandidaten für eine

Aktive Überwachung zu stärken.

Aufgrund der heterogenen Konzepte für eine Aktive Überwachung und fehlender

prospektiv-randomisierter Studien hat die Leitliniengruppe der Europäischen

Gesellschaft für Urologie (EAU) mit der sog. DETECTIVE-Studie ein strukturiertes

Projekt zur Standardisierung der Aktiven Überwachung initiiert und existierende

Protokolle evaluiert [498], [499]. Neben den Kriterien ISUP Grad 1, klinisches

Tumorstadium cT1c oder cT2a sowie einem PSA-Wert <10 ng/mL wurde basierend auf

systematischen Biopsieschemata zusätzlich die PSA-Dichte als Selektionskriterium

<0,15 ng/mL/cc vorgeschlagen [500], [501]. Valide Daten zur Selektion mittels

mpMRT liegen noch nicht vor, während die Beteiligten der DETECTIVE-Studie

konsentierten, dass Anzeichen für ein ausgedehntes Tumorwachstum in der mpMRT

möglicherweise ein Ausschlusskriterium für die Aktive Überwachung sein wird. Die

Publikation dieser Daten wird erwartet.

Alle verfügbaren kurativen Therapieoptionen für das Prostatakarzinom (PCa) sind mit

einem Risiko für signifikante Nebenwirkungen und Einschränkungen der

Lebensqualität verbunden. Das Konzept der Aktiven Überwachung (Active

Surveillance) und die initiale Vermeidung einer aktiven ablativen Therapie kommt

prinzipiell für alle Patienten in Frage, die ein geringes Risiko an einem PCa zu

versterben haben, und wird daher empfohlen.

Viele Patienten, die im Laufe ihres Lebens ein PCa entwickeln, müssen nicht mit einer

turmorbedingten Einschränkung ihrer Lebenserwartung rechnen. Dies ist ein

bekanntes Phänomen – Autopsiestudien haben schon vor Jahrzehnten gezeigt, dass

die Zahl der „Karzinomträger“ um ein Vielfaches höher ist als die Zahl derer, die an

einem PCa erkranken oder versterben [502]. Die häufige Bestimmung des PSA-Wertes

und eine undifferenzierte Interpretation des Messergebnisses führen oft zur

Erkennung von Tumoren, bei denen bei Nichtbehandlung das gleiche

tumorspezifische Überleben erreicht werden kann wie bei definitiver invasiver

Therapie [503]. Das gilt insbesondere für ältere Patienten (>65 Jahre). Das

tumorspezifische Überleben der Patienten mit Tumoren des niedrigen Risikoprofils

ohne definitive Intervention ist sehr hoch [504], [432].

Die PCa-Diagnostik hat sich in den letzten Jahren entscheidend verändert, sodass

viele Karzinome in einem frühen Stadium erkannt werden. Seit der Einführung und

zunehmenden Anwendung der PSA-Testung besteht ein erhöhtes Risiko für eine

Überdiagnose und anschließende Übertherapie indolenter PCa [505]. Von

Überdiagnose spricht man, wenn Karzinome entdeckt werden, die den Patienten in

seiner Lebenserwartung nicht bedrohen. Sie zu behandeln bedeutet eine

Übertherapie. Ein hoher Anteil von Übertherapie ergibt sich v. a. durch die definitiven

Therapien in der Gruppe der Patienten mit Tumoren des niedrigen Risikos.

Mittlerweile liegen Langzeitdaten mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 25

Jahren zu Patienten mit PCa, die initial keiner lokalen Therapie unterzogen wurden,

vor. Die karzinomspezifischen Überlebensraten lagen bei 82–87 % nach 10 Jahren

[506], [507], [508], [509] und bei 80-95% für Tumoren im Stadium T1/T2 und ISUP

Grad <2 [510], [301], [511]. Der Nutzen einer Aktiven Überwachung ist bei Männern,

die eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben, am höchsten.

Begleiterkrankungen sind dabei zu berücksichtigen, da sie das Risiko, an anderen

Ursachen zu versterben, erhöhen. Männer mit neu diagnostiziertem PCa und

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

119

mehreren Komorbiditäten (Charlson Comorbidity Index (CCI)-Wert >2) zeigten

unabhängig von ihrem Alter zum Zeitpunkt der Diagnose nach 10 Jahren

Nachbeobachtung eine sehr geringe PCa-abhängige Mortalität, sodass hier ein

Watchful Waiting (siehe Kapitel 6.8) diskutiert werden muss. Die Tumoraggressivität

hatte kaum Einfluss auf das Gesamtüberleben. Hingegen hatten Männer mit einem

CCI-Wert <1 ein geringes Risiko, innerhalb von 10 Jahren zu versterben, sodass in

dieser Gruppe eine Aktive Überwachung im niedrigen Risiko bzw. eine aktive Therapie

bei höherer Aggressivität erfolgt [135].

Um das klinisch signifikante PCa von einem indolenten zu unterscheiden, sind

mehrere Definitionen entwickelt und publiziert worden. Je nachdem, wie strikt die

einzelnen Definitionen angewendet werden, finden sich eine Vielzahl verschiedener

Definitionen des „insignifikanten“ Prostatakarzinoms [512], [513], [514]; [515], [516],

[517], [518], [519], [520], [521], [522], [523], [524], [525], [526], [527], [528], [529],

[530], [531], [532], [533], [534], [535], [536], [537], [538], [539]. Die meisten

Definitionen basieren auf der Arbeit von Stamey et al., die das Tumorvolumen als

Hauptkriterium für seine klinische Bedeutsamkeit angeben [536]. Die Kriterien

Gleason-Score und Organbegrenzung wurden später ergänzt und werden

uneinheitlich verwendet (Volumen <0,5 oder ≤0,5 ml; Gleason-Score <7 oder Pattern

4/5, Bezeichnung ebenfalls uneinheitlich z. T. als „insignifikant“, z. T. als „minimal

signifikant“). In der klinischen Routine spielt aktuell noch die D’Amico Klassifikation

die größte Rolle. Hierin ist die Niedrigrisikogruppe als T1c/T2a, ISUP GG1, PSA

<10ng/ml definiert. Modernere Klassifikationen wie die Cambridge Prognostic Groups

inkludieren alle T1- und T2-Tumoren [301].

Eine Aktive Überwachung bei ansonsten gesunden und für eine kurativ intendierte

Therapie geeignete Patienten hat das Ziel, eine rechtzeitige aktive Behandlung bis zu

einem Zeitpunkt aufzuschieben, an dem sich Hinweise für eine Progression ergeben

oder der Patient diese aktive Therapie wünscht [450], [540]. Die im Falle einer

Progression angestrebte Therapie ist weiterhin kurativ intendiert und es sollen den

Patienten im Falle eines Abbruchs der Aktiven Überwachung und bei Vorliegen eines

weiterhin lokal begrenzten Tumors die etablierten kurativen Therapieoptionen

angeboten werden. Auch im Falle einer verzögert eingeleiteten kurativ intendierten

Therapie können sehr hohe PCa-spezifische Überlebensraten erreicht werden [541].

Bei der Aktiven Überwachung werden strukturierte Verlaufskontrollen mit

festgelegten Progressionsparametern einschließlich multiparametrischer MRT-

Bildgebung (mpMRT) und Kontrollbiopsien vorgenommen. Eine kurativ intendierte

Therapie wird im Verlauf durch definierte Schwellenwerte initiiert, die auf eine

relevante Progression hindeuten. Das Ziel der Aktiven Überwachung ist die Reduktion

der Überbehandlung früher Tumorstadien mit ihren assoziierten möglichen

Nebenwirkungen ohne die Heilungsraten einzuschränken.

Bisherige Studien nutzten keine einheitliche und vordefinierte Strategie für die Aktive

Überwachung. Durch die Weiterentwicklung der Biopsie- und Bildgebungsoptionen

und deren Integration in das Konzept der Aktiven Überwachung sind die heutigen

Standards nicht mit älteren Protokollen vergleichbar. Es liegen jedoch mehrere

prospektive Kohortenstudien vor, aus denen Implikationen für die aktuellen

Empfehlungen einer Aktiven Überwachung abgeleitet werden können. Diese werden

im Folgenden skizziert.

In die PIVOT-Studie wurden größtenteils Patienten eingeschlossen, die durch PSA-

gestützte Früherkennung diagnostiziert wurden [433]. Es fand sich kein statistisch

signifikanter Unterschied zwischen Beobachtung und radikaler Prostatektomie (RPE) in

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

120

Bezug auf die prostatakarzinom-spezifische Mortalität nach 10 Jahren (31 vs. 21

Fälle). In der Subgruppenanalyse fand sich kein signifikanter Unterschied im

Gesamtüberleben bei Patienten mit einem PSA-Wert 10ng/ml (Median 15) zugunsten

der RPE (absolute Reduktion um 13,2 %, HR 0,67; 95 % KI 0,48-0,94). Es zeigte sich

eine signifikante Verminderung der Inzidenz von Knochenmetastasen zugunsten der

RPE: 17 (4,7 %) vs. 39 (10,6 %) unter Beobachtung (HR 0,40; 95 % KI 0,22-70) [433].

Die Probleme der PIVOT-Studie sind unter anderem Folgende: die lange

Rekrutierungszeit, die unter der Ausgangsplanung zurückgebliebene Fallzahl und die

hohe konkurrierende Sterblichkeit mit über 30 % nach 10 Jahren (zum Vergleich siehe

[542], [543]).

In einer großen prospektiven Kohortenstudie von Männern mit Niedrigrisiko-PCa, die

einer Aktiven Überwachung unterzogen wurden, zeigten sich nach 10 Jahren hohe

metastasenfreie (99,4 %), karzinomspezifische (99,9 %) und Gesamtüberlebensraten

(93 %) [544].

Studienergebnisse ausgewählter größerer Kohorten von Patienten (zwischen 99 und

2.664 Teilnehmer) unter Aktiver Überwachung mit langer Nachbeobachtungszeit

(Median 22-77 Monate) zeigen, dass das 10-Jahres-karzinomspezifische Überleben

mindestens 98,1 % und das 10-Jahres-Gesamtüberleben 81-100 % beträgt [497],

[545], [546], [547], [548], [549], [550], [551], [552].

Die PROTECT-Studie randomisierte 1.643 Patienten mit einem im Rahmen der

Früherkennung diagnostizierten klinisch lokal begrenzten PCa in die Gruppen

„Aktives Monitoring“, RPE oder externe Radiotherapie (EBRT) [553]. Zu beachten ist,

dass es sich beim „Aktiven Monitoring“ nicht um eine vordefinierte Strategie der

Aktiven Überwachung handelte und somit die Ergebnisse entsprechend interpretiert

werden müssen. In der Gruppe der initial nicht aktiv behandelten Patienten war die

Überwachungsstrategie nicht einheitlich. Der Anteil von Patienten mit einem

Niedrigrisiko-PCa (90 % mit PSA-Wert <10 ng/l; 77 % ISUP-Grad 1, 20 % ISUP-Grad 2–3;

76 % Tumorstadium T1c) lag bei 56 %. Die restlichen Patienten hatten in der Mehrzahl

ein PCa mit mittlerem Risiko. Das krankheitsspezifische Überleben lag nach 10 Jahren

in der Gruppe mit Aktivem Monitoring bei 98,8 % versus 99,0 % nach RPE und 99,6 %

nach EBRT. Das Risiko für eine Progression des PCa bzw. die Entstehung von

Metastasen war jedoch signifikant höher bei Patienten, die initial einem Aktiven

Monitoring zugeführt wurden. In dieser Gruppe von 545 Patienten erhielten im Laufe

der Studie 291 Männer eine ablative Therapie (54,8 %). Im weiteren Verlauf der

PROTECT-Studie nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren starben

insgesamt 356 Männer (21,7 %, Gesamtmortalität), wobei die Anzahl in allen drei

Gruppen ähnlich hoch war. Die PCa-spezifische Mortalität war in allen 3 Gruppen nach

15 Jahren weiterhin niedrig (45 Patienten, 2,7 %): 17 (3,1 %) in der Gruppe mit

aktivem Monitoring, 12 (2,2 %) in der Prostatektomiegruppe und 16 (2,9 %) in der

Strahlentherapiegruppe. Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant.

Eine aktive ablative Therapie führte zu einem geringeren Risiko einer

Tumorprogression als bei Aktivem Monitoring, jedoch nicht zu einer geringeren

karzinomspezifischen Mortalität. Metastasen entwickelten sich bei 51 Männern (9,4%)

in der Gruppe mit Aktivem Monitoring, bei 26 (4,7 %) in der Prostatektomiegruppe

und bei 27 (5,0 %) in der Strahlentherapiegruppe. Eine langfristige

Androgenentzugstherapie wurde bei 69 Männern (12,7 %), 40 (7,2 %) bzw. 42 (7,7 %)

begonnen. Von den Patienten in der Monitoring-Gruppe, die zum Zeitpunkt der

letzten Analyse am Leben waren, erhielten ein Viertel keinerlei Therapie [541]. In

einer weitergehenden Analyse der Patientenkohorte waren folgende Parameter mit

einem erhöhten Risiko für eine Progression assoziiert [554]: Aktives Monitoring, das

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

121

Patientenalter (65–69 vs. 50–64 Jahre), ein höherer PSA-Wert bei der Diagnose, ein

höherer ISUP-Grad bei der Diagnose, ein höheres cT-Stadium, die Anzahl der positiven

Stanzzylinder, die Länge des Tumors im Stanzzylinder und das Vorhandensein einer

Perineuralscheideninvasion (Pn1). Ein prädiktiver Wert eines einzelnen Faktors für das

Auftreten von Metastasen konnte nicht abgeleitet werden.

Die Strategie des „Aktiven Monitorings“ in der PROTECT-Studie basierte fast

ausschließlich auf PSA-Testungen. Aktuelle Protokolle für eine Aktive Überwachung,

insbesondere mit einer Integration der mpMRT in die Patientenauswahl und in die

regelmäßige Überwachung, sind damit nicht mehr vergleichbar und lassen erwarten,

dass eine mögliche Tumorprogression rechtzeitiger diagnostiziert werden kann.

Außerdem ist zu beachten, dass in der Gruppe der Patienten mit Aktivem Monitoring

ein Drittel ein PCa mit mittlerem (24,1%) oder hohem (9,6%) Risikoprofil aufwiesen.

Vor diesem Hintergrund erscheint die Strategie der verzögerten Aktiven Überwachung

bei Vorliegen eines Niedrigrisiko-PCa umso plausibler.

Die Identifikation geeigneter Patienten für eine Aktive Überwachung muss neben der

Berücksichtigung der Lebenserwartung und vorliegender Komorbiditäten eine

zeitgemäße individuelle Risikostratifizierung unter Berücksichtigung von mpMRT-

Bildgebung und gezielter Biopsie auffälliger Befunde beinhalten. Somit kann eine

optimale Beratung der Patienten über den Nutzen und die möglichen Risiken einer

Aktiven Überwachung erfolgen. Die Aktive Überwachung im Umgang mit PCa-

Patienten ist beratungs- und betreuungsintensiv, insbesondere, wenn die Problematik

der Überdiagnose und Übertherapie nicht bereits im Kontext der PSA-Testung und der

Prostatabiopsie besprochen wurde. Eine Entscheidung für eine Aktive Überwachung

können nur Arzt und Patient gemeinsam in einem ausführlichen Gespräch und einem

sog. shared decision making treffen. Zur Erleichterung der gemeinsamen

Entscheidungsfindung stehen u. a. evidenzbasierte online-gestützte Prostatakrebs-

Entscheidungshilfen zur Verfügung [555]. Auch das Einholen einer Zweitmeinung

kann dem Patienten zusätzliche Sicherheit bei seiner Therapieentscheidung und im

weiteren Verlauf der Aktiven Überwachung geben. Patienten, die sich trotz

umfassender Aufklärung gegen eine Aktive Überwachung entscheiden, werden im

Weiteren über die etablierten lokal kurativen Therapieoptionen informiert (s. Kapitel

6.2.2).

Zu Empfehlung 6.7

Der regelmäßige Patientenkontakt und eine sorgfältige Tumorkontrolle sind bei der

Strategie der Aktiven Überwachung notwendig, weil eine Tumorprogression eintreten

kann oder Patienten, ohne symptomatisch zu werden, eine Beratung zu einer

kurativen Therapie wünschen. Im Laufe der Aktiven Überwachung müssen laut

bisheriger Studienlage 30-61 % der Patienten im Verlauf damit rechnen, sich einer

aktiven Therapie unterziehen zu müssen [556], [541]. Der Anteil aktiver Therapien

explizit auf Wunsch der Patienten beträgt 8 bis 17 % [557], [558], [559]. Von den

Männern, die in der Aktiven Monitoring-Gruppe am Ende der Nachbeobachtungszeit

der letzten Auswertung der PROTECT-Studie am Leben waren, benötigten 133 Männer

(24,4 %) keinerlei Therapie. Von diesen Männern hatten 17 (12,8 %) zum Zeitpunkt

der Diagnosestellung ein PCa mit intermediärem oder high-risk-Profil nach D’Amico-

Kriterien und 14 Patienten (10,5 %) hatten einen Gleason-Score der Grade-Gruppe ≥ 2

[541].

In der PROTECT-Studie wurde der PSA-Wert lediglich im ersten Jahr nach Beginn des

Aktiven Monitorings 3-monatlich, in der Folge 6-12-monatlich gemessen [553].

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

122

Strukturierte Bildgebung und Re-Biopsien waren kein Bestandteil der Studie. Die 15-

Jahres PCa-spezifischen Überlebensdaten sind exzellent (s. o.; [541]). In der PRIAS-

Studie, eine der größten prospektiv-randomisierten Studien zur Aktiven Überwachung,

erfolgte die Nachbeobachtung in den ersten 2 Jahren mit einer PSA-Messung alle 3

Monate, einer DRU alle 6 Monate und nach dem 2. Jahr jeweils alle 6 bzw. 12 Monate

[560]. Der häufigste Auslöser zum Wechsel auf eine aktive Therapie war bei 41 % ein

histopathologisches up-grading oder up-staging in der Re-Biopsie, d. h. eine

Reklassifikation, jedoch nicht ein alleiniger PSA-Progress.

Die Rolle der PSA-Wertbestimmung zur Identifikation von Patienten mit einer

potentiellen Progression unter Aktiver Überwachung ist unklar und wird in bisherigen

Studien nicht einheitlich definiert bzw. durchgeführt. In der DETECTIVE-Studie wurde

ein hoher Konsens bezüglich der Häufigkeit der PSA-Wertbestimmung unter 109

Ärzten sowie 16 Patienten erzielt, der eine Messung des PSA-Wertes zumindest alle 6

Monate unabhängig von den Einschlusskriterien zur Aktiven Überwachung empfiehlt

[498]. Dies spiegelt jedoch nicht notwendigerweise eine wissenschaftliche Evidenz

wider.

Die wesentliche Rolle der regelmäßigen PSA-Wertmessung beruht auf der damit

verbundenen validen Option, die PSA-Verdopplungszeiten (PSADT) adäquat berechnen

und die PSA-Dichte (PSAD) bei ebenfalls durchgeführter mpMRT der Prostata objektiv

bestimmen zu können. Beide Parameter erlauben eine Beurteilung einer eventuell

vorhandenen Progression und der Notwendigkeit einer erweiterten Diagnostik (siehe

Empfehlung Empfehlung 6.11).

Die Interpretation des PSA-Wertes muss bekanntermaßen differenziert erfolgen.

Äußere Faktoren beeinflussen die Höhe der Serumkonzentrationen des PSA [561].

Anhand einer Kohorte von 404 Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren unter aktivem

Monitoring identisch zur PROTECT-Studie wurde der Einfluss von Sport,

Alkoholkonsum und Nikotinabusus auf die PSA-Werte analysiert. Nach einer mittleren

Nachbeobachtung von 4,8 ± 2,3 Jahren wurde der mittlere PSA-Wert im Alter von 50

Jahren mit 3,95 ng/ml und der mittlere jährliche PSA-Anstieg mit 8,3 % berechnet. Der

PSA-Wert im Alter von 50 Jahren war jedoch um 2,1 % niedriger pro Einheit sportlicher

Aktivität und um 5,3 % niedriger pro 5 cm größerer Körperlänge bzw. er lag um 24,5

% höher bei Rauchern. Diese Daten untermauern die Anfälligkeit der PSA-Werte von

exogenen Faktoren und begründen die längeren Intervalle der PSA-Messung in der

ISUP Gruppe 1.

Ehdaie et al. untersuchten an 541 Patienten, die im Median 4 Jahre unter Aktiver

Überwachung waren, den Stellenwert von PSA-Variationen in Bezug auf die Prädiktion

einer Tumorprogression [562]. Der mittlere PSA-Wert betrug initial 4,3 ng/ml.

Innerhalb der ersten 5 Jahre erhielten 14 % der Patienten eine aktive Therapie. Es

konnte eine sehr hohe Variabilität in Bezug auf PSA-Schwankungen beobachtet

werden, die mit zunehmender Zeit unter Aktiver Überwachung zunahm. Somit sollten

isolierte PSA-Wertveränderungen keine unmittelbare diagnostische oder gar

therapeutische Konsequenz haben. Soeterik et al. analysierten 1.000 Patienten unter

Aktiver Überwachung und zeigten, dass eine PSAD ≥ 0,2 ng/ml/ml der wichtigste

individuelle Faktor war, der mit einem signifikant erhöhten Risiko einer

Tumorprogression assoziiert war [563]. In einer Kohorte von 851 Patienten unter

Aktiver Überwachung untersuchten Cooperberg et al. serielle PSA-Wertmessungen

[564]. Die Autoren konnten darstellen, dass die mittlere prozentuale Abweichung der

seriellen PSA-Werte vom Basiswert 4,3 % betrug. Der Veränderung eines PSA-Wertes

als alleinigem Faktor kam keine Bedeutung in der Identifikation einer potentiellen

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

123

Progression zu. Der wesentliche Wert der seriellen PSA-Messungen liegt in der

Möglichkeit einer korrekten Bestimmung der längerfristigen PSA-Kinetik. Tosoian et

al. haben in ihrer Kohorte von 1.818 Patienten unter aktiver Überwachung außerdem

zeigen können, dass der alleinigen PSA-Wertveränderung keine Rolle in der Re-

Klassifikation eines PCa zukommt, sondern dass nur die PSAD ein unabhängiger

Faktor mit erhöhtem Risiko für eine Reklassifikation der ISUP-Gruppierung darstellt

[497].

Bei der Interpretation der PSA-Befunde ist neben der biologischen, präanalytischen

und analytischen Variabilität vor allem die methodenabhängige Variabilität zu

berücksichtigen. Verschiedene zertifizierte Labormethoden können sich um bis zu 30

% unterscheiden. Zusätzlich werden bei Ringversuchen Abweichungen innerhalb einer

Methode von ± 25 % akzeptiert [109]. Für Verlaufsuntersuchungen ist grundsätzlich

dieselbe Methode (Hersteller, Analyseplattform) zu verwenden. Nicht zertifizierte,

semiquantitative und Point-of-Care-Testing-Methoden (z. B. Lateralflow-Tests) sind für

Verlaufsuntersuchungen nicht geeignet

Zu Empfehlung 6.8

Veränderungen der Histologie im Verlauf können auf einem Tumorwachstum, einer

Entdifferenzierung oder einer Fehleinschätzung der Erstbiopsie beruhen. Deshalb ist

eine Zweitbiopsie durchzuführen, um den Erstbefund zu kontrollieren. Der

empfohlene Zeitabstand zum Beginn der Aktiven Überwachung richtet sich danach,

ob vor der Entscheidung bereits eine MRT mit gezielter Biopsie erfolgte (zur MRT in

der Primärdiagnostik siehe u. a. Empfehlung 4.15 und Empfehlung 4.17). Für

Patienten mit initialer MRT und gezielter sowie systematischer Biopsie empfiehlt die

Leitliniengruppe nach 12-18 Monaten eine erneute MRT-gestützte und systematische

Re-Biopsie (wiederum in Kombination mit einer MRT-Bildgebung). Die vorhandenen

und mittlerweile umfangreicheren Daten zur MRT-gestützten Biopsie weisen auf eine

niedrigere Rate an Fehlklassifikationen hin, sodass hier ein Intervall bis zu 18

Monaten als vertretbar angesehen wird.

Erst nach der Durchführung einer kombinierten Biopsie (mpMRT/TRUS-fusionierte

Target-Biopsie und systematische Biopsie), spätestens als konfirmatorische Re-Biopsie

innerhalb von 6 Monaten im Falle einer initial lediglich systematischen Biopsie ohne

MRT, soll die Aktive Überwachung begonnen werden (s. Abbildung 6).

Die Notwendigkeit einer kombinierten MRT-Fusionsbiopsie durch Biopsien der

Indexläsion sowie einer systematischen Biopsie wird anhand einer Meta-Analyse

mehrerer Studien deutlich [565]. In der Kombination werden in der Re-Biopsie 27 %

der Patienten mit einem höheren Tumorgrad detektiert, im Vergleich zu 17 % bzw. 20

% mit alleiniger Fusionsbiopsie bzw. systematischer Biopsie. Liegt eine PI-RADS 3-5

Läsion in der MRT vor, erhöht sich die Detektion eines höheren Tumorgrads bei

kombiniertem Vorgehen auf 35 %, verglichen mit jeweils 24 % bei den

Einzelverfahren. Den positiven Einfluss einer Kombination aus Fusionsbiopsie und

systematischer Biopsie auf die Detektionsrate von höheren Tumorgraden unter der

Aktiven Überwachung konnten auch Klotz et al. in einer prospektiv-randomisierten

Studie zeigen [566]. Alle Patienten in dieser Studie erhielten eine konfirmatorische Re-

Biopsie nach einem Jahr, die eine Gruppe mit einer systematischen Biopsie, die andere

Gruppe mit einer Kombination aus Fusionsbiopsie und systematischer Biopsie. Nach 2

Jahren erhielten alle Patienten eine Kombination aus Fusionsbiopsie und

systematischer Biopsie. In der Gruppe der initial nur systematisch biopsierten Männer

kam es zu einem Abbruch der Aktiven Überwachung in 35 % der Fälle, verglichen mit

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

124

19 % in der kombiniert biopsierten Gruppe. Dabei wurde ein höherer Tumorgrad (ISUP

Grade ≥2) in 23 % der Fälle mit initial systematischer Biopsie detektiert, verglichen mit

lediglich 10 % in der initial kombiniert biopsierten Gruppe.

Der Wert der systematischen Biopsien bleibt erhalten, was die Kombination aus

Target-Biopsien und systematischer Biopsie unterstützt [565], [567]. Es wird bei

Patienten, deren Diagnose durch eine alleinige Target-Biopsie gestellt wurde,

empfohlen, eine systematische Biopsie baldmöglichst nachzuholen [498], [568]. Dies

sieht auch die Leitliniengruppe wie bereits erwähnt als notwendig an, da nach

aktueller Datenlage die Kombination aus systematischer und Target-Biopsie die

höchstmögliche diagnostische Sicherheit bietet.

Aktuelle Studien hinterfragen, ob eine erneute MRT-Fusionsbiopsie erforderlich ist

oder von individuellen Faktoren abhängig gemacht werden kann. Osses et al.

untersuchten eine Kohorte von 111 Patienten mit einem Niedrigrisiko

Prostatakarzinom unter Aktiver Überwachung, die alle nach 1 Jahr eine MRT mit bzw.

ohne MRT-Fusionsbiopsie erhielten [569]. Eine kombinierte zielgerichtete und

systematische Biopsie erfolgte bei allen Patienten mit einer PI-RADS Läsion ≥3; ein

Verzicht auf eine Biopsie erfolgte bei Männern mit unauffälliger MRT (PI-RADS 1-2).

Das Risiko einer Höherstufung (Upgrading) (Gruppe 1: ISUP ≥2, Gruppe 2: ISUP ≥2

und cribriformes oder intraduktales Prostatakarzinom, Gruppe 3: ISUP ≥3) fand sich

bei 48 % (30/63) bzw. 10 % (5/48) der Patienten mit positiver bzw. negativer MRT. Bei

negativer MRT ist das Risiko eines Upgradings deutlich geringer als bei positiver MRT.

Bei seriellen MRT-positiven Männern ist der zusätzliche Nutzen einer Re-Biopsie

erheblich. Auch wenn die Rate der signifikanten Höherstufung der Gruppen 2-3 bei

den Männern mit negativer MRT deutlich geringer ist als bei denjenigen mit einer

positiven MRT, bleibt nach derzeitiger Datenlage die Indikation zur Re-Biopsie 12-18

Monate nach Diagnosestellung bestehen.

Luiting et al. untersuchten anhand einer Kohorte von 1.185 Patienten, die unter

Aktiver Überwachung 1.488 Re-Biopsien erhielten, mögliche Prädiktoren für eine

fehlende Reklassifikation [570]. Die mediane Zeit zwischen Erstbiopsie und Rebiopsie

betrug 13 (IQR 10-40) Monate und 326 (22 %) bzw. 106 (7 %) Patienten zeigten eine

Reklassifikation zu ISUP ≥2 bzw. ≥3. Patienten mit einer unauffälligen mpMRT zeigten

eine solche Reklassifikation in 6 % bzw. 1 % der Fälle. Patienten mit einer negativen

mpMRT und einer PSAD <0,15 ng/ml/ml hatten nur in 10/315 Fällen eine

Höherstufung zu erwarten, während dies bei 20/142 Patienten mit einer PSAD ≥0,15

der Fall war. Patienten mit einer PI-RADS 3-Läsion und einer PSAD <0,15 bzw. ≥0,15

wurden in 21/156 bzw. in 28/124 Fällen reklassifiziert. Diese Daten legen nahe, dass

zumindest bei Patienten mit unauffälliger MRT und nicht suspekter PSAD eine Re-

Biopsie kritisch diskutiert werden kann, während diese in allen anderen Situationen

unabdingbar ist.

Zu Empfehlung 6.9

Die MRT muss geltenden Qualitätsstandards entsprechen. Dabei empfiehlt sich

gerade in der Verlaufsbeobachtung der Patienten der Prostate Cancer Radiological

Estimation of Change in Sequential Evaluation (PRECISE)-Instrument zur, der eine

objektive Beurteilung einer radiologischen Progression der initialen Indexläsion bzw.

neu aufgetretener Indexläsionen zulässt [571], [572], [573].

Zu Empfehlung 6.10

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

125

Wenn das Ergebnis der 1. Re-Biopsie keine Re-Klassifikation bzw. keinen

Tumorprogress ergibt, kann die Aktive Überwachung fortgesetzt werden. Die

Evidenzlage zum Langzeitnutzen neuer Monitoring-Strategien in Bezug auf

patientenrelevante Endpunkte ist begrenzt.

In einer prospektiven Studie zur Aktiven Überwachung von 369 Patienten (272 mit

ISUP Grad 1 Tumoren und 97 mit ISUP Grad 2 Tumoren) wurde alle 2 Jahre eine

systemische-, eine Fusions- und eine kombinierte Biopsie durchgeführt. Durch die

kombinierte Biopsie kam es jeweils zu einer erhöhten Detektion von

Tumorgradprogression, sodass die Autoren einen Zusatznutzen attestierten [574]. Ein

systematischer Review, der 263 unterschiedliche Protokolle der Durchführung der

Aktiven Überwachung verglich, zeigt, dass 57,7 % der Protokolle eine

konfirmatorische Biopsie innerhalb der ersten 2 Jahre empfehlen und Folgebiopsien

mindestens alle 3 Jahre bis zu 10 Jahre nach Beginn der Aktiven Überwachung [499].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit belegt, dass eine negative Folgebiopsie

für den Patienten zu einer 50 %-igen Risikoreduktion führt, in der Nachfolge eine

Reklassifikation und Höherstufung des Tumors zu erleben [575].

Der Stellenwert der mpMRT wurde in den letzten Jahren gestärkt. Dem soll für die

Steuerung der Aktiven Überwachung und insbesondere weiterer Re-Biopsien im

Verlauf Rechnung getragen werden [576], [577], [498]. Die mpMRT nach geltenden

Qualitätsstandards bietet bei der Verlaufsbeobachtung unter Aktiver Überwachung

die Möglichkeit eines morphologischen Monitorings der Prostata und der

Indexläsionen. Zur Objektivierung einer möglichen Tumorprogression und

Standardisierung der Befundung wurde das bereits oben erwähnte PRECISE-

Instrument entwickelt [571], [572], [573]. Eine Tumorprogression in der MRT nach

PRECISE-Kriterien stellt einen starken Prädiktor für eine Höherstufung dar [578],

[579]. Zwar könnten den Patienten durch die alleinig PRECISE-getriggerte Re-Biopsie

im Verlauf der Aktiven Überwachung zwei Drittel der Re-Biopsien erspart werden,

jedoch besteht möglicherweise ein Risiko, Tumorprogressionen zu verpassen. Eine

weitere Arbeit zu dieser Thematik konnte zeigen, dass der negativ prädiktive Wert

zum Ausschluss einer Progression in der mpMRT unter Verwendung der PRECISE-

Kriterien lediglich 0,81 betrug [580]. Diese Daten stellen die Rationale für die noch

beibehaltene Empfehlung einer Re-Biopsie alle 3 Jahre innerhalb der ersten 10 Jahre

aktiver Überwachung dar (s. Abbildung 6). Aktuelle Studien evaluieren, wie repetitive

MRT-Untersuchungen in das Konzept der Aktiven Überwachung sinnvoll integriert

werden können und inwiefern sie Re-Biopsien ersetzen könnten [581]. Die Datenlage

reicht für eine evidenzbasierte Empfehlung diesbezüglich noch nicht aus.

Die prospektive in Deutschland durchgeführte PROMM-AS Studie untersuchte an 101

Männern, inwiefern stabile PRECISE Werte Re-Biopsien ersetzen können [582]. Eine Re-

Biopsie wurde bei Patienten mit einem stabilen Wert um 1 Jahr verschoben und bei

Patienten, deren Wert sich verschlechterte, unmittelbar durchgeführt. Nach 24

Monaten Aktiver Überwachung unterzogen sich alle Männer einer MRT und einer

Biopsie. Von den Patienten mit ISUP Grad 1 und einem stabilen MRT-Wert konnten 88

% eine Biopsie vermeiden. Bei Patienten mit fortschreitendem MRT-Wert wurde der

Abbruch der Aktiven Überwachung in 81 % der Fälle der Gradgruppe 1 und in 92 %

der Fälle der Gradgruppe 2 korrekt empfohlen.

Prognosefaktoren, die mit einer histopathologischen Reklassifikation und einer

Tumorprogression im Laufe der Aktiven Überwachung assoziiert sind, werden immer

als Entscheidungshilfe für die Durchführung einer Re-Biopsie herangezogen. Dazu

zählen eine hohe PSAD und eine hohe PSA-Dynamik. Durch die genauere Bestimmung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

126

der PSAD über die Volumetrie in der MRT steht ein Surrogat-Parameter für eine

mögliche Tumorprogression zur Verfügung [583]. In der PRIAS-Studie stellt die

Zunahme der PSAD auf >0,2 ng/ml/ml eine Biopsieindikation dar [560].

Zu Empfehlung 6.11

Bezüglich der Reklassifikationskriterien im Verlauf der Aktiven Überwachung zeigt

sich eine große Heterogenität, da sich die Diagnostik im Laufe der letzten Jahre,

insbesondere durch die Integration der MRT, stetig verändert hat. Re-Biopsien, die im

Laufe der Aktiven Überwachung indiziert sind, sind bevorzugt als kombinierte

mpMRT/TRUS-fusionierte Target-Biopsie und systematische Biopsie nach geltenden

Qualitätsstandards durchzuführen. Die entsprechenden histopathologischen Befunde

stellen eine valide Entscheidungsgrundlage für eine Fortführung oder den Abbruch

der Aktiven Überwachung dar.

Die Verdopplungszeit des PSA-Wertes (PSADT) dient zunächst als Kriterium für die

Indikationsstellung zu einer diagnostischen Re-Evaluation. Diese neue Empfehlung

liegt darin begründet, dass ein PSA-Anstieg zwar Folge einer Tumorprogression sein

kann, jedoch bekanntermaßen anderen möglichen Einflussfaktoren unterliegt und

somit als alleiniger Therapietrigger angesichts der Möglichkeiten der MRT-

Untersuchung nicht mehr adäquat erscheint [584], [585], [586], [587], [588], [589].

Klotz et al. 2010 konnten nach 7,8 Jahren eine statistisch signifikante Korrelation mit

der Prognose bei einem Grenzwert einer Verdoppelungszeit von drei Jahren

bestätigen [584].

Zusätzlich zur PSADT kommt der PSA-Dichte (PSAD) eine besondere Bedeutung in der

Identifikation der Patienten mit einer Progression unter Aktiver Überwachung zu. Es

konnte an einer Kohorte von 391 Patienten unter Aktiver Überwachung gezeigt

werden, dass die PSAD eine klinisch signifikante Progression insbesondere dann

detektierte, wenn unter PRECISE-Definitionen eine systematische Biopsie trotz

negativem mpMRT erfolgte (HR 1,95, 95 % KI 1,17-3,25) [590].

Soeterik et al. analysierten 1.000 Patienten unter Aktiver Überwachung und zeigten,

dass eine PSAD ≥0,2 ng/ml/ml der wichtigste individuelle Faktor war, der mit einem

signifikant erhöhten Risiko einer Tumorprogression assoziiert war [563]. An einer

anderen großen Kohorte von 1818 Patienten unter Aktiver Überwachung konnte

gezeigt werden, dass der alleinigen PSA-Wertveränderung keine Rolle bei der Re-

Klassifikation eines PCa zukommt, sondern dass nur die PSAD ein unabhängiger

Faktor mit erhöhtem Risiko einer Reklassifikation der ISUP-Gruppierung darstellt

[497]. Weitere Daten sprechen für einen zukünftigen Nutzen der PSAD im Kontext der

MRT-Bildgebung bei der Einschätzung der klinischen Signifikanz des PCa und einer

möglichen Progression [591], [583], [592].

Selbstverständlich sind während der Aktiven Überwachung stets die Befindlichkeit

und der mögliche Patientenwunsch nach einer aktiven Therapie zu re-evaluieren und

zu berücksichtigen. Bis zu 10 % der Patienten berichten im Kontext der Aktiven

Überwachung über relevante Ängste, die zu einem Abbruch und zum Umstieg auf

eine aktive Therapie führten [584]. In der PRIAS-Studie lag der Anteil der Patienten,

die aus Angstgründen die Therapie wechselten, nach 5 und 10 Jahren

Nachbeobachtung bei jeweils 5 % [560]. Persistierende Angst als Grund zum Abbruch

der Aktiven Überwachung wurde auch in der DETECTIVE-Studie als valider Grund zum

Strategiewechsel aufgeführt [498].

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

127

Gleichermaßen müssen neu aufgetretene Komorbiditäten, die sich auf die Strategie

der Aktiven Überwachung und den kurativen Ansatz auswirken können,

berücksichtigt werden und ggf. ein Wechsel zu einem Watchful Waiting erwogen

werden (siehe Kapitel 6.8). Dies gilt insbesondere dann, wenn durch PCa-unabhängige

Gegebenheiten die Lebenserwartung des Patienten deutlich eingeschränkt erscheint.

Es empfiehlt sich die Aktive Überwachung beizubehalten, wenn der Patient dieser

Strategie weiterhin zustimmt, keines der unter Empfehlung Empfehlung 6.11

genannten Abbruchkriterien aufgetreten ist und keine neue Komorbidität, die die

Lebenserwartung des Patienten einschränkt, vorliegt. Möglicherweise auftretende

Vorbehalte oder Ängste seitens des Patienten müssen bereits früh im Rahmen der

Aufklärung über die Aktive Überwachung unter Darstellung der Vor- und Nachteile

thematisiert werden. Gespräche und erneute Aufklärung sind Hilfestellungen, um die

Ängste und die Anzahl der Abbrecher einer Aktiven Überwachung trotz objektiver

Eignung zu reduzieren.

Die Empfehlungen zur aktiven Überwachung aus den Kapiteln Kapitel 6.2.1 (Aktive

Überwachung beim lokal begrenzten Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils)

und Kapitel 6.3.1 (Aktive Überwachung beim intermediären Risikoprofil) sind im

folgenden Flussdiagramm (Abbildung 6) veranschaulicht.

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

128

Abbildung 6: Flussdiagramm Aktive Überwachung

6.2 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

129

6.2.2 Ablehnung/Beendigung der Aktiven Überwachung

Für Patienten mit einem Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils (nach D’Amico

beziehungsweise „very low risk“ und „low risk“ nach NCCN-Klassifikation [289]) wird

die aktive Überwachung als Standardtherapie angesehen. Die vorliegenden Daten

belegen, dass durch Aktive Überwachung die behandlungsassoziierte Morbidität

vermieden werden kann ohne die tumorassoziierte Mortalität bzw. Gesamtmortalität

zu erhöhen. Deshalb sollten alle Patienten mit low-risk Karzinom aktiv überwacht

werden.

Bei Patienten, die nach entsprechender Aufklärung eine Aktive Überwachung ihres

low-risk- oder very-low-risk-Prostatakarzinoms ablehnen, diese im Verlauf abbrechen

oder aus anderen Gründen wie beispielsweise einer symptomatischen subvesikalen

Obstruktion eine aktive Therapie ihres low-risk- oder very-low-risk-Prostatakarzinoms

wünschen, sind die radikale Prostatektomie, die perkutane Strahlentherapie (ohne

begleitende Androgendeprivation) oder (wenn keine relevante Obstruktion oder

andere Kontraindikationen vorliegen) die LDR-Brachytherapie Optionen.

6.12 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils

(nach D’Amico beziehungsweise „very low risk“ und „low risk“ nach NCCN-

Klassifikation) sollen keine Lymphadenektomie erhalten.

Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.12

Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils (nach D’Amico

beziehungsweise „very low risk“ und „low risk“ nach NCCN-Klassifikation [289]), die

sich gegen eine aktive Überwachung entscheiden oder für diese nicht geeignet sind

und eine radikale Prostatektomie wünschen, ist keine Lymphadenektomie

erforderlich. Die von aktuellen Nomogrammen vorhergesagte Wahrscheinlichkeit

einer Lymphknotenbeteiligung bei diesen Patienten liegt, von wenigen

Ausnahmefällen abgesehen, bei unter 1 % [593], [336]. Ältere Nomogramme wie das

„Briganti 2012 Nomogram" geben etwas höhere Wahrscheinlichkeiten für einen

Lymphknotenbefall an. Demgegenüber steht das Risiko für Lymphadenektomie

assoziierte Komplikationen, insbesondere behandlungsbedürftige Lymphozelen

[594].

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

130

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des

intermediären und hohen Risikoprofils

Die in diesem Kapitel dargestellten Therapieoptionen beim lokal begrenzten

Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils sind (inkl. ausgewählter

Informationen zur Ausführung) nach Empfehlungsgrad in der folgenden Abbildung

zusammengefasst. Die jeweilige Evidenzdarstellung bzw. klinische Beweggründe sind

in den nachfolgenden Abschnitten aufgeführt. Auch die exakte Definition des

Risikoprofils ist den jeweiligen Empfehlungen zu entnehmen. Siehe hierzu auch

Kapitel 4.3.

In den sich anschließenden Unterkapiteln sind die Empfehlungen nach

Therapiemodalitäten sortiert. Die Reihenfolge der Unterkapitel hat keinen Bezug zur

Wertigkeit der Empfehlungen.

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

131

Abbildung 7: Therapieoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom des intermediären

Risikoprofils inkl. ausgewählter Informationen zur Ausführung entsprechend der

Empfehlungen dieses Kapitels nach Empfehlungsgrad

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

132

Die exakte Definition des Risikoprofils ist den jeweiligen Empfehlungen zu

entnehmen. Siehe hierzu auch Kapitel 4.3 (Staging). * Der Empfehlungsgrad bezieht

sich jeweils auf die Hauptempfehlung zu einer Modalität.

6.3.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) beim

intermediären Risikoprofil

6.13 Konsensbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom der ISUP Gruppe 2 und

günstigem Risikoprofil kann eine Aktive Überwachung angeboten werden. Das

günstige Risikoprofil beinhaltet kein cribriformes und/oder intraduktales

Wachstum und einen geringen Anteil Gleason-Muster 4.

Starker Konsens

6.14 Konsensbasierte Empfehlung geprüft 2025

Patienten mit folgenden Parametern sollen keine Aktive Überwachung erhalten:

• PSA-Werte ≥15 ng/ml

• ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil* oder ISUP Gruppe 3 bis 5

(Gleason-Score ≥7b)

• Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+)

*cribriformes oder intraduktales Wachstum, hoher Anteil Gleason-Muster 4.

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.13

Internationale Leitlinien, inklusive der Leitlinie der EAU, empfehlen die Strategie der

Aktiven Überwachung auch bei Patienten mit intermediärem Risiko zu diskutieren und

in ausgewählten Fällen anzuwenden [595], [596], [597], [598].

In der bereits erwähnten PROTECT-Studie wiesen 34 % der randomisierten Patienten

ein PCa mit intermediärem oder hohem Risiko auf (s. o.; [553]). Zu den Faktoren, die

mit einem erhöhten Risiko für eine Tumorprogression assoziiert waren, zählten: das

Aktive Monitoring, die Höhe des PSA-Wertes bei Diagnose, ein höherer ISUP-Grad zum

Zeitpunkt der Diagnosestellung, ein höheres cT-Stadium, eine höhere

Risikogruppierung, die Anzahl und Länge der befallenen Stanzzylinder und das

Vorhandensein einer Perineuralscheideninvasion (Pn1). Diese Faktoren konnten

jedoch den Krankheitsverlauf einzelner Patienten nicht zuverlässig vorhersagen, d.h.

sie eigneten sich nicht als alleiniger Prädikator für eine spätere Progression.

Eine systematische Übersichtsarbeit zu Patienten, die mit intermediärem Risikoprofil

aktiv überwacht wurden, identifizierte 17 relevante Studien mit insgesamt 6.591

Patienten [599]. Die Definitionen für das intermediäre Risiko waren heterogen, jedoch

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

133

war eine vergleichende Analyse des Überlebensendpunktes zwischen der Gruppe mit

niedrigem und intermediärem Risiko möglich. Das krebsspezifische Überleben war

nach 10 Jahren (OR 0,47, 95 % KI 0,31–0,69) und nach 15 Jahren (OR 0,34, 95 % KI

0,2–0,58) in der Gruppe mit intermediärem Risiko geringer. Auch das metastasenfreie

Überleben (OR 0,46, 95 % KI 0,28–0,77) und das Gesamtüberleben (OR 0,43, 95 % KI

0,35–0,53) war nach 10 Jahren signifikant kürzer in der Gruppe mit intermediärem

Risiko.

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit, die Studien mit insgesamt 29.673

Patienten mit niedrigem und intermediärem Risiko einschloss, zeigte ebenfalls

ungünstigere Ergebnisse für Patienten mit intermediärem Risikoprofil [600]. Dies

betraf nach einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren das behandlungsfreie

Überleben (RR 1,16; 95 % KI 0,99–1,36), das Risiko für die Entwicklung von

Metastasen (RR 5,79; 95 % KI 4,61–7,29), das Risikos für eine PCa-spezifische

Mortalität (RR 3,93; 95 % KI 2,93–5,27) und das generelle Mortalitätsrisiko (RR 1,44;

95 % KI 1,11–1,86). Eine Subgruppenanalyse mit vier Studien (n=1.900) ergab jedoch,

dass das behandlungsfreie und metastasenfreie Überleben von Patienten mit

intermediärem und niedrigem Risiko bei ISUP-Grad ≤ 2 vergleichbar war. Es zeigte

sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich des behandlungsfreien

Überlebens oder des Risikos für eine Metastasierung.

Ergänzt werden diese Daten durch eine weitere Meta-Analyse aus dem Jahr 2023

[601]. Die Übersichtsarbeit umfasste 25 Studien, von denen 13 Studien Daten zur

behandlungsfreien, 6 Studien zur PCa-spezifischen (CSS) und 7 Arbeiten Daten zum

Gesamtüberleben (OS) lieferten. Die behandlungsfreie Überlebenszeit unterschied

sich in der Gruppe mit mittlerem Risiko im Vergleich zur Niedrigrisiko-Gruppe nach 5,

10 und 15 Jahren nicht signifikant. Die krebsspezifische Überlebenszeit hingegen war

nach 15 Jahren signifikant niedriger (RR: 0,92; 95%-KI: 0,89-0,96) und die

Gesamtüberlebenszeit nach zehn Jahren signifikant niedriger (RR: 0,87; 95%-KI: 0,82-

0,93) in der Gruppe mit mittlerem Risiko im Vergleich zu Patienten mit niedrigem

Risiko. In einigen der Studien waren jedoch Patienten mit ISUP-Gradgruppe-3

eingeschlossen. In der Subgruppe der Patienten mit ISUP-Gruppe ≤ 2 konnte kein

Unterschied bei den jeweiligen onkologischen Endpunkten zwischen low und

intermediate risk beobachtet werden.

Somit scheint ein Teil der Patienten in der Gruppe mit intermediärem Risiko für eine

Aktive Überwachung geeignet zu sein. Die Strategie der Aktiven Überwachung

erscheint in dieser Patientengruppe anwendbar, jedoch muss innerhalb der

intermediären Risikogruppe ein günstiges Risikoprofil (kein cribriformes oder

intraduktales Wachstum, geringer Anteil des Gleason-Musters 4) vorliegen [498],

[602], [603]. Außerdem müssen die Patienten über ein möglicherweise erhöhtes

Risiko für eine Tumorprogression im Vergleich zu Patienten in der

Niedrigrisikogruppe aufgeklärt werden. Eine mpMRT scheint auch in dieser

Patientengruppe sinnvoll, um das Risiko, kurzfristig klinisch signifikante Tumoren zu

übersehen, zu senken.

Für weitere Ausführungsempfehlungen zur Aktiven Überwachung siehe Kapitel 6.2.

Zu Empfehlung 6.14

Weitgehender Konsens besteht dahingehend, dass Patienten mit ISUP Grad 3 oder

Patienten mit intraduktaler oder cribriformer Histologie, das heißt biologisch

aggressiven Tumoren, nicht für eine Aktive Überwachung in Betracht zu ziehen sind

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

134

[498]. Das Vorhandensein eines Gleason Musters 4 geht beispielsweise mit einem

dreifach erhöhten Risiko für die Entwicklung von Metastasen im Vergleich zu ISUP

Grad 1 einher. Jedoch konnte gezeigt werden, dass sich die rezidivfreien

Überlebensraten nicht signifikant unterscheiden, wenn der quantitative Anteil des

Gleason-Patterns 4 zwischen 0-30 % liegt [604]. Auch andere ungünstige

histopathologische Kriterien werden zum Ausschluss einer Aktiven Überwachung

herangezogen. Dazu zählen ein sarkomatoides oder kleinzelliges Wachstum und das

Vorhandensein einer lymphovaskulären oder Perineuralscheideninvasion in der

Stanzbiopsie [605], [606]. Ein initial höherer PSA-Wert (bis zu 20 ng/ml) scheint

jedoch weniger mit einer Tumorprogression assoziiert zu sein [607], [608], [609].

Die Leitliniengruppe hat sich bezüglich der Definition eines PSA-Schwellenwertes zum

Ausschluss für eine Aktive Überwachung mit ≥15 ng/ml auf einen Kompromiss

verständigt, da keine eindeutige Evidenz für die Anwendung dieses Schwellenwertes

existiert. Sowohl in die prospektive Serie von Klotz et al. als auch in die PROTECT-

Studie wurden Patienten mit einem PSA-Wert bis <20 ng/ml eingeschlossen [551],

[553]. Diesen Wert sieht die Leitliniengruppe jedoch als Obergrenze. Es könnte in

Ausnahmefällen, z.B. bei sehr großen Prostatadrüsen, einen Einschluss in die Aktive

Überwachung erlaubt werden, wenn PSA-Werte zwischen 15 und 20 ng/ml vorliegen.

Hohe PSA-Werte ≥10ng/ml waren in der PROTECT-Studie jedoch lediglich bei 10 % der

Patienten in der Gruppe unter Aktivem Monitoring vorhanden [610]. Der Einschluss

von Patienten mit einem PSA-Wert bis zu 15 ng/ml erscheint vertretbar bei sonstiger

Erfüllung der unter Empfehlung Empfehlung 6.6 und Empfehlung 6.13 genannten

Einschlusskriterien. Im individuellen Fall und im Kontext sehr großer Prostatadrüsen

mit geringer PSA-Dichte sind individuelle Grenzen sinnvoll und vertretbar.

Die Kriterien „Anzahl der befallenen Stanzzylinder“ und „Karzinomanteil in den

einzelnen Stanzzylindern“ werden durch die zunehmende Durchführung der

mpMRT/TRUS-fusionierten Prostatabiopsie in Frage gestellt, da durch die Target-

Biopsie ein verzerrtes Bild entstehen kann und keine klaren Schwellen- bzw.

Surrogatparameter für die Einschätzung des Tumorvolumens in den Stanzbiopsaten

definiert sind. Beispielsweise ist die Detektion von geringvolumigen Arealen eines

Gleason-Musters 4 durch die Anwendung der mpMRT/TRUS fusionierten Biopsie

wahrscheinlicher als mit der rein systematischen Biopsie ohne vorherige MRT. Wenn

eine initiale mpMRT-gestützte Biopsie durchgeführt wurde, ist die Anzahl der

positiven Stanzzylinder kein eindeutiger Indikator mehr für die Ausdehnung des PCa

bzw. für das Tumorvolumen [498]. Das Volumen der dominierenden Target-Läsion in

der mpMRT liefert diesbezüglich präzisere Informationen.

Gleichermaßen muss die Wertigkeit des klinischen Tumorstadiums (cT) für die

Auswahl geeigneter Kandidaten für eine Aktive Überwachung hinterfragt werden.

Durch die Integration der MRT in die initiale Diagnostik ist eine klinische und

bildgebende Risikostratifizierung besser möglich und Patienten mit einem tatsächlich

fortgeschritteneren Tumorwachstum können unmittelbar identifiziert und von einer

Aktiven Überwachung ausgeschlossen werden. Eine rein klinische Differenzierung der

Kategorien cT2a vs. cT2b vs. cT2c mittels digital-rektaler Untersuchung ist ohnehin

mit Ungenauigkeiten behaftet und wird perspektivisch durch eine umfassendere

Risikoeinteilung, wie z. B. der Cambridge Prognostic Groups ersetzt werden [611].

Letztere erweitert die D’Amico Niedrigrisikogruppe durch Integration von cT2-

Tumoren. Durch den Einschluss der MRT zur klinischen Risikoklassifizierung wird in

einem geringen Prozentsatz ein Stadienshift in höhere Risikogruppen hervorgerufen

(cT3a). Dieses Phänomen ist aber in der Häufigkeit begrenzt und im Kontext der

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

135

Aktiven Überwachung nicht relevant, da es die onkologische Sicherheit derselben eher

steigert [612].

Bei Patienten mit einem intermediären Risikoprofil muss die Aktive Überwachung

besonders stringent, aufgrund des im Vergleich zur Niedrigrisikogruppe erhöhten

Progressionsrisikos, durchgeführt werden. Die Leitliniengruppe hält es für indiziert,

die Aktive Überwachung nur unter Integration der mpMRT-Bildgebung anzubieten (s.

Empfehlung 6.8 inklusive Abbildung 6). Sollte eine MRT kontraindiziert sein, so

müssen bei rein systematischen Biopsien Surrogatparameter für die Einschätzung des

Tumorvolumens herangezogen werden (z. B. die Anzahl der befallenen Stanzzylinder

und der prozentuale Befall eines Stanzzylinders).

Die Empfehlungen zur Aktiven Überwachung beim intermediären Risikoprofil sind im

Flussdiagramm in Abbildung 6 (siehe Kapitel 6.2.1) veranschaulicht.

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

136

6.3.2 Radikale Prostatektomie

6.15 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils

und einer Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie

angeboten werden.

Evidenzlevel

[613]

Starker Konsens

6.16 Evidenzbasierte Empfehlung neu 2025

Empfehlungsgrad

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils und

einer Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie,

gegebenenfalls als Teil einer multimodalen Therapie, angeboten werden.

Evidenzlevel

[613]

Starker Konsens

6.17 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils

können eine ausgedehnte Lymphadenektomie erhalten.

Starker Konsens

6.18 Konsensbasierte Empfehlung neu 2025

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom mit hohem oder sehr hohem

Risiko (nach NCCN-Klassifikation) und Patienten mit lokal fortgeschrittenem

Prostatakarzinom sollten im Rahmen einer radikalen Prostatektomie eine

ausgedehnte Lymphadenektomie erhalten.

Starker Konsens

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

137

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.15 und Empfehlung 6.16

Für eine Empfehlung zum lokal begrenzten Prostatakarzinom des sehr hohen Risikos

nach NCCN siehe Empfehlung 6.54.

Die in den Empfehlungen genannte Risikoklasse „intermediäres Risikoprofil“ meint die

D’Amico-Risikoklasse „intermediate risk“ und die NCCN-Risikoklassen „favorable

intermediate risk“ und „unfavorable intermediate risk“ [289]. Die Risikoklasse „hohes

Risikoprofil“ meint die D’Amico-Risikoklasse „high risk“ und die NCCN-Risikoklasse

„high risk“. Die Risikoklasse „sehr hohes Risiko“ meint die NCCN-Risikoklasse „very

high risk“ [289]. Die Risikoklasse „sehr hohes Risiko“ ist in den Empfehlungen zur

radikalen Prostatektomie mit dem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (klinische

Stadien T3 und T4) zusammengefasst, welches sie einschließt (siehe Kapitel 6.4.1).

Die Aufklärung von Patienten, die eine radikale Prostatektomie wünschen, umfasst

mindestens die Risiken Harninkontinenz, erektile Dysfunktion, positive

Resektionsränder, mögliche Zusatztherapien sowie allgemeine und spezielle mit der

Operation zusammenhängende Komplikationsmöglichkeiten, die Vor- und Nachteile

einer Lymphadenektomie und mögliche Therapiealternativen.

Für keinen der operativen Zugangswege (offen, konventionell laparoskopisch,

roboterassistiert-laparoskopisch) bei der radikalen Prostatektomie ist eine

Überlegenheit hinsichtlich der onkologischen oder funktionellen Ergebnisse bewiesen

[614], [615]. Neuere randomisierte Studien suggerieren bei gleichen onkologischen

Ergebnissen leichte Vorteile für den roboterassistierten Zugang hinsichtlich Potenz-

und Kontinenzerhalt [616], [617]. Da Können und Erfahrung des Operateurs und die

Bevorzugung eines Zugangsweges möglicherweise einen hohen und im Vergleich zum

Zugangsweg schwerer objektiv messbaren Einfluss auf die funktionellen Ergebnisse

nach radikaler Prostatektomie haben, kann derzeit jedoch kein Zugang bevorzugt

empfohlen werden. Minimal-invasive Zugangswege sind mit einem geringeren

Blutverlust und kürzerem Klinikaufenthalt verbunden [616].

Zur Abschätzung des individuellen Risikos stehen der rektale Tastbefund, der ISUP-

Grad, der Befund eines Magnetresonanz-Tomogramms oder eine Kombination dieser

Informationen, beispielsweise mittels eines Nomogramms zusammengeführt, zur

Verfügung [307]. Ein Erhalt des neurovaskulären Bündels ist bei Patienten mit einem

hohen Risiko eines Kapseldurchbruchs auf der betreffenden Seite nicht zu empfehlen

[307]. Bei weitgehendem Fehlen aussagekräftiger randomisierter Studien zum

Vergleich von Strahlentherapie und radikaler Prostatektomie bei Patienten mit lokal

begrenztem Prostatakarzinom mit intermediärem, hohem oder sehr hohem Risiko

müssen Meta-Analysen zum Vergleich beider Optionen [618] wegen

Verzerrungsgefahr mit Vorsicht interpretiert werden. Auch neuere randomisierte

Studien [619], [541] bringen hier keine wesentlichen zusätzlichen Erkenntnisse. Die

Leitlinie verzichtet darum auf eine bevorzugte Empfehlung einer der beiden Optionen

für diese Indikationen. Gegenüber verzögerter oder unterlassener Operation ist die

frühzeitige radikale Prostatektomie in Metaanalysen beim lokal begrenzten

Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko hinsichtlich tumorspezifischem und

Gesamtüberleben überlegen [620], [621]. Bei Patienten mit hohem Risiko wurde zwar

in der Metaanalyse der zwei auswertbaren randomisierten Studien das

Signifikanzniveau für das Gesamtüberleben knapp verfehlt (HR 1,23 (95% KI 0,95;

1.59), zu Ungunsten der konservativen oder verzögerten Therapie), der starke Trend,

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

138

die Wahrscheinlichkeit einer Selektion zugunsten „guter“ Risiken und die geringe

Power dieser Subgruppenanalysen lässt einen Überlebensvorteil für die radikale

Prostatektomie jedoch auch in dieser Population wahrscheinlich erscheinen. In den

Metaanalysen wurde keine „very-high-risk“-Kategorie abgetrennt [622], [623].

Gegenüber konservativer Therapie ist die radikale Prostatektomie mit einer höheren

Rate an Inkontinenz und Impotenz als Nebenwirkungen verbunden [624], [625].

Verglichen mit einer perkutanen Strahlentherapie sind nach einer radikalen

Prostatektomie Inkontinenz und Impotenz häufiger, Darmprobleme dagegen seltener

[626], [627].

Zu Empfehlung 6.17 und Empfehlung 6.18

Die EAU-Leitlinie gibt keine getrennten Lymphadenektomie-Empfehlungen für das

intermediäre und das hohe Risiko [307]. Patienten mit günstigem intermediärem

Risikoprofil können eine Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall von einem

Prozent oder weniger haben [594], [593], sodass bei diesen Patienten eine

(ausgedehnte) Lymphadenektomie nicht in jedem Fall erforderlich ist. Wird eine

Lymphadenektomie durchgeführt, so empfiehlt die EAU-Leitlinie 2024 diese

ausgedehnt durchzuführen. Dies umfasst laut EAU-Leitlinie 2024 die Entfernung der

Lymphknoten im Gebiet der A. und V. iliacae externae, der Fossa obturatoria oberhalb

und unterhalb des Nervus obturatorius sowie die Lymphknoten medial und lateral der

A. iliaca interna [307]. Schnellschnittuntersuchungen von Lymphknoten, um über

einen möglichen Abbruch der Operation zu entscheiden, werden nicht empfohlen

[307]. Bisher ist nicht gesichert, ob eine Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom

das onkologische Ergebnis verbessert [307].

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

139

6.3.3 Perkutane Strahlentherapie

6.19 Evidenzbasierte Empfehlung modifiziert 2025

Empfehlungsgrad

Die perkutane Strahlentherapie soll in IMRT-Technik unter Einsatz bildgeführter

Techniken (IGRT) durchgeführt werden.

Evidenzlevel

1++,2+

[628], [629]

Starker Konsens

6.20 Evidenzbasierte Empfehlung geprüft 2025

Empfehlungsgrad

Patienten mit einem Prostatakarzinom aller Risikogruppen sollen bei Verwendung

einer Standardfraktionierung mit einer Dosis von mindestens 74,0 Gy bis ca. 80

Gy (IMRT + IGRT) bestrahlt werden.

Evidenzlevel

1++,

[629], [628]

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.19

Die intensitätsmodulierte Bestrahlung, sei es in der sogenannten VMAT-Technik

(Volumetrik Arc-Therapy) oder in der sogenannten Stehfeldtechnik („Dynamic Arc“),

hat in der klinischen Routine die frühere 3 dimensional-geplante Bestrahlung in den

allermeisten Fällen abgelöst. Speziell für die Therapie des Prostatakarzinoms hat die

Arbeitsgruppe um Viani et al [629] in einer prospektiven randomisierten Phase 3-

Studie mit 215 Patienten zeigen können, dass mit der intensitätsmodulierten

Bestrahlung im Vergleich zu primär 3D-geplanten Bestrahlung sowohl die Akut- als

auch die Spätfolgen signifikant gesenkt werden können. Der primäre Endpunkt dieser

Studie war die Reduktion der genitourinären (GU)- und gastrointestinalen (GI)-

Spättoxizität. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 4 Jahre. Sowohl die Raten

>= Grad 2 GU- und GI-Toxizität konnten als Bestätigung des Endpunktes signifikant

verringert werden (für beides p= Grad 2 akuten GI- und GU-Toxizität (p< 0,05).

Indirekt bestätigt wurden die Daten durch eine Metaanalyse von Yu et al [628]. Es

wurden 23 Studien mit über 9.500 Patienten, zumeist retrospektiv untersucht. Hierbei

zeigte sich, dass die Grad 2-4 akuten und späten GI-Toxizitäten (insbesondere auch

die späte rektale Blutung) signifikant im Vergleich zur 3D-geplanten Bestrahlung

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

140

verringert wurden. Darüber hinaus war die Effektivität der biochemischen

Progressionsfreiheit verbessert.

In der Summe unterstützen die vorliegenden Daten durch Level 1-Evidenz den Einsatz

der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT)- / VIMAT-Technik als

Standardtherapie der Bestrahlung des Prostatakarzinoms sowohl primär als auch

indirekt bei gleicher Technik postoperativ nach radikaler Prostatektomie.

Zu Empfehlung 6.20

Eine Dosis von 74-80 Gy soll bei Patienten mit Prostatakarzinom aller Risikogruppen

bei Verwendung einer Normofraktionierung (ED 1.8 - 2 Gy, Zielvolumen gesamte

Prostata) angewendet werden. Dies beruht auf den Daten von 6 randomisierten Phase-

III-Studien zum Effekt einer Erhöhung der Gesamtdosis einer normofraktionierten

Radiotherapie (RT) auf 74-80 Gy. Alle 6 RCTs konnten zeigen, dass ein signifikanter

Vorteil der Dosiseskalation hinsichtlich des biochemisch und klinisch

progressionsfreien Überlebens vorliegt [630], [631], [632], [633], [634], [635]. Eine

Metaanalyse aus den 6 RCTs inkludierte 2420 Patienten mit primärem

Prostatakarzinom aller Risikogruppen und konnte eine signifikante Reduktion des

Risikos für ein biochemisches Rezidiv für alle Risikogruppen nachweisen (OR 0.60,

99% CI 0.47-0.76) [636]. Zwei der vorher genannten RCTs, berichteten nach einer

mittleren Nachbeobachtungszeit von >8 Jahren über eine signifikante Reduktion der

Rate an Fernmetastasen [634], [635]. Eine single-center RCT mit 301 Patienten des

mittleren und hohen Risikos verglich eine Dosierung von 70 mit 78 Gy in 2 Gy [634].

Die Studie konnte nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren einen

signifikanten Vorteil im krankheitsspezifischen Überleben (6.3% vs 3.2%, p=0.045)

und im Auftreten von Fernmetastasen (3.1 % vs 1.1 %, p=0.018) zeigen. Die RTOG

0126 Studie schloss 1532 Patienten des niedrigen und mittleren Risikos ein und

verglich eine Dosierung von 70.2 Gy mit 79.2 Gy in 1.8 Gy Einzeldosen [635]. Die

kumulative Rate an Fernmetastasen lag bei 6% (70.2 Gy) versus 4% im

dosiseskalierten Arm (79.2 Gy) (HR: 0.65; 95% CI, 0.42-1.01; p =0.05). In keiner der

Studien konnte ein signifikanter Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben gezeigt

werden (HR: 1.00; 95% CI: 0.83-1.20; p = 0.98).

In einem Cochrane Review von Kim et al., wurden die Toxizitäten nach

dosiseskalierter Strahlentherapie des primär-lokalisierten Prostatakarzinoms

untersucht [636]. Hierbei wurden 5437 Patienten aus 9 RCTs eingeschlossen und eine

dosiseskalierte Strahlentherapie als eine normofraktionierte Bestrahlung von ≥74 Gy

in 1.8-2 Gy Einzeldosis definiert. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass eine

Eskalation der Gesamtdosis zu keiner gesicherten Steigerung der Rate an Grad ≥3 GU

(RR 1.25, 95% CI 0.95 to 1.63; I2 = 0%; 4962 Patienten) und GI (RR 1.72, 95% CI 1.32

to 2.25; I2 = 0%; 4992 Patienten) Toxizitäten führt. Es ist wichtig zu erwähnen, dass

nur zwei der neun RCTs des Cochrane Reviews eine moderne IMRT/IGRT-gestützte

Strahlentherapie durchgeführt haben. Eine dosiseskalierte Strahlentherapie in 3D-

konformaler Technik hat im Vergleich zu einer modernen IMRT/IGRT Technik, also

der heutigen Standardtechnik eine dreifach erhöhte Rate akuter GI Toxizität vom Grad

≥2 (20 % vs. 61 %, p = 0.001) 5 Jahre nach Strahlentherapie [637]. In neueren RCTs, in

denen eine Strahlentherapie von 74-80 Gy unter Anwendung von modernen

IMRT/IGRT Techniken eingesetzt wurde, wurden kumulative GI und GU Grad ≥3

Toxizitäten mit einer Rate von <3% beschrieben [638], [639], [640].

Derzeit ist unklar, ob eine weitere Eskalation der Bestrahlungsdosis >80 Gy auf die

gesamte Prostata die Tumorkontrolle signifikant verbessert. So wurden in einer Meta-

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

141

analyse 13.384 Patienten aus 14 RCTs zur Bestrahlung des primären

Prostatakarzinoms inkludiert [641]. Nach der Modellierung einer generalisierten

Dosisleistungskurve für alle Patienten, schlussfolgerten die Autoren, dass

Bestrahlungsdosen >80 Gy zu keiner weiteren Steigerung der biochemischen

Kontrolle führen. Die modernen Dosiskonzepte zielen daher auf eine Dosiserhöhung

der dominanten Läsion in der mpMRT, weil dabei eine erhebliche bessere Schonung

der Risikoorgane gegenüber der RT der gesamten Prostata möglich wird.

In der Summe der Argumente ist die „soll“-Empfehlung aus dieser Evidenz heraus

gerechtfertigt.

6.3.3.1 Perkutane Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des

intermediären Risikoprofils

6.21, 6.22,

6.23

Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 6.23;

Evidenzbasiert: 6.21,6.22

modifiziert 2025

6.21 Patienten mit einem lokal begrenztem

Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils soll

eine perkutane Strahlentherapie (IMRT + IGRT)

angeboten werden.

[541]

6.22 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des

intermediären Risikoprofils sollten zusätzlich zur

perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine

begleitende hormonablative Therapie von 4 bis 6

Monaten erhalten. Diese kann vor der

Strahlentherapie beginnen.

[642], [643]

EK 6.23 Bei der Entscheidung für oder gegen eine zusätzliche

Hormontherapie sollten zusätzliche Faktoren

(insbesondere Gleason Score, Komorbidität) beachtet

und mit dem Patienten diskutiert werden.

Konsensstärke Starker Konsens

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

142

6.24, 6.25 Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert neu 2025

6.24 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des

intermediären Risikoprofils soll eine

Standardfraktionierung (74 Gy bis 80 Gy) oder eine

moderate Hypofraktionierung (z. B. 3 Gy/60 Gy; 2,5

Gy bis 70 Gy) angeboten werden.

1++

[636], [644]

6.25 Zusätzlich sollte eine Androgendeprivationstherapie

von 4-6 Monaten Dauer eingesetzt werden. 1+

[645]

Konsensstärke Starker Konsens

6.26, 6.27,

6.28

Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 6.27;

Evidenzbasiert: 6.26,6.28

neu 2025

6.26 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom

des intermediären Risikoprofils können mit einer

extremen Hypofraktionierung (6,1 Gy bis 42,7 Gy

oder 7,25 / 8 Gy bis 40 Gy) analog der HYPO-RT-

Studie oder der PACE-B-Studie bestrahlt werden.

[646], [647], [648],

[649], [650], [619]

EK 6.27 Vor einer Entscheidung für eine extreme

Hypofraktionierung sollen Patienten über das Risiko

einer erhöhten urogenitalen Toxizität der

hypofraktionierten Bestrahlung gegenüber der

Standardfraktionierung aufgeklärt werden.

6.28 Zusätzlich sollte eine

Androgendeprivationstherapie von 4-6 Monaten

Dauer eingesetzt werden.

[645]

Konsensstärke Starker Konsens

6.29 Evidenzbasiertes Statement modifiziert 2025

Evidenzlevel

Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären

Risikoprofils besteht kein Hinweis auf einen patientenrelevanten Vorteil der

Protonentherapie im Vergleich zur Photonentherapie (IMRT + IGRT).

[651]

Starker Konsens

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

143

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.21 bis Empfehlung 6.23

Seit der Publikation der 15-Jahres-Daten der PROTEcT-Studie [541] ist für die

normofraktionierte Bestrahlung (ED 2 Gy, GD 74 Gy) und die radikale Prostatektomie

belegt, dass das karzinomspezifische Überleben und das Gesamtüberleben bei der

Normofraktionierung vollständig identisch sind.

Diese Daten beziehen sich allerdings weitestgehend auf das Niedrigrisiko-Karzinom,

das mit einer aktiven Überwachung standardmäßig behandelt werden soll. Trotzdem

hatte ein nicht unerheblicher Teil der Patienten in der PROTEcT-Studie ein PCa des

intermediären Risikoprofils (n=369, 24%) [541], sodass die Daten auch auf das

intermediäre Risikoprofil übertragen werden können. Die Bestrahlungstechniken der

PROTEcT-Studie waren teilweise veraltet (3-D-Technik), darüber-hinaus war die

Fraktionierung eine Normofraktionierung (ED 2 Gy). Zwischenzeitlich wurden in einem

(kleinen) randomisierten Vergleich auch die RP und die extrem hypofraktionierte RT

(ED 7,25 Gy GD 36,25 Gy) verglichen (PACE A-Studie) [619].

Die Studie war ausgelegt auf 234 Patienten, um die primären Endpunkte (GU-Tox und

GI-Tox nach 2 Jahren) mit einem signifikanten Unterschied nachzuweisen. Sie wurde

vorzeitig nach Einschluss von 123 Patienten auf Empfehlung des unabhängigen

Daten-Monitoring-Komittees abgebrochen, da die Ergebnisse früher erreicht wurden.

Fünfzig Patienten wurden in die Prostatektomie-Gruppe (84 % Roboter-gestützt

DaVinci) und 60 Patienten in die Gruppe mit einer extremen Hypofraktionierung

randomisiert.

Der primäre Endpunkt zur Kontinenz (mindestens 1 Vorlage/Tag) ergab einen

signifikanten Vorteil zugunsten der stereotaktischen Bestrahlung (SBRT),

insbesondere in den ersten sechs Monaten nach der RP. Ebenso erwartungsgemäß

wurde der zweite primäre Endpunkt bestätigt (EPIC-Bowel-Domain-Score) und zeigte

einen signifikanten Vorteil zugunsten der RP (100 versus 87,5, p<0,01). Ein weiterer

Vorteil zeigte sich für die SBRT bei dem nicht-primären Endpunkt des „EPIC-sexual-

domain-score“. Durch beide RCT’s ist daher die Gleichwertigkeit von RP und RT auf

Level 1 belegt.

Es gibt mehrere Studien, die eine Verbesserung von Gesamt- und

prostataspezifischen Überleben durch eine zusätzliche Kurzzeit-hormonablative

Therapie bei Patienten mit intermediärem PCa zeigen. In der RTOG 94-08-Studie

wurden 1979 Patienten mit niedrigem- (35 %) und intermediärem Risiko (54 %)

zwischen alleiniger Radiotherapie (46,8 Gy der LAW des Beckens + 19,8 Gy Boost auf

die Prostata, insgesamt 66,6 Gy) oder mit neoadjuvanter und gleichzeitiger

hormonablativer Therapie (Goserelin oder Leuprolid für 4 Monate, Beginn 2 Monate

vor RT) randomisiert [642]. In der Gruppe mit mittlerem Risiko wurde bei den

Patienten mit kombinierter Behandlung ein Anstieg des 10-Jahres-Gesamtüberlebens

(54 % gegenüber 61 %, HR für Tod bei alleiniger RT, 1,23; 95 % CI, 1,02 bis 1,49) und

eine Verringerung der 10-Jahres-prostataspezifischen Mortalität von 10 % auf 3 % (HR,

2,49; 95 % CI, 1,50 bis 4,11) festgestellt.

Die optimale Dauer der hormonablativen Therapie wurde in der RTOG 9910-Studie

untersucht, in welcher Patienten mit Prostatakarzinom des intermediären Risikos

entweder mit vier oder neun Monaten hormonablativer Therapie behandelt wurden. In

der RTOG 9910-Studie konnte gezeigt werden, dass es keinen zusätzlichen Nutzen

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

144

der hormonablativen Therapie über vier Monate hinaus bei einem 10-Jahres-PCa

spezifischen - von 95 % bzw. 96 % und einem 10-Jahres-Gesamtüberleben von 66 %

bzw. 67 % bei vier- bzw. neunmonatiger hormonablativer Therapie gibt [643].

Der Nutzen der hormonablativen Therapie wurde auch bei einer RT-Dosis-Eskalation

in der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22991

Studie von Bolla et al. untersucht: 819 Patienten (75 % Patienten mit intermediärem

Risiko) wurden zwischen alleiniger Radiotherapie (70-78 Gy) und Radiotherapie plus

hormonablativer Therapie (6 Monate LHRH-Agonist) randomisiert [652].

Fünfundzwanzig Prozent der Patienten erhielten 70 Gy, 50 % 74 Gy und 25 % 78 Gy.

Insgesamt betrug das klinische Fünf-Jahres-krankheitsfreie Überleben 89 % für den

Kombinationsarm und 81 % für den Radiotherapie Arm (HR 0,63; 95 % CI, 0,48 bis

0,84; p = 0,001) mit einem ähnlichen Effekt über alle drei Dosisgruppen hinweg. Die

Gesamtüberlebens-Daten dieser Studie wurden nicht publiziert.

In der NRG Oncology/RTOG 0815 Phase-3-Studie wurden Patienten mit intermediärem

Risiko nach dem Zufallsprinzip zwischen einer dosiseskalierten Strahlentherapie

(79.2Gy (89%) bzw. 45Gy + Brachytherapie Boost (11%)) alleine oder in Kombination

mit einer Kurzzeit-hormonablativen Therapie randomisiert. Die Kombinationstherapie

geht mit einer signifikanten Verbesserung des biochemisch rezidivfreien (HR, 0,52; P

<.001), metastasenfreien (HR, 0,25; P <.001) und prostataspezifischen Überlebens

(HR, 0,10; P = .007) einher. Ein signifikanter Vorteil für das Gesamtüberleben (das war

der primäre Endpunkt) zeigte sich bei einer Nachbeobachtungszeit von 6,3 Jahren

bislang nicht (90 % bzw. 91 %; HR, 0,85; 95 % CI, 0,65 bis 1,11; P = .22) [653].

Hinsichtlich der optimalen Reihenfolge der ADT-Gabe wurde in einer randomisierten

Phase-III-Studie kein signifikanter Unterschied zwischen der neoadjuvanten und der

gleichzeitigen Einleitung einer 6-monatigen hormonablativen Therapie in

Kombination mit einer dosiseskalierten Radiotherapie festgestellt [654]. Im Gegensatz

zu diesem Ergebnis, konnte in einer post hoc-Metaanalyse, die individuelle

Patientendaten aus zwei randomisierten Phase-III-Studien (Ottawa 0101 und RTOG

9413) einbezog, ein signifikant besseres progressionsfreies Überleben bei adjuvanter

im Vergleich zur neoadjuvanten Anwendung von einer hormonablativen Therapie (15-

Jahres- progressionsfreies Überleben, 29 % gegenüber 36 %) gezeigt werden [655].

Ebenso wurde in einer Metaanalyse von 12 randomisierten Studien eine signifikante

Verbesserung des metastasenfreien Überlebens (10-Jahres-Nutzen 8,0 %, HR, 0,65; 95

% CI, 0,54-0,79; p < 0,0001), der prostatakrebsspezifischen Mortalität (HR, 0,30; 95 %

CI, 0,16-0,54; p < 0,0001) und des Gesamtüberlebens (HR, 0,69; 95 % CI, 0,57-0,83;

p = 0,0001) bei gleichzeitiger/adjuvanter hormonablativer Therapie im Vergleich zur

neoadjuvanten/gleichzeitigen hormonablativen Therapie festgestellt [656]. Bei einer

Stratifizierung der Patienten nach intermediärem und hohem Risiko war die

statistische Aussagekraft nicht ausreichend, um die Wirkung der zeitlichen Abfolge

des Einsatzes der hormonablativen Therapie in jeder Risikogruppe zu ermitteln. Es

bleibt also unklar, ob Patienten mit intermediärem Risiko mehr von einer

neoadjuvanten im Vergleich zu einer adjuvanten hormonablativen Therapie

signifikant profitieren, daher sind beides mögliche Therapieoptionen.

In drei großen Hypofraktionierungsstudien wurden Patienten mit mittlerem Risiko

[640], [657], [638] in unterschiedlicher Anzahl eingeschlossen. In der CHIPP-Studie

wurden 3 bis 6 Monate einer hormonablativen Therapie für alle Patienten mit PCa des

mittleren Risikos appliziert [640]. Siebenundzwanzig Prozent der Patienten in der

HYPRO-Phase-3-Studie hatten ein Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko, die

hormonablative Therapie wurde nach Ermessen des Prüfarztes in der Regel

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

145

leitliniengerecht verabreicht [657]. Im Gegensatz zu diesen Studien wurde in der

PROFIT-Studie keiner der Patienten mit hormonablativer Therapie behandelt [638].

Alle drei Studien zeigten vergleichbare (nicht statistisch signifikant verschiedene)

onkologische Ergebnisse für die Hypofraktionierung im Vergleich zur

Normofraktionierung.

Stratifiziert man nach günstige (1 intermediärer Risikofaktor und International Society

of Urological Pathology (ISUP) Grad Gruppe 2 und < 50 % positive Biopsiestanzen)

gegenüber ungünstigen intermediärem Prostatakarzinom (2 intermediäre

Risikofaktoren oder ISUP-Gradgruppe 3 oder mindestens 50 % positive

Biopsiestanzen) nach NCCN, so ist beim Prostatakarzinom des günstigen

intermediären Stadiums nach NCCN eine Radiotherapie ohne ADT möglich, die

Bestätigung durch prospektiv randomisierte Studien steht jedoch noch aus.

Denn bislang weisen die vorhandenen Subgruppenanalysen darauf hin, dass bei

Patienten mit hohem Progressionsrisiko der Nutzen einer hormonablativen Therapie

deutlicher ausgeprägt ist.

Zusammenfassend zeigt sich, dass für Patienten mit Prostatakarzinom mit

intermediärem Risikoprofil nach D‘Amico die Radiotherapie in Kombination mit einer

Kurzzeit-hormonablativen Therapie (4-6 Monate) neoadjuvant oder adjuvant ein

therapeutischer Standard ist. Sind bedingt durch Co-Morbiditäten Kontraindikationen

zu einer hormonablativen Therapie vorhanden, kann auch eine alleinige definitive RT

durchgeführt werden.

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.24 und Empfehlung 6.25

Unter moderat hypofraktionierter Radiotherapie versteht man eine Behandlung mit

höherer täglich Einzeldosis (2.4-3.4 Gy) bei niedrigerer Gesamtdosis und damit

verkürzter Behandlungsdauer (20-30 Behandlungen). Im Gegensatz dazu ist die

Normofraktionierung eine 7-8 Wochen dauernde Behandlung mit Einzeldosen von 1.8-

2.0 Gy [658]. Inzwischen liegt eine umfangreiche Datenbasis vor (mehrere

systematische Reviews von mehr als 10 randomisierten Studien), die die

Gleichwertigkeit der onkologischen Endpunkte (Gesamtüberleben,

krankheitsspezifisches Überleben und metastasenfreies Überleben) von beiden

Fraktionierungsschemata bei lokal begrenztem Prostatakarzinom sowohl des

intermediären als auch des hohen Risikoprofils belegt [659], [636], [660], [661].

Sowohl hinsichtlich der Akut- und der Spättoxizität kann bei Einsatz der moderaten

Hypofraktionierung ein leicht erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden [636],

[662], [663], [645]. Die Metaanalysen/systematischen Reviews zeigen jedoch kein

einheitliches Bild:

Einerseits war die akute G2+-GI-Toxizität bis zu 6.3% höher bei der

Hypofraktionierung [664]. Die späte G2+-GI-Toxizität war mit einem relativen Risiko

von 1.05-1.12 (n.s.) bis 1.27 (CI 1.04-.1.55) leicht erhöht [665], [636]. Andererseits

war die späte G2+-GU-Toxizität mit einem relativen Risiko von 1.05-1.12 vergleichbar

oder nicht signifikant erhöht [666], [636].

Vergleichbare Unterschiede zeigten beim Prostatakarzinom des niedrigen

Risikoprofils die aktuell publizierten Langzeitdaten der NRG-RTOG 0415-Studie mit

einer mehr als 10-jährigen medianen Nachbeobachtung: Gleichwertige onkologische

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

146

Endpunkte bei leicht erhöhten späten Grad-2-Toxizitäten zuungunsten der

Hypofraktionierung (ED 2.5 Gy, GD 70 Gy) (GI-G2+ 11.4 vs. 18.3% p=0.005; GU-G2+:

20.5 vs.26.2% p=0.009). Bei dieser Studie wurde zumeist die ältere 3-D-geplante

Bestrahlung eingesetzt, die wichtigen Toxizitäten >= Grad 3 zeigten jedoch keine

signifikanten Differenzen [667].

Diese Daten können bei gleicher Technik und ähnlichem Zielvolumen als indirekte

Evidenz für andere Stadien des lokal begrenzten PCa verwendet werden.

Zusammengefasst haben sowohl die konventionelle Fraktionierung (Einzeldosis 1.8-

2.0 Gy) als auch die moderate Hypofraktionierung ihre Berechtigung bei der

Behandlung des intermediären Risikoprofils des PCa. Die moderate

Hypofraktionierung weist zwar eine kürzere Behandlungszeit für die Patienten auf,

dieser Nutzen wird jedoch wahrscheinlich von einer leicht erhöhten Toxizität

begleitet. Es können daher beide Verfahren gleichermaßen empfohlen werden.

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.26 bis Empfehlung 6.28

Unter ultrahypofraktionierter Radiotherapie („extreme“ Hypofraktionierung) (UHF-RT)

versteht man eine Behandlung mit deutlich höherer Einzeldosis bei Verkürzung der

Gesamtbehandlungszeit auf ca. 2 Wochen mit den aktuell etablierten

Therapieschemata (z.B. 5x7,25 bis 7x6.1 Gy dreimal bis fünfmal/Woche bis 35-42.7

Gy) [646], [647], [648], [649], [650], [619].

Bisher wurden Langzeitdaten von zwei randomisierten Studien, HYPO-RT [646], [647]

und PACE-B [648], [649], [650], [619] zur extremen Hypofraktionierung publiziert. Bei

der HYPO-RT-Studie, bei der vor allem Patienten (N= 1200) mit intermediärem

Risikoprofil (90%) entweder normofraktioniert (ED 2 Gy GD 78 Gy) oder extrem

hypofraktioniert jeden zweiten Tag (ED 6,1 Gy, GD 42,7 Gy) behandelt wurden, kam

keine stereotaktische RT zum Einsatz, sondern zumeist die ältere, 3-D-geplante RT.

Nach einer medianen Nachbeobachtung von 5 Jahren betrug das „failure free survival“

84% in beiden Armen (p>0,05). Die extreme Hypofraktionierung war jedoch mit einer

signifikant erhöhten Akuttoxizität (v.a. GI) sowie einer erhöhten 1 Jahres GU-Toxizität

verbunden, möglicherweise auch beeinflusst durch die alte Bestrahlungstechnik. Die

Spättoxizitäten nach 5 Jahren waren gleich. Bei der PACE-B Studie [648], [649], [650],

[619] wurden 874 Männer mit zumeist intermediärem Risikoprofil (91,6%) entweder in

die normofraktionierte Standard-RT (ED 2 Gy GD 78 Gy oder 62 Gy in 20 Fraktionen)

oder in eine stereotaktische RT (ED 7,25 Gy, GD 36,25 Gy mit simultan integrierten

Boost auf 95% des CTV von 40 Gy entweder über 1 Woche oder 2 Wochen - SBRT)

randomisiert. Die Auswertung hinsichtlich der 2-Jahres-Toxizitäten [650] zeigte

höhere GU-Toxizitäten nach 2 Jahren für die extreme Fraktionierung (11 vs. 18%

RTOG-G2+-GU Toxizität). Die Rate akuter G2+GU-Toxizitäten konvertierte auch in eine

höhere Rate G2+-GU-Spättoxizitäten. Dieser Effekt zeigte sich ebenfalls bei

vorbestehenden Symptomen (baseline) [650].

Bei der Auswertung mit einer medianen Nachbeobachtung von 74 Monaten wurde

diese Entwicklung bestätigt [619]. Die Effektivität zeigte eine „Gleichwertigkeit“ („non

inferiority“) für die biochemische oder klinische Kontrolle (95,8% versus 94,6%)

(primärer Endpunkt). Allerdings zeigte sich eine signifikant höhere kumulative Rate

der GU-Toxizität RTOG Grad >=2 zuungunsten der SBRT-Gruppe von 26,0% versus

18,3% in der Standardfraktionierung (p<0,001), jedoch nicht in der GI-Toxizität. Die 5-

Jahres GU-Toxizität ergab keinen signifikanten Unterschied mehr. Dieser Effekt der

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

147

höheren GU-Spättoxizität zeigte sich auch bei den Patienten, die eine höhere Akut-

GU-Toxizität hatten (wie bereits bei der 2-Jahres-Analyse) sowie bei denen mit LUTS

(lower urinary tract symptoms).

In beiden Studien wurde keine zusätzliche ADT appliziert. Daher fehlt auch ein

Vergleich der (möglicherweise höheren) Effektivität der Kombination, der ansonsten

der Standard in dieser Risikogruppe ist. Außerhalb von Studien sollte daher eine

zusätzliche ADT von 4-6 Monaten eingesetzt werden.

In der Gesamtsumme der Daten beider randomisierten Phase-3 Studien kann

selektionierten Patienten die extreme Hypofraktionierung analog der Dosierungen

beider Studien angeboten werden. Vorsicht geboten ist bei Patienten mit einer

Obstruktion und einer LUTS, diese Patienten sollen nicht mit einer extremen

Hypofraktionierung behandelt werden.

Zu Statement 6.29

Der Stellenwert einer Protonentherapie bei lokal begrenztem und lokal

fortgeschrittenem Prostatakarzinom wird schon seit längerem diskutiert. Mögliche

Vorteile wären eine bessere Schonung von Risikoorganen um die Prostata

(insbesondere Rektum und Harnblase), eine optimierte Plan-Homogenität im

Zielvolumen sowie ein geringeres Risiko für Zweittumoren nach Strahlentherapie. Im

Jahr 2008 kam ein Bericht des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auf der

Grundlage einer systematischen Recherche zu dem Ergebnis, dass für die

Protonentherapie noch keine ausreichenden Nutzenbelege für die Therapie beim

Prostatakarzinom vorliegen [651].

Mit Beschluss vom September 2018 wurde die Aussetzung des Bewertungsverfahren

im Hinblick auf noch laufende Studien verlängert [668]. Zum aktuellen Zeitpunkt

(März 2025) liegen weiterhin keine ausreichenden Daten vor, die eine generelle

Änderung dieser allgemeinen Feststellung rechtfertigen würden. Inzwischen wurde

eine multizentrische, randomisierte Phase III Studie mit 144 eingeschlossenen

Patienten veröffentlicht (NCT01230866), die nach noch kurzer Nachbeobachtungszeit

(median 5 Jahre) eine sehr gute Freiheit von Therapieversagen nach zwei Jahren

(100%) in beiden Behandlungsarmen (konventionelle vs. ultrahypofraktionierte

Protonentherapie) bei insgesamt niedrigem Toxizitätsprofil (0-11%) zeigte [669].

Prospektiv erhobene Observationsstudien oder Phase I/II Studien mit meist moderat

hypofraktionierter Protonentherapie (2,5 – 3,0 Gy Einzeldosis) kommen zu ähnlichen

Ergebnissen [670], [671], [672], [673], [674]. In einer Propensity-Score-gematchten

Kohorte mit knapp 4200 jüngeren Patienten (< 65 Jahren) und unterschiedlichsten

Therapieverfahren (Protonen, IMRT, SBRT) ergab sich für die Protonen-Therapie im

Vergleich zu einer IMRT-Bestrahlung ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen im

Harntrakt (33 vs. 42% nach 2 Jahren) sowie für eine erektile Dysfunktion (21 vs. 28%

nach 2 Jahren), dafür aber ein höheres Risiko für Darmbeschwerden (20 vs. 15% nach

2 Jahren) [675]. Eine retrospektive Analyse der National Cancer Data Base (NCDB) mit

knapp 280.000 Patienten (> 95% T1 & T2-Tumore) identifizierte nach Propensity-

Score-Matching erstmalig einen Überlebensvorteil (80,2% vs. 71,3%) zugunsten einer

Protonentherapie im Vergleich zu einer perkutanen Photonenbehandlung [676].

Dieser Vorteil konnte in einer aktuellen Metaanalyse mit 160 Studien nicht

reproduziert werden. Dennoch zeigte in dieser Auswertung die Protonentherapie eine

geringere, höhergradige GI-Akuttoxizität (2% vs. 7%) sowie ein verbessertes

biochemisches rezidivfreies Überleben nach 5 Jahren (95% vs. 91%) im Vergleich zur

klassischen Photonentherapie [677].

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

148

Im Hinblick auf die bestehende Evidenzlage mit teilweise widersprüchlichen

Ergebnissen für das lokal begrenzte PCa des intermediären und des hohen

Risikoprofils sind die finalen Ergebnisse prospektiver Studien, wie beispielsweise

COMPPARE (NCT03561220) sowie PARTIQoL (NCT01617161), abzuwarten, ehe

abschließende Empfehlungen verfasst werden können.

6.3.3.2 Perkutane Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms des

hohen Risikoprofils

6.30, 6.31,

6.32, 6.33

Verknüpfte Empfehlungen: Konsensbasiert: 6.33;

Evidenzbasiert: 6.30,6.31,6.32

modifiziert 2025

6.30 Patienten mit einem lokal begrenzten

Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils soll eine

perkutane Strahlentherapie (IMRT + IGRT) angeboten

werden.

2+, 1+

[553], [678], [541]

6.31 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des

hohen Risikoprofils sollen zusätzlich zur perkutanen

Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine adjuvante

hormonablative Therapie erhalten.

[679]

6.32 Die hormonablative Therapie soll 24 bis 36 Monate

dauern. Diese kann bis zu 6 Monate vor der

Strahlentherapie beginnen.

[680], [681], [682],

[683]

EK 6.33 Die Entscheidung über die Dauer der

hormonablativen Therapie soll individuell in

Abhängigkeit von Komorbidität und Verträglichkeit

getroffen werden.

Konsensstärke Starker Konsens

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

149

6.34, 6.35 Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert neu 2025

6.34 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des

hohen Risikoprofils soll eine Standardfraktionierung

(74 Gy bis 80 Gy) oder eine moderate

Hypofraktionierung (z. B. 3,0 Gy / 60,0 Gy; 2,5 Gy /

70,0 Gy) angeboten werden.

1++

[636], [644]

6.35 Zusätzlich soll eine Androgendeprivationstherapie von

24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt werden. 1+

[645]

Konsensstärke Starker Konsens

6.36, 6.37 Verknüpfte Empfehlungen: Evidenzbasiert neu 2025

6.36 Patienten mit lokal begrenztem PCa des hohen

Risikoprofils können mit einer perkutanen

Strahlentherapie (IMRT + IGRT) mit integrierter

Dosiserhöhung der dominanten intraprostatischen

Läsion in der mpMRT (analog FLAME-Studie) bestrahlt

werden.

[684]

6.37 Zusätzlich soll eine Androgendeprivationstherapie von

24 bis 36 Monaten Dauer eingesetzt werden. 1+

[645]

Konsensstärke Starker Konsens

6.38 Evidenzbasiertes Statement neu 2025

Evidenzlevel

Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils

besteht kein Hinweis auf einen patientenrelevanten Vorteil der Protonentherapie

im Vergleich zur Photonentherapie (IMRT + IGRT).

[651]

Starker Konsens

Hintergrundinformationen

Zu Empfehlung 6.30 bis Empfehlung 6.33

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

150

Durch eine kombinierte Behandlung aus Radiotherapie mit hormonablativer Therapie

im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie wird bei Patienten mit lokal begrenztem PCa

des Hochrisikoprofils eine signifikante Verbesserung des Gesamt- und

prostataspezifischen Überlebens erreicht: In der EORTC-Studie 22863 wurden

Patienten mit T1-2 und schlecht differenziertem Prostatakarzinom oder T3-4

Prostatakarzinom jeglichen histologischen Grades zwischen alleiniger Radiotherapie

(50 Gy der pelvinen LAW und Boost von 20 Gy der Prostata und Samenblasen) sowie

Radiotherapie plus 3 Jahre hormonablativer Therapie randomisiert. Die

Kombinationstherapie führte zu einer signifikanten Verbesserung des 10-Jahres-

krankheitsfreien (48 % vs. 23 %) und auch des Gesamtüberlebens (58 % vs. 40 %)

[679]. Insgesamt wurde ein Vorteil für das Gesamtüberleben bei der Langzeit-

gegenüber der Kurzzeittherapie gesehen: In der RTOG 9202 Studie wurden 1554

Patienten mit T2c -T4 und PSA < 150 ng/ml zwischen neoadjuvanter und

gleichzeitiger Kurzzeit-hormonablativer Therapie (4 Monate Goserelin und Flutamid)

und Radiotherapie (44-46 Gy der LAW des Beckens und 65-70 Gy Boost der Prostata)

oder Langzeit-hormonablativer Therapie für 28 Monate und gleicher Radiotherapie

randomisiert [680]. Nach 19,6 Jahren medianer Nachbeobachtungszeit ergab sich für

die Langzeit-hormonablative Therapie ein relativer Benefit von 30% des

prostataspezifischen und einen relativen Benefit von 12 % des Gesamtüberlebens

[681].

In der EORTC 22961-Studie wurden 970 Patienten mit cT2c- 4 oder N1 und PSA < 150

ng/ml zwischen einer kurzzeitigen hormonablativen Therapie (6 Monate Triptorelin)

plus Radiotherapie (50 Gy der LAW des Beckens sowie Boost der Prostata mit 70 Gy)

und einer Langzeit-hormonablativen Therapie (36 Monate) plus Radiotherapie

randomisiert. Diese Studie bestätigte eine signifikant niedrigere 5-Jahres-Gesamt-

Mortalität (15,2 % gegenüber 19,0 %; HR 1,42 (obere 95,71 % Konfidenzgrenze, 1,79;

P = 0,65 für Nichtunterlegenheit) sowie Prostatakarzinom-spezifische Sterblichkeit 3,2

% (95 % CI, 1,6 bis 4,8) gegenüber 4,7 % (95 % CI, 2,7 bis 6,7; HR, 1,71 [95 % CI, 1,14

bis 2,57]; p = 0,002) für die kombinierte Langzeitbehandlung [682]. Nabid et al.

versuchten ein kürzeres hormonablatives Schema zu etablieren, indem sie Patienten

mit lokalisiertem Hochrisiko- (76 %) oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom

(24 %) zwischen einer mittel- (18 Monate) und langfristigen hormonablativen Therapie

(36 Monate) plus Becken- (44 Gy) und Prostata-Radiotherapie (70 Gy) randomisierten

[683]. Insgesamt gab es keinen signifikanten Unterschied beim 5-Jahres-

Gesamtüberleben (91 % für Langzeitarm vs. 86 % für Kurzzeitarm, p = 0,07). Diese

Ergebnisse werden jedoch dadurch eingeschränkt, dass die Wirkung der Langzeit

hormonablativen Therapie durch die schlechte Therapieadhärenz (53 %) in der 36-

monatigen Gruppe abgeschwächt wurde. Im Vergleich hierzu hatten von den 487

Patienten, die in der EORTC-22961-Studie der Langzeit hormonablativen Therapie

zugewiesen waren, 349 (71,7 %) die kompletten 3-Jahre abgeschlossen [682].

Der Überlebensvorteil der Langzeit-hormonablativen Therapie bleibt auch bei einer

Dosis-Eskalation erhalten: Zapatero et al. randomisierten 355 Patienten mit

intermediärem (47 %) oder Hochrisiko-Prostatakarzinom (53 %) (cT1c-cT3aN0M0 und

PSA < 100 ng/ml) zwischen einer neoadjuvanten und gleichzeitigen Kurzzeit

hormonablativen Therapie (4 Monate) und Langzeit-hormonablativen Therapie (28

Monate) mit jeweils dosis-eskalierter Radiotherapie (76-82 Gy) [685]. Insgesamt war

das 5-Jahres-Gesamtüberleben der Langzeit- hormonablativen Gruppe signifikant

besser (95 % gegenüber 86 %, p<0.05)). Bei einer Stratifizierung nach Risikogruppen

war der Vorteil der Langzeit hormonablativen Therapie beim Gesamtüberleben

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

151

signifikant bei den Hochrisikopatienten, nicht aber bei Patienten mit intermediärer

Erkrankung vorhanden.

In Hinblick auf die moderate hypofraktionierte Radiotherapie bei Prostatakarzinom-

Patienten mit hohem Risiko führten alle verfügbaren Studien eine Radiotherapie mit

zusätzlicher hormonablativer Therapie mit einer unterschiedlichen medianen Dauer

von 9-32 Monaten und einem unterschiedlichen Anteil der Patienten (67 % - 100 %)

durch. Insgesamt wurde weder in der HYPRO-Studie noch in der Studie von Arcangeli

et al. ein signifikanter Unterschied in den onkologischen Ergebnissen zwischen Hypo-

und Normofraktionierung festgestellt [686], [687].

Dies wurde auch kürzlich, allerdings im Rahmen einer post-hoc-Analyse von dem

MARCAP-Konsortium (Individual Patient Data Meta- Analysis of Randomised Trials in

Cancer of the Prostate) in einer Meta-Analyse von Studien mit individuellen

Patientendaten und dem primären Endpunkt metastasenfreien Überleben, einem

validierten Surrogat für das Gesamtüberleben, bestätigt: Es wurden 12 Studien mit

10853 Patienten einbezogen. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug über 11

Jahre. Der Einsatz der hormonablativen Therapie war eindeutig mit einer signifikanten

Verbesserung des biochemisch rezidiv-, metastasenfreien und des Gesamtüberlebens

verbunden. Der Nutzen der hormonablativen Therapie war unabhängig von der

Radiotherapie-Dosis, dem Alter und den eingeschlossenen Risikogruppen (NCCN

ungünstiges intermediäres Risiko, hohes Risiko und lokal fortgeschrittene

Erkrankung) [645].

Es lässt sich zusammenfassen, dass eine langfristige hormonablative Therapie über 2

bis 3 Jahre sowohl bei der dosiseskalierten als auch bei der moderat

hypofraktionierten Radiotherapie durchgeführt werden soll. Die Dauer der

hormonablativen Therapie soll den klinischen Status, die Komorbiditäten und die

Anzahl schlechter prognostischer Faktoren berücksichtigen um individuell

patientenadaptiert zu behandeln.

Zu Empfehlung 6.34 und Empfehlung 6.35

Unter moderat hypofraktionierter Radiotherapie versteht man eine Behandlung mit

höherer täglich Einzeldosis (2.4-3.4 Gy) bei niedrigerer Gesamtdosis und damit

verkürzter Behandlungsdauer (20-30 Behandlungen). Im Gegensatz dazu ist die

Normofraktionierung eine 7-8 Wochen dauernde Behandlung mit Einzeldosen von 1.8-

2.0 Gy [658].

Inzwischen liegt eine umfangreiche Datenbasis vor (mehrere systematische Reviews

von mehr als 10 randomisierten Studien), die die Gleichwertigkeit der onkologischen

Endpunkte (Gesamtüberleben, krankheitsspezifisches Überleben und

metastasenfreies Überleben) von beiden Fraktionierungsschemata bei lokal

begrenztem Prostatakarzinom sowohl des intermediären als auch des hohen

Risikoprofils belegt [688], [636], [660], [689].

Sowohl hinsichtlich der Akut- und der Spättoxizität kann bei Einsatz der moderaten

Hypofraktionierung ein leicht erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden [636],

[690], [691], [645]. Die Metaanalysen/systematischen Reviews zeigen jedoch kein

einheitliches Bild:

Einerseits war die akute G2+-GI-Toxizität bis zu 6.3% höher bei der

Hypofraktionierung [692]. Die späte G2+-GI-Toxizität war mit einem relativem Risiko

von 1.05-1.12 (n.s.) bis 1.27 (CI 1.04-.1.55) leicht erhöht [693], [636]. Andererseits

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

152

war die späte G2+-GU-Toxizität mit einem relativem Risiko von 1.05-1.12 vergleichbar

oder nicht signifikant erhöht [694], [636].

Vergleichbare Unterschiede zeigten beim Prostatakarzinom des niedrigen

Risikoprofils die aktuell publizierten Langzeitdaten der NRG-RTOG 0415-Studie mit

einer mehr als 10-jährigen medianen Nachbeobachtung: Gleichwertige onkologische

Endpunkte bei leicht erhöhten späten Grad-2-Toxizitäten zuungunsten der

Hypofraktionierung (ED 2.5 Gy, GD 70 Gy) (GI-G2+ 11.4 vs. 18.3% p=0.005; GU-G2+:

20.5 vs.26.2% p=0.009). Bei dieser Studie wurde zumeist die ältere 3-D-geplante

Bestrahlung eingesetzt, die wichtigen Toxizitäten >= Grad 3 zeigten jedoch keine

signifikanten Differenzen [695].

Zwei aktuell publizierte randomisierte Studien wurden von den bereits (Abschnitt

intermediäres Risikoprofil) genannten Metaanalysen/systematischen Reviews (mit

Patienten bei lokal begrenztem intermediären- und Hochrisiko-Profil) nicht erfasst. In

beiden Studien wurden die Lymphabflusswege normofraktioniert mitbehandelt und

eine Langzeit-ADT appliziert:

Glicksman et al. zeigte in einer kleinen randomisierten Phase 2-Studie (180 Patienten)

mit 67 Monaten Nachbeobachtung keine signifikant unterschiedlichen onkologischen

Ergebnisse aber eine etwas erhöhte G3-GI-Toxizität nach 2 und 5 Jahren (2.4% vs.

8.3% und 2.4% vs.13.5%; p=0.01) zuungunsten der moderaten Hypofraktionierung

(Lymphabflusswege/Prostata-Stereotaktische intensitätsmodulierte Bestrahlung mit

48/68 Gy in 25 Fraktionen) im Vergleich zu einer Normofraktionierung [696].

Niyazi et al. zeigte in der PCS-5-Studie (randomisierte Phase 3) mit 2 Jahren

Nachbeobachtung bei der Toxizitätsanalyse keine signifikanten Unterschiede bei 329

Hochrisiko-Pat. mit moderater Hypofraktionierung (Lymphabflusswege/Prostata-

Stereotaktische intensitätsmodulierte Bestrahlung mit 48/68 Gy in 25 Fraktionen) vs.

Standardfraktionierung (76 Gy GD, 2 Gy ED). Die Nebenwirkungsraten waren

insgesamt niedrig (Akut-GI-G2-Toxizität 22 vs. 37 Ereignisse zu Ungunsten der

Hypofraktionierung, p=0.031; GU-G2-Spättoxizität mit 3 vs.11 Ereignissen zu

Ungunsten der Normfraktionierung; p=0.035) [697].

Auch die Effektivitätsanalyse ergab keinen signifikanten Unterschied im

Gesamtüberleben (90,3% vs. 89,7%), im karzinomspezifischen Überleben (97,4% vs.

97,5%) oder dem metastasenfreien Überleben 87,1% vs. 87,1% (alle p>0,05) [698].

Zusammengefasst haben sowohl mit höchster Evidenz die konventionelle

Fraktionierung (Einzeldosis 1.8-2.0 Gy) als auch die moderate Hypofraktionierung ihre

Berechtigung bei der Behandlung des lokal begrenzten hohen Risikoprofils. Die

moderate Hypofraktionierung weist zwar eine kürzere Behandlungszeit für die

Patienten auf, dieser Nutzen wird jedoch wahrscheinlich von einer leicht erhöhten

Toxizität begleitet. Es können daher beide Verfahren gleichermaßen empfohlen

werden.

Zu Empfehlung 6.36 und Empfehlung 6.37

Das Konzept einer fokalen Eskalation der Bestrahlungsdosis auf den in der mpMRT

sichtbaren intraprostatischen Tumor wurde in der randomisiert-kontrollierten Phase

III FLAME-Studie mit 571 Patienten des mittleren (16%) und hohen (84%) Risikoprofils

getestet [699]. Die Patienten wurden in zwei Therapiearme randomisiert: der Standard

Arm erhielt eine Gesamtdosis von 77 Gy in 35 Fraktionen von 2,2 Gy (gesamte

Prostata). Der experimentelle Arm erhielt dieselbe Dosis plus eine fokal-simultane

6.3 Lokal begrenztes Prostatakarzinom des intermediären und hohen Risikoprofils

153

Dosiseskalation der dominanten Tumorläsion in der mpMRT bis zu 95 Gy. Die

applizierte Bestrahlungsdosis der Risikoorgane Harnblase und Rektum u.a. war von

höchster Priorität für die Bestrahlungsplanung (“Dose constraints”), sodass die

mediane applizierte Dosis auf das Tumorvolumen i 91.9 Gy ± 3.6 Gy betrug.

Zusätzlich erhielten 65 % der Patienten in beiden Gruppen eine

Androgendeprivationstherapie mit einer Dauer von 6-36 Monaten unter der

Verantwortung des jeweiligen Studienzentrums nach gültiger EAU-Leitlinie.

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 72 Monaten zeigte sich eine

signifikante Verbesserung des primären Endpunkts, des biochemisch

progressionsfreien Überlebens (HR: 0,45; 95 % CI: 0,28–0,71; p < 0,001). Darüber

hinaus verringerte die fokale Dosiseskalation die Rate an Lokalrezidiven (HR: 0,33)

und erhöhte die Rate des metastasenfreien Überlebens (HR: 0,58) innerhalb von 72

Monaten nach fokaler Strahlentherapie signifikant [700]. Hinsichtlich später GU- oder

GI-Toxizitäten des Grades ≥ 2 wurde kein signifikanter Unterschied berichtet

(Standardarm: 23 % (GU) und 12% (GI), experimenteller Arm 28 % (GU) und 13 % (GI).

Bei der GU-Toxizität Grad ≥ 3 lagen diese Werte bei 5,6 % und 3,5 % (p > 0,05) für den

experimentellen und den Standardarm. Auf Grund der beobachteten Differenz und

dem Trend zu einer erhöhten Rate an späten Grad ≥ 3 Toxizitäten, ist eine längere

Nachbeobachtungszeit erforderlich, um eine stärkere Empfehlung für eine fokale

Dosiseskalation bei Patienten des hohen Risikoprofils geben zu können. Die aktuelle

Empfehlung wurde daher trotz der Daten auf “kann” limitiert [701].

In einem systematischen Review mit anschließender Metaanalyse wurden 17 Studien

(1290 Patienten) zur fokalen Dosiseskalation unter Verwendung eines

konventionellen Fraktionierungsschemas untersucht [702]. Alle Studien berichteten

von einer guten Verträglichkeit, mit geschätzten Raten von 7,5 %/7,0 % und 0,1 %/0,2

für akute/späte kumulative gastrointestinale Nebenwirkungen vom Grad ≥2 und Grad

≥3. Die geschätzte Rate für akute/späte urogenitale Toxizitäten vom Grad ≥2 und

Grad ≥3 lagen bei 29,5 %/16,0 % und 0,4 %/1,3 %. Unter alleiniger Einbeziehung von

Studien (n=5) mit einer Nachbeobachtungszeit von über 5 Jahren lag das

biochemische progressionsfreie Überleben bei 92,4 % (95 % KI 84,5–97,7 %). Die Rolle

der fokalen Dosiseskalation bei der Anwendung einer moderaten oder extremen

Hypofraktionierung wird derzeit in prospektiven Phase II und Phase III Studien

untersucht.

Zu Statement 6.38